Causas hemorrágicas da segunda metade da gestação

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Entre as causas hemorrágicas da segunda metade da gestação, as mais importantes são DPP e PP. 
O descolamento prematuro da placenta, é a separação repentina da placenta que estava implantada no corpo do útero, ocorrendo antes do parto e após 20 semanas de gestação. 
O DPP incide em aproximadamente 1 a 2% das gestações, variando de 0,4 a 3,5% delas, principalmente entre 24 e 26 semanas.
O risco para o feto relaciona-se com a área de descolamento e a IG. 
Algumas complicações perinatais: Prematuridade, CIUR, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito. 
DPP – principal causa de óbito perinatal. Quando envolve mais de 50% da placenta normalmente se determina o óbito fetal. 
Risco materno – Coagulação intravascular disseminada (obstrução da microcirculação por trombos), hemorragia, choque, histerectomia. Pode ocorrer óbito materno, mas é pouco frequente.
Classificaão da DPP: é classificado em 4 graus, levando em conta achados clínicos e laboratoriais. Mas usa-se apenas 3 clinicamente.
Grau 0 – Assintomatico, diagnostico histopatológico.
Grau I (leve) – Sangramento vaginal discreto, sem hipertonia uterina significativa e não refere dor. Não ocorre sofrimento fetal. 
Grau II (intermediário) – Sangramento vaginal moderado com hipertonia, dor abdominal, taquicardia materna e alterações da pressãoo arterial. Sinais de sofrimento fetal.
Grau III (grave) – Sangramento genital intenso, com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. 
III A- sem coagulopatia.
III B- com coagulopatia. (paciente com risco de vida)
Fisiopatologia: Hemorragia decidual forma um hematoma retroplacentário que o sangramento empurra a placenta provocando o descolamento e hipertonia uterina. Isto causa maior descolamento e o que provoca mais extravasamento sanguíneo ainda, constituindo um ciclo que caracteriza a irreversabilidade do DPP. 
A hemorragia pode ou não se exteriorizar. A hemorragia oculta ocorre quando a perda sanguínea se restringe ao espaço retroplacentário. 
A coloração do sangue resultante da DPP é escura.
O sangue extravasado irrita a musculatura do útero, causando contração, e na maioria das vezes evoluindo para o trabalho de parto. A contratilidade uterina esta quase sempre acompanhada por hipertonia.
Pode ocorrer infiltração sanguinea no miométrio, causando desorganização da estrutura miometrial resultando em hipotonia no pós parto. 
Utero de couvelaire – útero edemaciado, arroxeado e sufusões hemorrágicas. 
A hipotonia é melhor percebida no pós-parto pois impede uma hemóstase adequada e leva a perdas sanguíneas maiores. 
O processo de descolamento tem início com uma lesão tecidual, que causa a liberação de tromboplastina e a formação de um coagulo retroplacentário. Este processo leva ao consumo de fatores de coagulação. A tromboplastina entra na circulação materna e ativa a cascata de coagulação com o consumo de fatores da coagulação determinando a coagulação intravascular disseminada.
Quadro clínico: Sangramento vermelho escuto, dor abdominal, pode ocorrer hemoamnio e coagulopatia.
A dor varia de leve desconforto até dor intensa, associada ao aumento do tônus uterinos, que pode se manifestar em graus variados, desde uma taquihiperssistolia até hipertonia. 
O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras:
• Hemorragia exteriorizada: quando o sangue se insinua entre as membranas e o útero.
• Hemoâmnio.
• Sangramento retroplacentário.
O volume do sangramento exteriorizado pode não refletir a gravidade do descolamento e a exata perda sanguínea, pois coágulos volumosos podem ficar retidos no espaço retroplacentário.
Exame físico: Hipertensão (50%)
Hipertonia uterina (menor grau I)
Pulso paradoxal de Boero (mãe hipovolêmica, mas com pulsos e fc normais) 
Sofrimento ou óbito fetal - Na monitoração fetal é frequente o achado de padrão não tranquilizador. A convergência de vários fatores adversos à vitabilidade fetal deflagra sinais de sofrimento fetal agudo ou, quando de seu decesso, a ausência dos batimentos cardíacos.
O grau de sofrimento fetal depende mais da área de descolamento que do tempo de evolução.
Diagnóstico é clinico, caso de dúvida pode fazer USG para ser afastada a hipótese de placenta previa.
Fatores de risco para DPP: 
Causas traumáticas: 
Brevidade do cordão
Versão fetal externa (procedimento obstétrico q tem como objetivo alterar a presentação fetal.
Retração uterina intensa: ex: esvaxiamento na polidramnia, RPMO
Miomatose 
Traumatismo abdominal 
Causas não traumáticas:
Sindromes hipertensivas
Tabagismo
Anemia e má nutrição
Corioamnionite 
Idade maior que 35 anos.
Trombofilias
Conduta – Depende da vitalidade fetal
Feto vivo – cesariana, se o parto estiver iminente vaginal mesmo. 
Feto morto – Parto vaginal
O óbito fetal traduz um descolamento mais acentuado e implica em um maior risco de coagulopatia. Por esta razão, a interrupção da gestação deve ser realizada o mais rapidamente possível. Quando o parto está próximo de ocorrer, está indicada a realização de amniotomia. Caso seja necessário, o uso de ocitocina pode ser empregado.
Fazer amniotomia é benéfico, pois melhora a hipertonia, dificulta o descolamento, diminui o risco de coagulopatia e para detectar hemoamnio. 
No parto pode-se observar o parto em alude: feto, placenta e páreas expulsos em um turbilhão, com coágulo apegado.
Complicações: Choque Hipovolêmico, insuficiência renal aguda, necrose hipofisária, CIVD, atonia uterina. 
Placenta prévia ou inserção viciosa da placenta é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero, após 28 sem. 
Só pode ser definida após 28 sem pois a placenta muitas vezes “migra ao longo da gestação” devido ao crescimento do útero modificando suas relações anatômicas com o segmento inferior. 
Essa migração termina geralmente em torno da 28ª semanda de gestação, com o crescimento se sobrepujando ao da placenta, transformando-a em normalmente inserida. Por isso o diagnostico so pode ser dado após as 28sem. 
Quanto mais tardiamente for dado o diagnóstico, mais preciso ele será. Mas não é interessante postegar o diagnostico devido as repercussões que a doença causa. 
A placenta prévia ocorre aproximadamente em 1 a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre. Assim, incide em 0,5 a 1% das gestações. Sua frequência está vinculada à paridade (1:1.500 nas primigrávidas, 1:20 nas multíparas).
Classificação: 
Placenta previa total: recobre totalmente o orifício interno do colo.
P. p. parcial: recobre parcialmente o orifício interno do colo.
P. p. marginal: Placenta tangencia a bora do orifício.
P. p. de inserção baixa ou lateral: localizada no segmento inferior, mas não alcança a borda do ostio.
Fisiopatologia:
Normalmente a placenta se implanta em locais ricamente vascularizado, mas precisamente na parte superior do útero. 
Mas quando ocorre decidualização pobre do útero, possivelmente esta relacionada a alterações inflamatórias, ou atróficas do endométrio, acompanhada de vascularização defeituosa. Assim , a placenta descia-se da área de inserção prmitiva procurando atreas com melhores condições para se fixar.
Fatores de risco: Multiparidade, endometrite, abortamento com curetagem, tabagismo, cicatrizes uterinas previas, distensão placentária, idade maior que 35, miomectomia.
Quadro clinico: sangramento baginal vvermelho vio, exteriorização do sangue em todos os casos, indolor, sangramento q começa e para espontaneamente.
Sangramento aparece mais no final do segundo trimestre ou ao longo do terceiro.
O exame físico deve ser iniciado pela aferição dos sinais vitais da gestante. Em seguida, inicia-se o exame obstétrico cuidadoso com palpação abdominal (frequenteachado de apresentação anômala), medida de altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais (sem alterações). 
A seguir, procede-se a realização do exame especular para identificar a fonte do sangramento. Não fazer toque vaginal, pois ele pode desencadear sangramento intenso.
USG: O melhor e mais simples método para realizaçãodo diagnóstico de placenta pre via é a ultrassonografia. Ela pode ser realizada pela via transabdominal ou transvaginal. Sendo a transvaginal a via preferencial, devido a proximidade com o útero. 
Conduta: 
Hemorragia intensa ou gestação a termo: Parto
Hemorragia leve ou gestação pré-termo: Conduta expectante ate o termo.
O uso de corticoterapia deve ser considerado para aceleração da maturidade pulmonar.
PP total – cesárea, PP parcial – cesárea ou vaginal se sangramento for discreto e parto iminente. PP marginal – Parto vaginal permitido, indicação de amniotomia, pois comprime o segmento inferior diminuindo o sangramento. 
Complicações: Atonia uterina, infecção puerperal, parto prematuro, apresentação anômala, discinesia uterina (contrações não eficazes).