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Distopias genitais e incontinência urinária de esforço Assoalho pélvico ● unidade anátomo-funcional: músculos, fáscias e ligamentos ● função básica: sustentar órgãos pélvicos e abdominais ○ eliminação de urina e fezes → participa do mecanismo de continência urinária, fecal, atividade sexual e reprodutiva (coito e parto) ● camadas ○ (1) fáscia endopélvica: conecta as paredes pélvicas laterais → sustenta as vísceras pélvicas ○ (2) diafragma pélvico + músculo elevador do ânus (aponeurose superior e inferior) ○ (3) diafragma urogenital/membrana perineal e esfíncter anal externo ● músculo elevador do ânus: suporte primário dos órgãos pélvicos → estruturas "descansam" sobre ele Distopia genital ● distopias ou prolapsos: deslocamento parcial ou total de um órgão do seu sítio habitual, quase sempre em caráter permanente ○ resultado de um desequilíbrio das forças que confinam o útero e os demais órgãos ao interior da pelve ● estática dos órgãos pélvicos mantida pelo equilíbrios de: ○ sistema de suspensão: suspende o útero e mantém o ápice da vagina em sua posição normal → formado pelo espessamento das fáscias do complexo ligamentar pericervical dos ligamentos cardinais, útero-sacros e pubocervicais ○ sistema de sustentação: sustenta e apoia o útero e as vísceras pélvicas em seu sítio normal → constituído do assoalho pélvico, da fáscia endopélvica e dos diafragmas pélvico e urogenital ○ lesão de qualquer dos sistemas não compensado pelo outro → suficiente para determinar perturbações na estática pélvica e provocar o prolapso genital ● ligamentos e fáscia ● etiopatogenia: multifatorial → paridade + estado hormonal + lesões das estruturas de Suspensão e Sustentação dos órgãos pélvicos + anormalidades dos componentes musculares ou da intervenção do assoalho pélvico tipo doenças do colágeno + desvios constitucionais + tabagismo (tosse crônica) + constipação intestinal crônica e condições ou trabalhos com esforços excessivos ou levantamento de pesos Quadro clínico ● sensação de peso no baixo ventre → piora com esforço e melhora com repouso ● bola ou saliência saindo pela vagina com o passar do tempo ● descida do útero e aumento da sensação de peso, dor em hipogástrio e lombalgia, pelo estiramento progressivo dos ligamentos ● aparecimento de úlceras / incontinências urinárias / urgências / disúrias / polaciúrias / sensação esvaziamento vesical incompleto, retenção urinária/ ITU repetição ● não há uma associação linear entre prolapso uterino e incontinência urinária de esforço (IUE) ○ prolapsos menores estão mais associados a IUE ○ possuem fatores predisponentes comuns ● grandes prolapsos associa-se a dificuldade do esvaziamento ou mesmo retenção urinária ● sintomas intestinais: constipação crônica ou dificuldades na eliminação fecal (retocele acentuada, enteroceles e roturas perineais) ○ dependendo do comprometimento do esfíncter externo do ânus → incontinência para gases ou fezes ○ eliminação de gases ou ar pela vagina e graus variados de disfunção sexual Nomenclatura (órgão distópico em greco + cele) ● colpocele: vagina ● uretrocele: uretra ● cistocele: bexiga ● enterocele: intestino ● retocele: reto ● histerocele: útero (prolapso uterino) ● elitrocele: cúpula Diagnóstico ● história clínica + exame físico (paciente em posição ginecológica e solicitar para realizar manobras de esforços) ○ valvas: usadas para ajudar na avaliação das paredes anterior ou posterior ○ quantificação dos prolapsos genitais são necessários para o sucesso do tratamento ● avaliação funcional do assoalho pélvico ○ exame neurológico simplificado: avaliar a integridade neuromuscular, perda do controle vesical → pode ser fase inicial de doença neurológica - Parkinson, Alzheimer, demência senil, Esclerose Múltipla ○ estado mental, marcha e equilíbrio, força, reflexo MMII e sensibilidade da região perineal ○ avaliação do arco reflexossacral → atestar integridade do componente motor do nervo pudendo: reflexo bulboclitoreano + refexo anocutaneo + reflexo da tosse ● avaliação da contração muscular ○ contração muscular voluntária por meio de exame digital ou instrumental específico Classificação ● suporte vaginal: exame físico através da manobra de esforço → avaliar posições das paredes vaginais → cistocele, retocele, enterocele, prolapso uterino e cúpula vaginal em caso de histerectomia ● grau I, II, III e IV → caráter subjetivo o que dificulta a comparação de dados dos observadores Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POP-q) ● nova padronização de avaliação ● fácil aplicação e boa reprodutibilidade inter e intra observadores → recomendado em trabalhos científicos ● avalia prolapsos por meio da medição das estruturas vaginais na linha média em relação ao anel himenal em centímetros → medidas quantitativas, mensuráveis e objetivas ● dinâmica do exame: ○ manobra de esforço (intenção: reproduzir as queixas da paciente) ○ pode ser usado uma pequena valva vaginal para avaliar as paredes ○ estruturas acima do hímem (dentro do canal vaginal) → medidas em centímetro negativo (-) ○ ao nível do hímen: marcadas por 0 ○ estruturas prolapsadas: centímetros positivo (+) ○ nove medidas avaliadas: 2 da parede posterior + 2 apicais + externas + comprimento vaginal total ● pontos de referência ● estadiamento do sistema POP-q ○ estágio 0: não há distopia ou descida das estruturas durante o exame/esforço ○ estágio 1: ponto maior do prolapso chega até -1 cm do anel vaginal ○ estágio 2: ponto maior do prolapso vai de -1 a +1 cm do anel himenal ○ estágio 3: ponto maior prolapso se estende mais do que 1 cm além do anel himenal, sem eversão completa da vagina ○ estágio 4: eversão completa da vagina ● operacionalização: torna possível troca de informações entre profissionais em protocolos assistenciais ou de pesquisa → estabelecer comparações e análises detalhadas dos prolapsos e comparar os resultados dos tratamentos ○ vantagens: permitir, para que recebe o caso clínico, mesmo sem ter feito o exame físico, ser capaz de discutir e ter a noção exata das alterações anatômicas Teoria Integral da Continência (TIC) ● considera ainda que as alterações de tensão aplicada pelos mm ligamentos sobre as fascias justapostas a parede vaginal determinam abertura ou fechamento do colo vesical e da uretra ● alterações de tensão sobre a vagina determinariam, também, ativação prematura do reflexo miccional, desencadeando contrações involuntárias do detrusor ● baseada na definição anátomo-funcional do sistema → propõe uma nova classificação para IUE na mulher Classificação dos defeitos ● 3 zonas e 6 defeitos principais ● defeito do suporte suburetral ● distensão dos ligamentos pubouretrais ● distensão dos ligamentos uterossacros e do suporte do ápice vaginal ● síndrome da vagina ou retração cicatricial ● lesões da inserção vaginal dos mm pubococcígeos ● lesões dos mm estriados do assoalho pélvico (elevador do ânus) ● defeitos do assoalho pélvico e as distopias genitais: ○ defeito anterior → prolapso da parede vaginal anterior = uretrocele e cistocele (central, lateral / paravaginal e transverso) por rotura ou desinserção da fáscia pubocervical ○ defeito posterior → prolapso de parede posterior = retocele (rotura do septo vaginal) ○ defeito apical → prolapso uterino ou cúpula vaginal ou enterocele (rotura do anel pericervical ou lesão do complexo ligamentar cardinal/uterosacro) ○ defeito distal rotura perineal (lesão do corpo perineal c/ alargamento do hiato vaginal e redução da distância vagina-ânus) ● cirurgia pélvica reconstrutiva ○ assoalho pélvico como unidade integrada → correções das lesões e dos defeitos deve ser feita de maneira integral ○ papel do cirurgião é fundamental → diagnóstico incorreto do defeito anatômico compromete o resultado cirúrgico e pode determinar novas disfunções do assoalho pélvico ○ correção cirúrgica → tipo defeito-específica ○ complementando o tratamento com Fisioterapia para reabilitação do assoalho pélvico ● outros defeitos: prolapsoda parede anterior ○ defeito lateral ou paravaginal por descolamentos ou desinserção do terço médio da vagina lateralmente do arco tendíneo ○ defeito central por rotura na porção central ou mediana do suporte vaginal ○ defeito transverso por desinserção da parede vaginal anterior do colo uterino ○ defeito proximal por lesão do lig. pubouretral ● características dos defeitos: ○ defeitos laterais ou paravaginais: prolabamento da parede vaginal anterior com apagamento dos sulcos laterais → 80% cistoceles e 95% das cistocele com IUE ○ defeito central ou mediano: pode resultar em cistocele volumosa se alesão se prolonga ao polo vesical + pode haver IUE ○ defeito transverso: fáscia vaginal pubocervical do anel do colo uterino se desinseriu → ocorre uma volumosa cistocele, no qual a bexiga está herniada no fórnice FS da vagina + ângulo da uretra preservado → não há IUE ○ defeito proximal: perda da integridade lig pubovecial leva IUE severa Incontinência Urinária de Esforço (IUE) ● toda perda involuntária de urina clinicamente demonstrável ● desconforto higiênico, depressão, isolamento social, disfunção sexual e diminuição da qualidade de vida ● grande importância na assistência a saúde feminina ● epidemiologia ○ queixa referida por 10% das mulheres que procuram o ambulatório de ginecologia ○ incontinência de urgência: outros 10% ○ IUE associada a urgência miccional: 21% ● etiologia: multifatorial ○ doenças do trato urinário baixo (ex.: anomalias estruturais) ○ desordens da função muscular, dc SN ○ controle psicológico ○ fatores externos ● identificação da origem → sucesso do tratamento ● afastar processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos ● lembrar anatomia do trato urinário : bexiga e uretra + detrusor é a musculatura lisa da parede vaginal ● incontinência urinária (IU): Perda urinária relacionada com esforço, como tossir, espirrar, pular, subir escadas, caminhar, etc ○ genuína IUE: toda perda de urina pela uretra quando a pressão vesical excede a pressão máxima de fechamento uretral na ausência do músculo detrusor ○ IU de urgência: instabilidade vesical motora ou hiperatividade detrusora , ch de bexiga hiperativa, perda urinária na fase de enchimento, resultante da contração vesical, enquanto a paciente tenta inibir a micção → instabilidade do detrusor de origem desconhecida ou idiopática ○ IU reflexa (hiperreflexia do detrusor): perda de urina na fase de enchimento, resultante da contração vesical, enquanto a paciente tenta inibir a micção, de causa neurológica, AVC, neuropatia diabética, Dc de Parkinson, Esclerose múltipla ○ IU mista: associação das duas anteriores → perda urinária ao tossir ou espirrar associadas as perdas involuntárias sem esforços ○ IU transbordamento (overflow): (1) lesões neurológicas que levam a hipotonia severa ou arreflexia vesical como no diabetes e outras neuropatias ou (2) arreflexia vesical como no diabetes e outras neuropatias ○ bexiga neurogênica: bexiga com grande capacidade de armazenamento e baixa pressão de micção ○ causas obstrutivas infravesical ou uretral → retenção urinária até o limite máximo ○ incontinência paradoxal: bexiga com capacidade normal a aumentada + pressão micção elevada → incon ○ IU extra uretral: perda de urina por conexão anormal entre o aparelho urinário e o genital → fístulas uro-genitais ○ IU psicogênica: rara e difícil de ser definida, distúrbios psiquiátricos ou neurológicos graves, ao nível encefálico, como demência ou paralisia cerebral e urinam a qualquer hora em local não apropriado Incontinência Urinária de Esforço ● etiologia: defeitos congênitos; traumatismos vaginais durante o parto; deficiência de colágeno no tecido conjuntivo e déficits de elastina ○ fatores obstétricos são os mais importantes contribuintes para IUE → papel da gravidez, da paridade, tempo de período expulsivo, do peso e da circunferência cefálica do RN devam ser avaliados ○ nervo pudendo emite ramificações para os músculos do assoalho e para o esfíncter estriado uretral → lesões desses ramos durante o parto vaginal são produzidas por compressão do polo cefálico com isquemia pela passagem do bebê ○ duração do parto com tempo prolongado, principalmente no expulsivo → importante fator na gênese IUE, podendo causar deneverção ou lesão muscular direta da uretra e do colo vesical ○ hipermobilidade do colo vesical e /ou uretra e a deficiência do mecanismo esfincteriano intrínseco uretral Diagnóstico ● anamnese detalhada: exame físico e teste de esforço + exame urodinâmico e vídeo urodinâmico Tratamento ● cirúrgico associado a fisioterapia adjuvante e medicamentos → estabilização uretral e coaptação do esfíncter uretral ● técnica bastante usada: sling suburetral
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