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Orientacoes/Estou compartilhando o arquivo _Recomendações Nutricionais para Pacientes com Diabetes.docx · versão 1_ com você.docx Recomendações Nutricionais para Pacientes com Diabetes A Diabetes é uma doença crônica, ou seja, uma doença que não tem cura. Mas assim como qualquer doença crônica existe um controle. O paciente Diabético pode conviver muito bem com a doença se fizer um tratamento adequado. Hoje em dia existem muitos alimentos próprios para os Diabéticos, mas ainda existem muitas dúvidas em relação à isso. Esse artigo tem como objetivo dar uma idéia do que é necessário tomar cuidado na alimentação do Diabético, mas é muito importante o paciente agendar uma consulta com um Nutricionista para receber as orientações individuais e específicas de cada caso. 1) Retirar totalmente o açúcar, mel, açúcar mascavo, açúcar cristal, açúcar orgânico e todas as preparações que vão esses ingredientes (doces e sobremesas) 2) Não misturar e nem repetir os carboidratos na mesma refeição. Ex: arroz, batata, mandioca, mandioquinha, macarrão, pão, aveia, granola. 3) Prefira o carboidrato integral. Ex: pão integral, macarrão integral, aveia, granola. A fibra presente nesse alimento ajuda a liberar o açúcar no sangue aos poucos e controlar a sobra de açúcar no sangue. 4) Consumir em torno de 3 frutas por dia, mas deve ser fracionado, ou seja, uma de cada vez a cada 3 horas. De preferência, consuma a casca junto. 5) Não tomar suco de frutas concentrados. Somente 1 fruta por copo. 6) Os vegetais são importantíssimo na alimentação. As folhas podem ser consumidas à vontade. Em relação aos legumes cuidado com a beterraba. Nunca tome suco de beterraba. Consuma a beterraba junto com a refeição em pequena quantidade (em torno de 2 fatias finas ou 1 colher de sopa da beterraba ralada junto do almoço e jantar). 7) É preciso entender a diferença entre light e diet. Uma alimento classificado como light diz que esse alimento tem redução de pelo menos 25 % de um dos componentes. O diet significa que o alimento tem ausência total de um nutriente. No caso dos Diabéticos o termo correto é o diet, por ter ausência total de açúcar. Se for comprar algum alimento light precisa conferir nos ingredientes descritos no rótulo, se na composição tem açúcar ou não. 8 ) Os doces diet são boas opções para saciar a vontade de doces. Mas cuidado com a quantidade. Muitas vezes esses alimentos são mais gordurosos do que as versões normais. 9) Não abuse das quantidades de adoçante. A recomendação é de 3 a 5 gotas por copo ou 1 sachê por copo. Dê preferência para os adoçantes naturais ex: steviosídeo. Xxxxxx xxxxxxxxx Nutricionista Clínica CRN6 xxxxx Xxxxxx @hotmail.com Orientacoes/DietaParaHiperuricemia.pdf RECOMENDAÇÃO DIETÉTICA NA HIPERURICEMIA E NA GOTA Alimentos À Vontade Com Moderação Proibidos Carne Vaca, Galinha, Pato Carneiro, Coelho Carnes Jovens (Frango, Vitela, etc.), Miúdos (fígado, rins, coração, moelas), Caça, Presunto, Bacon Peixe Carapaus, Pescada, Pargo, Corvina, Faneca, Cachucho Bacalhau Salgado Choco,Lulas, Sardinha, Peixe- espada, Sarda, Conservas e Marisco, Camarão, Truta Salmão, Atum Fruta (Madura) Maçã, Pêra, Banana, Laranja, Melão, Melancia Morangos, Ameixas, Pêssegos Ananás, Cerejas, Limão, Nêsperas Doces Chocolate, Cacau Bebidas Água(hipossalina) Chãs fracos, Leite Magro, Vinho Branco Maduro Espumantes, Whisky Outras Águas minerais, Café, Cerveja, Outros Vinhos, Bebidas Alcoólicas Hortaliças e Leguminosas Alface, Cenoura, Grelos, Nabos, Agriões, Couves (todas), Feijão Verde Cebola, Espinafres, Tomate Ervilhas, Favas, Feijão, Grão de Bico, Espargos, Vários Arroz, Massas, Pão, Tortas, Batata, Ovos, Azeite, Queijo Fresco, Margarinas Azeitonas, Nozes, Coco, Castanha, Amêndoas, Mel, Queijo Seco, Manteiga, Ovos Estrelados Orientacoes/Receitas_hipotireoidismo.pdf RECEITAS INDICADAS NO HIPOTIREOIDISMO EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTA NUTRICIONAL Tártar de tomate Ingredientes - 2 tomates sem pele e sem sementes - 1 colher (sopa) de cebola roxa ralada e espremida - 1 colher de sopa de azeitona preta, sem caroço - 2 colheres de sopa de azeite - Suco de ½ limão - 1 colher chá de vinagre de maçã - Sal a gosto - Fatias de pão de centeio Modo de preparo: Corte os tomates em cubinhos iguais, as azeitonas em rodelas, junte a cebola ralada e o restante dos ingredientes. Sirva frio junto com as fatias de pão. Essa receita contem ômega-3, o qual tem a capacidade de melhorar a sinalização dos hormônios tireoidianos no fígado. Contem também vitamina A, responsável pela modulação do metabolismo da tireóide. RECEITAS INDICADAS NO HIPOTIREOIDISMO EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTA NUTRICIONAL Atum com crosta de quinoa e castanha-do-Brasil Ingredientes: - 1kg de atum - 2 colheres de sopa de suco de limão - 2 colheres de sopa de azeite - 1 dente de alho, sal a gosto - Crosta: 2 colheres de sopa de castanha triturada; 1 xícara de chá de flocos de quinoa; 1 dente de alho; 1 colher sopa de salsinha picada. Modo de preparo: 1. Faça uma marinada e coloque o atum. 2. Reserve. 3. Para a crosta, misture todos os ingredientes, coloque a crosta em cima de cada pedaço e leve para assar em forno a 160°C por 20 minutos. 4. Não deixe assar muito para o atum não ficar ressecado. O atum é um peixe riquíssimo em ômega-3, interferindo positivamente no metabolismo da tireoide. RECEITAS INDICADAS NO HIPOTIREOIDISMO EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTA NUTRICIONAL Salmão ao molho colorido Ingredientes - 1kg filé de salmão - Suco de 1 limão - 2 colheres de sopa de azeite - Sal a gosto - Molho: 2 colheres de sopa de cebola ralada e espremida, 1 dente de alho ralado, 2 colheres de sopa de azeite, 2 colheres de sopa de alcaparras, 1 xícara de chá de cogumelos frescos ou em conserva, 12 tomates cereja e folhas de manjericão. Modo de preparo 1. Tempere o peixe e reserve. Coloque em uma assadeira, passe um pouco de azeite e leve ao forno 160°C coberto com papel alumínio para assar durante 20 minutos. 2. Molho: refogue a cebola com azeite e alho, os tomates e em seguida acrescente as alcaparras, os cogumelos e, por último, as folhas de manjericão e coloque sobre os filés. Sirva bem quente. O salmão é considerado um dos peixes mais ricos em ômega-3, interferindo positivamente no metabolismo da tireoide. Além de conter Iodo, mineral essencial na função tireoidiana. RECEITAS INDICADAS NO HIPOTIREOIDISMO EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTA NUTRICIONAL Arroz integral com nozes e brócolis Ingredientes: - 2 xícaras de chá de arroz integral cozido - ½ cebola ralada e escorrida - 1 dente de alho - 1 xícara de chá de brócolis picado cozido - ½ xícara de nozes picada - ½ xícara de chá de damasco - 1 colher de sopa de azeite Modo de preparo: 1. Refogue o alho com a cebola, as nozes e o azeite, 2. Em seguida acrescente o brócolis e o damasco, misture ao arroz já cozido e sirva. O damasco e o brócolis são fontes de vitamina A, auxiliando assim na produção de hormônios tireoidianos. E as nozes possuem zinco, além de gorduras monoinsaturadas. RECEITAS INDICADAS NO HIPOTIREOIDISMO EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTA NUTRICIONAL FEIJÃO COM LINHAÇA Ingredientes: - 650g de feijão carioquinha - 1 unidade média de cebola - Água – 1,5L - 3 colheres (sopa) de azeite de oliva - Sal marinho - 1 dente de alho - 1 colher (chá) de coentro - 1 colher (chá) de cebolinha - ½ xícara de farinha de linhaça estabilizada Modo de preparo: - Escolher o feijão, lavar em água corrente e colocar com água em panela de pressão e cozinhar por 30 minutos; - Apagar o fogo e quando for possível verificar o cozimento; - Picar a cebola, o alho, o tomate, o coentro e a cebolinha; - Refogar os temperos e adicionar 1/4 do feijão neste refogado; - Adicionar o feijão temperado no restante do feijão e caso seja necessário adicionar água e cozinhar por mais tempo em pressão; - Após a cocção, acrescentar a farinha de linhaça e o sal. Esta receita contem sal iodado, aumentando assim o aporte de iodo na alimentação. O feijão é rico em ferro, evitando ou tratando um possível caso de anemia. É importante lembrar que para a absorção desse ferro faz-se necessário o consumo de algum alimento fonte de vitamina C durante essa refeição. Orientacoes/Resumão das condutas e orientações.docx Resumão das condutas e orientações – Dieto 1 Desnutrição O desnutrido não tolera grandes quantidades de alimentos, portanto deve-se: · AUMENTAR o fracionamento; · DIMINUIR o volume; Objetivo: Favorecer a tolerabilidade e a aceitabilidade e saciedade menor. Começar sempre com 50%do VET e ir aumentando progressivamente conforme a tolerabilidade e aceitabilidade. Macronutrientes: · PTN: N · CHO: N · LIP: N/h – Diminuir a saciedade do paciente para que ele tenha esvaziamento gástrico maior e maior aceitação na próxima refeição (O LIP é o último nutriente a ser digerido) Cárie dental: VET: ANP (ajustado às necessidades do paciente) CHO: N/h – Para minimizar a fonte do substrato energético para a bactéria. PTN: N/H – Promover a cicatrização e aumentar a imunidade. LIP: Complementar o VET. FIB e água: H Outros componentes: ANP. Outras observações: Promover uma melhor higiene bucal. Gengivite: Inflamação da gengiva VET: ANP PTN: H – Aumentar a cicatrização; CHO: N (cariogênico, fermentação) LIP: N (indivíduo eutrófico) / N/h (indivíduo com baixo peso) – diminui a saciedade do paciente e ele pode aceitar melhor a próxima refeição; Vitaminas: -A: Reepitelização da mucosa (repõe a integridade da mucosa oral); -B: Metabolismo dos macronutrientes; -Folato: Imunidade celular; -C: aumentar a biodisponibilidade do ferro não heme; Minerais: -Fe: Prevenir anemia devido ao sangramento; -Na: diminuir o seu consumo para diminuir a dor quando esse entra em contato com a lesão; Fracionamento: Aumentado Volume: diminuído Disfagia: Dificuldade para deglutir Disfagia para líquido: Usar espessante (para ficar gelatinoso) Ex: Thicken Up Clean Disfagia para sólido: Alterar consistência Odinofagia: Dor ao deglutir Tratamento: Dieta Líquida Completa V.O. ou sonda; fracionamento aumentado; sem alimentos de DD, ferment, flat, e ricos em S DRGE (Doença do Refluxo Gastro Esofágico): Diminuição da pressão do EEI; tudo o que vai, volta.) Tratamento: -LIP: N/h – Proporciona esvaziamento gástrico mais rápido; quando há maior quantidade de lipídeo, o esvaziamento é mais lento, aumentando o refluxo. -PTN: N/H – Fortalece a musculatura do esfíncter. -CHO: N/h – evitar a fermentação e a distensão, provocando a dilatação do estômago e a aberturado esfíncter. -Fracionamento: AUMENTADO -Volume: DIMINUÍDO OBS: TODA DOENÇA ESOFAGEANA tem esse tratamento como base. Alimentos fermentativos: proibidos porque proporcionam a dilatação do estômago e a abertura do esfíncter esofagiano, piorando o refluxo (N/h glicídico); evitar pimenta, ketchup, ricos em S. Orientações (Associar com o tratamento): -Evitar uso de cintas apertadas; -Não deitar logo após as refeições; -Tronco elevado cerca de 15-20 cm; -Evitar bebida alcoólica; -Evitar fumo, café, chocolate, alimentos gordurosos e distensão excessiva do estômago. Gastropatias -Dispepsia: Má digestão Orientações: Não ingerir líquidos junto às principais refeições Mastigar bem os alimentos Comer devagar Diminuir o volume das refeições -Gastrites: Inflamação da mucosa gástrica Gastrite aguda: PTN: N/H – Atuar no processo inflamatório associado à diminuição da pepsina LIP: N/h – Favorecer o esvaziamento gastroentérico CHO: N/h – Evitar a distensão intragástrica e a fermentação Gastrite crônica agudizada: PTN: N/H – Para cicatrização Demais nutrientes: igual gastrite aguda. Fracionamento: AUMENTADO Proporciona a tolerabilidade e a aceitabilidade (gastrite aguda) Volume: DIMINUÍDO OBS: Evitar ingestão de alimentos picantes, embutidos e enlatados. -Ulceras Pépticas: Fase aguda: PTN: N/H – Promover a cicatrização CHO: N/h – Evitar a distensão gástrica e fermentação LIP: N/h – Favorecer o esvaziamento gástrico Fase de recuperação: PTN: H – Para a cicatrização CHO: N LIP: N Fracionamento: AUMENTADO Proporciona a tolerabilidade e a aceitabilidade (gastrite aguda) Volume: DIMINUÍDO OBS: Purinas são proibidas, pois excitam a mucosa gastrointestinal (caldo de carne); líquidos fora das refeições, não ingerir álcool. Portador de gastropatia e úlcera: Ingerir fibras modificadas por cocção e subdivisão, para não lesionar a mucosa (Fibra crua é rígida e fica remoendo na mucosa) Doenças intestinais: -Diarréia: Aumento da frequência, da fluidez ou volume das defecações (3 ou mais fezes líquidas ou 6 ou mais fezes pastosas) Dieta: -PTN: N/H a H – iniciar com normo a hiper e passar para hiper progressivamente para repor as perdas sem ocasionar diarreia osmótica. -CHO: N/h – Evitar fermentação e distensão abdominal (desconforto) -LIP: N/h – Repor as perdas (Esteatorreia) Outras recomendações: -Utilizar fibra SOLÚVEL e COZIDA – Pectina (absorve água e retarda o esvaziamento gástroentérico) -Caldos de purina: isento -Evitar líquidos frios e gelados -Fracionamento AUMENTADO e volume DIMINUÍDO -Líquidos – aumentar a ingestão hídrica -Associar com uso de PREBIÓTICOS e PRÓBIÓTICOS (SIMBIÓTICOS) -Constipação: Fezes muito pequenas e duras, difíceis de expelir, evacuação infrequente ou incompleta. Recomendações: -Procurar saber se a constipação é atônica ou espástica (o tipo de fibra vai depender da situação); -Intervir do ponto de vista nutricional -Investir no coquetel laxativo Conduta para constipação atônica (empurrão): -PTN: H -Fibras: Celulose crua -Temperatura: Fria ou gelada em jejum (estimula a peristalse) -Líquidos: H Constipação Espástica: -PTN: H -Fibras: Modificadas por cocção e subdivisão -Normal da preparação -Fracionamento AUMENTADO e volume DIMINUÍDO -Líquidos: H -Caldos purina: isento -Doença Celíaca: Enteropatia induzida pelo glúten (trigo, aveia, cevada, centeio, malte), Manifestação: diarreia, astenia e perda de peso Conduta: -Retirar o glúten; -PTN: H – repor as perdas (paciente descompensado) -Paciente compensado: Normo PTN, CHO e LIP -Sprue Tropical: Síndrome tropical relacionada a má absorção do ácido fólico (funções do ac. Fólico: imunidade celular, mecanismo da homocisteína, formação do tubo neural) Manifestação: diarreia com esteatorreia Tratamento: Reposição do ácido fólico Dieta: H: PTN, Fe, Ac.fólico, hídrica, vit b12 H: CHO, LIP, purina -Doença de Crohn: Doença inflamatória crônica que pode atingir qualquer parte do TGI, sendo mais comum no íleo. Dieta: Fase aguda (Terapia Enteral – com dieta elementar, por causa da diarreia de difícil controle) - PTN: N/H a H – iniciar com normo/hiper e aumentar para hiper (evitar diarreia osmótica) -LIP: N/h – dar preferência ao TCM -CHO: N/h – Evitar a distensão abdominal e fermentação -Vit e Min: Suplementar, fontes alimentares não é o suficiente (Protovit ou clusivol) Obs: Atentar para o uso do antiinflamatório VO (depleta Fe e Ac.Fólico); uso do corticoide (Sobrecarga hepática, cálcio+ vit.D, B12, gastropatia, proteólise, edema, peso, cortisol, glicemia) Reicidiva: Cirurgia – Pode desenvolver a síndrome do intestino curto (SIC) ou síndrome da má absorção -Retocolite ulcerativa: Inflamação da mucosa e submucosa do intestino Conduta: *Fase aguda: -PTN: N/H – Repõe as perdas e evita diarreia osmótica; -LIP: h – evitar a saciedade precoce, associar ao TCM; -CHO: N/h – Evitar distensão e fermentação. -Consistência: Semi-líquida *Fase moderada e recuperação: -PTN: N/H – Cicatrização -LIP: N/h – Favorecer o esvaziamento gastroentérico -CHO: Idem fase aguda. -Consistência – Pastosa a branda Obs: Em todos os casos: fibras modificadas por cocção e subdivisão; aumentar o consumo de líquidos; caldo de purina deve ser isento. -Síndrome do Cólon irritável: Alteração da função peristáltica do intestino, em que o fator principal da formação da sintomatologia é o psicogênico. Tratamento: -Fazer uma dieta básica, incluindo opções constipantes e opções laxativas, dependendo da situação em que o paciente se encontra no momento. OBS IMPORTANTE: 3 Pontos básicos para associar nas doenças infamatórias intestinais: 1º - Fibras modificadas; 2º - Associação de probiótico ou simbiótico; 3º - Associação do zinco quelato (50 mg/dia) *pode associar glutamina (se tiver como pagar) Hepatopatias Principais marcadores bioquímicos: TGO Hepatócitos (avaliação da célula hepática – histatinas são drogas altamente hepatotóxicas TGP que podem lesionar as células hepáticas; TGP isolada: Associada ao quadro de esteatose hepática; marcadores aumentados – quadro de Cirrose Hepática FA – Fosfatase Alcalina GGT ou GT – Hepatite medicamentosa BRT BRD – Icterícia BRI OBS: Somente a GGT aumentada: Hepatite medicamentosa *Formas de proteção Hepática (formas de prevenção) -Aumentar a oferta de AAs de cadeia RAMIFICADA (Leucina, isoleucina e valina); fontes: BCAA; carne branca (peixe) e fubá -Dieta N/h lipídica (para poupar o fígado da síntese da bile); ofertar TCM (não passa pelo sistema porta, e não sobrecarrega o fígado) Ter cautela no fornecimento de PTN; metabolismo da PTN gera ureia que é hepatotóxica; associado ao ácido valpróico (anticonvulsivante que eleva a qtde de ureia no sangue), deve-se monitorar a amônia e controlar a quantidade de PTN. Hepatopatas compensado ou descompensado: deve-se acompanhar a albumina; prevenção: prescrever clara de ovo cozida (3x/semana) e em caso de diminuição: associar com albumina em pó. *Dieta cetogênica: para controlar crises convulsivas -80% lip e 20% CHO e PTN *Hipertensão porta: Aumento na pressão da veia porta; vasos tortuosos que geram varizes esofagianas (hepatopata descompensado) Não é aconselhado comer comida quente e condimentadas, pois as varizes podem se romper e ocasionar HEMATÊMESE. -Cirrose: Complicação clássica do hepatopata; alterações na estrutura dos hepatócitos, com presença de fibrose, necrose hepatocelular e nódulos de regeneração. Conduta: VET – HIPERCALÓRICO (Por causa do peso diminuído) Cirrose descompensada: -PTN: N/H – com preferência aos AAs de cadeia RAMIFICADA; -LIP: N/h – utilizar TCM (Para não sobrecarregar o fígado) -CHO: N/H – em caso de Diabetes Mellitus e Resistência a Insulina: CHO normal -Menor oferta de carne vermelha (AAs aromáticos, pioram a Encefalopatia Hepática e aumenta a ureia) Outras recomendações: Hepatopatas compensados ou descompensados: -Nunca ingerir extremos de temperatura (Pode romper as varizes esofagianas); -Nunca comer condimentos fortes (excita a mucosa); -Mastigar bem os alimentos; -Acrescentar albumina de fonte alimentar (30g PTN – clara de ovo) -Doença de Wilson: Degeneração hepática relacionado ao metabolismo do Cobre (Comprometimento da síntese de ceruloplasmina) Tratamento nutricional: Diminuir ao máximo as fontes de cobre (quanto mais fontes de cobre, pior é a sobrecarga hepática) -Doenças Biliares *Conduta: -Dieta hipolipídica, hipocolesterínica, hiperHídrica, restante ANP. -Pâncreas -Endócrino: Células Beta: Produz insulina Células Alfa: Produz Glucagon -Exócrino: Atua no fenômeno da digestão *1º Suco Pancreático (Secreção hidrelática ou hidroeletrolítica) – Função primordial de ALCALINIZAR o quimo, proveniente do estômago (passar a se chamar quilo); é rico em bicarbonato. *2º Suco Pancreático (Secreção Enzzimática ou Ecbólica) – Secreção que dá continuidade à digestão; é rico em enzimas proteolíticas, glicolíticas e lipolíticas. OBS: Quimo no estômago + gastrina estimula liberação de SECRETINA essa estimula o pâncreas a liberar o 1º e 2º suco pancreático. *Secreção enzimática ou ecbólica (2º SP – enzimas digestivas): Proteína: -Tripsina Terminam a digestão das proteínas, iniciada pela pepsina -Quimiotripsina -Carboxipeptidases - A digestão completa da PTNA se dá respectivamente pela: Pepsina Tripsina Quimiotripsina Carboxipeptidase - A pepsina é originada a partir da ativação do pepsinogênio pelo HCl. (no estômago) - A tripsina é originada a partir da ativação do tripsinogênio pela ENTEROQUINASE. - A quimiotripsina é originada a partir da ativação do quimiotripsinogênio pela TRIPSINA. Tripsinogênio Enteroquinase Tripsina Quimiotripsinogênio Tripsina Quimiotripsina Carboidrato: -Amilase (marcador bioquímico para doenças pancreáticas) – Atua no amido que não foi completamente digerido pela boca. Lipídeos: -Lipase ( também marcador bioquímico para as pancreatites, principalmente a AGUDA) – Atua nas substâncias emulsificadas pela bile. Terapia Nutricional Enteral · Cateter nasogástrico ou orogástrico – Entra no nariz e vai até o estômago · Cateter nasoentérico ou oroentérico – Entra no nariz e vai até o intestino Ambos podem ser usados até 45 dias; o alimentos dever ser liquidificado e peneirado. · Gastrostomia – Endoscópica (PEG) ou Cirúrgica – boton colocado no estômago. Pode ser usado por tempo indeterminado; o alimento deve ser liquidificado e NÃO pode ser peneirado. · Jejunostomia – Boton colocado no jejuno. Indicações da TNE: Doenças desmielinizantes (Esclerose Múltipla, Síndrome de Guillan-Barré, Esclerose Lateral Amiotrófica, Pancreatite (utilizar sonda com extremidade no estômago ou no intestino, com dieta oligomérica ou polimérica) Contraindicações da TNE: Vômitos incoercóveis, diarreia importante, obstrução intestinal completa, fístula digestiva, gastroparesia. Classificação das dietas: Elementares – Todos os macronutrientes estão hidrolisados; não há trabalho para absorver ou digerir os macronutrientes. Indicação: Diarreia de difícil controle, jejum prolongado, intolerabilidade a oligomérica. Oligoméricas – Principalmente a proteína está hidrolisada. Indicações: diarreia, jejum, pancreatite e intolerabilidade à polimérica. Polimérica – Todos os macronutrientes estão intactos. Indicações: todas, exceto para aquelas indicadas na elementar e oligomérica. Modulares – Tem como base da sua formulação módulos de macro e micronutrientes específico. Orientacoes/Hipotireoidismo.docx ORIENTAÇÕES PARA HIPOTIREOIDISMO Os hormônios liberados pela tireoide são responsáveis por uma série de funções orgânicas. Eles garantem que coração, cérebro e muitos outros órgãos exerçam suas funções adequadamente. Superprodução dos hormônios tireoidianos provoca no organismo um distúrbio, o hipertireoidismo, e produção abaixo da quantidade necessária, o hipotireoidismo. O prefixo “hipo” significa: pouco, escassez. Portanto, hipotireoidismo significa queda dos hormônios da tireoide, mais especificamente T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina). A alimentação pode tanto contribuir, como prejudicar o quadro, e para que isso não aconteça, atenção especial a alguns nutrientes que devem ser evitados ou consumidos com moderação: • Cloro: está relacionado ao bloqueio de iodo na tireoide. Evite água clorada- água da torneira (até mesmo para o cozimento dos alimentos) e alguns adoçantes (sucralose). • Soja: contém flavonoides e ácido fítico, que prejudicam o funcionamento da tireoide e a absorção de minerais (zinco, cálcio e magnésio). Evite: leite e suco a base de soja, salsicha, peito de peru, hambúrguer e outros produtos que contenham soja (leia com atenção os ingredientes presentes no rótulo dos alimentos). • Açúcar e alimentos refinados: esses alimentos aumentam muito a insulina, que tem alta relação com a disfunção da tireoide. Evite alimentos refinados como: pães, arroz, farinhas brancas, açúcar e doces em geral. • Glicosinolatos: essa substância está presente em algumas verduras cruas e pode interferir negativamente. Prefira consumir o repolho, brócolis, couve-de-bruxelas, couve-flor e espinafre somente cozidos. • Glúten: pode prejudicar o bom funcionamento da tireoide. Evite aveia, cevada, centeio e trigo. • Café: pode prejudicar a absorção do medicamento. Evite-o próximo ao horário da medicação. • Chá verde: possui fatores antinutricionais, atrapalhando o funcionamento da tireóide, devendo assim ser evitado ou consumido com moderação. Tão importante quanto controlar o consumo destes alimentos é incluir os nutrientes que podem melhorar o bom funcionamento da tireoide: • Selênio: consuma alimentos fontes deste mineral: carnes, frutos do mar, grãos integrais. • Zinco: é fundamental para o funcionamento adequado da tireoide. Fontes: carnes bovinas, peixes, aves, leite e derivados, ostras, mariscos, cereais, nozes e feijão. • Iodo é fundamental para produção dos hormônios tireoidianos, mas o seu excesso pode ser prejudicial. Fontes: sal, peixes, frutos do mar (marisco, ostra, camarão), algas marinhas (Kombu, Dulse, Wakame e Nori). • Vitamina A: É necessária para uma boa absorção do iodo. Fontes: alimentos de origem animal (carnes e vísceras), gema de ovo e leite e seus derivados (manteiga e queijo). • Vitaminas do complexo B: ajudam o iodo na produção hormonal. Fontes: gérmen de trigo, cereais integrais, semente de gergelim, nozes, broto de feijão. • Fibras: evitam o aumento brusco de açúcar no sangue, evitando a ativação da insulina. Fontes: verduras, semente de chia, linhaça. • Ômega 3: consumir pelo menos 3 vezes por semana peixes ricos em ômega-3: atum, arenque, salmão e sardinha. • Dê preferência às frutas orgânicas e da época (possuem menos agrotóxicos). • Cuidar com o tipo de panela utilizada, principalmente a de alumínio, o qual é um metal tóxico. As melhores opções são: Pedra Sabão, cerâmica e vidro. • Não utilize recipientes de plástico para aquecimento de alimentos, ou mesmo para armazenar alimentos quentes. Use versões de cerâmica ou de vidro. Utilizando o plástico há risco de migração de substâncias tóxicas para os alimentos. Nutrisandralilia@outlook.com Orientacoes/hipotireoidismo-projeto diretrizes.pdf Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina IMPORTANTE Houve um erro de editoração nas páginas 165 e 166 do Volume IV do Projeto Diretrizes AMB/CFM. Na diretriz “Hipotireoidismo”, no tópico “Tratamento e acompanhamento do hipotireoidismo”, por seis vezes foi impressa a medida mg (miligrama) em vez do símbolo µg (micrograma), e por duas vezes a medida mIU (mil unidades internacionais) em vez de µIU (micro unidades internacionais). A devida correção foi efetuada no arquivo disponível neste site em 22 de maio de 2007. Se você consultou ou imprimiu esta diretriz antes da referida data, por favor considere essas alterações. 2 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente. Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Elaboração Final: 12 de janeiro de 2005 Participantes: Nogueira CR Hipotireoidismo 3Hipotireoidismo Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA: Os dados para a realização desta diretriz foram coletados da The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB). Essa diretriz foi elaborada em 1995 e atualizada em 2002, e o trabalho feito em colaboração com diversas soci- edades de tiróide: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), Asia & Oceania Thyroid Association (AOTA), American Thyroid Association (ATA), British Thyroid Association (BTA), European Thyroid Association (ETA) e Latin American Thyroid Society (LATS). Em relação ao hipotireoidismo subclínico, o texto foi retirado do Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management, de 2004, e inclui também revisões atualizadas. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. OBJETIVOS: Apresentar as principais recomendações de diagnóstico, seguimento e tra- tamento de pacientes com hipotireoidismo. O texto foi dividido em: a) defi- nição e diagnóstico, focando o hipotireoidismo primário, central, e hipotireoidismo subclínico; b) testes de triagem para a disfunção tireoidiana; c) tratamento e acompanhamento do hipotireoidismo; d) hipotireoidismo associado a ou- tras condições: gravidez, diabetes mellitus, infertilidade, depressão, síndrome do T3 baixo. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado. 4Hipotireoidismo Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO Podemos definir hipotireoidismo como um estado clínico re- sultante de quantidade insuficiente de hormônios circulantes da tireóide para suprir uma função orgânica normal. A forma mais prevalente é a doença tireoidiana primária, mas também pode ocor- rer hipotireoidismo devido a doença hipotalâmica ou hipofisária (denominado hipotireoidismo central)1(D). As manifestações clínicas do hipotireoidismo resultam da re- dução da atividade metabólica e depósito de glicosaminoglicanos e ácido hialurônico na região intersticial2(D). Devemos lembrar que, nos estágios iniciais da doença, os sin- tomas podem ser inespecíficos, como: mialgia, artralgia, câimbras, pele seca, dores de cabeça e menorragia. Unhas quebradiças, ca- belos mais finos, palidez e sintomas do túnel do carpo também podem aparecer. O depósito de glicosaminoglicanos levará ao atraso da fase de relaxamento dos reflexos e aparecimento de macroglosia. Quando o hipotireoidismo se torna mais acentuado, pode ser evi- denciado edema periférico, constipação, dispnéia e ganho de peso. Outras manifestações incluem edema pericárdico, ascite, audição diminuída, hipertensão diastólica. Quando o hipotireoidismo é primário, pode ocorrer, em estágios mais avançados da doença, a galactorreia [a concentração diminuída dos hormônios tireoidianos provoca aumento do hormônio liberador da tireotrofina hipotalâmico (TRH), que estimula o hormônio tireoestimulante (TSH) e a prolactina na hipófise]. Sintomas psiquiátricos podem se manifestar: depressão, demência, mudança de personalidade e, raramente, franca psicose. A anemia pode ocorrer por deficiência de ferro em razão da menorragia e, em alguns casos, pela concomitante deficiência de vitamina B121(D)3(C). Dislipidemia tem sido descrita e pode contribuir para acelerada aterosclerose. Tipicamente, têm sido relatados níveis elevados de LDL e baixos de HDL1(D). As principais etiologias para o hipotireoidismo primário são: doença auto-imune de tireóide, também denominada de tireoidite de Hashimoto (caracterizada pela presença de auto-anticorpos), deficiência de iodo, redução do tecido tireoidiano por iodo radio- ativo ou por cirurgia usada no tratamento de Doença de Graves 5Hipotireoidismo Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina ou do câncer de tireóide. Raramente a etiologia é devido a doença infiltrativa ou infecciosa da tireóide1(D). Define-se hipotireoidismo subclínico no caso de pacientes que apresentam níveis circulantes normais de T4 na presença de TSH elevado. Mas não existe, na literatura, nível de TSH definido para o diagnóstico de hipotireoidismo subclínico. Pode representar uma falência inici- al da glândula tireóide e pode ocorrer na pre- sença ou ausência de sintomas. Normalmente é assintomático, e diagnosticado por meio da determinação do TSH4(A). A prevalência de hipotireoidismo subclínico varia com o estudo e com a população analisa- da, apresentando freqüência aumentada em mulheres, em idosos e naqueles com ingesta de iodo muito elevada. Em uma população de dislipidêmicos, foi definida uma freqüência en- tre 1,4 -11,2%4(A)5(B). A causa mais comum do hipotireoidismo subclínico é a tireoidite auto-imune (doença de Hashimoto). Um estudo prospectivo de 9 anos demonstrou que de acordo com a concentração inicial de TSH, de 4 a 6; maior que 6 e até 12; e maior que 12 mU/litro, a incidência de hipotireoidismo foi, respectivamente, de 0%; 42,8% e 76,9%. A presença de auto-anticorpos prediz a falência tireoidiana, embora a sua in- fluência seja menor do que a da concentração de TSH circulante6(D). TESTES DE TRIAGEM PARA A DISFUNÇÃO TIREOIDIANA O exame que deve ser utilizado para estabe- lecer o diagnóstico de hipotireoidismo primário é o hormônio tireóide estimulante (TSH)1(D). Deve-se escolher o método de TSH com sensibilidade funcional= 0,02 mIU/ml7(B). Adicionalmente ao TSH podem ser soli- citados: • T4 livre: A concentração do T4 livre é a medida mais confortável para avaliar o status tireoidiano nos dois a três primeiros meses do tratamento do hipotireoidismo, pois o TSH leva este período para se reequilibrar com o status tireoidiano atual8(C). • T4 total: Deve ser avaliado quando há discordância nos testes de T4 livre. As con- centrações de T4 total são dependentes das proteínas transportadoras, enquanto que a medida do hormônio livre reflete mais acuradamente o status tireoidiano9(C). • Auto-anticorpos tireoidianos - antiperoxidase: É o teste mais sensível para detectar doença tireoidiana auto-imune (DTA) porque está presente em 95% desses pacientes10(B); é utilizado para: diagnósti- co e fator de risco de DTA, disfunção tireoidiana na gestação, pacientes em uso de amiodarona ou interferon, história de aborto. • Ultra-sonografia deve ser solicitada, sempre que for palpado um nódulo11(A). Em relação ao hipotireoidismo secundário resultante de disfunção hipotálamo-hipófise, a concentração de TSH pode estar reduzida, nor- mal, ou mesmo levemente elevada. Portanto, TSH inapropriadamente baixo em resposta aos níveis séricos reduzidos de T4 livre deve sugerir hipotireoidismo central. A análise da concen- tração dos outros hormônios hipofisários (prolactina, hormônio de crescimento, cortisol e gonadotropinas) e estudo de imagem com res- sonância magnética são necessários12(D). 6Hipotireoidismo Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Devemos ainda ressaltar que o TSH é o exa- me diagnóstico mais sensível para detectar hipotireoidismo subclínico (TSH anormal as- sociado a um T4 livre normal, desde que o eixo hipotálamo/hipofisário esteja intacto)4(A). Devemos levar em consideração as artrites iniciais e as doenças musculares inflamatórias no diagnóstico diferencial do hipotireoidismo, desde que os sintomas iniciais podem variar des- de mialgias até fraqueza muscular proximal e que poderia ser confundido com polimiosite. A concentração de TSH deve ser feita em todo paciente com fraqueza muscular e CPK elevado13(C). TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO O paciente deve ser tratado com levotiroxina, para a qual existem vários nomes comerciais, mas recomenda-se sempre manter o paciente com a mesma droga comercial durante todo o tratamento. Em pacientes com hipotireoidismo primário, o nível do TSH deve ser diminuído para o meio do limite de normalidade. A dose média de levotiroxina requerida para adultos é aproximadamente de 1,0 a 1,7µg/kg. A etiologia do hipotiroidismo pode influenciar a dose ne- cessária de tiroxina. Pacientes cujo hipotireoidismo é resultante de tireoidectomia total ou tireoidite crônica auto-imune podem necessitar de doses mais altas de levotiroxina. A dose de levotiroxina final requerida está asso- ciada à concentração de TSH inicial. A dose inicial de levotiroxina varia desde 12,5 µg até a dose total baseada na idade, peso, função cardí- aca do paciente, gravidade e duração do hipotiroidismo14(C). O TSH sérico deve ser avaliado após seis se- manas para indicar necessidade de ajuste de dose, com incrementos de 25-50 µg12(D). Idosos re- querem doses menores15(C). Em pacientes com cardiopatia isquêmica, a dose inicial recomenda- da é de 25 µg/dia, com incrementos de 25 µg por mês16(B). No tratamento do hipotireoidismo central, o objetivo é atingir uma concentração normal de T4 livre. Após atingir a dose ideal, os hormônios tireoidianos devem ser solicitados a cada seis ou 12 meses. A cada retorno do paci- ente, realizar um apropriado exame físico, além da solicitação da dosagem hormonal1(D). A levotiroxina deve ser tomada em jejum e pelo menos com quatro horas de diferença entre a tomada de outras medicações ou vitaminas16(B). A absorção da levotiroxina pode ser afetada por doença de má absorção, pela idade do paciente17(C) e por algumas drogas, como colestiraminas, sulfa- to ferroso, cálcio, e alguns antiácidos que contêm hidróxido de alumínio18(B). Drogas como anticonvulsivantes19(B) e a rifampicina e sertralina podem acelerar o metabolismo da levotiroxina e, nesse caso, a dose de levotiroxina precisa ser au- mentada. Estudos têm mostrado que existe um inte- resse atual na possibilidade de benefício do trata- mento do hipotireoidismo com combinações de T4 e T3 e com preparações de extratos de tireóide. O tratamento com a combinação de T4/ T3 não produz melhora no bem-estar, na função cognitiva ou na qualidade de vida, quando comparado ao tratamento só com T420,21(A). Em relação ao hipotireoidismo subclínico, há sugestão de que o tratamento reduz fatores de risco cardiovasculares, melhora o perfil lipídico e minimiza anormalidades neurológi- cas ambientais22-25(A). 7Hipotireoidismo Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Para os pacientes com níveis entre 5 e 10µIU/ml, os benefícios do tratamento ainda são controversos e reservados para aqueles que apresentem bócio ou anticorpo antiperoxidase positivo, ou ambos, por se acreditar que esses pacientes progridem, com mais freqüência, para o hipotireoidismo4(A). Recomenda-se tratar o hipotireoidismo subclínico com uma dose inicial entre 25 e 50 µg/dia, e o nível sérico de TSH deve ser medido entre 6 e 8 semanas, com a dose de levotiroxina ajustada de acordo com a necessi- dade. O TSH deve estar entre 0,3 e 3,0 µIU/ ml. Quando o nível de TSH estiver estabiliza- do, deve-se estabelecer o controle médico e laboratorial a cada ano4(A). HIPOTIREOIDISMO ASSOCIADO A OUTRAS CONDIÇÕES CLÍNICAS GRAVIDEZ Hipotireoidismo não tratado durante a gra- videz pode aumentar a incidência de hiperten- são materna, pré-eclampsia, anemia, hemorra- gia pós-parto, disfunção cardíaca ventricular, aborto espontâneo, morte fetal ou ao nascimen- to, baixo peso ao nascer e, possivelmente, de- senvolvimento cerebral anormal26(B). O hipotireoidismo materno, mesmo leve ou assintomático, quando não tratado durante a gravidez, pode ter efeitos adversos no desenvol- vimento neuropsíquico da criança27(B). TSH sérico levemente aumentado, durante a gravidez, pode também aumentar o risco de morte fetal, mas não se sabe se o tratamento previne essa complicação28(B). Portanto, como a administração do hormônio tireoidiano na gravidez é segura, recomenda-se fazer a substi- tuição hormonal mesmo nos casos em que o hipotireoidismo seja leve. Existe a recomenda- ção para dosar o TSH de rotina antes da gravi- dez ou durante o primeiro trimestre, mas não existem estudos sistemáticos que avaliem o seu custo e benefício29(D). Quando uma mulher com hipotireoidismo ou com tireoidite crônica engravida, a função tireoidiana pode mudar. De modo geral, a dosa- gem dos hormônios tireoidianos deve ser au- mentada em pacientes com moderado a grave hipotireoidismo. Deve-se medir o TSH sérico desses pacientes a cada 6 semanas durante a gravidez, para verificar a necessidade de mudança da dose de levotiroxina30,31(C). DIABETES MELLITUS (DM) Em aproximadamente 10% dos pacientes com diabetes tipo 1, pode ocorrer a tireoidite crônica. Portanto, pacientes com diabetes de- vem ser examinados em relação ao aparecimen- to de bócio. Com regularidade, o TSH sérico deve ser medido em pacientes portadores de DM, especialmente quando aparece o bócio ou quan- do aparece uma outra doença auto-imune. Além disso, tireoidite pós-parto pode ocorrer em cer- ca de 25% de mulheres com DM tipo 132(B)33(C). INFERTILIDADE Alguns pacientes com infertilidade e irregu- laridade menstrual têm diagnóstico de hipotireoidismo clínico ou subclínico. Tipica- mente, esses pacientes procuram a assistência médica mais devido à infertilidade do que ao hipotireoidismo. Em alguns pacientes com ní- 8Hipotireoidismo Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina veis de TSH alto, o tratamento com levotiroxina pode normalizar o ciclo menstrual e restaurar a fertilidade normal34(B). DEPRESSÃO O diagnóstico de hipotireoidismo subclínico deve ser considerado para pacientes deprimidos. De fato, uma pequena proporção de todos os paci- entes com depressão tem hipotireoidismo primá- rio clínico ou subclínico. Além disso, todo o paci- ente que recebe litium pode desenvolver bócio e hipotireoidismo35(A). O diagnóstico de tireoidite crônica ou hipotireoidismo clínico ou subclínico será basea- do na concentração elevada de TSH e na presen- ça de auto-anticorpos positivos. Terapêutica com levotiroxina deve ser iniciada. Ocasionalmente, alguns psiquiatras associam a levotiroxina ao tra- tamento antidepressivo, mesmo com a função tireoidiana normal. Mas, as evidências mostram que esse tratamento não alivia a depressão36(A). SÍNDROME EUTIREOIDIANO DOENTE A função da tireóide em pacientes cronicamen- te doentes pode ser confusa. Muitas medicações, como o corticosteróide e dopamina, podem inter- ferir com o resultado dos exames da função tireoidiana. Quando um paciente está gravemen- te doente ou em jejum, o corpo tende a compen- sar, diminuindo o metabolismo, que pode resultar em um T4 livre baixo e normal ou baixa concen- tração de TSH; caso seja possível, devemos deter- minar a concentração de T3 reverso, que poderá estar aumentada nesses pacientes37(C). 9Hipotireoidismo Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina REFERÊNCIAS 1. Woeber KA. Update on the management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med 2000;160:1067-71. 2. Smith TJ, Bahn RS, Gorman CA. Connective tissue, glycosaminoglycans and diseases of the thyroid. Endocr Rev 1989;10:366-91. 3. Khurram IM, Choudhry KS, Muhammad K, Islam N. Clinical presentation of hypothyroidism: a case control analysis. J Ayub Med Coll Abbottabad 2003; 15:45-9. 4. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. 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Orientacoes/Protocolo de hipotireoidismo-1.pdf Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços DEFINIÇÃO O hipotireoidismo refere-se à diminuição ou ausência de hormônios tireoidianos e se caracteriza por uma concentração sérica de tiroxina (T4 livre) baixa no soro. A secreção diminuída de hormônios tireoidianos provoca um aumento nos níveis de TSH (hormônio estimulador da tiroide), porém pode ser resultado de uma estimulação reduzida da glândula tireoide, diminuição do hormônio liberador de tirotropina (TRH) ou da diminuição da ação de TSH. CLASSIFICAÇÃO ü Primário ü Transitório ü Secundário CAUSAS DO HIPOTIREOIDISMO Primário Hipotireoidismo autoimune: tireoidite de Hashimoto (causa mais comum de hipotireoidismo), tireoidite atrófica Iatrogênico: tratamento com I131, tireoidectomia total ou subtotal, irradiação externa do pescoço para linfoma ou câncer Medicamentos (listados logo abaixo) Hipotireoidismo congênito: tireoide ausente ou atópica, disormonogênese, mutação de TSH-Receptor Deficiência de iodo Distúrbios infiltrativos: amiloidose, sarcoidose, hemocromatose, esclerodermia, cistinose, tireoidite de Riedel Expressão excessiva de deiodinase tipo 3 no hemangioma infantil Transitório Tireoidite silenciosa, incluindo a tireoidite pós-parto Tireoidite subaguda Privação do tratamento com tiroxina nos indivíduos com a tireoide intacta Após tratamento com I131 ou tireoidectomia subtotal para a doença de Graves Secundário Hipopituitarismo: tumores, cirurgia ou irradiação da hipófise, distúrbios infiltrativos, síndrome de Sheehan, traumatismo, formas genéticas de deficiências combinadas dos hormônios hipofisários Deficiência ou inatividade isolada de TSH Tratamento com Bexaroteno Doenças hipotalâmicas: tumores, traumatismo, distúrbios infiltrativos, idiopática SINAIS E SINTOMAS DE HIPOTIREOIDISMO Cansaço, fraqueza Pele seca Intolerância ao frio Queda de cabelo Dificuldade de concentração e memória precária Prisão de ventre Aumento de peso com apetite precário Dispneia Voz rouca Menorragia Parestesia Audição prejudicada Pele áspera e seca; extremidades periféricas frias Face, mãos e pés inchados (mixedema) Alopecia difusa Bradicardia Edema periférico Relaxamento retardado dos reflexos tendinosos Síndrome do túnel do carpo Derrames serosos das cavidades MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR HIPOTIREOIDISMO Inibição da síntese de hormônio tireoidiano e / ou liberação - tionamidas, lítio, perclorato, aminoglutetimida, talidomida e iodo e medicamentos que contenham iodo, incluindo amiodarona, agentes radiográficos, expectorantes (Organidin, Combid), comprimidos de algas, as soluções de iodo de potássio (SSKI) ducha de betadina, antissépticos tópicos Diminuição da absorção de T4 - colestiramina, colestipol, colesevelam, hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio, Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços sucralfato, sulfato de ferro, raloxifene, omeprazol, lansoprazol e, possivelmente, de outros medicamentos que prejudicam a secreção de ácido, sevelemer, carbonato de lantânio, e crómio; síndromes de má absorção podem também diminuir absorção de T4 Desregulação imune - interferon alfa, interleucina-2 Supressão do TSH – dopamina Possível tireoidite destrutiva - sunitinib Aumento da desiodação tipo 3 - sorafenibe Aumento da depuração de T4 e supressão do TSH - bexarotene OBJETIVOS E METAS TERAPÊUTICAS ü Melhora dos sinais e sintomas ü Restaurar os níveis de T4, T3 e TSH para valores de normalidade TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS (TERAPIA DE REPOSIÇÃO) O tratamento de escolha para a correção de hipotireoidismo é a tiroxina sintética (T4). Aproximadamente 80% da dose de T4 é absorvida, e como a meia-vida plasmática de T4 é longa (sete dias), a administração uma vez ao dia leva a concentrações séricas, quase constantes de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), quando o estado estacionário é atingido (em 6 semanas). O medicamento deve ser administrado pela manhã em jejum, de preferência 1 hora antes da refeição (ou pelo menos 30 minutos). Recomenda-se pelo menos a administração com quatro horas de antecedência em relação à tomada de outras medicações que diminuem a absorção da levotiroxina (colestiramina, sulfato ferroso, carbonato de cálcio, hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, orlistate, sevelamer, sucralfato). O omeprazol, bem como outros inibidores de prótons, pode afetar a absorção da levotiroxina também, entretanto as evidências são muito limitantes. Sendo assim, a fim de favorecer a adesão do paciente, pode-se recomendar a tomada de omeprazol e levotiroxina concomitantemente, desde que os níveis de TSH estejam dentro da normalidade. Fenobarbital, rifampicina, fenitoína e carbamazepina podem induzir o metabolismo da levotiroxina, portanto, pacientes em uso destes medicamentos podem necessitar de doses mais elevadas da levotiroxina. Uma dieta rica em fibras é outro fator que pode interferir com a absorção de T4. Café, em comparação com a água, reduz a absorção de preparações de levotiroxina de 27 a 36%. Pacientes com gastrite autoimune têm necessidades de doses maiores de T4. T4 é um hormônio com pouca atividade intrínseca. Ele é desiodada nos tecidos periféricos para formar T3, o hormônio tireoidiano ativo. Este processo de deiodinação é responsável por cerca de 80% da produção total diária de T3 em indivíduos normais, como resultado, as concentrações séricas de T3 estão dentro da faixa normal em pacientes com hipotireoidismo recebendo terapia T4 adequada. A natureza do hormônio T4 é uma vantagem sobre as outras preparações de hormônios da tireoide, porque os próprios mecanismos fisiológicos do paciente controlam a produção de hormônio ativo. As doses devem ser ajustadas de acordo com a resposta clínica e os parâmetros de laboratório. A dose inicial de T4 é de 1,6 a 1,8mcg/kg/dia. Entretanto, pacientes idosos e com doença arterial coronariana deve-se iniciar o tratamento com doses menores (25-50mcg/d) e devem ser cuidadosamente monitorizados para alterações na estabilidade (hormônios tireoidianos podem aumentar a demanda de oxigênio, o qual está associada a arritmias, angina e infarto, vide “Seleção do tratamento em situações especiais”). A melhora sintomática é observada após 2 semanas do início do tratamento, entretanto pode levar alguns meses em casos de hipotireoidismo grave. Vale ressaltar que o período estacionário da levotiroxina é Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços alcançado após 6 semanas. Via de regra, o ajuste posológico de levotiroxina segue as recomendações do seguinte algoritmo: Pacientes com melhora sintomática devem reavaliar o TSH e T4 em 6 semanas. Caso TSH permaneça elevado, a dose de levotiroxina deve ser aumentada em 12 a 25mcg/d e posteriormente reavaliar em 6 semanas. Entretanto, pacientes que permanecem sintomáticos após 2-3 semanas de tratamento, reavaliar o TSH e T4 em 3 semanas. Se o TSH estiver ligeiramente elevado (5-15mU/L, por exemplo), um aumento na dose de 12-25mcg/d geralmente é o suficiente. Entretanto, quando o TSH está altamente elevado, a determinação de T4 livre ajuda a determinar doses apropriadas, por exemplo: Valor de referência TSH TSH do paciente Valor de referência T4 livre T4 livre do paciente Ajuste de levotiroxina Monitoramento 0,5 e 5 mU/L 5-15mU/L 0,8- 1,8ng/dl 0,8 - 1,8ng/dL 12-25mcg/d Repetir exames após 6-8 semanas 30-80mU/L 0,6-0,7 ng/dL Dobrar a dose 0,2-0,3 ng/dL Aumentar 25 a 50% da dose Em pacientes com TSH persistentemente elevados, apesar de dosagens adequadas de T4 livre, deve-se confirmar a administração em jejum com o paciente, bem como a administração de outros medicamentos que afetam a absorção da levotiroxina. Caso os valores de TSH estiverem abaixo do normal (0,05-0,3mU/L, por exemplo), redução de 12-25mcg/d na dose de levotiroxina deve ser feita e posterior reavaliação em 6-8 semanas. Para pacientes com valores de TSH abaixo de 0,05mU/L, dosar T4. Após a identificação da dose ideal de manutenção, monitorar os hormônios tireoidianos a cada 6 meses ou anualmente ou após reaparecimento de sintomas ou mudança do fabricante do medicamento; neste último caso reavaliar TSH em 6 semanas. SELEÇÃO DO TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Pacientes mais velhos ou aqueles com DAC (doença O hormônio da tiroide aumenta a exigência de oxigênio do miocárdio, o qual está associado com um pequeno risco de induzir arritmias cardíacas, angina de peito ou infarto do miocárdio em pacientes mais idosos. Os pacientes mais velhos (> 50 ou 60 Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços arterial coronariana) anos, dependendo de problemas médicos coexistentes) devem ser tratados inicialmente com 50 mcg T4/dia. Aqueles que têm um histórico de DAC devem ser inicialmente tratadas com 25 mcg/ dia. Em ambos os grupos, a dose pode ser aumentada em até 25 mcg /dia a cada 3-6 semanas, até que a reposição seja completa (concentração de soro normal de TSH). Ressalta-se que pacientes acima de 80 anos apresentam outros valores de referência para TSH (limite superior de normalidade: 7,5mU/L) Hipotireoidismo durante a gravidez - Gestantes com TSH >4 mU/L devem iniciar o tratamento com levotiroxina (Caso T4 livre esteja normal, deve ser iniciado levotiroxina 1mcg/kg/d, porém se estiver abaixo dos níveis de normalidade, utilizar uma dose de 1,6mcg/kg/d) - Gestantes com TSH entre 2,6 a 4mU/L, com anticorpos anti-TPO (tireoperoxidase) positivo e histórico de aborto, iniciar o tratamento com levotiroxina (50mcg/d). - TSH no limite inferior do normal para o respectivo trimestre: caso houver história prévia de aborto e apresentar anticorpos anti-TPO, iniciar levotiroxina 50mcg/d. Reavaliar TSH em 4 semanas. O objetivo do tratamento é alcançar valores de TSH <2,5 mU/L, especialmente no 1º trimestre. Caso o TSH permaneça alterado, aumentar a dose de levotiroxina em 12-15mcg/d, com posterior reavaliação em 4 semanas. Terapia estrogênica Estrogênios aumentam a concentração sérica de TBG (globulina de ligação da tiroxina), neste caso há necessidade de uma dose maior de T4. Pacientes cirúrgicos A cirurgia de urgência não deve ser adiada nos pacientes com hipotireoidismo, mas o paciente deve ser avaliado quanto às possíveis complicações (hipotensão, hiponatremia e disfunção do sistema nervoso central). Por outro lado, é prudente adiar a cirurgia até que o estado de eutireoidismo seja restaurada quando o hipotireoidismo é descoberto em um paciente que está sendo avaliado para uma cirurgia eletiva. Hipotireoidismo subclínico (TSH elevado, níveis de T3 e T4 livres normais, pouco ou nenhum sintoma) Se a concentração de TSH for >10 mU/L, pacientes com hipotireoidismo subclínico devem ser tratados com T4 para prevenir a progressão para hipotireoidismo. Pacientes com TSH entre 7-9,9 mU/L, considerar a idade: - <65-70 anos: tratar - >65-70 anos: caso o paciente apresente bócio, fadiga, intolerância ao frio ou demais sintomas de hipotireoidismo, iniciar o tratamento, caso contrário observar e reavaliar em 6 meses. Pacientes com TSH acima dos limites de normalidade, mas inferior a 6,9 mU/L, considerar a idade: - <65-70 anos: caso o paciente apresente bócio, fadiga, intolerância ao frio ou demais sintomas de hipotireoidismo, iniciar o tratamento, caso contrário observar e reavaliar em 6 meses. - >65-70 anos: observar e reavaliar em 6 meses. Iniciar o tratamento com levotiroxina 25-50mcg/d, ou doses até 1,6mcg/kg/d. Pacientes pouco aderentes ao tratamento Alguns pacientes não tomam seu T4 regularmente e não respondem aos esforços para melhorar a adesão. Estes doentes podem receber a dose total semanal de T4, uma vez por semana. Dose semanal não deve, provavelmente, ser utilizado em Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços doentes com doença cardíaca coronária. Hipotireoidismo secundário ou central A maioria dos pacientes com hipotiroidismo, provocado por doença hipotalâmica, têm baixas concentrações séricas de T4 e concentrações baixas ou normais de TSH. A eficácia da terapia com T4 em pacientes com hipotireoidismo central deve ser monitorada clinicamente e por meio de medições de T4 no soro, com o objetivo de manter a concentração de T4 no soro na parte superior do intervalo normal. Câncer de tireóide Pacientes que tiveram uma tireoidectomia para câncer de tireoide, com ou sem tratamento adicional com I131, precisam tomar T4, não só para o tratamento de hipotireoidismo, mas também para prevenir a recorrência do câncer de tireóide. Terapia com T4 deve ser ao longo da vida nos pacientes, e não deve ser interrompido mesmo se o tecido residual da tiróide normal permanece suficiente para fornecer a secreção adequada de hormônio. Coma mixedematoso O coma mixedematoso é definido como hipotireoidismo grave levando à diminuição do estado mental, hipotermia, e outros sintomas. É uma emergência médica com uma alta taxa de mortalidade. Devem ser tratados de forma agressiva (alta dose de T4), no entanto, o modo ideal de terapêutica hormonal da tiróide em pacientes com coma mixedematoso é controverso, principalmente porque a condição é tão rara que não existem ensaios clínicos comparando a eficácia de diferentes esquemas de tratamento. IV: 200-500 mcg, e 100-300 mcg no dia seguinte, se necessário; doses menores devem ser consideradas em pacientes com doença cardiovascular. Deficiência de selênio O selênio é necessário para a atividade de desiodação, e tem efeitos importantes sobre a função imunológica. Os efeitos da deficiência de selênio na função normal da tiróide não estão bem descritos. No entanto, a deficiência de selênio demonstrou exacerbar tanto a doença auto-imune da tiróide quanto o cretinismo endêmico. Suplementação de selênio reduz os níveis de anticorpos anti- peroxidase da tiroide, melhora a estrutura da tireoide, e reduz a ocorrência de tireoidite pós-parto em mulheres grávidas com anticorpos anti-peroxidase da tiroide, mas uma revisão da literatura não mostra qualquer melhora na função da tireoide quando o selênio é dado a indivíduos com hipotireoidismo. Quando o diagnóstico de hipotiroidismo é incerto Em tais pacientes, uma elevada concentração de TSH sugere que o paciente é hipo, e a dose de T4 deve ser aumentada em conformidade. Se, no entanto, os valores séricos de TSH são normais ou baixos, a dose de hormônio da tiróide pode ser reduzida para metade e TSH novamente medido em cada quatro a seis semanas. Se o valor é normal, a dose pode ser ainda mais reduzida ou interrompida. Utilização farmacológica do hormônio da tireoide em eutireoideos A terapia com T4 em eutireoideos (função tireoidiana normal) com "sintomas de hipotireoidismo" não foi mais eficaz do que o placebo na amenização dos sintomas. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços REFERÊNCIAS: BRENTA, G., et al. Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotireoidismo. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(4). Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302013000400003&script=sci_arttext&tlng=pt>. Acesso em: 11/12/2017. Levothyroxine: Drug information. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/levothyroxine-drug-information?source=related_link>. Acesso em: 11/12/2017. NOGUEIRA, CR. Hipotireoidismo. Sociedade brasileira de endocrinologia e metabolismo. 12 de janeiro de 2005. ROSS, DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/subclinical-hypothyroidism-in- nonpregnant-adults?source=search_result&search=Subclinical%20hypothyroidism%20in%20nonpregnant%20adults&selectedTitle=1~150>. Acesso em: 11/12/2017. ROSS, DS. Treatment of primary hypothyroidism. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-primary-hypothyroidism-in- adults?source=search_result&search=Treatment%20of%20hypothyroidism&selectedTitle=1~150 >. Acesso em: 11/12/2017. SURKS, MI. Drug interactions with thyroid hormones. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/drug-interactions-with-thyroid- hormones?source=search_result&search=drug%20interactions%20levotiroxina&selectedTitle=5~114>. Acesso em: 11/12/2017. Realização: Coordenação Geral: GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia Coordenação Pedagógica: Thais Teles de Souza Walleri Christini Torelli Reis Tutoria: Alcindo de Souza Reis Junior Aline de Fátima Bonetti Bruna Aline de Queirós Bagatim Cínthia Caldas Rios Soares Fernanda Coelho Vilela Fernando Henrique Oliveira de Almeida Inajara Rotta Livia Amaral Alonso Lopes Natália Fracaro Lombardi Wallace Entringer Bottacin Orientacoes/Manual-de-Orientação-para-CARDÁPIO-Especial-Revisão-2015SEM-IMAGENS-.pdf GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviços de Nutrição MANUAL DE ORIENTAÇÃO DE CARDÁPIOS ESPECIAIS 2015 Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviço de Nutrição 2 GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviços de Nutrição GERALDO ALCKMIN Governador HERMAN JACOBUS CORNELIS VOORWALD Secretário IRENE MIURA Secretária Adjunta FERNANDO PADULA NOVAES Chefe de Gabinete CÉLIA REGINA GUIDON FALÓTICO Coordenadora – CISE Elaborado por Helen Carla Mesquita dos Santos Nicolle Moritz Fernandes Monserrat Toloni Moreno Polyana Wanessa Lacerda Panse Gabriela Bragança Bombardi Letícia Silva de Almeida Supervisionado por Silvia Cristina Lancellotti Pinto Apoio à confecção do material Viviane Fagundes Piatecka, Isabella de Cassia de Lucca Silva Moreira, Vanessa Alves Vieira Lazaro. Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviço de Nutrição 3 ÍNDICE: 1. Introdução 7 2. Alergia a Corantes e Aromatizantes Artificiais 9 2.1 Protocolo de Alergia a Corantes e Aromatizantes Artificiais 9 3. Alergia a Ovo 10 3.1 Protocolo de Orientação de Alergia a Ovo 10 4. Alergia a Soja 12 4.1 Protocolo de Orientação de Alergia a Soja 12 5. Anemia Ferropriva 14 5.1 Protocolo de Orientação de Anemia Ferropriva 14 6. Alergia a Proteina do Leite de Vaca (APLV) 16 6.1 Protocolo de Orientação de Alergia a Proteina do Leite de Vaca (APLV) 16 7. Baixo Peso 18 7.1 Protocolo de Orientação de Baixo Peso 18 8. Constipação Intestinal 20 8.1 Protocolo de Orientação de Constipação Intestinal 20 9. Deficiência da Enzima Glicose-6-Fosfato Desidrogenase 22 9.1 Protocolo de Orientação de Deficiência da Enzima Glicose-6-Fosfato Desidrogenase 22 10. Diabetes Mellitus 25 10.1 Protocolo de Orientação de Diabetes Mellitus 25 11. Dieta Vegetariana 28 11.1 Protocolo de Orientação de Dieta Vegetariana 28 12. Disfagia e Refluxo Gastroesofágico 30 12.1 Protocolo de Orientação de Disfagia e Refluxo Gastroesofágico 30 13. Dislipidemia 32 13.1 Protocolo de Orientação de Dislipidemia 32 14. Diverticulite 34 Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviço de Nutrição 4 14.1 Protocolo de Orientação de Diverticulite 34 15. Doença Celíaca 36 15.1 Protocolo de Orientação de Doença Celíaca 36 16. Fenilcetonúria 38 16.1 Protocolo de Orientação de Fenilcetonúria 38 17. Fibrose Cística 40 17.1 Protocolo de Orientação de Fibrose Cística 40 18. Gastrite 42 18.1 Protocolo de Orientação de Gastrite 42 19. Hipercolesterolemia 44 19.1 Protocolo de Orientação de Hipercolesterolemia 44 20. Hipertireoidismo 46 20.1 Protocolo de Orientação de Hipertireoidismo 46 21. Hipertensão Arterial Sistêmica – Dieta Hipossódica 48 21.1 Protocolo de Orientação de Hipertensão Arterial Sistêmica – Dieta Hipossódica 48 22. Hipotireoidismo 50 22.1 Protocolo de Orientação de Hipotireoidismo 50 23. Insuficiência Pancreática 52 23.1 Protocolo de Orientação de Insuficiência Pancreática 52 24. Insuficiência Renal Crônica 54 24.1 Protocolo de Orientação de Insuficiência Renal Crônica 54 25. Intolerância à Lactose 56 25.1 Protocolo de Orientação de Intolerância à Lactose 56 26. Patologias associadas à dificuldade de mastigação e deglutição - Dieta Pastosa 58 26.1 Protocolo de Orientação de Patologias associadas à dificuldade de mastigação e deglutição - Dieta Pastosa 58 Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviço de Nutrição 5 27. Síndrome Metabólica 60 27.1 Protocolo de Orientação de Síndrome Metabólica 60 28. Síndrome Nefrótica 62 28.1 Protocolo de Orientação de Síndrome Nefrótica 62 29. Sobrepeso e Obesidade 64 29.1 Protocolo de Orientação de Sobrepeso e Obesidade 64 30. Alergia à Peixe 66 30.1 Protocolo de Orientação de Alergia à peixe 66 31. Alfa-1 Antitripsina 68 31.1 Protocolo de Orientação de Alfa-1 Antitripsina 68 32. Dermatite Herpetiforme 70 32.1 Protocolo de Orientação de Dermatite Herpetiforme 70 33. Esteatose Hepática 72 33.1 Protocolo de Orientação de Esteatose Hepática 72 34. Frutosemia 74 34.1 Protocolo de Orientação de Frutosemia 74 35. Hipertrigliceridemia 77 35.1 Protocolo de Orientação de Hipertrigliceridemia 77 36. Hipoglicemia de Jejum 79 36.1 Protocolo de Orientação de Hipoglicemia de Jejum 79 37. Homocistinúria 80 37.1 Protocolo de Orientação de Homocistinúria 80 38. Síndrome Vasovagal 82 38.1 Protocolo de Orientação de Síndrome Vasovagal 82 39. Tumor de Wilms 84 39.1 Protocolo de Orientação Tumor de Wilms 84 40. Síndrome de Williams 87 Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviço de Nutrição 6 40.1 Protocolo de Orientação de Síndrome de Williams 87 41. FPIES 89 41.1 Protocolo de Orientação de FPIES 89 42. Referências 91 Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviço de Nutrição 7 PREFÁCIO O Programa Cardápios Especiais do DAAA/SEE do Governo do Estado de São Paulo foi criado com base nos princípios do Direito Humano à Alimentação Adequada e Saudável e está em harmonia com o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE). Este Programa tem princípios equitativos, para garantir o acesso universal às necessidades nutricionais adequadas, e tem como fundamento o fornecimento de alimentação saudável e adequada, com alimentos variados e seguros, que contribuam para o desenvolvimento físico e intelectual dos alunos, em conformidade com sua faixa etária e seu estado de saúde. Cada vez mais cedo, crianças e jovens têm sido vítimas de doenças que podem ser combatidas, remediadas ou minimizadas com alimentação adequada. Tendo em vista que é da competência do nutricionista zelar pela preservação, promoção e recuperação da saúde, alimentação e nutrição no ambiente escolar, compete a este Departamento promover cuidados nutricionais especiais àqueles que necessitem de alimentação específica, evitando preconceitos ou discriminações. Desta forma, todo portador de patologia relacionada à alimentação, devidamente diagnosticada, tem direito a receber orientação personalizada e um cardápio especial. Este Manual sobre Cardápios Especiais sintetiza orientações com o objetivo de facilitar a consulta e padronizar informações transmitidas à rede estadual de ensino. Giorgia Castilho Russo Tavares Diretor Técnico III DAAA Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviço de Nutrição 8 1. INTRODUÇÃO A escola é um ambiente propício para aprendizados diversos, dentre os quais aqueles relacionados à importância da alimentação do aluno para um desenvolvimento físico e intelectual sadios. Muitas vezes, os próprios pais, cientes das queixas de mal-estar físico de seus filhos, apresentadas após a ingestão de determinado alimento, têm dificuldades para resolver o problema. A diversidade de doenças existentes, tais como: doença celíaca, diabetes, hipertensão, anemias, alergias, intolerâncias alimentares, pode confundi-los. Por isso, é fundamental que o aluno seja diagnosticado por um médico ou nutricionista, visando à alteração do padrão alimentar, e assim obtenha melhora na qualidade de vida. Para atingir esse objetivo, toda a comunidade escolar envolvida na alimentação dos alunos precisa estar atenta a casos que necessitem de orientação médica, e preparada para responder a perguntas simples sobre as doenças mais comuns. Para auxiliá-los nessas questões, apresentamos o Manual sobre Cardápios Especiais para alunos de Escolas Estaduais, elaborado por este Centro. Este manual além de trazer orientações de forma simplificada, objetivando a manutenção e a melhora do quadro de saúde dos alunos com necessidades nutricionais específicas; também propõe substituições fáceis no cardápio ofertado pela escola. Viviane Fagundes Piatecka Diretora Técnica II - CENUT Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviço de Nutrição 9 2. Alergia a Corantes e Aromatizantes Artificiais 2.1 Protocolo de orientação para Alergia a Corantes Artificiais A alergia alimentar pode ser definida como uma reação adversa a um antígeno alimentar mediada por uma reação imunológica, ou seja, pessoas alérgicas possuem um sistema imunológico que reconhece como agente nocivo, mesmo as substâncias que não causariam complicações na grande maioria das pessoas. Corantes artificiais são substâncias químicas presentes nos alimentos, usados para melhorar o aspecto e o aroma deles. No entanto, podem causar alergias e outras reações adversas. Entre os corantes mais conhecidos estão a tartrazina, amarelo crepúsculo, azul brilhante, vermelho bordô e vermelho eritrosina. Mesmo que raras, as manifestações alérgicas pela ingestão de corantes são preocupantes, costumam aparecer após cerca de uma hora a ingestão do mesmo e aparecem mesmo quando forem ingeridos em pequenas quantidades. Seus sintomas podem ser bem diversificados, sendo os mais comuns: Pele: urticária e edema. Sistema respiratório: falta de ar e espasmos; De origens gerais: vômitos e cólicas. Não existem testes clínicos para diagnosticar a alergia a corantes. Médicos especialistas e nutricionistas podem orientar sobre uma dieta adequada para indivíduos que tenham esse tipo de alergia. Orientamos não oferecer alimentos que contenham corantes artificiais, substituindo-os por alimentos naturais. É importante salientar que os alimentos oferecidos na Alimentação Escolar são isentos de corantes artificiais em sua formulação. Coordenadoria de Infraestrutura e Serviços Escolares Departamento de Alimentação e Assistência ao Aluno Centro de Serviço de Nutrição 10 3. Alergia a Ovo 3.1 Protocolo de orientação para Alergia ao Ovo A alergia ao ovo é uma reação alérgica do organismo em relação a uma proteína presente na clara do ovo. Os principais causadores da alergia ao ovo estão na clara, são eles: ovoalbumina, ovomucoide e conalbumina. A alergia ao ovo tem início geralmente na infância, logo nas primeiras vezes que o alimento é oferecido. Alguns dos motivos que podem levar o indivíduo a desenvolver alergia alimentar são: herança genética, idade, hábitos alimentares, hereditariedade, exposição ao alimento, permeabilidade gastrointestinal e fatores ambientais. Seus sintomas começam a aparecer de trinta minutos a uma hora após a ingestão e podem ser bem diversificados, sendo os mais comuns: Na pele: placas vermelhas e coceira; Falta de ar; Tontura; Alterações dos vasos sanguíneos; Edema de mucosas (lábios, pálpebras e glote). Os sintomas ainda podem levar a uma queda rápida da pressão arterial, constrição dos brônquios pulmonares e choque anafilático. O tratamento baseia-se, principalmente, na exclusão do alimento (ovo), seja isoladamente ou em preparações culinárias. Para o diagnóstico da alergia ao ovo o histórico é fundamental.
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