23 Restrição do Crescimento Fetal _

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23. Restrição do Crescimento Fetal 
Conceito 
A restrição de crescimento intrauterina (RCF) ou crescimento intrauterino restrito (CIUR) ocorre quando o feto não atinge o tamanho esperado ou determinado pelo seu potencial genético. 
Peso fetal está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional é restrição do crescimento fetal. 
- Alguns autores levam em consideração percentil < 3 - restrição grave. 
- O RCF é definida por meio do percentil de peso quanto a IG. 
Importância da Idade Gestacional Correta 
- Cálculo da IG de forma errônea pode indicar parto no momento errado 
Genoma 
· Fatores hormonais, imunológicos, vasculares, nutricionais e ambientais. 
#DESCOMPLICANDO 
DIA 22/11/2019 
DUM: 12/06/2019 (vai ser a data que a pessoa fez o US)
- Falta 18 dias para 30 dias. 
18 + 31 + 31 + 30 + 31 + 22 = 163 dias de gravidez 
163 e divide por 7 = 23 e 2/7. (IG) 
Quanto tempo tem US e o dia de hoje → soma-se com a IG que tem no laudo. 
Como calcular IG? 
Data da Última Menstruação: DUM X USG obstétrica mais precoce 
1. Ultrassom com embrião visível - CCN 
· Até 12 semanas: 7 dias de diferença - ex. paciente está com 10 semanas pela DUM e pelo 1° US tem 10 semanas e 5 dias. Ou seja, tem menos de 7 dias de diferença → LEVAR EM CONSIDERAÇÃO A ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO. 
· 13-20 semanas: 10 dias de diferença 
· Acima de 20 semanas: 14 dias de diferença 
2. Curva de crescimento: 
· OMS: cada população deveria ter uma curva 
· Mais utilizada: Curva de Hadlock 
· São Paulo - HCFMUSP - Curva de Martinelli 
· Fetos adequados para IG 
· P< 10 → pequeno para IG ou restrito 
· AIG → quando está entre esses valores 
· P > 90 → grande para IG 
Crescimento Fetal Normal 
Fatores de Crescimento 
· O desenvolvimento fetal prévio a implantação placentária ocorre por metabolismo anaeróbico e por hiperplasia celular. 
· Após a formação placentária, com 12 semanas de gestação aproximadamente, a circulação feto-placentária permite oxigenação fetal, com início de metabolismo aeróbico fetal e aporte de nutrientes da mãe para o feto, aumentando a taxa de multiplicação de diferenciação celular. 
· O desenvolvimento fetal depende da função placentária adequada, ambiente intrauterino sem alterações e genética embrionária. 
· O feto cresce 5 g/d na 14a semana de gestação. A partir da 20a semana, o crescimento é 10 g/d. A partir da 32a- 34a semana de gestação, o crescimento é de 30 g/d. O pico de velocidade no crescimento fetal ocorre entre 33 a 36 semanas de gestação, com 230 g por semana aproximadamente. 
Influências Hormonais 
· Hormônios maternos não atravessam a placenta ou são inativados por ela, portanto não fazem parte da regulação do desenvolvimento e crescimento fetal. 
· A hipófise fetal e o sistema porta - hipotálamo- hipófise são formados com 20 semanas de gestação e garantem a produção de hormônios importantes na regulação do desenvolvimento e crescimento fetal. 
Restrição do Crescimento Fetal 
- Adequado se manter dentro dessas duas curvas ao longo da gestação. 
- Olha a curva para verificar se muda o padrão ao longo da gestação. 
#IMPORTANTE 
RCF X PIG (pequeno para IG/restrito constitucional)
- Restrito tem doença associada. Tem um aumento importante de morbidade e mortalidade perinatal. 
· *IMPORTANTE: o feto acometido pela restrição do crescimento fetal está predisposto a maior morbimortalidade, enquanto o feto PIG (constitucional) tem prognóstico bem próximo ao feto de peso adequado para IG. 
· No futuro, marcadores bioquímicos também poderão auxiliar a diferenciação entre PIG e RCF, entre eles o PLGF. O PLGF é um biomarcador produzido pelo sinciciotrofoblasto placentário que aumenta no decorrer da gestação até o início do terceiro trimestre, apresentando então redução até o parto; um PLGF abaixo dos valores esperados fala a favor de RCF por insuficiência placentária. 
· Mortalidade: 
· P < 10 - 8x maior 
· P < 3 - 20 x maior 
· É a segunda causa de mortalidade e morbidade perinatal; só perde para prematuridade. 
· Morbidade: 
· Óbito neonatal 
· Hipóxia ao nascer 
· Aspiração de mecônio - sofrimento fetal agudo 
· Hipoglicemia: 
· Hipocalcemia
· Hiperbilirrubinemia 
· Policitemia: 
· Hipotermia 
· Hemorragia pulmonar 
· Hemorragia periventricular 
· Enterocolite necrotisante 
· Prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor 
· Os restritos, em geral, vivem em um ambiente com menos aporte de oxigênio e começa a modificar o aporte sanguíneo e, levar o oxigênio para o organismo. Pode ter lesão neurológica por hipóxia crônica. 
· Complicações mais tardias incluem: retardo no neurodesenvolvimento; paralisia cerebral; aumento nos índices de DM tipo 2, hipertensão, síndromes metabólicas em pacientes com história de RCF. 
Morbidade Pós- Natal 
· Fetos que nasceram restritos tem uma chance maior de serem: 
· HAS 
· DM 
· Hipercolesterolemia 
· Coronariopatias 
Restrição do Crescimento Fetal 
- Tem que saber como se dá o desenvolvimento celular ao longo da formação fetal, e o desenvolvimento tem duas fases principais: 
· Hiperplásico: células vão se multiplicar, hiperplasia celular - até 16 semanas. 
· Entre 16 e 20 semanas, começa a fase hipertrófica - continua fazendo um pouco de hiperplasia, mas o aumento das células (tamanho) é mais importante. 
- Então, dependendo da fase onde o fator causal do crescimento for atingir é que terá um determinado tipo de restrição de crescimento fetal. 
Tipo I - Simétrico 
· Agente agressor precoce - foi no período hiperplásico/células estão se proliferando 
· Prejuízo na multiplicação celular (hiperplasia) 
· Redução proporcional das medidas corporais - bebê pequeno/ a circunferência cefálica em relação a abdominal e fêmur são proporcionais. 
· Fatores: 
· Genéticos 
· Infecções congênitas 
· Drogas 
· Radiação Ionizante 
· PROGNÓSTICO RUIM 
Tipo II - Assimétrico 
· Agente agressor tardio: 3° Trimestre 
· Ação na fase de hipertrofia 
· Redução desproporcional das medidas corporais 
· Polo cefálico e ossos longos normais, circunferência abdominal reduzida - feto comprido e magro 
· Fatores: insuficiência placentária 70% 
· PROGNÓSTICO MELHOR 
Classificação anterior da restrição do crescimento fetal 
Tipo III - Intermediário 
· Agente agressor 2° trimestre da gestação - entre a fase de hiperplasia e a fase de hipertrofia 
· Fase hiperplasia e hipertrofia 
· Comprometimento cefálico e de ossos longos mais leve 
· Fatores: 
· Tabagismo 
· Usuárias de drogas 
· Etilismo 
· Desnutrição 
Observação: 
- *IMPORTANTE: RCF entre precoce (menos de 32 semanas) e tardia (maior ou igual a 32 semanas) 
- RCF precoce: maior alteração na implantação placentária, mais frequentemente com aumento de resistência nas aa. uterinas e alta associação com pré-eclâmpsia. Na maioria das vezes, o Doppler das aa. umbilicais é alterado e a hipóxia é elevada necessitando de adaptação cardiovascular fetal. Na RCF precoce é comum a centralização de fluxo fetal e o aparecimento de oligoidrâmnio. Com a piora da hipoxemia são encontradas alterações do ducto venoso e na sequência anormalidade de perfil biofísico fetal e acidose. 
- RCF tardia: a insuficiência placentária provavelmente é mais leve ou ocorre de forma mais tardia e tem menor associação com pré-eclâmpsia. O Doppler de aa. umbilicais geralmente é normal ou discretamente alterado, porém é mais comum a alteração do Doppler da a. cerebral média (ACM), podendo levar a alterações da relação cerebroplacentária (RCP). Na RCF tardia o diagnóstico é mais difícil, e esses fetos por serem maiores e com maior IG toleram menos a hipóxia, sendo a RCF tardia causa de óbitos fetais inesperados no termo ou próximo ao termo. 
Principais achados e diferenças entre a restrição do crescimento precoce e tardia
Tipos de RCF 
Etiologia 
Causas Fetais 
· Cromossomopatias/ Síndrome Gênicas 
· Malformações congênitas 
· Gestação Múltipla: 
· Até 32 semanas de gestação, o crescimento de fetos gêmeos é similar aquelas não gemelares. 
· > 32 semanas: há redução no crescimento de fetos gemelares - insuficiência relativa da placenta. 
· Mais grave e comum na gestaçãomonocoriônica. 
· Pode ocorrer RCF seletiva: diferença de peso entre os gêmeos maior que 20%. 
· Doenças Infecciosas: malária, citomegalovírus, rubéola, toxoplasmose, sífilis, zika, herpes
· Se acometerem o feto até 16 a 20 semanas, provocam RCF simétrico. 
· Distúrbios estruturais e genéticos (principalmente nos precoces): trissomia 13, 18 e 21, doenças gênicas, doenças cardíacas congênitas, gastrosquise, agenesia renal, displasia esquelética, anencefalia. 
· A RCF por deficiência placentária, leva a redistribuição sanguínea para proteção de órgãos vitais. Nesse caso, pode ocorrer isquemia mesentérica e intestinal, com intestino hiperecogênico. 
· Nos distúrbios cromossômicos e anomalias estruturais fetais, geralmente há RCF simétrica e precoce (menos de 20 a 24 semanas de gestação). 
Causas Maternas
· Infecções Congênitas: rubéola, CMV, HIV, herpes 
· Bacterianas: tuberculose 
· Protozoários: toxoplasmose 
· Drogas: dicumarínicos, betabloqueadores
· Doenças Crônicas: 
· Anemia - principalmente anemias genéticas, como falciforme. 
· Cardiopatias - cianóticas, principalmente as descompensadas. Hipóxia materna → hipóxia fetal 
· DM - diabetes pré gestacional pode levar a lesões vasculares, que levam a lesões placentárias = fetos restritos. Diabetes gestacional = feto grande. 
· Doenças autoimunes - como LES 
· Trombofilias (síndrome do anticorpo antifosfolipídico) - quando não tem a profilaxia adequada 
· Pneumopatias 
· IR 
· Hipoxemia materna (doença cardíaca cianótica, doença pulmonar). 
· Hipertensão crônica 
· Hipertensão gestacional
· Pré- eclâmpsia 
· Lesão vascular e hipóxia materna
· Doenças vasculares maternas provocam redução na perfusão útero-placentária - RCF 
· Doença de Crohn e doença celíaca como fatores de risco maternos para RCF. 
· Antecedente RCF: paciente com história prévia de RCF apresentam risco de recorrência de 20% se persistência dos fatores de risco. 
Fatores Ambientais 
· Tabagismo: reduz peso fetal em 135 a 300 g 
· Etilismo 
· Cocaína
· Cafeína: maior ou igual a 300 mg/d no trimestre pode levar a RCF. Febrasgo (2019) não considera a cafeína como fator de risco para RCF. 
· Radiação ionizante 
· Ciclofosfamida 
· Ácido valpróico
· Antitrombóticos 
· Varfarina 
· Exposição da Teratógenos: podem provocar malformações fetais e RCF 
· Estresse 
· Ansiedade 
· Depressão 
· Desnutrição materna: fase hiperplasia (desnutrição no 1° trimestre afeta essa fase) x fase hipertrofia (se for no 3° trimestre afeta essa fase). Em geral, são os restritos intermediários. 
· Ingesta calórica menor que 1.500 kcal/dia - se a desnutrição materna for grave, pode provocar RCF. 
Causas Placentárias 
· Placenta prévia (*)
· Inserção velamentosa de cordão (*) 
· aa. umbilical única (*) 
· Situações onde a placenta não consegue passar nutrientes necessários para o feto. 
· Corioangiomas (*)
· Trombose placentária 
· Ateriosclerose 
· Insuficiência placentária* (*)
· Distúrbios placentários: anomalias estruturais, placenta pequena, placenta circunvalada e (*). 
· Remodelação inadequada das aa. espiraladas → deficiência placentária → RCF. Se disfunção endotelial: toxemia gravídica associada. Se não houver disfunção endotelial: ausência de toxemia gravídica. 
· Anomalias estruturais da placenta podem provocar redução no fluxo umbilical e na superfície de troca placentária. 
· Anomalias do cordão umbilical: inserção velamentosa do cordão, artéria umbilical única → podem cursar com redução no fluxo sanguíneo placentário e no aporte de oxigênio fetal. 
Observação: 
- Para a troca de nutrientes e oxigênio entre mãe e feto é necessária a interação entre as circulações materna e fetal na placenta. Essa interação ocorre por meio de um processo chamado de ondas de invasão trofoblástica. Entre a 6a e a 12a semana de gestação ocorre a invasão citotrofoblástica até os segmentos intra-deciduais das aa. espiraladas. Entre a 16a e a 18a semana a invasão endovascular atinge os segmentos intramiometriais das aa. espiraladas, que perdem a camada musculoelástica determinando uma diminuição importante da resistência ao fluxo e uma menor responsividade a vasoconstritores. 
- A falha no processo de placentação resultará na ausência de destruição da camada musculoelástica das aa. espiraladas, resultando em um território de alta resistência ao fluxo, uma diminuição da nutrição do espaço interviloso e um aumento da atividade vasoconstritora (que não é inibida). Essa placentação inadequada pode levar a RCF e pré- eclâmpsia. 
Fisiopatologia 
Papel do Pré- Natal 
Anamnese 
· Avaliar fatores de risco e ficar alerta! 
· Idade (os extremos da vida aumenta a chance de fetos restritos)/escolaridade 
· Relacionamento (união) 
· Nível socioeconômico
· Tabagismo/etilismo/drogas 
· Histórico prévio de RCF - 25% chance de repetição 
· HAS 
· Diabetes prévia à gestação 
· Hemoglobinopatias - principalmente as genéticas 
· Cardiopatias 
Observação: 
- Os pacientes com fatores de risco maiores devem ser submetidas a avaliação de CA/peso fetal estimado e realização de Doppler da a. umbilical a partir de 20 a 24 semanas de gestação, como métodos de rastreio de RCF e insuficiência placentária respectivamente. 
- *IMPORTANTE: todas as gestantes devem ser submetidas a medida do fundo de útero na consulta pré-natal a partir de 20 a 24 semanas de gestação como rastreio de crescimento intrauterino deficiente. 
- Se a medida do fundo de útero for menor do que a IG em mais de 3 cm, há suspeita de CIUR. 
- Fatores de risco maiores para crescimento intrauterino restrito: 
· Idade materna maior que 40 anos: reprodução assistida 
· Baixo ganho de peso materno: hipertensão crônica 
· Mãe/pai nascidos com RCF: diabetes com complicação vascular 
· Tabagismo (mais de 10 cigarros/dia)/uso de drogas: doença renal com hipertensão 
· Uso de cocaína: síndrome antifosfolípide 
· Exercício vigoroso diário: hemorragia (ameaça de abortamento e inexplicável) 
· História de RCF: intestino hiperecogênico, doença inflamatória intestinal 
· Desnutrição materna: diabetes pré- gestacional 
· Fatores ambientais com altas altitudes, poluição: anemia severa, hemoglobinopatias. 
· Nuliparidade: síndrome antifosfolípide, LES 
· Marcadores bioquímicos 
- A placentação inadequada está associada a valores baixos de PIGF, e níveis diminuídos dessa proteína no primeiro trimestre estão associados a aumento do risco de PE e RCF. 
- Quanto aos marcadores ultrassonográficos, o Doppler das aa. uterinas é o mais conhecido, o aumento de resistência das aa. uterinas reflete uma falha da invasão citotrofoblástica e do remodelamento das aa. espiraladas e está associado a maior risco de desenvolver PE e RCF. O Doppler de aa. uterinas é considerado alterado, na maioria dos serviços, quando o IP médio das aa. uterinas está acima do P95. 
- Medidas para diminuir o risco de RCF devem ser orientadas como um ganho de peso adequado na gestação, repouso relativo (não é consenso), cessação do tabagismo e uso de álcool e drogas ilícitas. 
- O ácido acetilsalicílico (AAS) é recomendado para prevenção de pré-eclâmpsia em pacientes de alto risco e existem evidências de alguns estudos em que ele também reduziria o risco de RCF. Uso de AAS (100 a 150 mg), iniciado preferencialmente até 16 semanas, para prevenir RCF em pacientes de alto risco - protocolos internacionais. Ainda não há evidências suficientes para utilizar o AAS para prevenção de RCF. 
Ganho de Peso 
· O ganho de peso materno insuficiente ou baixo peso pré- gestacional aumentam o risco de CIUR. 
· Paciente com ganho ponderal inadequado devem ser encaminhadas para USG obstétrico para avaliação de CIUR. 
· MS: o ideal para se ganhar de peso em uma gestação depende de como é que ela entrou nessa gestação. 
· Baixo peso: 12,5 - 18 kg 
· Adequado: 11,5 - 16 kg 
· Sobrepeso: 7 - 11,5 kg 
· Obesidade: até 7 kg 
· 12 KG - OK 
Exame Físico 
· Medida da altura uterina - abaixo do P10 = elevada probabilidade de crescimento fetal restrito (60%) 
· Obesidade materna, polidramnia, situação fetal transversa e gestação múltipla podemalterar a medida do fundo uterino, com redução da sua acurácia. 
· Sensibilidade e especificidade acima de 80% 
· Curva de AU X Idade Gestacional 
Curva de Altura Uterina Percentis 10, 50 e 90 
Restrição de Crescimento do tipo II (2a metade da gravidez)
#NA REAL 
Técnica medida de Altura Uterina 
· Decúbito Dorsal Horizontal 
· Bexiga vazia 
· Retificar útero 
· 20-34 semanas a medida é similar a IG 
Observação: 
- Diagnóstico: realizado por meio de dados clínicos - anamnese, fatores de risco, ganho de peso materno e altura uterina - e de propedêutica subsidiária - USG. 
- Mediante rastreio positivo para RCF (alteração na medida do fundo uterino ou ganho de peso materno inadequado) ou presença de fatores de risco, deve-se fazer USG obstétrica para firmar ou excluir o diagnóstico. 
Exames Subsidiários 
· USG obstétrica: 
· Circunferência cefálica 
· Diâmetro biparietal 
· Circunferência abdominal 
· Comprimento do fêmur 
· Determina o peso do bebê 
· Índice de Líquido Amniótico 
· Dopplervelocimetria - para ver a funcionalidade da placenta 
· USG morfológico 
Observação: 
- A CA é menor na presença de RCF em virtude da diminuição do tamanho do fígado, do glicogênio acumulado e da depleção do tecido adiposo da região abdominal. 
- *IMPORTANTE: isoladamente, a circunferência abdominal é a medida de maior sensibilidade para detecção da restrição do crescimento fetal. 
- A presença de oligoidrâmnio sem correlação com ruptura de membranas ou malformação fetal também corrobora o diagnóstico de RCF de causa placentária. 
- *IMPORTANTE: quando a restrição do crescimento fetal se encontra abaixo do percentil 3 para IG, há pior prognóstico. 
Curva de Crescimento Fetal - USG 
Pequeno constitucional ou fazendo uma restrição? 
#IMPORTANTE 
USG Obstétrica com Doppler 
· Diferenciar 
· Pequeno para IG X Restrição de Crescimento Fetal - Tipo II 
Insuficiência Placentária 
· É o principal fator que leva à restrição de crescimento fetal do tipo II. 
· Diminuição da perfusão uteroplacentária 
· Invasão inadequada trofoblasto intravascular impede as mudanças fisiológicas principalmente das aa. miometriais (espiraladas) 
· 1 onda de invasão placentária - até 16 semanas 
· 2 onda de invasão placentária - de 16 a 20/22 semanas - por isso que pensamos que a insuficiência placentária começa a dar as caras com um bebê restrito ou alteração de líquido amniótico mais tardio, por isso que é o tipo III. 
· Tipo II ou assimétrica 
· Dopplervelocimetria 
· aa. umbilicais - 1° - para dar o diagnóstico de insuficiência placentária precisa ter alteração das aa. umbilicais. 
· Elevação da resistência de perfusão com queda no fluxo diastólico 
· Relação sístole/diástole aumentada → Diástole zero → Diástole reversa 
· Na hora que tem uma onda no Doppler está vendo o quanto de sangue passa na hora que o vaso vai receber “boom” na sístole e na diástole o quanto fica lá dentro.
· Na hora que a placenta está funcionando bem - recebe um “boom” de sangue, terá um pico e na hora que passou a sístole continua com um pouco de sangue no vaso sanguíneo na aa. umbilical. 
· Quando tem uma alteração na aa. umbilicais a relação da sístole/diástole aumentam, ou seja, na diástole não tem quase nada de sangue lá dentro/começa a ficar vazio. A sístole vem e joga um monte de sangue lá para dentro, mas até vir outra sístole, o feto fica sem receber nutrientes e oxigênio por um período. 
· Normal; A = alterado; B = diástole zero; C = diástole reversa (depois da sístole e passagem sanguínea tem o refluxo de sangue, não chega no bebê) → ondas da insuficiência placentária. 
 
· Se descobrir que tem uma alteração na relação sístole e diástole na a. umbilical - dá mais um passo na investigação - o feto é inteligente, ele percebeu que o aporte de oxigênio e nutrientes está reduzido, então, pega o sangue que recebe e coloca nos órgãos nobres. 
· Artéria cerebral média - ocorre uma vasodilatação e o sangue fica mais tempo nessa região - centralização fetal 
· Redistribuição do fluxo sanguíneo para territórios mais nobres (centralização) 
· Hipóxia 
· Índice de pulsatilidade reduzido 
· Vasodilatação do território 
Manejo da restrição do crescimento fetal por insuficiência placentária 
Contagem dos movimentos fetais 
· A hipóxia fetal diminui a movimentação fetal 
· Se a contagem estiver diminuída (menos de 10 movimentos em 2 horas de observação com a paciente deitada), deve-se realizar outro teste de avaliação da vitalidade fetal para confirmação. 
Cardiotocografia 
· A avaliação da FCF por meio da cardiotocografia (CTG) é recomendada na RCF. 
· Exame é considerado não reativo quando não apresenta duas acelerações em 40 minutos. 
· Uma CTG não reativa (sem acelerações) é pouco específica para hipóxia e é necessário complementar com outro método de avaliação da vitalidade fetal 
· É recomendado que pacientes internadas com RCF realizem CTG convencional ou computadorizada pelo menos uma vez ao dia. 
Medida do Líquido Amniótico 
· Não é consenso se a medida do líquido amniótico deve ser utilizada no manejo da RCF.
· É considerado oligoidrâmnio um ILA menor ou igual 5 cm ou maior bolsão menor ou igual cm. O oligoidrâmnio está associado a mais sofrimento fetal no intraparto, necessidade de cesárea, menor Apgar de 5 minutos, porém não está associado à acidose ao nascimento. 
Perfil Biofísico Fetal 
· Na RCF as alterações do PBF seguem a seguinte sequência: perda da reatividade cardíaca, dos movimentos respiratórios, dos movimentos fetais e do tônus. 
· Um PBF menor ou igual a 4 está associado a pH menor do que 7,2. 
· O PBF tem maior acurácia para hipóxia fetal do que a CTG fetal isolada e pode ser realizado quando há o resultado da CTG convencional não reativa para complementação diagnóstica. 
Doppler 
· É método de fundamental importância no diagnóstico e no manejo da RCF. 
· Por meio do Doppler, identificam-se os fetos restritos sob risco de hipóxia. 
· Sua utilização reduz significativamente a mortalidade perinatal. 
· O Doppler das aa. uterinas tem um papel fundamental no diagnóstico da placentação anormal. 
· O Doppler das aa. umbilicais é universalmente recomendada na RCF, pois avalia a hemodinâmica da disfunção placentária. Em condições normais, a resistência da a. umbilical diminui progressivamente durante a gestação, já na insuficiência placentária ocorre o inverso. A redução do fluxo placentário, habitualmente, é o primeiro sinal hemodinâmico observável da existência de lesão placentária e comprometimento da microcirculação vilositária. Existe, portanto, uma vasodilatação seletiva para preservação de órgãos nobres e vasoconstrição de outros órgãos nesses fetos com hipoxemia. 
· Doppler da a. cerebral média: é especialmente importante na avaliação da RCF tardia. Quando alterada, uma vez que há risco de evento adverso em uma semana, o feto deve ser monitorado pelo menos duas vezes na semana até o parto. 
· Doppler do Ducto Venoso (DV): desempenha um papel importante redirecionando uma quantidade significativa de sangue do fígado fetal para o coração, assegurando, assim, mais sangue ao cérebro e ao coração. Em pacientes que não atingiram critérios de parto e com diástole zero ou reversa nas AU, a avaliação do ducto venosos é recomendada no mínimo de duas a três vezes na semana, respectivamente. Se há aumento do IP do ducto venoso, essa frequência deve ser aumentada. 
· *IMPORTANTE: o método de eleição para avaliação da vitalidade fetal na restrição do crescimento fetal precoce é o Doppler de a. umbilical. 
Observação: 
- Alterações precoces no Doppler: 
· 1a: alteração na a. umbilical - IP maior que percentil 95 para IG 
· 2a: alteração na ACM. Vasodilatação da ACM. PI menor que percentil 5 para IG 
· 3a: centralização fetal. Relação da resistência (ou do IP) da ACM/resistência (ou do IP) da a. umbilical menor que 1
- Alterações tardias no Doppler: 
· 4a: alteração na a. umbilical: diástole zero 
· 5a: alteração na a. umbilical: diástole reversa 
· 6a: alteração no ducto venoso: zero ou reverso; alteração na veia umbilical: pulsaçãona veia umbilical. 
Evolução nas alterações do Doppler fetal na insuficiência placentária 
Ducto Venoso 
· Ducto venoso alterado é um preditor de Acidose fetal 
· Índice de pulsatilidade do DV 
· < 1,0 - conduta conservadora - continua avaliando esse feto todos os dias através de Doppler velocimetria e perfil biofísico fetal. Enquanto o ducto for menor do que 1, consegue segurar, o feto não está em acidose ainda. 
· Entre 1,0 - 1,5 
· Medidas para prematuridade e parto após corticoterapia/neuroproteção 
· > 1,5 - parto - risco do bebê dentro da barriga já é altíssimo. 
· Pulsação de veia umbilical: sofrimento fetal gravíssimo ou ICC fetal - parto
Tratamento 
Não há tratamento específico que melhore as condições do feto em RCF. 
- A depender do fator causal identificado melhora o fator causal. 
- Tratamento paliativo: corticoterapia, antibioticoprofilaxia, neuroproteção, acompanhamento rigoroso, melhor momento do parto para evitar lesões neurológicas, hipóxia e acidose fetal. 
Estabelecer o que está causando o baixo peso fetal ajudará no manejo desses casos. 
Essa investigação inclui: 
· História detalhada: hábitos como tabagismo, nutrição materna, doenças maternas como trombofilias, doenças genéticas, consanguinidade, peso de nascimento de outros filhos, exposição a infecções como CMV, sífilis, toxoplasmose, zika e malária. 
· Avaliação detalhada da anatomia fetal a USG: rastreamento de malformações fetais, marcadores ultrassonográficos, alterações ultrassonográficas sugestivas de infecção e alterações de líquido amniótico. 
· Avaliação com Doppler: sempre deve ser realizada quando um feto tem peso estimado abaixo do percentil 10. O Doppler das aa. umbilicais deve ser sempre realizado no acompanhamento desses fetos. A presença de alteração de Doppler de aa. uterinas favor é sinal de insuficiência placentária. Um Doppler normal de AU não exclui o diagnóstico de RCF por insuficiência placentária. 
· Pesquisa de infecções: principalmente em casos de RCF precoce e se houver suspeita de história e achados ultrassonográficos. Rastrear CMV e toxoplasmose e, a depender do risco, rubéola, sífilis, malária, zika e varicela. Na suspeita forte de infecção (sorologia ou achados do US), deve-se oferecer amniocentese para PCR. 
O que fazer então? 
· Individualizar: 
· Etiologia 
· Nível da restrição de crescimento - percentil menor do que 3 tem um pior prognóstico. Feto mais próximo do percentil 10, em geral, vai bem. 
· Tipo da restrição de crescimento 
· Vitalidade fetal 
· Maturidade 
· Viabilidade 
· Momento ideal para nascimento 
· Antes/próximo da viabilidade fetal - Casos mais complicados 
· Viabilidade depende do berçário do serviço 
· Frente a uma insuficiência placentária, a resolução é com 34 semanas onde já tem uma maturação pulmonar - riscos superam os benefícios - resolve a gravidez. 
· Restrito constitucional: chega a termo (38-40 semanas sem patologia associada). Sempre acompanhando e sempre sabendo que esses fetos na hora do trabalho de parto tem mais chance de fazer hipóxia, mecônio, sofrimento fetal. 
· Percentil menor do que 10 → ATENÇÃO. 
· Acompanhar 
· Questionar 
· Investigar 
· Tratar fatores de físicos 
Observação: MONITORIZAÇÃO DA VITALIDADE FETAL 
- Métodos ultrassonográficos, com Doppler e biofísicos. 
- O óbito fetal ocorre de maneira mais rápida e inesperada na RCF tardia, portanto o controle de vitalidade fetal deve ser intensificado a partir das 34 semanas. 
- Quando o IP AU é maior que P95, deve-se monitorar vitalidade pelo menos uma vez na semana. 
- AU com diástole zero ou reversa - monitorização mais frequente (duas a três vezes na semana até diária a depender da IG e do protocolo). 
- Pacientes internadas com AU diástole zero, CTG ou PBF diários; se diástole reversa, CTG ou PBF até mais que uma vez ao dia. 
- RCF tardia com AU normal e ACM dilatada, vitalidade no mínimo duas vezes na semana. 
Acima de 26 semanas 
· Avaliar vitalidade fetal 
· Cardiotocografia 
· Perfil biofísico fetal 
· Dopplervelocimetria 
· Semanal (se vier normal) ou diariamente (se vier alterado) 
Parto 
· Via obstétrica - não tem indicação de cesárea se for restrito, a não ser que esteja em sofrimento fetal 
· Se condições para parto normal 
· Monitorização rigorosa de vitalidade fetal: CTB 
· CUIDADO: SOFRIMENTO FETAL. 
Observação: DECISÃO DO MOMENTO DO PARTO 
- A decisão do momento do parto é frequentemente baseada na IG, etiologia da restrição de crescimento, grau de comprometimento da vitalidade, além da experiência da equipe e recursos tecnológicos disponíveis para avaliação do feto e tratamento do neonato, devendo o parto preferencialmente ser realizado em um hospital terciário. 
- Existem alguns critérios que indicam a resolução do parto a partir da viabilidade do serviço, independentemente da IG. São eles: 
· PBF em 30 minutos nota 0 ou 2 ou em 60 minutos nota 4 
· CTG anteparto com desacelerações repetitivas, padrão sinusoidal, variabilidade ausente com desacelerações tardias recorrentes ou bradicardia se não tiver um fator causal que possa ser modificado. 
· STV menor que 2,6 ms 
· Pré-eclâmpsia materna grave com hipertensão severa, síndrome HELLP ou injúria a outros órgãos. 
- Manejo expectante no termo da gestação e conclui que a conduta expectante poderia ser realizada com controle rigoroso da vitalidade fetal, porém seria racional a indução do parto no termo para prevenção de morbidade neonatal e óbito fetal. 
VIA DE PARTO E ASSISTÊNCIA AO PARTO 
- *IMPORTANTE: apenas a restrição do crescimento fetal não é indicação de cesárea. 
- Deve-se ter em mente que fetos com restrição do crescimento, mesmo com Doppler de aa. umbilicais normal, tem maior risco de sofrimento fetal agudo e cesárea de urgência durante o tratamento de parto. 
- Nos casos dos fetos com insuficiência placentária grave (diástole zero da a. umbilical) e suspeita de acidose (a. umbilical com diástole reversa, alteração de ducto venoso), recomenda-se a via alta. 
- A maioria dos especialistas recomenda cesárea eletiva em casos de RCF com diástole zero ou reversa de AU. 
- Gestações com fetos em estágios mais graves de deterioração fetal com anormalidade do DV, do PBF e de variação de curto prazo na CTG devem ser resolvidas por cesárea eletiva. 
- Em casos de RCF com aumento de resistência da AU, dilatação da ACM ou alteração da RCP, a indução do parto é possível, ressaltando a necessidade de maior vigilância fetal intraparto pelo risco aumentado de sofrimento agudo e cesariana de urgência. 
- Os estudos demonstram que os principais preditores de cesárea por sofrimento fetal agudo são: PFE menor que P3, alteração de ACM e da RCP e Bishop desfavorável. 
- Estudos mostram que os métodos mecânicos (balão/sonda de Foley) estão menos associados à cesárea e complicações intraparto do que as prostaglandinas. As prostaglandinas estão mais associadas a hiperestimulação uterina com maior risco de sofrimento fetal. Em caso do uso de prostaglandinas dar preferência aos métodos reversíveis como a dinoprostona vaginal. 
- *IMPORTANTE: durante o trabalho de parto de feto com restrição do crescimento, a monitorização da frequência cardíaca fetal deve ser contínua. 
- RCF com Doppler materno-fetal normal ou com aumento de resistência de AU (mas com diástole positiva), diminuição de resistência da ACM ou alteração da RCP - possível a indução do parto de preferência com métodos mecânicos e monitorização contínua. 
- PIG: a avaliação da vitalidade (Doppler e PBF) e do crescimento fetal pode ser realizada quinzenalmente. Se a paciente não entrar em trabalho de parto espontaneamente, este pode ser induzido com 40 semanas. O uso de prostaglandinas na indução do parto pode ser conduzido de forma cuidadosa, com rigoroso controle de vitamina intraparto, em razão do risco de hiperestimulação em fetos que podem apresentar algum grau de injúria placentária. 
- Não se deve esquecer do uso de corticoide por 48 horas para amadurecimento pulmonar fetal em gestantes com indicação de parto entre 24 a 34 semanas de gestação. 
- Deve-se realizarsulfato de magnésio para partos antes de 32 semanas de gestação para neuroproteção. Seguir as recomendações de profilaxia para Streptococcus agalactiae. 
- A placenta deve ir para avaliação histopatológica após o parto para melhorar o diagnóstico e auxiliar na avaliação de possível chance de recorrência. 
Conduta obstétrica (MS -2012) 
Indicação de parto em fetos PIG e com restrição do crescimento fetal com Doppler normal 
- Segundo FEBRASGO (2019): 
· Monitorização da vitalidade e do crescimento fetal por meio de USG a cada 14 dias 
· Se diagnóstico de insuficiência placentária - avaliação mais precoce da vitalidade fetal 
· Se Doppler de ACM alterado mesmo com AU normal - reavaliar a cada 3 ou 4 dias 
· Se Doppler de AU e ACM normais e sem doença materna - parto com 40 semanas 
· Se AU com IP acima do P95 (mas com diástole positiva) sem outras alterações em provas de vitalidade, pode-se levar a gestação até 37 semanas 
· AU com diástole zero - parto com 34 semanas e abaixo de 34 semanas avaliação do DV, se ducto venoso entre 1 e 1,5 
· AU com diástole zero e menos de 34 semanas - avaliação do DV, se DV entre 1 e 1,5 faz-se corticoide e resolução em 48 horas, se ducto venoso acima de 1,5 a resolução é imediata. 
· AU com diástole reversa - corticoterapia e parto se na viabilidade 
· PBF 0, 2 ou 4 - parto se houver viabilidade 
· PBF de 6 - se muito prematuro repetir PBF em 4 a 12 horas, se mantiver 6 ou menos - parto 
· Indicação de parto também por agravamento clínico materno 
· Vitalidade fetal preservada e apresentação cefálica - via preferencial é vaginal 
· Sofrimento fetal ou apresentação não cefálica - cesárea 
· Clampeamento precoce do cordão para evitar a piora da policitemia 
Avaliação e Manejo da RCF 
- Pequeno constitucional: percentil 8,9 e 10, fica próximo ao percentil 10. Tem um estímulo genético de ser pequeno. 
- Alteração anatômica: mais próximo do percentil 3. Malformações evoluem com polidrâmnio e feto restrito; oligoâmnio se tem alguma alteração placentária associada; normal - alteração cromossômica que não mexe na função placentária. 
- IP: parto na maturidade fetal ou 34 semanas. 
Algoritmo Final MS 
Diagnóstico Definitivo 
· Pós- natal 
· Peso para IG: curvas específicas 
· Parâmetros antropométricos: 
· Espessura de prega do tríceps ou subescapular 
· Índice ponderal 
· Circunferência de antebraço 
· Circunferência occipitofrontal 
Prognóstico 
· Há incidência aumentada de policitemia, hiperbilirrubinemia, convulsões, sepse, hipoglicemia, hipotermia, episódios de apneia, Apgar baixo, morte neonatal e insuficiência respiratória. 
· Na vida adulta tem mais risco de desenvolver doença cardiovascular, hipertensão arterial, hipercolesterolemia e diabetes tipo 2. 
· A RCF precoce geralmente está associada a grave insuficiência placentária e pré- eclâmpsia (50 a 70%). RCF tardia placentária cursa com insuficiência placentária grave e pré-eclâmpsia (menos de 10%). 
Aconselhamento para Futuras Gestações 
· A chance de recorrência da RCF é menos de 25% 
· Para futuras gestações, deve-se aconselhar cessar o tabagismo e melhorar o estado nutricional nos casos de má- nutrição. 
· O uso do AAS para prevenção da RCF é controverso. Ele está indicado em pacientes com alto risco para pré- eclâmpsia e está associado a diminuição da incidência de pré- eclâmpsia e RCF. 
· Em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídico e história de RCF por insuficiência placentária, o uso da heparina pode ser considerado em casos especiais, principalmente naqueles que apresentaram complicações mesmo com o uso do AAS.