Abdome Agudo Obstrutivo

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GABRIEL GALEAZZI 1 
 
ABDOME AGUDO 
OBSTRUTIVO 
CLASSIFICAÇÕES 
QUANTO AO MECANISMO 
 Obstrução mecânica 
 Há um agente físico causando a obstrução 
 Obstrução funcional 
 Causada por uma alteração na motilidade 
intestinal, sem um agente físico obstrutivo 
QUANTO AO GRAU 
 Obstrução total 
 Obstrução parcial ou suboclusão 
QUANTO À GRAVIDADE 
 Simples 
 Não há isquemia intestinal 
 Estrangulada 
 Há um sofrimento intestinal decorrente do 
aumento da pressão intraluminal e diminuição da 
irrigação naquele segmento 
QUANDO A LOCALIZAÇÃO 
 Obstrução alta 
 Ocorrem no intestino delgado, proximal à válvula 
ileocecal 
 Obstrução baixa 
 Ocorrem no cólon 
 Válvula ileocecal competente (mais comum) 
 A válvula ileocecal impede que haja retorno 
do conteúdo do intestino grosso obstruído 
 Há uma obstrução em alça fechada, com 
maior risco de isquemia e perfuração do cólon 
 Válvula ileocecal incompetente 
 A válvula ileocecal não impede que o 
conteúdo colônico obstruído retorne em 
direção ao intestino delgado 
 Há um menor risco de perfuração do cólon 
proximal, e o paciente apresenta maior 
distensão abdominal e pode apresentar 
vômitos fecaloides 
Obstrução alta x Obstrução baixa 
Sintomas Alta Baixa 
Dor Precoce, 
periumbilical, em 
cólica 
Tardia, infraumbilical 
e contínua 
Vômitos Precoces e biliosos Tardios e fecaloides 
Constipação Tardia Precoce 
Padrão radiológico Distribuição gasosa 
mais central, pregas 
coniventes, níveis 
hidroaéreos, 
empilhamento de 
moedas 
Distribuição gasosa 
mais periférica, 
haustrações 
colônicas, ausência 
de ar na ampola retal 
Causa mais comum Brida Neoplasia de cólon 
esquerdo 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor e distensão abdominal 
 Náuseas e vômitos 
 Vômitos biliosos → Obstrução Alta 
 Vômitos de conteúdo entérico ou fecaloide → 
Obstrução Baixa 
 Parada de eliminação de fezes e flatos 
 Diarreia paradoxal 
 Causada por um aumento do peristaltismo, que 
pode ocorrer precocemente 
 Hematoquezia 
 Desidratação 
 Distensão abdominal 
 Alteração nos ruídos hidroaéreos 
 Precocemente → Peristaltismo de luta (RHA com 
timbre metálico) 
 Posteriormente → Diminuição dos RHA 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Alterações laboratoriais 
 Leucocitose com desvio à esquerda 
 Indica presença de complicações 
 Aumento do hematócrito 
 Indica hemoconcentração e desidratação 
 Hipocalemia 
 Hiponatremia 
 Alcalose metabólica hipoclorêmica 
 Elevação do lactato sérico 
 Exames de Imagem 
 RX (Rotina de abdome agudo – RX de Tórax PA em 
pé, RX de Abdome em pé e deitado) 
 Sinais radiológicos de obstrução alta 
 Distribuição mais centralizada no abdome 
 Empilhamento de moedas 
 
 Níveis hidroaéreos 
 
 Sinal de Rigler 
 
 
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 Sinais radiológicos de obstrução baixa 
 Distribuição mais periférica no ambdome 
 Visualização das haustrações colônicas 
 Distensão colônica 
 
 Fecaloma 
 
 Sinal do Grão de Café (Volvo de sigmoide) 
 
 TC com Contraste (Solicitar se houver dúvida 
diagnóstica e só se o paciente estiver estável) 
 Sinais de isquemia intestinal 
 Pneumatose intestinal 
 Gás portal 
 Ingurgitamento dos vasos mesentéricos 
 Enema Baritado 
 Sinal da maça mordida 
 Indica neoplasia colorretal 
 
 Sinal do Bico de Pássado 
 Indica volvo 
 
 
TRATAMENTO 
 Medidas de suporte 
 Jejum 
 Sonda nasogástrica 
 Auxilia na descompressão do trato 
gastrointestinal 
 Previne broncoaspiração nos pacientes que 
apresentam vômitos frequentes 
 Hidratação venosa 
 SF09% ou Ringer Lactato 
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e 
acidobásicos 
 Analgesia 
 Antibióticos 
 Em pacientes com indicação de tratamento 
cirúrgico (profilaxia) ou na presença de 
complicações 
 Tratamento conservador 
 Indicado em alguns casos de obstrução parcial ou 
até total, principalmente na obstrução do intestino 
delgado por aderências intestinais 
 Feito com as medidas de suporte e observação 
rigorosa 
 Tratamento cirúrgico 
 Indicação 
 Piora clínica ou não obtiver boa resposta nas 
primeiras 24-48h frente ao tratamento 
conservador 
 Na presença de qualquer complicação 
(isquemia, necrose e perfuração) 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA ALTA 
ADERÊNCIAS INTESTINAIS (BRIDAS) 
 Causa mais comum de obstrução intestinal alta 
 Fator de risco 
 Cirurgia abdominal prévia 
 Tratamento 
 Conservador 
 Medidas de suporte 
O tratamento conservador das bridas está associado a 
maiores taxas de recorrência 
 Cirúrgico 
 Laparotomia exploradora (ou laparoscopia)) 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR BRIDAS COM FEBRE, 
LEUCOCITOSE E SENSIBILIDADE ABDOMINAL = 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
NEOPLASIAS 
 São a segunda causa mais comum de obstrução de 
intestino delgado 
 Não há consenso sobre a estratégia de tratamento 
ideal para a obstrução intestinal maligna 
HÉRNIAS 
 São a terceira causa mais comum de obstrução 
intestinal 
 É mais comum em pacientes idosos 
 As hérnias encarceradas são a principal causa de 
complicação (isquemia, necrose, perfuração) 
 
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 As hérnias femorais são as que apresentam maior 
risco para o estrangulamento 
 Hérnia agudamente encarcerada → Cirurgia 
imediatada 
 Se <6-8 horas de evolução, paciente deseja adiar a 
cirurgia ou apresenta alto risco cirúrgico = 
Tentativa de Redução manual (Manobra de Taxe) 
 Sucesso: Cirurgia eletiva 
 Sem sucesso: Cirurgia imediata 
 Hérnia encarcerada com sinais de estrangulamento 
(febre, taquicardia, peritonite, hiperemia da pele 
sobrejacente, tempo de evolução > 6-8h) → Cirurgia 
imediata 
 Via inguinotomia ou laparotomia se houver 
redução inadvertida ou espontânea na indução 
anestésica 
 Se houver a presença de isquemia ou perfuração: 
contraindicado o uso de telas sintéticas para correção 
da hérnia 
VOLVO GÁSTRICO 
 Etiologia 
 Primário (ou idiopático) 
 Anormalidades dos ligamentos gástricos com 
falha na fixação gástrica 
 Apresenta-se mais comumente com sintomas 
crônicos 
 Secundário (mais comum) 
 Ocorre devido a outras anormalidades 
anatômicas 
 Hérnia paraesofágica (em adultos) e Hérnia 
diafragmática congênita (em crianças) 
 Apresentação clínica 
 Aguda: rotação > 180° 
 Crônica: obstrução parcial 
 Eixo de rotação 
 Organoaxial 
 Rotação ao longo do eixo longo (vertical) do 
estômago, da junção gastroesofágica ao piloro 
 É o tipo mais comum 
 Associado a etiologias secundárias 
 Mesenteroaxial 
 Rotação ao longo do eixo curto (transversal), 
através de uma linha perpendicular que 
conecta as curvaturas maior e menor do 
estômago, de modo que o piloro gire acima da 
junção gastroesofágica 
 Combinada 
 Associação da rotação organoaxial e 
mesenteroaxial 
 Quadro clínico 
 Tríade de Borchardt 
 Dor em abdome superior ou tórax 
 Vômitos severos 
 Incapacidade de passar SNG 
 Hematêmese 
 Distensão abdominal mais superior 
 RHA no tórax 
 Sinais de peritonite = isquemia e perfuração 
 
 Exames complementares 
 Laboratório 
 Alcalose metabólica hipoclorêmica e 
hipocalemia 
 Imagem 
 Bolha grande de ar, esférica, localizada no 
abdome ou no tórax superior com nível 
hidroaéreo 
 Tratamento 
 Medidas de suporte 
 Descompressão gástrica: Passagem de SNG (às 
cegas ou por EDA) 
 Indicação de cirurgia imediata 
 Incapacidade de descomprimir o estômago 
 Perfuração gástrica ou contaminação 
mediastinal confirmada por TC 
 Sepse grave 
 Paciente instável 
 Tratamento definitivo 
 Distorção e gastropexia (EDA/cirurgia) → 
Volvo primário 
 Reparo cirúrgico do defeito anatômico → 
Volvo secundário 
VOLVO DE INTESTINO MÉDIO 
 Raro no adulto 
 Fator de Risco 
 Aderência por cirurgia abdominal prévia 
 Presença do sinal do redemoinho em TC 
 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS 
 Estenose curta (<5cm) → Ressecção com anastomose 
primária ou dilatação (se acessível à endoscopia) 
 Estenoses longas (>5cm), múltiplas, falha endoscópica 
= Tratamentocirúrgico 
 Estenosoplastia ou Estricturoplastia: múltiplas 
estenoses ao longo do intestino ou recorrentes, 
intestino curto ou iminente, evitar ressecção 
 <10cm 
 Estenosoplastia a Heineke-Mikulicz 
 
 >10cm 
 Técnica de Finney 
 
 
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 Estricturoplastia isoperistáltica latero-
lateral 
 
INTUSSUSCEPÇÃO OU INVAGINAÇÃO INTESTINAL 
 Mais comum em crianças (pico de incidência aos 2 
anos) 
 
 Fatores de risco 
 Síndrome de Peutz-Jeghers 
 AIDS 
 No adulto, apresenta uma cabeça de invaginação 
 Intestino delgado: Tumores benignos (GIST, 
adenomas) ou divertículo de Meckel 
 Ileocólicas e colocólicas: Adenocarcinoma 
 Diagnóstico 
 RX: Padrão de obstrução intestinal 
 USG: Imagem em alvo ou do “pseudo-rim” 
 TC (exame de escolha): Imagem em alvo ou em 
forma de “salsicha” 
 Tratamento 
 Cirúrgico → Ressecção intestinal 
CORPOS ESTRANHOS 
ÍLEO BILIAR 
 Caracteriza-se pela impactação de um ou mais cálculos 
no intestino, decorrente da sua passagem através de 
uma fístula colecistoduodenal 
 Normalmente, o cálculo impacta-se no íleo terminal, 
próximo à válvula ileocecal 
 
 Mais comum em mulheres e idosos 
 Síndrome de Bouveret 
 Impactação de um cálculo biliar dentro do piloro 
ou duodeno 
 Achados radiográficos 
 Tríade de Riegler 
 Sinais de obstrução intestinal alta 
 Pneumobilia (aerobilia) 
 Cálculo biliar ectópico 
 Tratamento 
 Cirurgia de urgência → Laparotomia 
BEZOAR 
 São compostos de material ingerido que não são 
digeridos no trato gastrointestinal e podem obstruir o 
lúmen 
 São mais comuns no estômago 
 Classificação de acordo com a composição 
 Fitobezoares 
 Compostos de matéria vegetal, dieta rica em 
fibras e alimentos mal mastigados 
 Tricobezoares 
 São compostos por cabelos 
 Farmacobenzoares 
 São compostos de medicamentos ingeridos 
 Lactobezoar 
 Compostos de leite 
DIVERTÍCULO DE MECKEL 
 A obstrução intestinal é a principal complicação no 
adulto 
 Pode causar: Intussuscepção, volvo, torção, hérnia 
(Littre), inversão, diverticulite 
 Tratamento 
 Laparotomia e ressecção intestinal englobando o 
divertículo 
OUTRAS CAUSAS 
 Anomalias congênitas do trato gastrointestinal 
 Parasitas 
 Hematoma intramural traumático 
 Duodeno local mais comum (cinto de segurança) 
 Doença infecciosa do intestino delgado (Tuberculose) 
 Abscesso intra-abdominal 
 Lesão actínica intestinal (vasculite obliterativa) 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA BAIXA 
NEOPLASIA COLORRETAL 
 É a causa mais comum de obstrução intestinal baixa 
 As neoplasias de reto e cólon esquerdo tem maior 
probabilidade de obstruir 
 Isso acontece porque o cólon direito tem maior 
diâmetro 
 Mais comum entre 60-80 anos 
 Quadro clínico 
 Antecedente de alteração do hábito intestinal, 
emagrecimento, sangramento retal 
 Dor e distensão abdominal, aguda ou subaguda 
 Parada de eliminação de fezes e flatos 
 Vômitos fecaloides e tardios → Válvula ileocecal 
incompetente 
 Se a válvula for competente causa obstrução 
em alça fechada e tem mais risco de perfurar 
o ceco 
 Pode identificar neoplasia de canal anal e reto 
distal pelo toque retal 
 Diagnóstico 
 TC (Exame de escolha) 
 Tratamento 
 Neoplasia de cólon direito (ceco, cólon ascendente 
e flexura hepática) 
 Paciente instável e/ou peritonite fecal 
 
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 Hemicolectomia direita e ileostomia 
terminal 
 Paciente estável e cólon em boas condições 
 Hemicolectomia direita e 
Ileotransversoanastomose 
 Cosiste na ressecção de 4-6cm do íleo 
terminal até a porção do cólon 
irrigado pelo ramo direito da artéria 
cólica média 
 Neoplasia de cólon esquerdo (transverso distal, 
descendente e sigmoide 
 Paciente instável e/ou peritonite fecal 
 Cirurgia de Hartmann 
 Ressecção do tumor, com 
fechamento do coto distal e 
colostomia terminal do coto proximal 
 Paciente estável e cólon em boas condições 
 Transversectomia 
 Hemicolectomia esquerda 
 Ressecção da flexura esplênica até a 
junção retossigmoide, para tumores 
de cólon descendente 
 Sigmoidectomia ou Retossigmoidectomia 
 Para tumores de cólon sigmoide 
 Colectomia total 
 Indicada para pacientes com 
múltiplos tumores primários 
VOLVO DE SIGMOIDE 
 Segunda causa mais comum de obstrução intestinal 
baixa 
 
 Fatores de risco 
 Sigmoide redundante e longo 
 Idosos (70-80a) 
 Sexo masculino 
 Pacientes institucionalizados 
 Doenças neurológicas e psiquiátricas, uso de 
medicamentos psicotrópicos 
 Constipação crônica 
 Doença de Chagas e Doença de Chron 
 Dismotilidade colônica (jovens e crianças) 
 Diagnóstico 
 RX 
 “Sinal do U invertido” ou “Sinal do grão de 
café” ou “Sinal do tubo interno dobrado” 
 Sinal de Frimann-Dahl 
 Presença de 3 linhas densas, 
representando as paredes do sigmoide, 
que convergem para o local de obstrução 
no cólon 
 
 Enema constrastado (Clister opaco) 
 Sinal do “bico de pássaco” 
 Tratamento 
 Paciente estável e sem peritonite 
 Colonoscopia ou retossigmoidoscopia 
descompressiva 
 Paciente instável e peritonite 
 Laparotomia e Hartmann 
VOLVO DE CECO 
 Mais comum em mulheres, faixa etária mais jovem que 
volvo de sigmoide 
 Tipos de volvo de ceco 
 Volvo cecal axial 
 Torção axial no sentido horário ou torção ao 
longo de seu eixo longo 
 
 Volvo cecal em laço 
 Torção do ceco e de uma porção do íleo 
terminal 
 
 Báscula cecal 
 Envolve a dobra para cima do ceco em vez de 
uma torção axial 
 
 Diagnóstico 
 RX 
 Ceco em forma de “vírgula” 
 TC 
 “Sinal do giro” ou “Sinal do redemoinho” 
 Tratamento 
 Paciente estável, sem sinal de peritonite e 
cólon em boas condições 
 Hemicolectomia direita 
 Ileotiflectomia (apenas se ceco móvel) 
 Paciente instável e/ou peritonite fecal 
 Hemicolectomia direita ou ileotiflectomia 
com ileostomia terminal ou fístula 
mucosa 
 
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FECALOMA 
 Presença de fezes endurecidas que impactam no trato 
gastrointestinal 
 Mais frequente em pacientes idosos, acamados, 
institucionalizados, portadores de constipação crônica, 
de megacólon e doença de Hirschsprung 
 Sinais clínicos 
 Sinal de Gersuny 
 Crepitação ao descomprimir o abdome após a 
palpação profunda de uma massa abdominal 
 Fenômeno de Soiling 
 Diarreia paradoxal, com passagem de fezes 
líquidas ao redor do fecaloma 
 Tratamento 
 “Quebra” digital e clister glicerinado 
 Pode ser necessária anestesia locorregional e 
sedação 
 Tratamento cirúrgico indicado na falha da quebra 
ou complicações 
OUTRAS CAUSAS 
 Doença de Hirschsprung (Megacólon congênito) 
 Diverticulite aguda 
 Intussuscepção 
 Hérnias 
 Doenças inflamatória intestinal (RCU; Crohn) 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL 
 Não há obstrução mecânica, mas sim um distúrbio de 
motilidade intestinal 
ÍLEO ADINÂMICO OU PARALÍTICO 
 Obstrução intestinal funcional, por anormalidades na 
motilidade intestinal, ausência de obstrução mecânica 
 Principal causa 
 Pós-operatório de cirurgia abdominal 
 Fatores de risco 
 Uso de fármacos (opiáceos, anti-histamínicos, 
anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos) 
 Uremia 
 Cetoacidose diabética 
 Sepse extra-abdominal 
 Hemorragia e inflamação intra-abdominal e 
retroperitoneal 
 Hipocalemia 
 Hipomagnesemia 
 Clínica 
 Náuseas e vômitos 
 Ausência de eliminação de fezes e flatos 
 Distensão abdominal 
 RHA diminuídos ou ausentes 
 Intolerância alimentar 
 RX 
 Distensão gasosa universal das alças intestinais 
 Presença de ar no cólon 
 Ampola retal 
 Tratamento 
 Analgesia (retirar opioides) 
 Hidratação 
 Correção eletrolítica 
 Repouso intestinal 
 SNG se vômitos persistentes, avaliar NPT 
PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL OU SÍNDROME 
DE OGILVIE 
 Distensão aguda do cólon, com sinais e sintomas de 
obstrução colônica, na ausência de uma causa física de 
obstrução intestinal 
 Fisiopatologia 
 Desconhecida 
 Hiperatividadesimpática que se sobrepõe ao 
sistema parassimpático (uso da neostigmina e 
bloqueio epidural) 
 Fatores de risco 
 Medicamentos (Opióides, anticolinérgicos, 
agonistas alfa-2-adrenérgicos, antipsicóticos, 
bloqueadores de canais de cálcio, citotóxicos, 
dopaminérgicos) 
 Trauma e cirurgia ortopédica 
 Procedimento obstétrico e ginecológico 
 Cirurgia ou doença cardiotorácica 
 Doenças neurológicas 
 Doenças retroperitoneais 
 Desequilíbrio metabólico 
 Infecção 
 Doenças reumatológicas 
 Diagnóstico 
 Paciente enfermo com distensão abdominal 
súbita, geralmente sem dor 
 Timpanismo à percussão, principalmente à direita 
 RHA presentes 
 Laboratório 
 Leucocitose e anormalidades metabólicas 
(hipocalemia, hipocalcemia e 
hipomagnesemia) 
 RX 
 Cólon dilatado, geralmente do ceco à flexão 
esplênica com haustrações normais 
 Clister opaco com contraste hidrossolúvel (exame 
de escolha) 
 Tratamento 
 Ceco < 12cm 
 Medidas de suporte 
 Ceco > 12cm e falha no tratamento conservador 
 Neostigmina → Descompressão endoscópica 
(se falha do anterior) → Colostomia em alça 
ou cecostomia (se falha dos anteriores)