Mapa Mental SOAP E ANAMNESE - PORTO

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S- Subjetivo (síntese estruturada é o motivo da consulta)
►Sintoma(s), diagnósticos relatados/ queixas
►História familiar e social
►História passada
►Contexto
►Expectativas, medos, angústias
►Demandas por processos de cuidado, como atestado,
solicitação de exames, medicações
►Demanda por seguimento no cuidado de doenças estabelecidas
Nesse item, coloca-se a história relatada e registra-se o que a
pessoa diz, assim como informações qualitativas referentes a
queixas ou sintomas
As informações do S podem ser obtidas da pessoa, do seu
acompanhante, de familiares ou mesmo de terceiros (quando a
pessoa não está presente). 
Impressões do médico sobre aparência ou estado geral da pessoa, procurando evitar
siglas.
Sinais vitais – constituídos por temperatura, pressão arterial (PA), batimento
cardíaco, frequência respiratória, de acordo com a situação e o cenário.
Exame físico – estado mental, cardiológico, respiratório e abdominal. Em geral,
preconiza-se realizar sempre aferição da PA e ausculta cardíaca, e o restante do
exame deve ser focado no problema que motivou a consulta.
Resultados do laboratório e testes diagnósticos complementares apresentados.
O- informações objetivas observadas pelo profissional.
►Observações do profissional: aparência, como lida com afeto
►Achados físicos
►Dados de exame clínico
►Exames complementares
Os componentes gerais e a ordem aceita do O são:
1.
2.
3.
4.
Também deve ser registrado:
Habilidades de comunicação, afeto, cognição, barreiras, necessidades de educação.
A- Avaliação (a síntese estruturada é o problema ou condição
da consulta).
Aqui ocorre o processo de tomada de decisão clínica.
►Problemas: incluem desde fatos, dados relevantes e
sintomas até diagnóstico(s). Mesmas regras da LP
►Situação atual de problema crônico
►Exemplo: DM2, compensado
►Impressão do médico sobre o caso
IMPORTANTE: "O que eu penso sobre isso?".
P - Plano(s) de manejo elaborado(s) em conjunto com a pessoa. 
São explicitadas as decisões tomadas. (alterações de manejo
terapêutico, exames solicitados, referenciamentos realizados,
orientações e recomendações à pessoa, aspectos a serem vistos ou
revistos na próxima consulta.
Seus componentes são os planos diagnóstico (incluindo exames
complementares e referenciamento), terapêutico, de
acompanhamento e de educação.
►Plano diagnóstico
►Manejo: orientações, medicações, procedimentos
►Investigação: exames complementares
►Referenciamentos
►Educação e promoção da saúde
►Estudo
Estrutura
do SOAP
SOAP
O que é e para
que serve?
É uma forma estruturada de se
registrar a complexidade do
cuidado na APS.
O SOAP corresponde às
informações e aos dados
colocados na ficha de
acompanhamento e registro dos
atendimentos do ReSOAP,
caracterizando e garantindo a
continuidade do cuidado.
Sobre o SOAP
Desenvolver um registro
exato,breve e claro
A sequência SOAP apresentada é a
clássica, mas há situações em que
ela pode ser alterada. Por exemplo,
no caso de pessoa que retorna
para avaliação sem necessidade de
fazer um novo exame, podem-se
utilizar apenas os itens S, A e P.
Objetivo do SOAP
Identificação :Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação
dos dados individuais e coletivos do paciente (nome, idade, sexo,
estado civil, profissão).
Queixa principal: Motivo da consulta - sintomas e ou problemas.
História da doença atual: Registro cronológico detalhado do
problema atual de saúde do paciente.
Interrogatório sintomatológico: Avaliação detalhada dos sintomas de
cada sistema corporal.
Antecedentes pessoais e familiares: Avaliação do estado de saúde
passado e presente; identificação de fatores pessoais e familiares que
possam influenciar o processo saúde doença.
Hábitos de vida: Documentar : alimentação, prática de exercícios,
história ocupacional, uso de tabaco e outras substância e, consumo
de álcool.
Condições socioeconômicas e culturais: Condições de habitação,
vínculos afetivos, condições econômicas, atividades de lazer, filiação
religiosa, crenças e escolaridade.
COMPONENTES DA ANAMNESE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 
Deixar o paciente relatar, livre e espontaneamente,
suas queixas sem nenhuma interferência,
limitando-se a ouvi-lo. Essa técnica é recomendada
e seguida por muitos clínicos. O psicanalista apoia-
se integralmente nela e chega ao ponto de se
colocar em uma posição na qual não possa ser visto
pelo paciente, para que sua presença não exerça
influência inibidora ou coercitiva.
De outra maneira, denominada anamnese dirigida,
o médico, tendo em mente um esquema básico,
conduz a entrevista mais objetivamente. O uso
dessa técnica exige rigor técnico e cuidado na sua
execução, de modo a não se deixar levar por ideias
preconcebidas.
Outra maneira é o médico deixar, inicialmente, o
paciente relatar de maneira espontânea suas
queixas, para depois conduzir a entrevista de
modo mais objetivo.
COMO FAZER
A anamnese pode ser conduzida das seguintes
maneiras:
 Início
 Características do sintoma
Fatores de melhora ou piora
 Relação com outras queixas
 Evolução
Situação atual.
Sobre elementos componentes:
ANÁLISE DE SINTOMA
Qual o motivo da consulta?
Por que o(a) senhor(a) me procurou?
O que o(a) senhor(a) está sentindo?
O que o(a) está incomodando?
Deixe que o paciente fale sobre sua doença.
Identifique o sintoma-guia.
Descreva o sintoma-guia com suas características e analise-o
minuciosamente.
Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as
relações das outras queixas com ele em ordem cronológica.
 Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim.
Não induza respostas.
Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à
doença atual.
Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de ele possa
confirmar ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma
informação esquecida.
SOBRE OS ELEMENTOS COMPONENTES
Queixa principal: Sugestões para obter a “queixa principal”:
História natural da doença:
ANAMNESE
SEMIOTÉCNICA
É importante para o avaliador
utilizar das técnicas de: apoio ,
facilitação , reflexão , esclarecimento
, confrontação, interpretação ,
respostas empáticas e silêncio.
Através de postura, ações, palavras
ou gestos o médico consegue fazer
com que o paciente conte mais sobre
o que lhe aflige.
Pele e fâneros
Cabeça e pescoço
Tórax
Abdome
Sistemas urinário e genital
Sistema hemolinfopoético
Sistema endócrino
Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
Músculos
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
Sistema nervoso
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO ANAMNESE
O que é e para que
serve?
É uma entrevista.
A anamnese se diferencia de uma simples
conversa, pois, o diálogo entre o médico e o
paciente tem objetivo e finalidade
preestabelecidos, ou seja, a reconstituição dos
fatos e dos acontecimentos direta ou
indiretamente relacionados com uma
situação anormal da vida do paciente.
Estabelecer condições para uma adequada
relação médico-paciente
Conhecer, por meio da identificação, os
determinantes epidemiológicos que
influenciam o processo saúde-doença de
cada paciente
Fazer a história clínica, registrando,
detalhada e cronologicamente, o(s)
problema(s) de saúde do paciente
Registrar e desenvolver práticas de
promoção da saúde
Avaliar o estado de saúde passado e
presente do paciente, conhecendo os
fatores pessoais, familiares e ambientais
que influenciam seu processo saúde-
doença
Conhecer os hábitos de vida do paciente,
bem como suas condições
socioeconômicas e culturais
Avaliar, de maneira clara, os sintomas de
cada sistema corporal.
Objetivos da Anamnese