Estágio em Saúde Pública II - Reflexões sobre a Atenção Primária à Saúde

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UNIVERSIDADE DO OESTE PAULISTA
NUTRIÇÃO
SARA MARIA DIAS DE ARAUJO
PORTIFÓLIO DESCRITIVO – REFLEXIVO 
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE PÚBLICA II
Presidente Prudente - SP
2022
	
	UNIVERSIDADE DO OESTE PAULISTA
NUTRIÇÃO
SARA MARIA DIAS DE ARAUJO
PORTIFÓLIO DESCRITIVO – REFLEXIVO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE PÚBLICA II
Trabalho, apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde, Curso de Nutrição, Universidade do Oeste Paulista, como parte dos requisitos para a sua conclusão.
Grace Francéli Quintana Fachiolli Garcia
Marcela de Andrade Bernal Fagiani
Sabrina Alves Lenquiste 
Presidente Prudente - SP
2022
SARA MARIA DIAS DE ARAUJO
PORTIFÓLIO DESCRITIVO - REFLEXIVO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE PÚBLICA II
Trabalho, apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde, Curso de Nutrição, Universidade do Oeste Paulista, como parte dos requisitos para a sua conclusão.
Presidente Prudente, abril de 2022.
 SUMÁRIO
	1
	INTRODUÇÃO........................................................................................
	
	2
	DESENVOLVIMENTO............................................................................
	
	3
	CONCLUSÃO.........................................................................................
	
	4
	REFERÊNCIAS......................................................................................
	
	5
	ESTUDO DE CASO EM CLÍNICA AMPLIADA......................................
	
	
	
	
	
	
	
INTRODUÇÃO
A atenção primária a saúde (APS) trata-se da porta de entrada para o SUS e da comunicação com toda a Rede de Atenção do SUS, é o primeiro nível de atenção em saúde (como o próprio nome diz) e engloba a promoção e prevenção da saúde tanto em conjunto quanto individualmente, além da prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e o acompanhamento da saúde com o objetivo de manter uma atenção integrada, universal, acessível e humanizada. Ou seja, a APS funciona de forma a organizar o serviço sendo ele simples ou complexo. 
No Brasil, a Atenção Primária é feita de uma forma próxima as populações. A ESF por exemplo (Estratégia Saúde da Família), leva serviços às comunidades por meio de consultas, exames, vacinas, radiografias entre outros procedimentos disponíveis. Mas, a ESF é só um exemplo das inúmeras estratégias, programas e ações feitas pela APS (Academia da Saúde, Rede Cegonha, PSE, UBS, UBSF, Promoção da Saúde e da Alimentação Adequada e Saudável, etc). Atualmente, há uma Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde (CASAPS) disponível para gestores municipais terem apoio na tomada de decisão e levar conhecimento a população do que encontrar na APS.
Dentre as políticas que englobam a APS está o PNAN (Política Nacional de Alimentação e Nutrição), aprovada em 1999 que tem por objetivo respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos à saúde e à alimentação previstas em Lei, n artigo 6º da Constituição de 1988, assegurando assim o direito humano à alimentação. Além disso, há também a Lei 8080 de 1990 que nos mostra a alimentação como um fator condicionante e determinante da saúde e que ações para uma alimentação saudável devem ser de responsabilidade do sistema único de saúde, o SUS, pois, alimentação e nutrição consistem em promoção e proteção da saúde, possibilitando o crescimento e desenvolvimento da população adequado, com qualidade de vida. 
Além disso, a linha de cuidado viabiliza comunicação entre as equipes de uma rede de atenção à saúde, com foco na padronização de ações, tendo como objetivo orientar, demonstrar e estabelecer percurso assistencial ideal nos indivíduos nos diferentes níveis de atenção de acordo com as necessidades, avaliando assim, a necessidade de cada paciente. 
Dentre as potencialidades e falhas na execução dos programas e políticas que compõem a PNAN na Clínica de Nutrição, UBS e ESF’s onde estive durante o estágio (ESF do Leonor e do João Domingos) podemos destacar que há uma vigilância alimentar e nutricional em ambas as ESF’s, nas UBS e na Clínica de Nutrição (embora a Clínica seja um ambulatório de especialidades médicas e não tenha uma equipe multiprofissional, apenas o nutricionista) feita por toda a equipe e principalmente pelo nutricionista que promove promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de agravos.
Porém, na ESF do João Domingos essa vigilância alimentar e nutricional e esse cuidado desde a promoção até o tratamento não é tão organizado e efetivo quanto na ESF do Leonor. 
REFERÊNCIAS:
Padilha, Estela Maura et al. Perfil epidemiológico do beribéri notificado de 2006 a 2008 no Estado do Maranhão, Brasil. Cadernos de Saúde Pública [online]. 2011, v. 27, n. 3 [Acessado 11 Novembro 2021] , pp. 449-459. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000300006>. Epub 13 Abr 2011. ISSN 1678-4464. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000300006.
AGUIAR, Z.N. SUS: Sistema Único de Saúde – Antecedentes, Percurso, Perspectivas e Desafios. Editora Martinari, ed. 2, São Paulo, 2015.
Linhas de Cuidado Secretaria de Atenção Primária – Ministério da Saúde (MS) - https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/
Discussão com a professora Sabrina Lenquiste feita durante o estágio de Saúde Pública I.
Discussão com a professora Marcela feita durante o estágio de Saúde Pública II.
DESENVOLVIMENTO
19/09/2022
Local: Faculdade
Supervisora: Grace Facholi 
Período: Manhã
No dia de início do estágio de Saúde Pública foi executada uma reunião as 8h15 na faculdade onde foi apresentado o cronograma e o regulamento do estágio. Além disso fomos orientados sobre os campos de estágios (Clínica de Nutrição da Unoeste, UBS do Brasil Novo, ESF do João Domingos e ESF do Jardim Leonor). 
Foi explicado também sobre como seriamos avaliados, quais notas receberíamos em cada requisito, quais atividades deveríamos executar ao longo do estágio como por exemplo este portifólio e o Estudo de Caso em Clínica Ampliada (melhor explicado em seu referente data). 
A turma foi dividida em dois grupos para passarmos um tempo específico em cada campo de estágio, porém, como são turmas em grades diferentes a divisão ficou um pouco desigual. Eu participarei da Clínica, UBS e ESF durante o período de estágio.
Logo depois fomos dispensados para nos organizarmos para iniciar este estágio.
20/09/2022
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Grace Facholi
Período: Manhã
Eu e mais uma acadêmica atendemos uma idosa com DPOC que não vinha para retorno na clínica a mais de 1 ano com excesso de peso. A acadêmica conduziu e eu aferi as medidas da paciente. 
Como a paciente não vinha para consulta a bastante tempo preenchemos uma nova anamnese para descobrir se houve muitas mudanças durante esse tempo ausente. A paciente relatou ter muita dificuldade para emagrecer principalmente por conta dos corticoides que está tomando e que podem reter liquido e deixar a paciente mais inchada conforme a mesma relatou sentir, porém, ao verificar seu recordatório alimentar não estava diferente da dieta que foi passada em última consulta, porém relatou que não sentia muita fome e acabava passando muito tempo sem se alimentar na maioria dos dias como por exemplo a ceia, a paciente jantava cedo e ia dormir tarde e passava esse tempo todo sem comer. Além disso, a paciente relatou ter alergias a alguns alimentos por conta do DPOC como laranja, abacaxi, limão, salsicha, amendoim, etc. e ter recebido orientação de um médico para evitar esses alimentos. 
Como conduta refizemos as orientações de alergias alimentar separando alimentos que ela deve evitar e alimentos que tem um grande potencial alergênico e ela deve observar se ao comer esses alimentos ela sente algum sintoma. Também foi elaborado uma nova dieta não fugindo muito de seus hábitos alimentares, apenas readequando horários e porções que estavam um pouco errados.
Como diagnóstico para a paciente inserimos CN1.5.: Padrão alimentar desordenado, associado a horários inadequados das refeições (paciente relatou não sentirfome), conforme evidenciado em anamnese nutricional e recordatório alimentar.
Abaixo temos a orientação para alergia alimentar que elaboramos com base na Cartilha da Alergia Alimentar:
ORIENTAÇÃO PARA ALERGIAS ALIMENTARES
Fique de olho nos rótulos dos alimentos, pois assim podemos identificar se há ingredientes com potencial alergênico.
Alimentos que devem ser evitados:
· Chocolate e Achocolatado.
· Maionese e Molhos Prontos como Ketchup, Rosê, etc.
· Oleaginosas como a castanha do Pará ou de Caju, Nozes, Pistache. 
· Pasta de Amendoim e Amendoim.
· Salgadinhos de pacote.
· Doces em geral como doce de leite, sorvete, bala, bolacha recheada, chiclete, etc.
· Refrigerantes, Sucos Artificiais (líquido e em pó) e Bebidas Alcóolicas.
· Frutos do Mar como Camarão, Polvo, Ostra, Siri, etc.
· Soja e produtos que podem conter soja na sua composição como shoyo, farinha de soja, leite de soja, etc.
· Embutidos como Salsicha, Mortadela, Salame, Presunto.
· Temperos prontos como caldo industrializados.
· Mistura pronta para pães, bolos e tortas. 
Alimentos que podem causar alguma reação alérgica. Consumir com moderação e observar possíveis sintomas:
· Frutas: kiwi, laranja, tomate, limão, abacaxi, morango, etc.
· Leite e Derivados como iogurte, queijos, ricota, etc.
· Ovo e preparações que podem conter ovo como: bolo, pudim, pães, macarrão, biscoitos e bolachas.
· Peixes.
· Trigo e preparações que podem conter trigo como bolo, pão, cuscuz.
· Aveia, Farelo de Aveia.
Observação: Preste atenção ao consumir algum dos alimentos. Caso apresente alguma reação alérgica deve ser evitado para que não haja piora de sintomas.
21/09/2022
Local: UBS do Brasil Novo
Supervisora: Grace Facholi
Período: Manhã
Conduzi uma consulta com um paciente que veio encaminhado pela médica por Dislipidemia. Ao correr da consulta verifiquei que seus hábitos alimentares estão inadequados e que o paciente consome em grande quantidade alimentos ricos em gordura e carboidratos simples como maionese, pães, doces concentrados além de cerveja aos finais de semana. O paciente também é fumante relatando fumar meio maço de cigarro por dia.
Como durante a consulta percebemos que o paciente é um pouco confuso e não sabia nem o motivo de estar em consulta com a nutrição então decidimos apenas orienta-lo e entregar as orientações e não produzir uma dieta específica pra ele. 
Entregamos orientações que já estão prontas na UBS para uma alimentação saudável e para hipercolesterolemia e explicamos pra ele os riscos de uma dislipidemia que são aterosclerose, futuramente um AVC, etc., principalmente no caso dele por ser fumante e por ter má circulação (o paciente chegou mancando, com as pernas e pés inchados e avermelhados). Mostramos a ele o que é ter uma alimentação saudável e quais alimentos são benéficos e vão trazer uma melhora em seus exames como consumir frutas e verduras todos os dias, carnes magras sem pele ou gordura, e evitar alimentos gordurosos, evitar a quantidade de pães que ele come por dia (de 3 a 4 unidades) e os doces que ele relatou consumir em grande quantidade. Também foi feito orientação para que ele diminua a cerveja e o cigarro orientamos que os alimentos crocantes auxiliam nesse processo e explicamos que ele não precisa retirar todo o cigarro de uma vez, reduzindo um cigarro por semana já auxiliaria ele.
Como diagnóstico colocamos para ele: CN1.7. Escolhas alimentares indesejáveis associado a dislipidemia, conforme evidenciado por recordatório alimentar.
Abaixo temos imagens das orientações que foram entregues para o paciente, são materiais prontos que já estavam na UBS:
Dislipidemia é definido como alterações na concentração plasmática das lipoproteínas (LDL, HDL e TG) e seu aumento é um risco para desenvolvimento de doenças ateroscleróticas que envolvem infarto, angina e morte cardiovascular e constituem a primeira cauda de óbitos no mundo. 
Dentre os fatores de risco para identificação de dislipidemia na população envolve-se alimentação inadequada, falta de atividade física e heranças genéticas. A ingestão alta de gordura saturada, gordura trans e carboidratos tem sido muito presente na alimentação dos indivíduos, principalmente em homens e pessoas com menor escolaridade que é o caso desse paciente.
Além do atendimento, a professora Grace relatou que iremos fazer uma ação com os idosos em uma das quartas-feiras que iremos para UBS e nos pediu para elaborar um Folder com orientações básicas para idosos. Além disso iremos entregar um MIX de Ervas para incentivar os idosos a diminuírem o consumo de sal e aumentarem o consumo de temperos naturais nas preparações. 
Segue abaixo o Folder que elaborei para entregarmos no dia da ação: 
22/09/2022
Neste dia em questão conduzi o atendimento de uma paciente com 15 anos que veio pra gente com o intuito de perder peso. A mesma relatou já ter tentado várias dietas, parou de comer para tentar emagrecer, porém sem sucesso. Na anamnese descobri que a paciente tem um consumo alto de doces, principalmente chocolate ao leite, pois se sente ansiosa quando estuda e acaba consumindo, não toma café, sua primeira refeição do dia é o almoço as 13h. Além disso, no final de semana consome pizza, lanche, churrasco, etc.
Como conduta prescrevemos uma dieta com a intenção de reeducação alimentar, adequando horários e porções dos alimentos, principalmente carboidrato. Explicamos a ela o quanto é importante comer bem para que nosso metabolismo acelere e ela perca peso. Deixamos também uma refeição livre na semana para ela escolher o que quer comer e assim não gerar compulsão por restrição. 
Com isso terminamos os atendimentos de hoje.
23/09/2022
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Marcela Fagiani
Período: Manhã
Neste dia fomos para a clínica com a Marcela, tinham 4 pacientes marcados e a maioria faltou, portanto, não houve grandes atividades. Alguns alunos foram atender os pacientes, mas como estávamos em uma grande turma não era possível que todos acompanhassem a consulta e com o tempo livre eu escrevi meu portifólio. 
Além disso, a professora Marcela treinou leitura de adipômetro pois alguns alunos tem bastante dificuldade em ler ou na pega da dobra e também treinamos aferição da altura do joelho com o pediômetro que é um método mais fidedigno que a fita. 
No finalzinho da manhã houve um retorno de um paciente de 10 anos no qual eu acompanhei. O paciente fez uma cirurgia recentemente para fechamento de fístula no cólon portanto em sua avaliação nutricional houve uma piora com relação a desnutrição calórica que pode ser por conta da cirurgia mas em contrapartida seu IMC está eutrófico. Além disso, o paciente faz uso de Modulen (no qual ainda está em processo portanto depende de doações) que é um suplemento normocalórico e normoproteico feito especialmente para pacientes com doenças inflamatórias pois possui alto teor de cloreto, zinco, molibdênio e vitaminas A, D, E, C e B6, e é indicado para pacientes que necessitam de uma nutrição com TGFβ-2, que contribui para a ação anti-inflamatória da mucosa intestinal. ​ 
Como conduta foi reforçado a continuar se alimentando bem e seguindo a dieta, refizemos o laudo do suplemento e marcamos o retorno para daqui um mês para verificarmos se houve melhora de sua desnutrição calórica. 
26/09/2022
Não houve atendimento devido ao falecimento de uma aluna da turma.
27/09/2022
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Grace Facholi
Período: Manhã
Neste dia foi entregue a dieta e orientações para alergias alimentares a paciente atendida na terça passada.
Além disso, conduzi um atendimento com uma adolescente de 15 anos que veio para a clínica com o intuito de perda de peso e reeducação alimentar. No atendimento senti a paciente fechada e confusa, acredito que isso aconteceu por conta da mãe que entrou junto na consulta, digo isso pois quando entreguei a dieta alguns minutos depois do atendimento a paciente estava mais solta e mais comunicativa pois a mãe não havia entrado junto. Foi feito uma dieta adequando seus horários pois a paciente passava muito tempo sem se alimentarpara tentar emagrecer e também foi adequado as porções pois a paciente comia uma quantidade muito grande de carboidrato. 
Não houve outros atendimentos ou discussões, pois, era um dia chuvoso e a maioria dos pacientes faltaram a consulta ou retorno.
28/09/2022
Local: UBS do Brasil Novo
Supervisora: Grace Facholi
Período: Manhã
	Neste dia fomos a UBS, tínhamos 4 pacientes marcados, porém apenas um foi ao retorno. Também houve outro retorno de uma paciente que não estava agendada mas tinha ido para atendimento com o médico e acabou passando pela gente. Além disso, teve neste dia um grupo, havia bastante paciente aguardando então fizemos educação em saúde com esses pacientes e os pacientes que estavam na unidade para outro tipo de atendimento.
Para a educação em saúde utilizamos os materiais abaixo que já estavam prontos na unidade:
São materiais que englobam de forma simples e suscinta uma alimentação saudável. Alguns pacientes no qual fizemos educação em saúde relataram ser ansiosos, beliscar, consumir alimentos gordurosos, fritos, com excesso de sódio e açúcar e uma paciente em especial que fiz a educação em saúde me relatou não consumir nenhum tipo de proteína como frango, peixe, carne vermelha e ovos pois sente aversão (nojo – palavra utilizada pela mesma) desses alimentos, orientei-a a comprar Proteína Texturizada de Soja para consumir no almoço e jantar pois a mesma tinha um déficit de proteína em sua alimentação, também a orientei consumir verduras, legumes, frutas e leguminosas que contém nutrientes importantes para seu metabolismo e também contém proteínas. 
Com relação aos dois retornos que tiveram na unidade, não acompanhei, porém, soube de forma superficial quais eram os casos. 
O primeiro caso é de uma paciente de 54 anos, com um quadro depressivo que foi encaminhada por conta de sua Obesidade Grau III, a paciente já estava orientada e com dieta em mãos e consegue seguir a dieta completamente tendo uma boa alimentação, grande consumo de frutas, verduras e legumes e também água. Em exame físico observamos edema de membros superiores, cansaço, abdômen globoso e edema periorbitário (edema ao redor dos olhos indicativo de lesão renal) motivo pelo qual a paciente também passaria em consulta com a médica pois relatou incontinência urinária e apneia do sono. Em discussão com a professora foi concluído que a paciente está em fase de ação, tem uma boa alimentação, sabe o que fazer e como fazer para perder e controlar seu peso, porém tem problemas psicossociais que envolvem seu caso.
Já o segundo atendimento foi de uma paciente por volta dos 50 anos que relatou alcoolismo, consome uma garrafa de vinho por dia totalizando 400 reais por mês com gastos. A paciente foi sincera, relatou não conseguir ter seguido a dieta, porém quer e se sente capaz, principalmente pelo fato de que já tinha mais vícios como consumo de Chá Matte todos os dias e tabaco e ter conseguido parar de vez com esses vícios. Foi marcado retorno para a paciente, a mesma relatou que irá voltar mudada, esperamos que sim. Além disso, a paciente tem um material da unidade intitulado “Minhas Metas” que relatou ter colado na geladeira para auxilia-la a ter bons hábitos. O material tem como intuito o paciente marcar durante uma semana o que ele conseguiu fazer de bons hábitos como por exemplo fazer atividade física, consumir frutas e consumir bastante água.
29/09/2022
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Marcela Fagiani
Período: Manhã
Neste dia houve uma mudança, como a professora Marcela iria defender seu doutorado na sexta a professora Grace trocou com ela o dia de supervisão, portanto ela foi a supervisora do dia. 
Houve consultas e retornos nesse dia da clínica. 
O primeiro retorno que acompanhei foi de um idoso hipertenso, diabético, com hipotiroidismo que já fazia acompanhamento na clínica a um bom tempo. Esse paciente teve uma perda grave de peso em 4 meses, perdeu 10kg e relatou não saber o porquê. Conversando com o mesmo percebemos que ele diminuiu as quantidades dos alimentos que foram prescritas a ele, além disso, como trabalha vendendo SP-CAP relatou frequentemente ir embora a pé fazendo assim uma caminhada de 40 minutos, com isso pode-se perceber que o paciente perdeu peso por estar com um déficit calórico principalmente por fazer atividade física (caminhada até a casa) e comer menos da quantidade prescrita. Em minha percepção, acredito que o paciente não tenha condições de ter uma adequada por conta de sua renda, o mesmo relatou almoçar no Bom Prato onde a refeição é 1 real por pessoa e recebe doações de cestas e também doações de sopa no jantar. Além disso, o paciente tem o hábito de consumir muita fritura, refrigerante de laranja, steak de frango e espetinhos empanados
Como conduta foi orientado o paciente a diminuir o consumo desses alimentos que não agregam sua saúde como o steak de frango e o refrigerante. Também foi orientado a aumentar as quantidades dos alimentos nas refeições se possível e foi marcado o retorno.
O segundo retorno foi conduzido por mim, o paciente veio para a clínica em 2018 por câncer de próstata. É um paciente idoso de quase 90 anos, paliativo, que faz uso de sonsa para urinar e tem hábito de beliscar rapadura e queijo durante todo o dia. Veio acompanhado do filho que em consulta relatou que o paciente não tem apetite e quando vai se alimentar, principalmente nas refeições principais, deixa o prato cheio de comida e vai se deitar por se sentir muito cansado. Em última consulta também foi prescrito dois tipos de suplementação na qual o filho relatou não ter conseguido achar uma delas (procurou apenas em uma loja e não encontrou) e a outra suplementação não segue a quantidade prescrita pois relatou que o paciente não consegue consumir por não se adaptar ao gosto e também por falta de apetite. Em minha percepção o paciente não se alimenta corretamente pois belisca muito durante o dia e obviamente não terá fome.
Como conduta orientamos o filho o local de compra do suplemento e a quantidade correta de ambos. Além disso orientamos que os beliscos durante o dia dificultam uma boa alimentação do paciente e que seria necessário cortar esses maus hábitos e introduzir em sua alimentação frutas e verduras.
Com isso concluímos os atendimentos do dia e fomos liberados. 
30/09/2022
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Grace Facholi
Período: Manhã
No dia de hoje, alguns pacientes avisaram que não poderiam vir por conta da chuva e transporte. Portanto, como já relatado a alguns dias atrás iríamos fazer uma ação com os idosos na unidade da UBS do Brasil Novo. 
Como estávamos com tempo livre pelas desistências dos pacientes de ir à consulta optamos por organizar e deixar tudo pronto para a próxima quarta que será a data da ação na unidade. A professora Grace trouxe as ervas (Orégano, Manjericão e Alecrim), misturamos tudo em um pote e dividimos em saquinhos de geladinho. Para ficar mais bonito imprimimos a receita do MIX de Ervas em quadradinhos pequenos e amarramos com fitilho para podermos entregar aos idosos na ação da UBS que irá acontecer na semana que vem. Esse mix tem o intuito de incentivar os pacientes que irão na ação a diminuir o consumo de sal e utilizar ervas naturais para temperar seus alimentos e assim ter uma alimentação mais saudável. 
Segue abaixo imagens da produção do MIX de Ervas: 
 
Houve um atendimento por alguns colegas de estudo, porém eu não conduzi nem observei o atendimento, apenas usei o tempo livre para escrever este portfólio. Não houve mais nenhuma atividade neste dia.
03/10/2022
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Grace Facholi
Período: Manhã
	Neste dia em questão havia 2 atendimentos marcados e 1 retorno. Ambos os atendimentos eram de um casal (marido e mulher) que vieram para melhora de hábitos alimentares, reeducação alimentar e a esposa relatou planos do casal para ter filhos, por isso procuraram por um acompanhamento nutricional.
Dentre as consultas eu acompanhei a consulta com a esposa que foi bem sincera em conversa, relatou comer doces todo dia e fast food. Relatoutambém ser formada em Educação Física, ter noção de que precisa melhorar seus hábitos e se exercitar e apenas não o faz por “preguiça” e “procrastinação”, palavras usadas por ela pois tem uma rotina difícil (trabalha na academia e também faz trufas para vender) e embora tenha um tempo disponível em que ela possa se organizar ela prefere o mais fácil que é pedir marmita e lanche. 
A paciente em questão tem SOP (Síndrome do Ovário Policístico) e Anemia Ferropriva, vem fazendo tratamento injetável com Ferro e em exames laboratoriais que a mesma trouxe o hemograma está adequado, porém o Ferro ainda está baixo, elementos esses necessários e importantes para uma gravidez segura e saudável. Sua anemia pode estar relacionado com o quadro de hemorragia que a paciente teve a uns meses atrás, relatou ter tido COVID que é uma doença inflamatória e por conta disso seus micro cistos aumentaram de tamanho levando a uma menstruação de 50 dias seguidos.
Foi prescrito uma dieta adequando os horários e pensando em sua rotina optamos por lanches saudáveis e naturais, crepioca e aveioca como opções simples e fáceis para que ela consiga se organizar melhor. Também iremos orienta-la a como preparar marmitas e orientar como ela pode organizar a comida para não precisar cozinhar todos os dias e garantir assim uma falicidade maior. Neste dia em questão já foi entregue orientação para anemia ferropriva pois a mesma tinha hábitos de não consumir frutas ricas em vitamina c e consumir chocolate ao leite logo após as principais refeições o que dificulta a absorção do Ferro da alimentação. Também deixamos para o dia da entrega da dieta que será na semana que vem orientações para SOP e uma lista com Receitas saudáveis que ela pode optar caso queira substituir alguma refeição em um dia mais corrido. 
A SOP é caracterizada por alterações hormonais que podem repercutir no organismo causando vários sintomas como menstruação irregular, obesidade, infertilidade, acne, alopecia, seborreia, resistência a insulina, obesidade, entre outros. Conforme estudos, podemos afirmar que seu tratamento não engloba anticoncepcionais e está estritamente ligado a uma boa alimentação, principalmente a redução de peso por ser um fator crucial para a diminuição desses sintomas, com isso deve ser evitados alimentos inflamatórios como doces industrializados, refrigerantes, embutidos, etc e ter uma alimentação balanceada e saudável ingerindo frutas, verduras, legumes, carnes magras, etc. 
04/10/2022
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Grace Facholi
Período: Manhã
Neste dia em questão houve 2 primeiras consultas (uma criança de quase 2 anos desnutrida e uma idosa diabética) e 2 retornos onde ambos acompanhei e conduzi respectivamente. 
O primeiro retorno foi de uma criança de 5 anos que foi encaminhado para a clínica com aspecto autista e TDAH. A criança estava acompanhada do pai, a mãe ficou na recepção e acredito que quis deixar um pouco da responsabilidade para o pai. Na ultima consulta a professora Grace relatou que a criança tinha seletividade alimentar e crises (fica irritado e agressivo). Neste retorno o pai relatou que a criança está comendo bem porém não conseguiu introduzir novos alimentos, não consome verduras e legumes de forma correta e tem seletividade com a cor vermelha, só consome morango, melancia, etc. Além disso, quando conversei com a criança e perguntei o que ele gostava de comer ele relatou bala fini, chiclete, refrigerante, fast foods, ou seja, alimentos que contém aditivos e corantes que podem auxiliar na piora do seu quadro deixando-o mais agitado e agressivo pois autistas tem uma sensibilidade maior a esses componentes. Como conduta orientamos a continuar tentando introduzir novos alimentos, experimentar, ter paciência e evitar os doces e fast foods. 
O segundo retorno foi muito tranquilo, a paciente vem passando pela clínica desde 2019, tem uma alteração nos exames, glicose um pouco alta e colesterol, porém segue corretamente a dieta, não tem dúvidas sobre a alimentação, faz atividade física (Hidroginástica) e pelo IMC está eutrófica e tem mantido o peso ao longo dos anos. Foi orientado apenas a continuar seguindo a dieta e programado alta para próximo retorno se não houver intercorrências.
Assim, terminamos os atendimentos de hoje.
05/10/2022
Local: UBS do Brasil Novo
Supervisora: Grace Facholi
Período: Manhã
Neste dia, como já foi mencionado neste portifólio algumas vezes fizemos a ação com os idosos onde orientamos com o Folder que produzimos de saúde e alimentação saudável do idoso e entregamos o mix de ervas que produzimos na semana passada.
Na ação, no pátio de estacionamento da UBS estávamos nós alunos de nutrição e os alunos de medicina que aferiam a PA e glicemia além de fazer peso, altura e IMC que dessa vez foi por responsabilidade deles por causa da ficha de cadastro do projeto renal que eles precisavam preencher. Os estudantes de estética estavam dentro da UBS fazendo apicultura e ventosa. Além disso, os idosos tem um local de onde fazem encontros, uma casa embaixo da UBS com uma cobertura usada para seus projetos. Nesta casa estavam profissionais de salão de beleza para fazer cortes e escova de cabelo, maquiagem e manicure. Também houve café da manhã e muitos idosos compareceram, inclusive idosos de que não são do bairro ou que já foram moradores dali e mudaram de bairro. 
Foi uma ação bem tranquila e muito prazerosa, principalmente por ver tantos idosos amigos com o intuito de se reunir pois isso é muito importante já que a maioria pode ficar sozinhos em casa, não praticar atividades, entrar em depressão, etc.
Com isso, concluímos o dia de hoje.
Algumas fotos abaixo mostra a ação e a educação em saúde que foi feita:
06/10/2022
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Grace Facholi
Período: Manhã
Neste dia na clínica tivemos atendimentos e retornos. A professora me colocou para conduzir a consulta com um paciente que veio encaminhado da clínica de fisioterapia. Em consulta o mesmo relatou que a mais de 1 ano atrás teve covid, ficou 36 dias entubado e 60 dias internado e está fazendo fisioterapia pois teve sequelas da covid, relatou não conseguir andar nos primeiros meses e agora sente dormência nos pés e dores. Também relatou perda de paladar e olfato por conta da covid e por isso não sente o gosto de quase nenhum alimento. Além disso, perdeu 16kg pela covid e logo depois engordou o dobro segundo relato, este ganho de peso pode ser também o distúrbio da tireoide que o paciente nos contou ter e não utiliza medicamento para controle.
Como conduta foi prescrito uma dieta com redução de 1000 kcal com intuito de reeducação alimentar corrigindo horários e porções inadequadas e perda de peso do paciente que está com obesidade grau III. Foi entregue receitas saudáveis para o paciente ter opções saudáveis de lanches para fazer além da lista de substituição. Também entregamos o mix de ervas que fizemos para a ação dos idosos do Brasil Novo para estimular o paladar do paciente e fazer com que ele tenha mais prazer em comer pois percebemos que o mesmo não sente mais tanto prazer em se alimentar e sente indiferença entre comer ou não.
Este foi o dia de hoje, não houve mais atendimentos no qual eu participei, apenas terminei a Clínica Ampliada.
A covid 19 tem tido como sequelas mais comuns o paladar e olfato reduzidos, ambos muito importantes para a nutrição e para que o paciente tenha vontade de se alimentar. Além disso, também está relacionado com experiências passadas como por exemplo o cheiro de bolo da avó, e pode ser um dos motivos para que o paciente que atendemos não tenha tanta vontade de se alimentar e relata não fazer diferença em se alimentar ou não. Portanto, estimular o paladar com temperos naturais, uma comida bem temperada e até utilizar pimenta dependendo do caso se o paciente gostar e não tiver nenhuma intolerância principalmente porque a pimenta estimula o paladar e trás vontade de se alimentar no paciente.
07/10/2022
Local: Faculdade
Supervisora: Grace Facholi e Marcela Fagiani
Período: Manhã
Hoje foi o diadas apresentações em Clínica Ampliada 1, em anexo no final deste portifólio. Também recebi o feedback do estágio para poder trocar de ciclo da Clínica para ESF. O feedback foi muito bom e fiquei muito feliz.
10/10/2022
Local: ESF João Domingos
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
Neste dia houve puericultura de 4 crianças de idades aleatórias no qual eu fiquei responsável de fazer os cálculos, classifiquei o IMC, fiz a relação CT/PC, averiguei se o crescimento está adequado, questionei a mãe se há alguma queixa, cólica, se o hábito intestinal está normal, orientei de acordo com cada caso e lancei no prontuário eletrônico da ESF. 
Além disso a professora Sabrina nos passou as atividades que teríamos neste estágio como a pesagem do Auxilio Brasil no João Domingos (atividade no qual não participarei por morar em cidade fora e ser no sábado dia 15/10, porém já conheço por ter feito TCC com as crianças que recebiam o Bolsa Família) que integra em apenas um programa várias políticas públicas de assistência social, saúde, educação, emprego e renda. O novo programa social é substituto do Bolsa família e faz transferência direta e indireta de renda destinado às famílias em situação de pobreza e de extrema pobreza em todo o país. Além de garantir uma renda básica a essas famílias, o programa busca simplificar a cesta de benefícios e estimular a emancipação dessas famílias para que alcancem autonomia e superem situações de vulnerabilidade social. Para que tenha direito ao auxilio é necessário que as famílias se enquadrem nos requisitos a seguir:
· famílias em situação de extrema pobreza;
· famílias em situação de pobreza; 
· famílias em regra de emancipação.
As famílias em situação de extrema pobreza são aquelas que possuem renda familiar mensal per capita de até R$ 105,00 (cento e cinco reais), e as em situação de pobreza com renda familiar mensal per capita entre R$ 105,01 e R$ 210,00 (cento e cinco reais e um centavo e duzentos e dez reais).
A pesagem que iremos fazer tem como intuito averiguar o estado nutricional das famílias que recebem o auxílio, esta ação é obrigatória aos beneficiários. 
Além disso também teremos PSE (Programa Saúde na Escola) na ESF do Leonor. As políticas de saúde e educação voltadas às crianças, adolescentes, jovens e adultos da educação pública brasileira se unem para promover saúde e educação integral na escola como por exemplo saúde bucal, campanha de dengue, etc. O PSE é uma estratégia de integração da saúde e educação para o desenvolvimento da cidadania e da qualificação das políticas públicas brasileiras. Esta ação será feita em dias que teremos estágio na ESF do Leonor e um período a tarde por conta das crianças que estudam no período da tarde. 
Também neste dia foi passado brevemente o calendário das ESF. As puericulturas no João Domingos e Leonor são realizadas nas segundas e quartas respectivamente. No Leonor a puericultura é dividida por faixa etária, na primeira semana do mês são RN até 3m, na segunda semana do mês são bebês de 3 a 6m, na terceira semana são bebês de 9 a 12 meses e na quarta semana crianças de 1 a 2 anos ou crianças maiores no qual a mãe queira levar a puericultura. Além disso, temos os dias de atendimento no Leonor que são nas terças e o dia das gestantes na quinta no João Domingos.
Com isso, concluímos o dia de hoje.
11/10/2022
Local: ESF Leonor
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
Neste dia houve ação do grupo hiperdia na ESF no qual os pacientes passaram pela enfermeira para aferir pressão e dextro e pela médica para pegar medicação. Auxiliamos o grupo aferindo peso, altura e circunferência da cintura de todos os pacientes, fizemos educação em saúde com os pacientes explicando a eles a importância de uma alimentação saudável. Além disso também lançamos todos os dados no sistema para a enfermeira e para a médica. 
Segue abaixo o folheto utilizado para educação em saúde:
O grupo hiperdia é uma estratégia importante para a sensibilização das pessoas acometidas por HAS e DM quanto ao autocuidado, sendo uma das medidas preventivas de danos secundários. Neste grupo é feito o controle da PA e da Glicemia e entregue a medicação necessária além de avaliar se algum paciente precisa de um cuidado maior e encaminha-lo de acordo com sua necessidade. 
12/10/2022
Feriado Nossa Senhora Aparecida e dia das crianças.
13/10/2022
Local: ESF João Domingos
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
Neste dia em questão houve um retorno de uma paciente que está passando pela nutrição para perda de peso e controle de uma obstipação que a paciente relatou a algumas consultas atrás. Em retorno a paciente relatou estar indo bem, consegue seguir a dieta, as vezes escapa comendo um bolo ou balas, porém tem conseguido se manter. Além disso, relatou dificuldade apenas no jantar pois chega muito tarde em casa do trabalho e não consegue comer “comida” mas substitui para pão com ovo, explicamos a ela que não há problema nenhum e que ela pode manter este hábito. Entregamos receita de Aveioca, Crepioca e Lanche Natural que a paciente pode fazer para substituir o jantar e não enjoar do pão com ovo. Houve perda de peso neste retorno, a paciente saiu de Obesidade Grau I para Sobrepeso o que a deixou muito feliz por estar conseguindo perder peso e a motivou mais. Foi marcado um próximo retorno para o começo de dezembro pois a professora Sabrina está grávida e não se sabe se no próximo semestre haverá atendimento na ESF do João Domingos.
Além disso, a professora Sabrina nos explicou um pouco mais sobre as ESF pois estávamos tranquilos e com tempo livre. A ESF tem um cuidado com a saúde de forma longitudinal com o objetivo na promoção e prevenção da saúde cuidando assim das famílias e comunidades que residem ali naquele território tanto de forma individual quanto em grupos. Essas ESF são implantadas em territórios onde a vulnerabilidade é maior, o perfil da população do João Domingos é caracterizado por baixa renda, baixa escolaridade, alta taxa de natalidade (5 filhos por família). Já o perfil do Leonor é caracterizado por uma população mais jovem que trabalha fora e não utiliza muito os serviços de saúde diminuindo assim o fluxo na ESF, o perfil dos pacientes de lá incluem DM, HAS e condição mental como principais diagnósticos. 
Possui uma equipe formada por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, assistentes sociais, dentistas, além da equipe do NASF que atua dentro da ESF auxiliando com uma equipe multiprofissional onde nós nutricionistas estamos inclusos. Ela é dividida por territórios, portanto, existe um mapa para que cada equipe, responsável por no máximo 4000 pessoas, possa cuidar da sua área (microáreas). Porém, não é bem assim na prática, a ESF do João Domingos, embora haja duas dividindo o mesmo local (uma e meia como citado pela nossa orientadora Sabrina) elas são responsáveis por 12000 a 14000 pessoas em média que residem no João Domingos, ou seja, a demanda é muito grande trazendo assim uma desorganização bem visível nessa ESF, ao contrário da Leonor que é bem mais organizada e os ACS estão em quantidade adequada podendo assim cuidar de forma melhor do seu território e da população que ali habita. 
Além disso, a localização da ESF deveria ser de forma a facilitar o acesso a população, estando assim, no meio do bairro ou distribuindo várias ESF pelo bairro conforme a necessidade. A ESF do João Domingos está localizada no final do bairro causando um grande absenteísmo de pacientes (com razão) porque as vezes é muito longe ir até a ESF, principalmente para aqueles pacientes que moram no começo do bairro. 
Todas as ESF tem por obrigatoriedade placas com os serviços oferecidos naquele local, escala de funcionários com o nome completo e telefones uteis para a população como por exemplo o telefone da polícia. 
Os prontuários no João Domingos são organizados por endereço, cada endereço tem uma cor para facilitar na hora de procurar por algum paciente.
A ESF tem sala de acolhimento onde é feito a aferição da HAS, peso e altura se necessário. Tem também a sala do médico,a sala da enfermeira, a farmácia, a sala do dentista, etc. Como na ESF do João Domingos há duas unidades, é quase tudo em dose dupla, com exceção da farmácia, sala dos ACS, sala dos dentistas, sala de procedimentos e a sala de vacinação que é compartilhada, há apenas uma no local.
Nas ESF existem a implantação de vários programas como o PSE já citado acima e o programa viva leite que entra no programa de suplementação de micronutrientes fornecendo leite fortificado com ferro quelato, vitamina A para combater a hipovitaminose A e vitamina D que combate o raquitismo (comum em crianças). Este programa oferece leite para crianças de 6 meses até 5 anos completos. 
14/10/2022
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Marcela Fagiani
Período: Manhã
	Neste dia em questão primeiramente preenchemos um laudo de um paciente internado no HR de 17 anos que engoliu pedras de Crack, teve uma overdose e está com enteral, isosource 1.5. Fizemos os cálculos de adequação da CB, CMB, DCT e verificamos uma depleção proteica neste paciente, por isso uma formula hipercalórica. 
	Logo depois atendi um retorno de um paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica. Esta doença afeta o sistema nervoso de forma degenerativa e progressiva e acarreta em paralisia motora irreversível. O paciente já passou pela cirurgia de gastrostomia no qual estava aguardando, está em aguardo da dieta enteral pela DRS, e no momento faz almoço e jantar oralmente consumindo alimentos pastosos como purê de batata e carne batida no liquidificador, nos demais horários estão sendo passado pela sonda o insure que é um suplemento e acredito que esta alimentação seja o motivo pelo qual o paciente teve perda de peso.
	Com isso concluímos o atendimento de sexta na clínica, o tempo que sobrou usei para escrever este mesmo portifólio. 
17/10/2021
Local: ESF João Domingos
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
Neste dia houve puericultura e atendimento. Eu não participei da puericultura, apenas conduzi o atendimento de uma criança de 5 anos com síndrome metabólica, a mesma está com obesidade, hipercolesterolemia e glicemia normal porém alta para sua idade. Em consulta a mãe relatou que a criança tinha acesso e consumia refrigerantes, doces, bolachas recheadas, frituras, etc. e realmente tinha uma alimentação ruim até a médica fazer tais exames e dar uma “bronca”, só aí a mãe começou a proibir a filha de consumir esses alimentos. Além disso, a criança também não consome frutas, verduras e legumes, apenas arroz e frango no almoço e janta (hábito comum na família) e consome em grande quantidade (2 escumadeiras de arroz repetindo as vezes o almoço e jantar).
Como conduta foi prescrito dieta adequando seus hábitos alimentares sem fugir muito do que consome pois o café da manhã e almoço é feito na escola, diminuímos apenas as quantidades e orientamos a criança a não repetir. Além disso, entregamos orientações para uma dieta saudável (orientações iguais as anexadas no dia do Hiperdia na ESF do Leonor) e também receitas para as crianças. Também demos uma pequena “bronca” na mãe e explicamos a ela que não adianta nada ela querer que a filha consuma verduras, frutas e tenha uma boa alimentação se na casa ninguém tem esse hábito, as crianças se espelham em nós adultos e por isso é importante que o hábito da família mude e não apenas o da criança. Marcamos retorno para o comecinho de dezembro e combinamos com a criança que aparentemente era bem orientada e entendia tudo que explicávamos, obviamente de forma simples e clara, que ela tentaria mudar seus hábitos e comeria ao menos dois legumes.
Com isso, concluímos os atendimentos na ESF neste dia.
18/10/2021
Local: ESF Leonor
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
Como já relatado a alguns dias atrás neste portifólio, neste dia fizemos PSE na escola. Todos nós estagiários fomos levados para a escola pela professora Sabrina e pesamos as crianças e aferimos as alturas de todas as crianças que estavam no período da manhã na escola. Como era um dia chuvoso mais de 50 crianças faltaram e por isso, na próxima terça feira iremos a escola novamente para tentar aferir as medidas dessas crianças que não estavam.
Como também algumas crianças estudam apenas no período da tarde, combinamos de que apenas 2 alunas iriam trocar o período de estágio para tarde em um dia para poder finalizar esta atividade. 
Foi um dia tranquilo, como não havia atendimento na ESF dedicamos a manhã apenas para o PSE e logo quando terminamos as turmas na escola fomos liberados.
19/10/2021
Local: ESF Leonor
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
Como relatado no dia anterior, 2 alunas trocaram o período de estágio para realizar a atividade de PSE a tarde, eu e mais um aluno ficamos de manhã para os devidos atendimentos na ESF.
Foi um dia bem tranquilo, houve puericultura, as crianças agendadas eram com idade de 0 a 6 meses. Fizemos peso, altura, circunferência do tórax e perímetro cefálico, classificamos conforme as curvas da OMS e orientamos a mãe caso necessário.
Uma mãe em especial, com sua bebê de 5 meses, veio para a gente com a dúvida do que ela faria quando voltasse a trabalhar. A criança está em aleitamento materno exclusivo pois a mãe ainda estava em licença a maternidade, porém era necessário voltar ao trabalho e a mãe deixaria a neném com uma babá. A mesma relatou já ter tentado retirar o leite para dar a filha com uma mamadeira, porém não foi bem sucedido. Observando a neném e verificando que há sinais de prontidão orientamos a mãe a iniciar a introdução alimentar, embora o ideal seja com 6 meses de idade explicamos que seria adequado para suprir suas necessidades calóricas sem necessitar de fórmula (que tem um custo elevado) ou de ficar dando mamadeiras. Orientamos também a manter o peito no jantar e antes da criança dormir pois quanto mais aleitamento materno a criança receber (a OMS recomenda complementar até os 2 anos) melhor será a imunidade da criança, o aporte de nutrientes, etc. 
Além da puericultura, como tínhamos que classificar todas as crianças que fizemos PSE nas curvas da OMS e classificar o IMC e tínhamos um tempo livre optamos por começar a tabela e classificar os percentis.
Não houve mais atendimentos, portanto, terminamos a manhã.
20/10/2021
Local: ESF João Domingos
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
Neste dia tivemos atendimento domiciliar no qual cada aluno ficou responsável de atender um paciente. Haviam 3, um com bolsa de colostomia e desnutrido, um com histórico de feminicídio, alcoolismo e consequentemente beribéri e o ultimo com múltiplas doenças, AVC, sepse e com dieta enteral artesanal (paliativo). O paciente que atendi foi o ultimo respectivamente. 
Abaixo temos o relato deste paciente, dieta escolhida, cálculo da enteral e conduta:
Paciente acamado, consciente, comunicativo, reside em casa de alvenaria com saneamento básico, na casa reside sua esposa, a filha do casal com seu marido e seus 2 filhos, também há 3 cachorros na casa. A renda familiar é de R$1300. Paciente fazia tratamento no Guanabara pois é cardiopata e escondia da família, passou mal no seu trabalho, desmaiou e teve 7 infartos, dentre os 7, 2 foram fulminantes, possui uma amputação do membro inferior direito por conta do diabetes que relatou não saber que tinha e não fazia tratamento, ficou internado no HR por 20 dias e voltou para casa há três dias. Atualmente a filha e sua esposa que estão cuidando do paciente, a filha é soro positivo o que estava causando preocupações para a família e que foi esclarecido em visita de que é necessário usar luvas, não manipular o paciente com alguma ferida aberta porém que o fato de ser soro positivo não tem problema algum, a mesma é bem orientada, cuida muito bem do pai e consegue aplicar corretamente todas as orientações que recebeu, a esposa já é um pouco mais desorientada e em relato da filha acaba sendo “teimosa” e fazendo coisas que não devem ser feitas como por exemplo dar leite para o paciente beber via oral (o paciente possui disfagia e acabou engasgando). Além disso, o paciente tem sidobem relutante com o fato de ter que ser cuidado, faz reclamações a filha e tentou sacar a sonda nasoenteral. 
Em exame físico o paciente aparentemente bem emagrecido, com abdômen escavado, retração intercostal, fúrcula external visível, atrofia da bola gordura de bichard, atrofia muscular, pele desidratada, lábios ressecados, com lesão por pressão na sacra e no pé esquerdo ambas classificadas em lesão de grau 4 com necrose. Além disso, o paciente também está com sepse que segundo a família e a enfermeira da ESF João Domingos não é perigoso para os que estão a volta cuidando dele. O paciente possui uma sonda urinária e um marca-passo, não consegue mais se movimentar sozinho e tem dificuldades respiratórias, sua respiração é pesada.
Paciente está em uso de Sonda Nasoenteral com administração gravitacional. Os frascos e equipos estão sendo reutilizados, pois, a família relatou não ter condições de comprar, a higiene dos mesmos está sendo feita com água fervida e detergente, orientei-os a comprar hipoclorito para melhor higienização e se possível não reutilizar os frascos e equipos. A dieta administrada está sendo artesanal, 200ml 6 vezes ao dia + insure (2 colheres misturadas no leite), a família relatou fazer leite batido e coado com frutas ou sopas com legumes, carboidrato e alguma proteína e também relatou que a sonda estava entupindo. Foi orientado a fazer a troca do leite por água pois o leite libera biofilme que entope a sonda e acaba deixando-a “suja”. Além disso, a manipulação dos legumes está sendo apenas com água corrente, orientei a família a comprar hipoclorito e seguir a quantidade e diluição descrita no rótulo. O insure foi doação de um tio próximo a família que possui condições financeiras melhores.
Avaliação Antropométrica:
CB: 25,5 cm
Adequação CB: 80,95% Classificação: Depleção Discreta
AJ: 48,5
CP: 23,3cm Classificação: Depleção Muscular
Peso Usual: 62 Kg há 1 mês (antes da internação)
Peso Atual: 45,77Kg (estimado)
Altura: 1,59m Altura²: 2,5281m²
IMC: 18,10 Kg/m² Classificação: Magreza
%PP: 26,17% 1 mês Classificação: Perda Grave de Peso
VET:
Regra de Bolso para Sepse 20 – 25 kcal/kg
Regra de Bolso para AVC 25 – 30 kcal/kg
Braspen DM 25 – 35 kcal/kg e proteína de 1,0 a 1,5 g/kg
Braspen Idosos em Risco Nutricional ou Desnutridos 30 – 35 kcal/kg e proteína de 1,0 – 1,5g/kg
Verificando todas essas referências decidi usar 30 kcal/kg para tentar ficar dentro de todas as recomendações e garantir um bom aporte calórico e 1,5g/kg para proteína pois o paciente tem depleção muscular e lesão por pressão e como não se pode usar arginina para a melhora da lesão por pressão por conta da sepse irei utilizar proteína que também vai auxiliar na cicatrização. 
30 kcal/kg x 45,77 kg = 1373,1 Kcal
1,5 g/kg x 45,77 = 68,655g de Proteína
Dieta escolhida: Novasource Hi Protein 1.5 kcal / 77g PTN em 1L.
Fórmula modificada para nutrição enteral e oral, hipercalórica, hiperproteica e hiperlipídica. Isenta de lactose e fibra e sem adição de sacarose. Indicado para pacientes que necessitam de nutrição com maior aporte calórico e proteico. 
200 ml x 5 refeições = 1000 ml x 1.5 = 1500 kcal
1000 ml – 77g Proteína
1000 ml dividido em 5 refeições = 200 ml para cada refeição (é o ideal pois é fracionado e evita distensão abdominal).
Para o mês de 31 dias serão necessários 31 litros. Como a dieta é liquida e possui apenas 1 litro para cada frasco serão necessários 31 litros de dieta ou 31 frascos de 1 litro.
Tudo isso será com intuito de prescrição de laudo para que a família consiga dieta industrializada, frascos e equipos. Além disso, no dia desta visita orientei a família como administrar a dieta enteral sendo ela artesanal ou industrializada. Corrigi pequenos erros como a passagem de leite pela sonda e instrui a família a procurar atendimento se houver intercorrências.
Com isso terminamos os atendimentos na ESF de hoje.
Detalhe importante: tomei um banho de álcool por conta da sepse do paciente.
21/10/2021
Local: Clínica de Nutrição
Supervisora: Marcela Fagiani 
Período: Manhã
Neste dia conduzi o retorno de uma paciente de 58 anos que foi encaminhada para a clínica em 2019 pois teve câncer de mama e era necessário fazer acompanhamento principalmente porque a paciente queria controlar seu peso e estava engordando por conta de corticoides. Essa paciente em questão teve um atendimento diferente, o marido descobriu um câncer a pouco tempo, a paciente não estava conseguindo seguir a dieta, relatou ter episódios de compulsão onde come mais do que as porções prescritas em sua dieta e engordou +2kg neste retorno. Sentamos e apenas conversamos com a paciente, instruímos ela a procurar um endocrinologista por conta do ganho de peso, um psicólogo por conta de sua ansiedade e tentar seguir a dieta e as porções e se caso ela sinta vontade em comer algum alimento como por exemplo doce que ela coma uma quantidade pequena. Como a paciente relatou que ter retornos na clínica auxilia a mesma a continuar tentando e não desistir dela mesma marcamos um novo retorno.
	Além deste atendimento, também acompanhei o retorno de uma criança com doença de Crohn que já havia mencionado anteriormente neste mesmo portifólio. O paciente dessa vez ganhou peso, tem conseguido se alimentar bem, está tomando o suplemento que citei no seu primeiro retorno de forma adequada e tem tido uma boa evolução, sem dores ou qualquer queixa. Instruímos a manter tudo que tem sido feito para que a evolução continue.
	Com isso terminamos os atendimentos na clínica neste dia.
24/10/2021
Local: ESF João Domingos
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
	Iniciamos este dia preenchendo os laudos dos pacientes de domicílio para que eles possam vir buscar na ESF e entregar na DRS. 
	Conduzi um retorno de uma idosa que faz acompanhamento com a nutrição para redução de peso, a mesma tem DM e HAS e tem evoluído muito bem perdendo peso, não utiliza adoçante ou açúcar para adoçar os alimentos, consome verduras e frutas regularmente e tem uma boa alimentação. Demos alta do episódio e instruímo-la a procurar a unidade em dezembro para marcar novo retorno.
	Acompanhei também o retorno de uma paciente renal crônica, com apenas 1 rim, aa mesma perdeu o seu outro rim por ter tido uma série de pedras no rim o que levou sua disfunção. Ela chegou para acompanhamento com a nutrição pois necessita de orientação para alimentos ricos e pobres em potássio e também para prescrição de dieta com o intuito de manter seu único rim funcionante. Neste dia de retorno ela estava com a PA 160 x 100, a mesma relatou ter tomado o remédio de pressão em casa e ser um episódio atípico. Além disso, conversando com ela, demonstrou-se confusa, refizemos seu recordatório alimentar e a mesma sempre citava o que a médica tinha instruído ela a fazer e não o que ela realmente estava fazendo. Mostrou-se confusa também com relação aos alimentos ricos e pobres em K e quais ela poderia comer. 
	Como conduta entregamos uma lista de alimentos ricos e pobres em K de forma bem didática, grifei de vermelho o que ela não poderia consumir e que ela deve tomar cuidado e grifei de verde o que ela pode consumir pois tem baixo teor em K. Além disso, instruímos a mesma a consumir bastante água e seguir a dieta prescrita pois é muito importante para que ela não se torne uma renal que precise de diálise. Liberamos a paciente e pedimos para ela retornar em dezembro para marcar retorno.
	No finalzinho da mãe terminamos de escrever os laudos, passamos tudo para o médico para que a família possa vir buscar os laudos de suplemento e dieta enteral e assim terminamos o dia na ESF.
	
25/10/2021
Local: ESF Leonor
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
Neste dia haviam atendimentos marcados, porém os pacientes faltaram, apenas uma paciente que irá fazer cirurgia plástica no corpo foi para o atendimento pois aparenta estar bem focada em perder peso antes da cirurgia para não ficar flácida. Não acompanhei este atendimento.
Com o tempo livre continuamos preenchendo a tabela de PSE da escola que fomos na semana passada, classificandoo IMC das crianças, P/I, P/E, E/I. Fizemos todos os cálculos que o tempo permitia e deixamos para finalizar no próximo dia ou em casa. 
Combinamos de tentar fazer PSE nas crianças que faltaram na semana passada amanhã pois tem puericultura então dois alunos irão para a escola e dois ficaram na unidade auxiliando na puericultura. 
Com isso terminamos o dia de hoje na ESF.
26/10/2021
Local: ESF Leonor
Supervisora: Sabrina Alves 
Período: Manhã
Neste dia houve puericultura no qual não participei e um retorno no qual acompanhei. O retorno era de uma paciente que veio encaminhada para a nutrição pelo programa hiperdia, a médica a mandou pra gente por conta da sua glicemia alterada acima de 300, ela já é diabética e também hipertensa. O combinado era a paciente seguir a dieta prescrita para melhora de hábitos alimentares, tomar os remédios corretamente e fazer o controle do dextro e PA um dia sim outro não na unidade. No retorno a mesma relatou que ninguém havia explicado a ela que era pra ela ir até a unidade em jejum para fazer o controle e verificar se havia necessidade de inserir mais algum medicamento, sendo assim, não havia um controle para termos alguma conduta. Além disso a paciente relatou não estar seguindo a dieta, relatou espuma na urina que é um sinal de sobrecarga nos rins por conta do diabetes descompensado. Reorientamos ela a fazer o controle do dextro e a seguir a dieta, explicamos a ela a importância de todo esse controle para evitar futuras complicações e remarcamos a paciente. 
Não houve mais atendimento neste dia, usei o tempo livre para terminar minha clínica ampliada.
27/10/2021
Local: Faculdade
Supervisora: Sabrina Alves e Grace
Período: Manhã
Nesta amanhã foi o dia da apresentação de clínica ampliada 2. Além disso também houve uma pequena confraternização por ser o último dia de estágio de saúde pública e particularmente para mim o ultimo dia como acadêmica. 
28/10/2021
Não houve estágio ou atividades de estágio por conta do recapitulando.
Encerro assim minha jornada como acadêmica.
CONCLUSÃO
Foi um estágio bacana, meu último estágio, aprendi muito, foi uma boa experiência, embora eu esteja e em alguns dias aparentasse estar cansada por acordar todos os dias as 4h da manhã e também estar estudando para concurso foi uma boa experiência e sentirei saudades da faculdade.
Sou grata por todo aprendizado.
REFERÊNCIAS:
AGUIAR, Z.N. SUS: Sistema Único de Saúde – Antecedentes, Percurso, Perspectivas e Desafios. Editora Martinari, ed. 2, São Paulo, 2015.
OLIVEIRA, C.E.A.C; SANTOS, M.M.A.S; BAIÃO, M.R. O Sistema Único de Saúde (SUS). In: BRASIL. Alimentação e Nutrição – Contexto político, determinantes e informação em saúde. Fiocruz, EAD/ENSP, Rio de Janeiro, 2013
Ministério da Saúde, Disponível em: https://aps.saude.gov.br/smp/smpoquee
Politica Nacional de Alimentação e Nutrição. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_alimentacao_nutricao.pdf 
Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) Disponivel em: https://aps.saude.gov.br/smp/smpoquee Acesso em: 12 nov. 2021.
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Macinko, James e Mendonça, Claunara SchillingEstratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados. Saúde em Debate [online]. 2018, v. 42, n. spe1 [Acessado 4 Novembro 2021] , pp. 18-37. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0103-11042018S102>. ISSN 2358-2898. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S102.
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Nutricionista para SOP – Síndrome do Ovário Policístico, Carol Faria Disponível em: https://nutricionistacarolfaria.com.br/sop-ovario-sindrome-policistico/#:~:text=Na%20dieta%20para%20SOP%20deve,gorduras%20vegetais%2C%20castanhas%2C%20etc.
Jornal da USP - Estudo relaciona alteração de olfato ou paladar após a covid-19 com problemas de memória. Disponível em: https://jornal.usp.br/ciencias/estudo-relaciona-alteracao-de-olfato-ou-paladar-apos-a-covid-19-com-problemas-de-memoria/#:~:text=A%20redu%C3%A7%C3%A3o%20moderada%20ou%20severa,exemplo%2C%20quando%20um%20odor%20antes
Ministério da Cidadania – Auxilio Brasil. Disponível em: https://www.gov.br/cidadania/pt-br/auxilio-brasil
Ministério da Saúde – APS. Programa Saúde na Escola. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/pse
Serpa, Eliane Amorim, Lima, Ana Carollyne Dantas de e Silva, Ângela Cristina Dornelas daTerapia ocupacional e grupo hiperdia. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional [online]. 2018, v. 26, n. 03 [Acessado 14 Outubro 2022] , pp. 680-691. Disponível em: <https://doi.org/10.4322/2526-8910.ctoRE0784>. Epub Jul-Sep 2018. ISSN 2526-8910. https://doi.org/10.4322/2526-8910.ctoRE0784.