Transtorno da ansiedade generalizada - TAG

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Transtorno de ansiedade 
Referência: aula do prof. Rivando Rodrigues 
Introdução 
Antes do DSM-V, os transtornos de ansiedade 
eram compostos pelo transtorno do pânico, transtorno da 
ansiedade generalizada [TAG], fobias sociais e fobia 
específica, TOC e distúrbio de estresse pós-traumático. 
Após o DSM-V, o transtorno do estresse pós-traumático e 
o TOC ficaram em outro capítulo. Hoje, temos os principais 
diagnósticos – TAG, pânico e fobias social e específicas. 
O transtorno de ansiedade de separação e o 
mutismo seletivo são diagnósticos mais da infância e da 
adolescência. 
• Ansiedade: estado de humor desconfortável, uma 
apreensão negativa em relação ao futuro, uma 
inquietação interna desagradável. Relaciona-se à 
sensação de aperto no peito e na garganta, de 
compressão, de sufocamento. 
• Medo: ansiedade causada por perigo real 
conscientemente reconhecido. O medo é algo 
universal dos animais superiores e do homem. 
A angústia tem uma coisa mais relacionada ao 
aperto do peito, a uma sensação de mal-estar muito 
grande, mas alguns fazem a relação da angústia com a 
parte cardíaca, enquanto que a ansiedade é algo mais 
desconfortável. Você pode ter uma ansiedade quando vai 
encontrar alguém, quando vai se submeter a algum teste 
ou prova, quando vai ter encontro amoroso e não 
necessariamente isso é uma doença ou vai implicar em 
uma conduta medicamentosa. É importante fazer essa 
diferenciação do que seria patológico e do que seria 
normal. 
O medo já é relacionado a algo que se conhece, 
isto é, mais objetivo. É algo mais conscientemente 
reconhecido. 
• Fobia: são medos determinados 
psicologicamente, desproporcionais e 
incompatíveis com a possibilidades de perigo real 
oferecidas pelos desencadeantes, chamados de 
objetos ou situações fobígenas. 
Veja que é incompatível que isso cause algum mal 
ao ser humano, mas a pessoa é tomada de algo muito 
maior diante do objeto fóbico. 
• Pânico: é uma reação de medo intenso, 
relacionada geralmente ao perigo imaginário de 
morte iminente, descontrole ou desintegração. 
No pânico, a causa e o fator desencadeante é 
desconhecido. Por exemplo você não vai ter um pânico 
porque brigou com o pai ou a mãe. O pânico é uma 
sensação, um medo de morte iminente, porém sem um 
fator desencadeante. 
Ansiedade normal vs. patológica 
Tal distinção é fundamental em virtude de suas 
implicações terapêuticas. Para isso, precisamos analisar: 
• Intensidade das manifestações 
• Duração: a ansiedade acomete o indivíduo por 
mais de 6 meses, quando se fala crises de pânico, 
elas ocorrem 2x/semana. 
• Proporcionalidade entre estímulo e reação 
• Grau de limitação: grau de prejuízo nas relações 
interpessoais. Isso é importante porque, na 
desordem psiquiátrica, sempre temos um grau de 
limitação ou uma dificuldade de exercer 
laboralmente atividades e etc. 
Manifestações clínicas 
• Subjetivas [psicógicas]: medos, desrealização, 
sensação de estar no limite, preocupações, 
despersonalização. Nessa situação, o 
benzodiazepínico não vai atuar bem. 
• Somáticas: tonturas, palpitações, boca seca, dor 
abdominal, parestesias, sensação de “bola na 
garganta”, falta de ar, hiperventilação, diarreia, 
dor de cabeça, dor torácica. 
o Ocorrem por descarga hiperadrenérgica 
o Isso implica em conduta medicamentosa 
• Possibilidades: reação normal, induzida por 
drogas ou abstinência a elas, condição médica 
geral, epifenômeno de transtornos psiquiátricos, 
transtornos de ansiedade. 
Doenças cujos sintomas podem mimetizar ansiedade 
• Hipertireoidismo 
• Feocromocitoma 
• Hipoglicemia 
• Angina pectoris / arritmias cardíacas 
• Asma brônquica 
• Edema / embolia pulmonar 
• Anemia 
• Epilepsia parcial complexa 
• Neurocisticercose 
• Traumatismo craniano / hematoma subdural 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
Medicamentos 
• Benzodiazepínicos [abstinência] 
• Antidepressivos: sobretudo, quando inicia o 
tratamento. Portanto, geralmente se inicia com a 
metade da dose. 
• Antipsicóticos 
• Barbitúricos [abstinência] 
• Insulina 
• Corticoides 
• Hormônios da tireoide 
Ansiedade induzida por substâncias 
• Drogas: álcool [abstinência], derivados 
anfetamínicos, cannabis, cocaína [uso ou 
abstinência], solventes. Alguns pacientes não 
aguentam tomar ritalina, porque causa muita 
ansiedade. 
• Diversos: inseticidas, metais pesados. 
Ansiedade e outros transtornos psiquiátricos 
• Transtornos mentais orgânicos 
• Esquizofrenia 
• Depressão 
• Reação de ajustamento 
• Transtornos alimentares 
• Abuso de álcool e drogas 
Transtornos de ansiedade 
• Transtorno do pânico 
• TAG: será o objetivo da aula. 
• Transtorno de ansiedade social 
• Transtornos fóbicos: agorafobia, fobias simples 
[específicas] 
• Transtorno de ansiedade e de separação 
• Mutismo seletivo 
Transtorno de ansiedade generalizada 
1. História 
• Neurose: descrito pelo escocês William Cullen 
1769 [enfermidades nervosas], aquelas que não 
seriam provocadas por uma afecção específica 
dos órgãos, mas por afecção geral do sistema 
nervoso. 
• Um século depois, George Miller Bear 
desenvolveu o conceito de neurastenia [fraqueza 
dos nervos]: sintomas de cansaço, cefaleia, dores, 
ansiedade e sintomas depressivos. 
• CID 10 conserva o conceito síndrome: cansaço, 
dificuldade de concentração, sintomas físicos e 
alteração do sono. O conceito de transtorno de 
ansiedade, com contexto de sintomatologia 
específica, vai estar bem mais marcante no DSM-
III. 
• Freud retoma o conceito de neurose de ansiedade 
[ansiedade crônica livre flutuante]: neurose de 
ansiedade de angústia tem muita relação com o 
transtorno do pânico. O DSM não aceita muito as 
ideias de Freud. 
• DSM III: considera TAG uma categoria residual, e 
o diagnóstico era excluído se tivesse a presença de 
comorbidades. Sabemos, hoje em dia, que as 
patologias psiquiátricas são cheias de 
comorbidades. Duração mínima dos sintomas 1 
mês. 
• DSM III TR – duração mínima de 6 meses e foi 
dado ênfase à presença de “preocupação 
irrealista” 
2. Definição 
O TAG caracteriza-se por sintomas ansiosos 
persistentes afetando o comportamento dos indivíduos 
em situações da vida cotidiana. Esses sintomas ansiosos 
flutuam ao longo do dia, por exemplo, pode ser uma 
ansiedade mais pela manhã, pela tarde ou pela noite. O 
contexto da ansiedade está muito relacionado com 
preocupações da vida cotidiana de forma muito 
exacerbada – estudos, família, trabalho etc. 
• Sintomas de tensão motora: fadiga, cefaleia, 
dificuldade para relaxar. 
• Sintomas de hiperatividade autonômica: 
palpitações, sudorese, falta de ar, urgência 
miccional. 
Aqui cabe uma diferenciação, porque o paciente 
não tem crises. Ele tem um contexto de ansiedade que 
dura em torno de 6 meses. No pânico, ele tem ataques de 
ansiedade. 
• Sintomas de hipervigilância: insônia, irritabilidade 
e dificuldade de concentração. Faz diagnóstico 
diferencial com TDAH. 
O TAG caracteriza-se pelo aparecimento de 
humor ansioso com algumas preocupações de forma 
apreensiva sobre eventos negativos. A diversidade de 
sintomas clínicos faz com que o paciente procure 
inicialmente um clínico, reumatologista, cardiologista, em 
vez de psiquiatra. 
3. DSM V 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
A. Ansiedade e preocupação excessiva [expectativa 
apreensiva], ocorrendo na maioria dos dias pelo 
período mínimo de seis meses, com diversos 
eventos ou atividades [tais como desempenho 
escolar ou profissional] 
B. O indivíduo considera difícil controlar a 
preocupação 
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas 
com três ou mais dos seguintes sintomas [com 
pelo menos alguns deles presentes na maioria dos 
dias nos últimos seis meses] 
Nota: apenas um item é exigido para crianças 
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à 
flor da pele 
2. Fatigabilidade 
3. Dificuldade em concentrar-se ousensações de 
“branco” na mente 
4. Irritabilidade 
5. Tensão muscular 
6. Perturbação do sono: dificuldades em conciliar ou 
manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto. 
 
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos 
causam sofrimento clinicamente significativo ou 
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional 
ou em outras áreas importantes da vida do 
indivíduo. 
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos 
de uma substância [droga de abuso, 
medicamento] ou a outra condição médica [por 
exemplo, hipertireoidismo]. 
F. A perturbação não é melhor explicada por outro 
transtorno mental. 
4. Epidemiologia 
• Prevalência de 3 a 4%. Tem um estudo 
interessante com vestibulandos, sobretudo os de 
medicina, em que essa prevalência é de 15 a 20%. 
• DSM V 
o Adolescentes: 0,9% 
o Adultos em comunidade geral EUA: 2,9% 
o Em outros países ao longo de 12 meses 
varia de 0,4% a 3,6% 
o É mais comum nas mulheres 2:1 
5. Hipóteses etiológicas 
Pensa-se em algo multifatorial. A questão 
biológica é levantada porque os pacientes respondem ao 
tratamento medicamentoso. Pensa-se, no ponto de vista 
orgânico, no envolvimento de neurotransmissores GABA, 
noradrenérgicos e serotoninérgicos. 
6. Idade de início e curso da TAG 
Costuma surgir no começo da terceira década de 
vida, mas o início na infância e adolescência não é raro. 
Muitas vezes, o tratamento só ocorre na vida adulta, mais 
de uma década depois do aparecimento do transtorno. 
Alguns interpretam os sintomas como parte de 
sua personalidade. O transtorno da ansiedade é uma 
doença e precisa de tratamento medicamentoso e 
psicoterapêutico. 
7. Fatores de risco e prognóstico 
• Temperamentais: inibição comportamental, 
afetividade negativa [neuroticismo] e evitação de 
danos. 
• Ambientais: adversidades na infância e 
superproteção parental. 
• Genéticos e fisiológicos: um terço do risco de 
experimentar TAG é genético. Apesar de não ter 
um gene definido, existe uma epigenética 
envolvida – questão ambiental alterando o gene 
do indivíduo. 
Modelo etiológico integrado do TAG 
É um conjunto de alterações genéticas e 
ambientais, com alterações de neurotransmissores. 
Vulnerabilidade 
genética para 
transtorno de angústia 
Temperamento inibido 
na infância – tendência a 
exibir medo e evitar 
situações ou eventos 
novos 
Influência ambiental – estressores, 
eventos traumáticos, 
condicionamento do medo, 
aprendizagem vicariante, uso ou 
abstinência de substâncias, 
condições clínicas associadas. 
Disfunções do sistema noradrenérgico ascendente 
[locus ceruleus], do sistema de inibição 
comportamental septo – hipocampal e/ou do sistema 
executivo do medo [amígdala, hipotálamo anterior e 
medial e substância cinzenta periaquedutal]
TAG
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
Fisiopatologia 
A eficácia de medicações sugere o envolvimento 
de monoaminas na gênese do TAG. Antigamente, a 
ansiedade era tratada com benzodiazepínicos, só que tais 
medicamentos não são uma boa opção, porque só agem 
nos sintomas somáticos. Hoje em dia, tratamos TAG com 
antidepressivos, principalmente os duais, que atuam 
inibindo serotonina e noradrenalina. Na dificuldade de se 
usar essas drogas, opta-se por inibidores seletivos, e 
alguns pacientes melhoram. 
• Buspirona 5HT1a: envolvimento da serotonina 
como modulador. 
• Clorimipramina e venlafaxina: tem ações mistas 
sobre o sistema serotoninérgicos e 
noradrenérgicos. Hoje temos usado muito mais a 
venlafaxina, porque a clorimipramina é um 
antidepressivo tricíclico. 
• O envolvimento do ácido gama-aminobutírico 
[GABA]: ação rápida e eficaz dos 
benzodiazepínicos. Estes últimos, usamos no 
início do tratamento, com um tempo reduzido. 
Diagnósticos diferenciais 
• Cardiopatias 
• Fobias 
• Transtorno depressivo 
• Transtorno do pânico 
Tratamento 
• Medicamentoso 
• Benzodiazepínicos 
• Antidepressivos 
• Psicoterapia 
1. Benzodiazepínicos 
• Mostraram um rápido início de ação. 
• Restrição: uso abusivo e dependência 
• Taxa de recaída após descontinuação varia de 63 
e 81%, além de uma proporção de pacientes que 
não atingiram remissão de sintomas. 
Os benzodiazepínicos são mais eficazes nos 
sintomas somáticos da TAG e menos nos sintomas 
cognitivos [preocupações excessivas, antecipação 
catastróficas] 
Essas drogas eram muito usadas na década de 70. 
Hoje em dia, pode ser usado nos primeiros 15 dias ou 
apenas nas crises de ansiedade, como um Rivotril 
sublingual. Nessa situação, o paciente não toma todo dia. 
2. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina 
• Paroxetina: demonstrou ser superior ao placebo. 
O professor não usa muito porque aumenta o peso 
em mulher. Usa-se muito em pacientes com 
parafilias, para diminuir libido, e em transtorno do 
pânico em alguns pacientes. 
• Escitalopram: superior ao placebo. É o que o 
professor usa mais no TAG. 
• Sertralina, fluvoxamina e citalopram: faz sertralina 
porque é o que tem na rede, assim como a 
fluoxetina. Esta última não é boa, porque é 
bastante energizante e aumenta muito a 
ansiedade. O citalopram estamos abandonando, 
porque causa sintomas negativos para o paciente. 
3. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e 
noradrenalina - duais 
Têm efeitos colaterais leves e moderados, 
podendo melhorar com uso continuado. Tais efeitos 
envolvem náusea, tonturas, sonolência, boca seca e 
disfunção sexual. 
• Venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina: são os 
mais usados atualmente. 
A duloxetina é indicada para ansiedade ou 
depressão se o paciente tem uma sintomatologia com dor. 
A venlafaxina é a droga com mais estudos. Geralmente 
começa com a metade e, com oito dias, começa a 
dosagem inteira. O que é interessante é que a venlafaxina 
só é um dual a partir de 150 mg, até 75 mg, é um inibidor 
seletivo da recaptação da serotonina. Vai observando a 
resposta e, se não tiver boa remissão com dose baixa, 
aumenta. 
Os efeitos colaterais da venlafaxina são náuseas, 
retardo na ejaculação, anorgasmia, diminuição da libido 
etc. 
A desvenlafaxina, metabólito da venlafaxina, tem 
sido mais usada no sexo feminino, principalmente no 
período climatérico. Ainda não se abandonou o uso da 
venlafaxina. 
4. Antidepressivos tricíclicos 
A limitação de seu uso associa-se à maior 
incidência de efeitos colaterais e ao seu risco de 
envenenamento devido à cardiotoxicidade. 
• Buspirona: vem sendo usado no tratamento da 
TAG desde 1980. Pode fazer associado com 
venlafaxina ou duloxetina. 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
• Mecanismo de ação: agonismo parcial de 
receptores 5HT1A e antagonismo dopaminérgico, 
levando à modulação do disparo serotoninérgico. 
• A buspirona também tem período de latência, 
então sua ação não é inicial como é a do benzo. 
 
 
Conduta diagnóstica e terapêutica 
Avaliar comorbidade, ideação suicida, insônia, 
abuso de substância, não adesão, potencial para 
engravidar, paciente idoso, questões culturais. 
• ISRS/ISRSN: avaliação de 4 a 6 semanas com dose 
adequada. 
o Resposta: manter tratamento por 1 ano. 
Se o paciente mantiver sintomatologia, pode 
aumentar a dose ou associar com pregabalina. Hoje em 
dia, a pregabalina é a droga de associação com maior 
frequência, muito mais do que a buspirona. Mesmo assim, 
se não houver resposta, muda tratamento. 
É importante sempre avaliar comorbidades: 
• Insônia 
• Depressão: dose adequada de AG ou 
potencialização com bupropiona, APA ou 
picolonato de cromo. Depressão pode exigir ECT. 
• Trocar combinação que inclua ISRS, ISRN, NaSSa 
ou ATC ou adicionar terceira droga diferente, TPS 
pode ser adicionado. 
• TAB: adicionar estabilizador de humor, 
anticonvulsivante ou APA. Pode exigir 
monitoramento laboratorial. 
• Outro transtorno de ansiedade: para transtorno 
do pânico, adicionar ATC, ISRS/ISRN ou BZD; para 
TAS adicionar ISRS, APA, pregabalina ou LEV; para 
TOC, adicionar ISRS ouCMI; para TEPT adicionar 
ISRS, ISRN, APA ou prazozin. 
O tratamento não é só medicamentoso, mas sim 
com psicoterapia também. A terapia que mais se estuda é 
a TCC. Se resposta parcial ou sem resposta, reavaliar o 
diagnóstico. 
 
6 Louyse Jerônimo de Morais 
 
Manejo dos transtornos de ansiedade. ADT, antidepressivo tricíclico; APS, atenção primária à saúde; BZD, benzodiazepínico; EGPA, 
escala de gravidade e prejuízo da ansiedade; FE, fobia específica; IMAO, inibidor da monoaminoxidase; ISRSN, inibidor seletivo da 
recaptação da serotonina e da noradrenalina; ISRS, inibidor seletivo da recaptação da serotonina; TAG, transtorno de ansiedade 
generalizada; TAS, transtorno de ansiedade social; TAS-G, transtorno de ansiedade social (generalizado); TCC, terapia cognitivo-
comportamental; TEPT, transtorno de estresse pós-traumático; TOC, transtorno obsessivo-compulsivo; TP, transtorno de pânico. 
Fonte: DUNCAN, 2022.