ABORDAGEM QUEIXAS TGI SUPERIOR

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GASTROENTEROLOGIA
ABORDAGEM QUEIXAS TGI SUPERIOR
Caso clínico
· AML, 47 anos, masculino
· Queixa principal
· há 15 anos atrás teve queixa de refluxo, fez exame de endoscopia, iniciou o uso de pantoprazol 40 mg, que se mantém até hoje
· já tinha tentado parar o pantoprazol anteriormente, mas voltava a ter incômodo na garganta / azia
· recentemente tentou parar novamente o uso do pantoprazol e percebeu epigastralgia, que melhorou novamente após o reinício por conta da medicação
1. Segmentação das queixas
· esôfago 
· gastroduodenal
· intestinal
· fígado e pâncreas
2. Doença orgânica ou funcional
Orgânica justificativa encontrada em exame complementar para associar com a queixa do paciente
Funcional paciente possui sintomas, mas exames são normais (ou quase). Ex: gastrite nervosa. Sem justificativa clara
Diferenciação doença orgânica e funcional:
· Intensidade da dor NÃO diferencia orgânica e funcional
· Exames de imagem – no caso do TGI superior endoscopia (EDA)
Critérios para endoscopia digestiva (EDA)
· História familiar de risco (normalmente câncer de esôfago ou estômago, doença celíaca, doença inflamatória intestinal)
· Sinais de alarme – ex: sangramento, sintomas desproporcionais, vômito, emagrecimento desproporcional etc. Doença funcional não faz sangramento
· Idade (em média acima de 45 anos c/ sintomas)
· Falha no tratamento
· Medo (?) do paciente
3. Alteração endoscópica 
- Não necessariamente justificam a clínica no paciente (leves a moderadas)
*Gastrite endoscopista e patologista. Inflamação fisiológica
*Sintomas do paciente NÃO SE PODE FALAR GASTRITE = QUEIXA DISPEPTICA
REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Principal doença que afeta o esôfago. Definições:
· Clínica: pirose/azia (percepção de queimação ascendente desde a boca do estômago em direção à garganta), regurgitação ácida.
Tosse, laringite, halitose, rouquidão etc. (manifestação atípicas ou extra esofágicas) manifestações atípicas sem as típicas, não é possível afirmar com 100% de certeza que é DRGE
Disfagia e dor torácica não cardíaca (DTNC) sintomas esofágicos
· Endoscópica: 
- Esofagite erosiva (EE) – queimadura decorrente da exposição ao ácido. (20-30%)
- Hernia de Hiato desacoplação da linha Z com o pinçamento diafragmático. Quando a linha Z está acima 2 cm -> hernia de hiato
- Metaplasia (10%) – alteração da celularidade por conta da agressão ácida. Pode ser gástrica, juncional (esôfago junção gastroesofágica), intestinal (esôfago de Barret – pode ser lesão precursora de ca – embora chance seja pequena)
- Exame normal (60-70%)
· Funcional: testes funcionais (pH metria). Mais utilizados em caso de dúvida. 
Mau funcionamento do esfíncter esofágico inferior refluxo. As principais causas é a frouxidão ou movimento frequentes de relaxamento. Em tese é uma doença orgânica, mas comporta-se como funcional
Homem, obeso, fumante, branco, hx familiar, >50 anos, sintomas >5 anos, nunca fez EDA Fatores de risco para esôfago de Barret 
Principais fatores de risco: hernia hiatal, hipotonia do esfíncter esofagiano inferior (EEI) e o relaxamento do EEI não associado à deglutição
Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito apenas com os sintomas típicos, que são pirose e regurgitação 
Complicações: estenose péptica e esôfago de Barret (metaplasia intestinal).
O tratamento de escolha são os IBPs.
O principal mecanismo envolvido na fisiopatologia da DRGE é o relaxamento do esfíncter esofagiano inferior não associado à deglutição
*pirose sensação de queimação retroesternal
Sintomas atípicos dor torácica não cardíaca, tosse crônica, rouquidão, pigarro, broncoespasmo, infecções recorrentes de VA (otite, pneumonia, sinusites)
Sinas de alarme: disfagia, pneumonia recorrente, hemorragia digestiva, náuseas e vômitos frequentes, emagrecimento, anemia. Nesses casos, a EDA pode ser indicada
EDA em grande parte dos pacientes, a EDA é normal. Normalmente é utilizada para afastar outros problemas, principalmente quando o paciente apresenta sinais de alarme, sintomas atípicos efalhas terapêuticas
Classificação de Los Angeles
· Utilizada para classificar gastrite erosiva
· Graus C e D: definitivas para diagnósticos de DRGE
Complicações
· Estenose péptica: pode ocorrer diminuição do calibre do esôfago. Ocorre disfagia insidiosa, pode haver perda ponderal. Deve-se ter atenção caso os sintomas progridam rapidamente, pois a estenose péptica é fator de risco para o adenocarcinoma gástrico.
· Esôfago de Barret: substituição de um epitélio por outro mais resistente (epitélio escamoso esofágico epitélio colunar/células caliciformes)
Tipicamente ocorre e homens brancos, obesos, 45-60 anos e pode resultar em áreas de instabilidade genética, que podem evoluir para o adenocarcinoma
Diagnóstico é feita pela EDA
Tratamento: inicio com uso de IBPs – presença de displasia pode ocorrer esofagectomia
Inibidores da bomba de prótons 
SÍNDROME DISPÉPTICA
Dor na boca do estomago, lentidão/empachamento, náuseas e vômitos
· CLÍNICA: dor, lentidão
· EDA: exame normal (2/3), úlcera péptica (UP), H. Pylori, câncer (chance baixa - <1)
· FUNCIONAL: jovem, sem sinal de alarme, não mandar para EDA
1. AINE? 
2. H. Pylori? EDA (teste da urease ou anatomia patológica) ou pesquisa de forma não invasiva (sorologia IgG – exceção, respiratório, Ag fecal).
Sintomas, EDA normal, sem qualquer anormalidade DISPEPSIA FUNCIONAL
Sintomas, EDA com H. Pylori DISPEPSIA ASSOCIADA AO H. PYLORI
PACIENTE S/ SINTOMAS DE 6 A 10 MESES COM TRATAMENTO DE FATO DISPEPSIA H. PYLORI
SINTOMAS, PESQUISA POR H. PYLORI NEGATIVA, S/ EDA, S/ EDA DISPESIA NÃO INVESTIGADA (ASSUME-SE FUNCIONAL)
ÚLCERA
Razões: 
1. H. pylori
2. Remédios (AINES)
H. pylori contém enzima que transforma ureia em amônia. Essa reação forma um “casulo” que o protege no epitélio gástrico. Essa bactéria vive preferencialmente no antro gástrico.
AINES bloqueio não seletivo de COX-1 e COX-2. Dificulta a manutenção de homeostase do epitélio do TGI. No estomago, como é um ambiente hostil, pode haver ulcerações.
Tratamento para dor/úlcera gástrica tira o AINE e trata com bloqueador gástrico
Queixas dispépticas 1/3 possuem causas orgânicas/ 2/3 são funcionais, ou seja, não apresentam alterações na EDA
Gastrites leves a moderadas, hematematosas EXAMES CONSIDERADOS NORMAIS
3 FATORES DE ERRO PARA PESQUISA DE H. PYLORI:
1. Sangue – diminui a sensibilidade do teste
2. Antibiótico – mesmo que não seja para H. Pylori
3. Uso de medicamentos que reduzem a acidez estomacal (omeoprazol, pantoprazol) – H. Pylori depende da acidez gástrica para sobreviver
Pesquisa ideal com 2-4 semanas depois da interrupção do antibiótico e do bloqueador gástrico
Metaplasia intestinal e atrofia de epitélio (devido a hipocloridria) podem ser sequelas da infecção por H. Pylori 
Caso essas lesões sejam extensas, esse estômago deve ser vigiado