ABORDAGEM QUEIXAS TGI INFERIOR

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CLÍNICA MÉDICA
ABORDAGEM QUEIXAS TGI INFERIOR
1. Segmentar
2. Doenças funcionais x orgânicas
3. Intensidade
4. Alterações endoscópicas
5. Colonoscopia 
Muito indicada para pacientes >45 anos
Sinais de alarme – hemorragia
Falha no tratamento
Hx familiar
Funcional maior exemplo é sd intestino irritável. Sintomas não tem relação com a gravidade da doença
Doença de funcionamento na prática SNC comunica-se com o TGI. 
SD INTESTINO IRRITÁVEL
*Sd intestinal irritável comunicação vivida com o SNC, percepção da digestão causa dor. “Dor pelo processo normal da digestão”. Muito associado à ansiedade
*Hipervigilância paciente fala “vai doer”, “vou ficar mal ao comer”. Pacientes possuem diferentes gatilhos. Muito associado à ansiedade.
Critérios diagnósticos para intestino irritável
1. Dor abdominal de forma repetida 3x nos últimos 6 meses – relacionada à evacuação (dor passa) – mais importante
2. Alteração da frequência e consistência de evacuações
Sintomas associados: tenesmo, passagem de muco, evacuações ocorrem durante o dia, urgência
Escala de Bristol – avalia consistência das fezes
Diagnósticos diferenciais de sd intestino irritável:
1. Infecção ativa e não tratada citomegalovírus em pacientes imunossuprimidos, Clostridium, infecções parasitárias (giardíase, cryptosporidium, esntrongiloides, enteroameeas – Anita trata todos)
2. Efeito colateral de remédio revisar lista de remédios do paciente. AINEs, antidepressivo, ATB, medicamentos reumatologia, IBP, metformina comumente podem alterar hábitos intestinais. Em caso de suspeita: tirar o remédio.
3. Intolerância alimentar 
4. Doença celíaca
5. Câncer colorretal
6. Doença inflamatória intestinal
7. Colite microscópica
8. Diarreia por disabsorção de sais
9. Insuficiência exócrina do pâncreas
10. Supercrescimento bacteriano
*biópsia com patologia para colite microscópica
Sd intestino irritável pós-infeccioso
1) Paciente não tem sintomas
2) Início dos sintomas
3) Após primeira infecção, ocorrem momentos de melhora e piora (pode durar dias, meses, anos)
Tratamento:
1) Dieta – existem gatilhos alimentares particulares do paciente. Pode ou não ser consistentes. Orientação: alimentação mais simples possível (reduzir gordura – carne vermelha, fast food; açúcar, sal, ultra processados, reduzir estimulantes cafeína, álcool, pimenta etc. – suplementação de fibras – ex: psilium – probióticos (?), fodmaps (dieta de resgate)
2) Corpo – atividade física, dormir bem, redução álcool, tabagismo
3) Mente – cuidar do estresse
4) Medicamento 
Imosec e vonau seguram muito o intestino
Colestiramina tratamento de resgate, quando os anteriores não deram certo.
Laxante em momentos de crise (preferência por polietilenoglicol) resolve o ritmo intestinal, mas não a dor
Luriprostona melhora o ritmo intestinal e a dor
utilizados sob demanda aumentam o limiar de tolerância à dor – maior parte das vezes são antidepressviso
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
Lactase enzima que converte lactose em galactose e glicose. Nos humanos ele continua ativa mesmo após a infância.
Em pessoas com intolerância à lactose, ocorre não persistência do gene que produz lactase. 
Lactose não é absorvida (dissacarídeo não é absorvido). Passa integra no intestino delgado, no cólon, é metabolizada de maneira diferente por bactérias, produzindo partículas osmoticamente ativas e gás DOR, DISTENSÃO ABDOMINAL E EVENTUALMENTE DIARREIA
*muitas vezes ocorre sobreposição de intolerância à lactose e sd intestino irritável confirmação pela história clínica
*dieta de prova tirar leite e derivados por duas semanas: sintomas 0 = intolerância a lactose; alguma melhora 
*não é tudo ou nada dose dependente. É bom tomar um POUCO de lactose – não necessariamente parar – espalhado ao longo do dia – estimula produção de bactérias que ajudam na digestão
*sorvete, doces e leites são os que mais causam sintomas
*queijos brancos, iogurte podem não causar sintomas
*manter consumo mínimo, espalhar ao longo do dia, escolher alimentos
 1° leite sem lactose; 2° leite vegetal; 3° escolher enzima (Lactosil – 1 ou 2 comprimidos logo antes da refeição)
Lembrar sempre da relação entre quantidade de sintomas e quantidade de lactose ingerida
Testes
· Teste provocativo
· Teste respiratório = H+ isolado
· Teste sanguíneo – xarope com 50g lactose – dosagem 2h sequenciais de glicose (medida indireta)
· Análise genética gene que favores intolerância à lactose (expressão genética CC, CT ou TT – quem expressa T é tolerante; C é intolerante, mas não necessariamente possui intolerância clínica)
DOENÇA CELÍACA
Conjunto de açúcar e proteínas do endosperma da semente. Quando a semente é triturada, amassada e sovada, ocorre mistura das proteínas, formando o glúten (gliadina + glutenina glúten – no caso do trigo). 
Em pessoas geneticamente suscetíveis, o glúten não é quebrado e os aminoácidos podem causar inflamação 
Problemas podem ser de caráter:
· Imune doença celíaca, glúten ataxia (manifestações neurológicas), dermatite herpetiforme
· Alérgica pouco comuns
· Não autoimune/não alérgica sensibilidade ao glúten, testes negativos, mas sintomas.
Se há predisposição genética, o glúten não é quebrado na borda em escova, aumenta a permeabilidade intestinal e entra. Ocorre a produção de anticorpos, que destroem a mucosa do duodeno e intestino delgado. Na prática, ocorre aumento da densidade de células no intestino delgado (linfócitos intraepiteliais; se> 25% linfocitose intraepitelial), hiperplasia das criptas, destruição das vilosidades, até que ocorre dano total do epitélio plano.
O diagnóstico é sacramentado pela vista histológica
Macroscopia perda das criptas, “duodeno careca”
SINTOMAS
Dermatite herpetiforme em regiões flexoras
Em quem suspeitar?
1. Hx familiar – parentes de 1° grau
2. Manifestações digestivas clássicas SII com padrão diarreia
3. Deficiências nutricionais anemia ferropriva (ferro é absorvido no duodeno)
4. Condições concomitantes (Sd Down, osteoporose)
5. Doenças autoimune associadas DM tipo 1, tireoidite, HAI, Sjögren)
Antitransglutaminas IgA + anti-endomíso (AEM) + dosagem IgA triagem pelo exame de sangue. Se positivo biópsia
Critérios diagnósticos
1. Clínica
2. Endoscopia e biópsias
3. Sorologias
4. HLA DQ2 e DQ8 teste utilizado na dúvida. Maior valor é o seu resultado negativo. Não existe doença celíaca com HLA negativo fator de descarte. Resultado positivo não significa doenças celíaca
5. Resposta à dieta isenta de glúten
Biópsia alterada não necessariamente significa doenças celíaca
· A mínima exposição ao glúten desencadeia a inflamação e sintomas associados
Alternativas de farinhas:
1. Amaranto
2. Arauta
3. Arroz
4. Batata
5. Castanhas
6. Coco
7. Feijão
8. Milho
9. Quinoa
10. Soja
11. Sorgo
12. Tapioca
Outras fontes de contaminação cruzada
1. Medicamentos e suplementos 
2. Cosméticos
3. Outros produtos giz de lousa, balões de látex, tintas faciais etc.
Hoje não existe medicamento contra doença celíaca. O tratamento é controle da dieta e orientações adicionais
Sintomas perda de peso, cólica abdominal, diarreia e flatulência excessiva
Pode ocorrer anemia duodeno perde vilosidades – falta de absorção de ferro pode levar a fadiga
Dematite herpetiforme rash pruriginoso pode ser visto
TTO
DIETA SEM GLUTEN, SUPLEMENTAÇAO DE NUTRIENTES DEFICIENTES, SCREENING POR OSTEOPOROSE 
Teste respiratório de hidrogênio analisa quanto H2 há: gás decorrente da digestão da lactose pelas bactérias