câncer de próstata

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Proliferação Celular 
 
Câncer de Próstata 
 
ANATOMIA DA PRÓSTATA 
→ Pequena glândula sexual masculina produtora de 
líquido prostático (líquido responsável pela 
nutrição dos espermatozoides). 
 
 
 
→ O tecido da glândula de próstata é dividido 
igualmente em três tipos de zonas: 
o A zona periférica: corresponde a zona de 
maior comprimento e ficado situado na 
parte traseira da próstata perto da parede 
retal. - (maior incidência do câncer de 
próstata, por isso a importância do toque 
retal). 
o A zona central: esta é a região em torno 
dos canais ejaculatórios. 
o zona da transição: isto cerca a uretra no 
ponto de entrada na glândula de próstata. 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
→ É o segundo tipo de câncer que mais causa morte 
em homens, perdendo apenas para o CA de 
pulmão. 
→ A idade é um fator de risco importante, sendo a 
mortalidade e morbidade mais comum após os 50 
anos de idade. 
→ A maioria dos pacientes serão assintomáticos, isso 
faz com que muitos homens convivam e morram 
com a doença, sem ao menos saber que a tem ou 
teve. 
→ Taxa de incidência de 61,8 casos/ 100.000 homens 
por ano. 
→ Aumentou de forma significativa nos últimos anos, 
devido a prática de triagem. 
→ A dosagem de PSA permite a detecção precoce 
durante a fase assintomática. 
 
FATORES DE RISCO 
As causas não são totalmente conhecidas, mas a 
hipótese é que haja interação entre fatores genéticos e 
ambientais. 
→ Idade: 
A incidência de ca de próstata aumenta com a idade, 
sendo maior após os 50 anos e alcançando um pico 
entre 60 e 70 anos. 
→ História familiar (genética): 
Individuos com história de câncer prostáticos em 
familiares possuem mais risco de desenvolver a 
doença. 
→ Raça: 
A incidência é maior na raça negra do que na branca. A 
raça asiática possui os menores valores. 
→ Fatores ambientais: 
Pesquisa: avaliaram a ida de japoneses para os países 
americanos, sendo que eles passam a ter o mesmo 
estilo de vida que os americanos, observou se um 
aumento da incidência de ca de próstata no grupo. 
Logo, estilo de vida e questões ambientais implicam no 
surgimento da doença. 
 
 
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→ Fatores dietéticos: 
Fatores genéticos associados a dietas ricas em ácidos 
graxos possui maior predisposição ao desenvolvimento 
do tipo de câncer. 
→ Fatores hormonais: 
Relação da doença com a disponibilidade dos 
andrógenos. 
 
ALTERAÇÕES GENÉTICAS E EPIGENÉTICAS 
Alterações genéticas – fusão dos genes TMPRSS2 E 
ERG 
→ Ambos os genes são encontrados no cromossomo 
22. 
→ A fusão desses genes é encontrada em 50% dos 
casos de ca de próstata 
→ O gene TMPRSS2 tem sua expressão regulada por 
hormônios androgênicos, enquanto que o gene 
ERG aumenta a transcrição de fatores oncogênicos. 
→ A fusão de ambos em resposta aos androgênios 
resulta em múltiplos oncogenes. 
 
Alterações epigenéticas – hipermetilação do gene 
GSTP1 
→ Esse gene, ele codifica uma enzima (glutation-S-
tansferase) que protege a célula do estresse 
oxidativo 
→ A hipermetilação (consiste na transferência 
exagerada do grupo metil (CH3) de uma molécula 
a outra) do gene diminui sua própria produção, o 
que aumenta a exposição do núcleo a ação de 
radicais livres e acelera o surgimento de mutações 
genéticas. 
→ Essa mutação é importantíssima para o inicio do ca 
de próstata. 
 
SÍTIOS DA DOENÇA 
O CA de próstata tem sítios específicos da próstata 
onde pode se desenvolver. 
A maioria dos casos se localiza na zona periférica (70% 
- diagnóstico pelo toque retal). 
A zona central é responsável por 10% dos casos, 
enquanto que a zona de transição corresponde a 20% 
dos casos – nesses casos o diagnóstico é mais difícil, 
sendo obtido por exames de imagem. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
A história natural do tumor de próstata é imprevisível, 
ou seja, tem-se casos que evoluem rapidamente para a 
metástase e casos de evolução lenta que raramente 
produzem metástases. 
A maioria dos pacientes apresenta evolução lenta. 
A evolução dessa neoplasia está ligada à ação de 
androgênios nos receptores nucleares do epitélio 
prostático, que vai resultar na expressão de genes 
específicos. 
O receptor androgênico e andrógenos testiculares, 
como testosterona e 5-α-di-hidrotestosterona, são 
responsáveis pela regulação do desenvolvimento, do 
crescimento e da manutenção funcional da glândula 
prostática. 
Na ausência de testosterona, o RA fica inativo e 
associa-se a outras proteínas, com isso ele vai sofrer 
fosforilação e, consequentemente, desenvolva 
alterações conformacionais necessárias para sua 
translocação (anomalia cromossômica causada pelo 
rearranjo de cromossomos não homólogos). 
 
→ O adenocarcinoma é o tipo histológico mais 
frequentemente encontrado e representa mais de 
95% dos casos de câncer de próstata. 
→ Os demais tipos histológicos são os sarcomas, o 
carcinoma epidermoide e o carcinoma de células 
transicionais. 
→ Morfologicamente as células malignas não são 
muito diferentes das células prostáticas normais e 
podem passar despercebidas. 
→ O grande achado patognomônico de Ca de 
próstata na biópsia é a presença de invasão 
perineural (infiltração do câncer em pequenas 
fibras de nervos que estão presentes dentro do 
tecido da próstata). 
 
ESCORE DE GLEASON 
→ O escore de Gleason é utilizado após a realização 
da biopsia, por meio do estudo 
anatomopatológico. 
→ Com isso, vai se definir se há ou não câncer e seu 
tipo histológico. 
→ Escore de Gleason varia de 1 a 5, sendo a nota 1 
correspondente ao tumor com células bem 
diferenciadas e com melhor comportamento 
biológico e a nota 5, ao tumor com celularidade 
pouco diferenciada e, portanto, com 
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comportamento mais agressivo. 
→ As notas 2, 3 e 4 são níveis intermediários de 
diferenciação. 
 
→ Em decorrência da grande heterogeneidade celular 
desse tipo de câncer, cada tumor recebe duas 
notas de Gleason, correspondentes as alterações 
celulares mais frequentes. 
→ Essas duas notas são somadas, e tem-se o 
resultado final que pode variar de 2 a 10. 
 
 
 
A partir do gleason 6 considera tumor. 
 
 
DISSEMINAÇÃO (METASTASE) 
As células do câncer de próstata espalham-se ao 
quebrarem/ saírem do tumor da próstata. Elas podem 
viajar através do sangue ou dos gânglios linfáticos e 
alcançar outras partes do corpo. 
Depois de se espalharem, as células cancerígenas 
podem prender-se a outros tecidos e assim, formar 
novos tumores que podem danificar esses tecidos. 
Quando o câncer de próstata se espalha para outra 
parte do corpo, o novo crescimento possui o mesmo 
tipo de células. Por exemplo, se o câncer de próstata se 
espalhar para os ossos, as células cancerígenas 
encontradas lá ainda são células do câncer de próstata 
e não do câncer de ossos. 
Locais mais comuns: os gânglios linfáticos fora da 
pélvis, ossos, pulmões, fígado ou cérebro. 
→ Disseminação linfática: ocorre para os linfonodos 
obturadores e depois para os para-aórticos. 
→ Disseminação hematogênica: acomete o 
esqueleto axial e o envolvimento de ossos longos e 
outros tecidos. 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
→ O quadro na maioria das vezes é assintomático 
(devido o screening/ rastreamento, mais de 60% 
dos pacientes recebem diagnóstico nessa fase). 
→ Os sintomas da fase mais avançada são obstrução 
urinária (dor ao urinar e jato intermitente ou 
fraco). 
→ Nesse momento ocorre também hematúria e 
hematoespermia. 
→ Quando ocorre disseminação linfática é possível 
observar obstrução de linfonodos pélvicos, com o 
surgimento de edema nos MMII. 
→ A metástase esquelética costuma ser indolor de 
início, mas com o tempo o paciente começa a 
queixar de dor óssea e fraturas frequentes. 
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DIAGNÓSTICO E RASTREAMENTO 
→ Segundo o ministério da saúde o rastreio do câncer 
de próstata deve ser iniciar da seguinte forma: 
 Em todos os homens acima dos 50 anos (50 a 
70 anos); 
 Caso o indivíduo tenha fatores de risco(histórico familiar) pode ser iniciar o rastreio a 
partir dos 45 anos; 
 Após o início do rastreio, ele deve ser feito 
anualmente. 
 
CHEGANDO AO DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 
1. O rastreio é iniciado pela analise do PSA no sangue + 
toque retal. 
2. Caso positivo psa elevado e exame prostático 
alterado, realiza-se a ressonância magnética. 
3. Caso positivo, por último, realiza-se a biópsia da 
próstata, com a colheita de 12 microfragmentos para 
analise histológica. 
Obs. PSA aumentado não é diagnóstico definitivo de ca 
de próstata, ele deve ser associado ao toque retal. 
 
TOQUE RETAL: 
→ É um exame de extrema importância, mas depende 
também da experiencia do médico. 
→ Um exame com 80% de sensibilidade e 90% de 
especificidade. 
→ Detecta os tumores da zona periférica, que 
corresponde a 70%. 
→ Como é realizado: 
1. O paciente é deitado na maca em uma posição 
que o ânus seja relaxado e acessível. 
2. Com isso o médico vestindo luvas, lubrifica seu 
dedo em solução que pode conter anestésico. 
E solicita o paciente que faça um esforço 
defecatório para facilitar a protusão da 
mucosa. 
3. O médico insere o dedo indicador no reto e 
papa o seu interior. Caso haja alteração poderá 
ser percebido pela consistência e regularidade 
da glândula. 
 
 
 
ANTÍGENO PROSTATICO ESPECÍFICO (PSA) 
→ PSA é uma enzima com características de marcador 
tumoral. 
→ É utilizado para monitorização/ rastreamento 
precoce e controle da evolução do carcinoma. 
→ O PSA não é um exame de diagnóstico do ca de 
próstata, por que seus valores podem se alterar em 
outras situações como na hiperplasia benigna da 
próstata (idade), atividade sexual 72h antes do 
exame, retenção urinaria aguda ou prostatite 
bacteriana. 
→ Sua eficácia no diagnóstico só deve ser considerada 
quando associada ao toque retal. (psa alterado + 
toque retal) 
→ O PSA é detectado pelo exame de sangue. E seus 
valores de referência são: 
 Até 59 anos: até 4,0 ng/mL; 
 Entre 60 e 69 anos: PSA total até 4,5 ng/mL; 
 A partir dos 70 anos: até 6,5 ng/mL. 
 
→ Quando o PSA excede os 10 ng/ml é necessária a 
realização de cintilografia óssea para avaliar a 
eventual presença de metástase óssea (mesmo 
que o paciente esteja assintomático). 
→ Pacientes que passaram por prostatectomia e tem 
valores de PSA presentes apresentam uma recidiva 
da doença – restos de tumor nas áreas próximas 
aonde se encontrava a próstata. 
 
 
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CONTROVÉSIAS NO RASTREAMENTO 
Nas últimas décadas houve declínio importante das 
mortes por ca de próstata em decorrência das políticas 
de rastreamento da doença e da maior conscientização 
da população masculina. 
Entretanto, o rastreamento universal de toda 
população masculina (sem considerar os fatores de 
risco) apresenta controvérsias, pois pode diagnosticar 
o câncer de próstata de baixa agressividade, que não 
necessita de tratamento. 
Mas, mesmo assim, os pacientes são submetidos a 
biópsias, que têm potencial de complicações (infecção 
local), e aos eventuais tratamentos que tem potencial 
impacto na qualidade de vida dos pacientes. 
Esses estudos, defendem a individualização da 
abordagem. Ou seja, a identificação de pacientes com 
risco de desenvolver a doença de forma mais agressiva, 
por meio de parâmetros clínicos, laboratoriais e 
considerando os fatores de risco. 
Para pacientes diagnosticados com tumores de baixo 
risco, a visão é o oferecimento do regime de 
observação vigilante que consiste em avaliações 
periódicas por meio de toque retal e dosagens do PSA, 
O tratamento definitivo vai ser indicado caso seja 
identificada progressão da doença em pacientes com 
expectativa de vida maior que 10 anos, poupando 
pacientes com tumores “indolentes” das 
consequências do tratamento. 
Como consequência desse estudo, foi observado que 
houve aumento de 3% ao ano no diagnóstico de 
tumores de risco intermediário e de alto risco. Outra 
publicação mostrou redução no número de 
diagnósticos de tumores agressivos, o que cria 
preocupação de que o diagnóstico tardio em casos de 
câncer de próstata de alto risco possa acarretar maior 
impacto para a saúde pública e resultados oncológicos 
no futuro. 
A Sociedade Brasileira de Urologia mantém sua 
recomendação de que homens a partir de 50 anos 
devem procurar um profissional especializado, para 
avaliação individualizada. Aqueles da raça negra ou 
com parentes de primeiro grau com câncer de próstata 
devem começar aos 45 anos. 
 
 
 
ESTADIAMENTO 
O estadiamento da doença é dado pelo sistema TNM 
(Classificação de Tumores Malignos), auxilia o médico 
na escolha da conduta correta para abordar o doente 
em cada fase da evolução. 
 
 M1a – metástases para linfonodos não-regionais. 
 M1b – metástases para ossos. 
 M1c- metástase para outros sítios (fígado, pulmão, 
cérebro). 
 
Entendendo a classificação: 
T1: lesões que não podem ser detectadas através do 
exame físico ou dos exames de imagem. Sendo 
diagnosticados através de biopsia. 
T2: encontramos os tumores que podem ser 
detectados através do toque retal ou mesmo por 
exames de imagem. 
T3: Nessa categoria encontramos os tumores que 
romperam os limites da cápsula da próstata e 
infiltraram estruturas ao redor como as vesículas 
seminais ou a musculatura da bexiga 
T4: Nesse estágio o tumor é fixo ou já invadiu órgãos 
ao redor da próstata, como a bexiga e o reto. 
_____ 
N: avalia-se os linfonodos, que representam uma das 
primeiras etapas no processo de disseminação do 
câncer de próstata para todo o corpo. 
M: avalia se há metástases. Esse estágio representa 
uma situação onde as células do câncer de próstata 
conseguiram romper a barreira dos linfonodos cair na 
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circulação sanguínea, se alojando em órgãos à 
distância como: pulmões, ossos, etc. Nesse estágio, 
não existe cura para o câncer, porém o seu crescimento 
pode ser controlado com a utilização de bloqueadores 
hormonais ou mesmo quimioterapia. 
 
Tumores confinados à próstata (até estadiamento T2), 
são tratados com finalidade curativa, de forma que a 
abordagem possa ser cirúrgica ou radioterápica. 
Já as lesões com estadiamento acima de T4, que o 
tumor já invadiu outras estruturas, a abordagem 
terapêutica deve se basear no tratamento hormonal ou 
radioterapia paliativa, no intuito apenas de melhorar a 
qualidade de vida do paciente. 
 
TRATAMENTO 
Os fatores mais importantes para se definir a conduta 
terapêutica são: a extensão da doença e as condições 
clínicas do paciente. 
Na lesão restrita a próstata o tratamento pode ser 
cirúrgico (prostatectomia radical) ou radioterápica. 
Ambas podem trazer efeitos indesejados como a 
impotência sexual. 
 
PROSTATECTOMIA 
→ É a retirada cirúrgica da próstata com intuito de 
cura da doença. 
→ A cirurgia consiste na remoção da próstata e 
vesículas seminais, além da linfadenectomia das 
cadeias ilíacas. 
→ Como consequência: impotência sexual (22 a 77% 
do paciente – lesão do nervo vasculonervoso) e 
incontinência urinaria (22 a 77%). 
→ Com o passar dos anos, observou-se o retorno da 
doença por presença de margem cirúrgica 
(permanência da lesão nas margens do tecido 
circunjacente à próstata retirada). 
→ Em caso de margem cirúrgica positiva, o doente 
deve ser submetido a radioterapia ou 
hormonioterapia. 
 
RADIOTERAPIA 
→ O tratamento radioterápico utiliza radiações 
ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das 
células cancerígenas que formam um tumor. 
→ A radioterapia pode ser usada de diferentes 
maneiras: 
o Como primeiro tratamento para tumores 
de baixo grau que estão contidos na 
glândula prostática. 
o Como parte do primeiro tratamento junto 
com a hormonioterapia para tumores que 
se desenvolveram fora da glândula 
prostática e nos tecidos adjacentes. 
o Para tratar tumores que não foram 
completamente removidos ou que 
recidivaram após a cirurgia. 
o Para tratar o câncer avançadoe manter a 
doença sob controle durante o maior 
tempo possível, prevenindo ou aliviando 
os sintomas. 
 
HORMONIOTERAPIA 
→ A terapia hormonal tem o objetivo de reduzir o 
nível dos hormônios masculinos (andrógenos), no 
corpo. 
→ Os principais andrógenos são a testosterona e a 
diidrotestosterona (DHT), eles estimulam as 
células do câncer de próstata a crescerem. 
→ Reduzir os níveis de andrógenos ou impedi-los de 
atuar nas células cancerígenas da próstata faz com 
que os tumores diminuam de tamanho ou cresçam 
mais lentamente por um tempo. 
→ No entanto, apenas a hormonioterapia não cura o 
câncer de próstata. 
→ A terapia hormonal pode ser utilizada em várias 
situações: 
o Se o paciente não pode realizar cirurgia ou 
radioterapia ou o câncer já se disseminou 
além da próstata. 
o Se o câncer não foi totalmente retirado ou 
recidivou após a cirurgia ou radioterapia. 
o Junto com a radioterapia como tratamento 
inicial. 
o Antes da radioterapia para tentar reduzir o 
tamanho do tumor e tornar o tratamento 
mais eficaz 
 
QUIMIOTERAPIA 
→ Quimioterapia é o tratamento com medicamentos 
para destruir o câncer, administrados por via 
intravenosa ou por via oral. 
→ A quimioterapia é usada se a doença está 
disseminada e a terapia hormonal não está 
respondendo. 
→ Pesquisas recentes mostraram que a 
quimioterapia pode ser útil se administrada junto 
com a hormonioterapia. 
→ Lembrar que a quimioterapia não é um tratamento 
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padrão para o câncer de próstata inicial. 
→ Os medicamentos quimioterápicos utilizados no 
tratamento do câncer de próstata incluem: 
o Docetaxel. 
o Cabazitaxel. 
o Mitoxantrona. 
o Estramustina. 
 
PROGNÓSTICO 
→ Quanto mais avançada a doença, menor a chance 
de cura. 
→ Entretanto, as pessoas respondem de maneira 
individual aos tratamentos.