Anamnese - Semiologia Médica

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FITS PE - MEDICINA 
NATÁLIA MOURA 
 
Habilidades Clínicas 
Anamnese 
 
 
 
→ Termo: 
Vem da palavra grega “anamnésis”, que 
significa “lembrança”. Significa fazer com que o 
paciente se lembre do que está sentindo e 
relate para o médico. Essa é uma das funções 
do profissional no momento do atendimento e é 
fundamental para que ele possa realizar o 
diagnóstico correto. 
 
→ Ambiente: 
I. Higiene; 
II. Boa iluminação; 
III. Boa estrutura (mesa de exame clínico, 
cadeira, birô, ventilação adequada); 
IV. Biossegurança; 
V. Privacidade. 
 
→ Possui 3 tipos: 
I. Ativa: médico fala apenas. 
II. Mista: médico ouve e fala (anamnese 
dirigida) 
III. Passiva: médico ouve apenas. 
 
→ Objetivos: 
Estabelecer a relação médico/paciente, 
baseada na confiança e respeito; 
Obter os elementos essenciais da história 
clínica do paciente, para a condução objetiva 
do exame físico; 
Alimentar base de dados epidemiológicos; 
Melhor planejamento e implementação 
terapêutica; 
Avaliar o estado de saúde passado e 
presente do paciente, conhecendo os fatores 
pessoais, familiares e ambientais que 
influenciam seu processo saúde-doença; 
Avaliar, de maneira clara, os sintomas de 
cada sistema corporal. 
→ Confecção: 
I.A anamnese fornece tanto orientação 
diagnóstica como o caminho da investigação 
para a clínica. É imprescindível uma história 
clínica cronológica, minuciosa e detalhada. 
II. Cada sintoma deve ser investigado e 
correlacionado a outras queixas e 
compreendida a sua fisiopatologia. 
III. Sempre que possível, a anamnese deve ser 
colhida diretamente com o próprio paciente. 
IV. Já se pode afirmar que uma das principais 
causas da perda de qualidade do trabalho 
médico é justamente a redução do tempo 
dedicado à anamnese. O maior inimigo na 
confecção é a limitação de informações e um 
profissional ansioso, apressado, incapaz de 
escutar. Neste momento, a pressa é a 
distorção de técnica mais grosseira, 
prejudicando a formação do diagnóstico. 
 
O paciente sentir um desconforto, será 
interpretado segundo suas percepções e 
cultura. O enfermo relata verbalmente suas 
queixas e nós (médicos) o interpretamos, 
registrando no prontuário. O paciente pode 
interpretar adequadamente o que sente, mas 
se equivocar na verbalização. Os gestos, o 
modo como são referidos os sintomas, 
parecem ter maior valor do que o verbal. 
 
O conhecimento de características verbais de 
cada local, é fundamental, muitas vezes, para a 
adequada interpretação. Também não é 
infrequente o paciente relatar um sintoma 
acompanhado de sua análise pessoal, sem 
dúvidas, na maior parte das vezes, 
completamente equivocada 
 
→ Benefícios: 
I. Conhecimento abrangente do histórico; 
II. Diagnóstico precoce; 
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III. Proteção ao paciente quanto a 
realização de procedimentos invasivos 
e desnecessários; 
IV. Economia aos órgãos que subsidiam a 
saúde. 
 
→ Identificação: 
Nome completo 
Idade 
Sexo 
Filiação 
Naturalidade/Nacionalidade 
Procedência 
Endereço completo 
Estado civil 
Grau de Escolaridade 
Profissão/Local de trabalho 
Ocupação 
Etnia/Religião 
 
→ Elementos da anamnese: 
I. Identificação (baseado na tabela acima). 
II. Queixa principal: motivo da consulta (QPD). 
III. História de doença atual: registro 
cronológico e detalhado do problema atual de 
saúde do paciente. 
IV. Interrogatório sintomatológico (IS): é a 
avaliação detalhada dos sintomas de cada 
sistema corporal, depois deve complementar 
com a HDA e avaliar práticas de promoção à 
saúde. 
V. Antecedentes pessoais e familiares: 
avaliação do estado de saúde 
passado/presente do paciente, conhecendo os 
fatores pessoais e familiares que influenciam 
seu processo saúde-doença. 
VI. Hábitos de vida: documentar hábitos e 
estilo de vida do paciente, incluindo ingesta 
alimentar diária e usual, prática de exercícios, 
história ocupacional, uso de tabaco, consumo 
de bebidas alcoólicas e utilização de outras 
substâncias e drogas ilícitas 
VII. Condições socioeconômicas e culturais: 
avaliar as condições de habitação, além de 
vínculos afetivos familiares, condições 
financeiras, atividades de lazer, filiação 
religiosa e crenças espirituais, bem como a 
escolaridade. 
 
● Pontos Importantes 
 
→ Na QPD, caso desejarmos repetir a forma 
com a qual o paciente nos disse, devemos 
colocar aspas. E devemos evitar colocar 
diagnósticos como queixa principal, pois isso 
pode levar a graves erros. 
 
→ Nas doenças agudas ou de início recente, em 
geral apresentando poucos sintomas, é 
perfeitamente possível conseguir uma história 
clínica de boa qualidade em 10 minutos, ao 
passo que nas doenças de longa duração, com 
sintomatologia variada, não se gastarão menos 
do que 30 a 60 minutos. 
 
→ Espírito Preconcebido: é outro erro técnico 
e que pode ser uma tendência natural do 
examinador. Muitas vezes essa preconcepção 
é inconsciente, originada de um especial 
interesse por determinada enfermidade ou por 
partes da medicina, como acontece com os 
especialistas. 
 
→ Determinados pacientes tendem a tomar a 
condução da anamnese, respondendo apenas 
às perguntas que lhes interessam, questionando 
o médico, levantando questões a todo 
momento ou interpretando eles mesmos os 
sintomas, ao mesmo tempo que emitem 
opiniões sobre exames a serem efetuados. O 
médico deve retomar a direção, preocupando-
se em não assumir nenhuma atitude hostil 
proveniente da momentânea perda de sua 
posição de líder. 
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→ HDA (história da doença atual) 
Para obtermos uma boa HDA devemos deixar 
que o paciente fale sobre sua doença, e aí 
identificar o sintoma-guia, descrever o sintoma-
guia com suas características e analisá-lo 
minuciosamente. 
I. Use o sintoma-guia como fio condutor 
da história e estabeleça as relações das 
outras queixas com ele em ordem 
cronológica. 
II. Verifique se a história obtida tem 
começo, meio e fim. 
III. Não induza respostas. 
IV. Apure evolução, exames e tratamentos 
realizados em relação à doença atual. 
V. Resuma a história que obteve para o 
paciente, a fim de ele possa confirmar 
ou corrigir algum dado ou acrescentar 
alguma informação esquecida. 
 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
(IS) 
 
→ Conceito: denominada também anamnese 
especial ou revisão dos sistemas, o IS constitui, 
na verdade, um complemento da história da 
doença atual e documenta a existência ou 
ausência de sintomas comuns relacionados 
com cada um dos principais sistemas 
corporais. 
 
→ A principal utilidade prática do IS reside no 
fato de permitir ao médico levantar 
possibilidades e reconhecer enfermidades que 
não guardam relação com o quadro 
sintomatológico registrado na HDA. 
Por exemplo: o relato de um paciente conduziu 
ao diagnóstico de gastrite e, no IS, houve 
referência a edema dos membros inferiores. 
Esse sintoma pode despertar uma nova 
hipótese diagnóstica que vai culminar no 
encontro de uma cirrose. 
 
→ Em outras ocasiões, é no IS que se origina a 
suspeita diagnóstica mais importante. 
Por exemplo: um paciente que procurou o 
médico concentrando a sua preocupação em 
uma impotência sexual. Ao ser feita a revisão 
dos sistemas, vieram à tona os sintomas 
polidipsia, poliúria e emagrecimento, queixas 
às quais o paciente não havia dado 
importância. No entanto, a partir delas o 
médico levantou a suspeita da enfermidade 
principal daquele paciente – o diabetes melito. 
 
→ Outra importante função do IS é avaliar 
práticas de promoção à saúde. Enquanto se 
avalia o estado de saúde passado e presente de 
cada sistema corporal, aproveita-se para 
promover saúde, orientando e esclarecendo o 
paciente sobre maneiras de prevenir doenças e 
evitar riscos à saúde. Toda queixa é objeto de 
investigação. 
 
 
→ Esquema: 
 
Início 
Característica dos SintomasFatores de melhora ou piora 
Relação com outras queixas 
Evolução 
Situação Atual 
 
1) Início: Deve ser caracterizado com relação à 
época de aparecimento. Se foi de início súbito 
ou gradativo, se teve fator desencadeante ou 
não. 
 
Exemplo: ↓ 
Médico: Quando a dor surgiu? 
Paciente: Há 3 dias. 
Médico: Como ela começou? 
Paciente: De repente, depois que peguei um 
saco de cimento. 
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2) Característica: Definir localização, duração, 
intensidade, frequência, tipo, ou seja, 
características próprias a depender do sintoma. 
 
Exemplo: 
Médico: Onde dói? A dor irradia? Ela “anda”? 
Quanto tempo dura? Como é essa dor? 
 
3) Fatores de melhora ou piora: Definir quais 
fatores melhoram e pioram o sintoma, como, 
por exemplo, fatores ambientais, posição, 
atividade física ou repouso, alimentos ou uso 
de medicamentos. 
 
4) com outras queixas: Registrar se existe 
alguma manifestação ou queixa que 
acompanha o sintoma, geralmente relacionado 
com o segmento anatômico ou funcional 
acometido pelo sintoma. 
 
Exemplo: 
Médico: Você está tossindo? 
Paciente: Não. 
Médico: Você tem falta de ar? 
Paciente: Eu sinto um pouco de falta de ar sim. 
 
5) Evolução: Registrar o comportamento do 
sintoma ao longo do tempo, relatando 
modificações das características e influência de 
tratamentos efetuados. 
Exemplo: 
Médico: Essa dor se modificou nestes 3 dias? 
Paciente: Ontem eu tomei um analgésico e a 
dor melhorou, mas é só o efeito do remédio 
acabar que a dor volta. 
 
6) Situação atual: Registrar como o sintoma 
está no momento da anamnese também é 
importante. 
 
Exemplo: 
Médico: Como está a dor agora? 
Paciente: Agora a dor está muito forte e está 
dificultando minha respiração. Nada mais 
melhora. Preciso de ajuda. 
 
→ Importância do IS: 
- A proposta de atender ao paciente de maneira 
global inclui o conhecimento de todos os 
sistemas corporais em seus sintomas e na 
dimensão da promoção da saúde 
 
- Pensando no paciente como um ser mutável e 
em desenvolvimento, é necessário que se 
registre o estado atual de todo o seu 
organismo, para se ter um parâmetro no caso 
de futuras queixas e adoecimento. 
Por exemplo: se, na primeira consulta, o 
paciente não relatou nenhum sintoma referente 
ao sistema respiratório e, ao retornar após 2 
meses, refere-se a tosse com escarros 
amarelados e dispneia, o médico pode ter uma 
ideia clara do aparecimento súbito de uma 
nova doença. 
 
- Muitas vezes, o adoecimento de um sistema 
corporal tem correlação com outro sistema, e 
há necessidade de tal conhecimento para 
adequar a proposta terapêutica. Um exemplo 
clássico é a hipertensão arterial, em que pode 
existir comprometimento dos sistemas 
cardiovascular, renal, neurológico, metabólico e 
endocrinológico. 
 
- Vale a pena incluir na fase de aprendizagem 
da anamnese o IS, porque adquire-se uma 
visão de conjunto dos sinais e sintomas, 
conhecimento que será útil a todo médico. 
 
→ Sistematização do IS: 
- À medida que se adquire experiência, pode-
se simplificar ou adaptá-lo às circunstâncias em 
que o exame clínico é realizado. 
 
- O domínio do método clínico exige um esforço 
especial nessa fase. A chave do problema está 
no exame do maior número possível de 
pacientes, seguindo-se a sistematização 
proposta: 
 
- Sintomas gerais 
 
1) Pele e fâneros 
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2) Cabeça e pescoço 
3) Tórax 
4) Abdome 
5) Sistemas urinário e genital 
6) Sistema hemolinfopoético 
7) Sistema endócrino 
8) Coluna vertebral, ossos, articulações e 
extremidades 
9) Músculos 
10) Artérias, veias, linfáticos e 
microcirculação 
11) Sistema nervoso 
12) Exame psíquico e avaliação das 
condições emocionais.