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DEFINIÇÃO Alergia alimentar: conceito, prevenção e conduta nutricional. Intolerância alimentar: conceito, prevenção, conduta nutricional. Métodos de avaliação e terapias para o tratamento. PROPÓSITO Reconhecer as diferenças entre alergia e intolerância alimentar, identificando os fatores envolvidos nas suas causas e nas manifestações clínicas, pois isso é de fundamental importância para prevenir e indicar a melhor conduta dietoterápica da doença alérgica. OBJETIVOS MÓDULO 1 Identificar as alergias alimentares e suas manifestações clínicas MÓDULO 2 Relacionar os principais alimentos alergênicos e os exames para diagnóstico da alergia alimentar MÓDULO 3 Reconhecer as intolerâncias alimentares MÓDULO 4 Planejar a conduta nutricional do paciente em função da alergia ou intolerância INTRODUÇÃO Qualquer manifestação clínica provocada por alimentos, seus derivados ou aditivos após ingestão, contato ou inalação é considerada reação adversa a alimentos (RAA), uma denominação bem ampla que contempla reações tóxicas e atóxicas. As RAAs englobam as alergias e as intolerâncias alimentares e, de acordo com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos, podem ser classificadas em imunológicas ou não imunológicas. As reações imunológicas são chamadas de alergia alimentar, e as reações não imunológicas, de intolerância alimentar. A alergia alimentar é, atualmente, um problema de saúde pública, pois a sua prevalência, assim como a de todas as doenças alérgicas, tem aumentado no mundo todo. A prevalência da javascript:void(0) alergia alimentar se reduz com a idade. Em outras palavras, a maioria das crianças com esse problema torna-se tolerante com o passar dos anos, exceto no caso das alergias a amendoim, outras castanhas e frutos do mar. O controle da exposição a alérgenos alimentares é a única forma atualmente aceita de tratar e prevenir a alergia alimentar, isto é, uma vez estabelecido o diagnóstico, a base do tratamento consiste na exclusão dos alimentos que contêm alérgenos responsáveis e na sua substituição apropriada. PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA Estima-se que ela afete 4% da população em geral, com maior prevalência na infância (em torno de 8%) e está associada a impactos negativos na qualidade de vida. Nas últimas décadas, as reações alérgicas aos alimentos que resultaram em dermatite, asma e anafilaxia aumentaram de três a quatro vezes em relação às décadas anteriores. MÓDULO 1 Identificar as alergias alimentares e suas manifestações clínicas ALERGIAS ALIMENTARES Alergia alimentar é um termo relacionado a várias entidades clínicas que possuem um mecanismo comum: ausência da tolerância clínica e imunológica a alguns alimentos. A anafilaxia é a forma mais grave de manifestação da doença. A alergia alimentar é considerada um problema de saúde pública, pois afeta a qualidade de vidas das pessoas sob vários aspectos, podendo causar urticárias, que interferem no relacionamento social, afinal podem ser confundidas com doenças contagiosas. A taxa de prevalência desse problema é incerta, mas estima-se que afete, nos Estados Unidos, 4% das crianças e 1% dos adultos. javascript:void(0) ANAFILAXIA Ela envolve vários sistemas orgânicos e pode levar à morte quando não é tratada adequadamente. A alergia alimentar é uma reação patológica do sistema imune, desencadeada pela ingestão de um alérgeno alimentar. Em indivíduos alérgicos, a exposição a quantidades muito pequenas de alimentos alergênicos pode desencadear sintomas clínicos como distúrbios gastrointestinais, urticária e inflamação das vias aéreas, variando em gravidade, que pode ser leve ou, até mesmo, levar a risco de morte. Podemos dizer, então, que alergia alimentar é uma RAA que acontece em pessoas genética e ambientalmente suscetíveis, dependendo de mecanismos imunológicos, mediados pelos anticorpos imunoglobulina E (IgE) ou não. Essa reação adversa imunológica geralmente é causada por uma proteína alimentar ou hapteno de alimentos. Os sintomas são causados pela resposta específica do indivíduo ao alimento, e não pelo alimento em si. O mecanismo mais comum da alergia alimentar é a reação mediada pelo IgE, que causa reações rapidamente, em até duas horas após a exposição a alérgenos alimentares. Fonte: Albina Glisic/Shutterstock javascript:void(0) HAPTENO Molécula que pode provocar uma resposta imune quando ligada a uma proteína transportadora de grande porte. Por isso, a classificação da alergia alimentar, baseada no mecanismo imunológico, pode ser de três tipos: MEDIADA POR IGE Decorre de sensibilização a alérgenos alimentares com formação de anticorpos específicos da classe IgE. Contatos subsequentes com este mesmo alimento e sua ligação a moléculas de IgE próximas determinam a liberação de mediadores vasoativos e citocinas, que induzem às manifestações clínicas de hipersensibilidade imediata. Ocorrem dentro de minutos e podem se manifestar em até duas horas após a ingestão do alimento. REAÇÕES MISTAS (MEDIADAS POR IGE E HIPERSENSIBILIDADE CELULAR) Estão incluídas as manifestações decorrentes de mecanismos mediados por IgE associados à participação de linfócitos T e de citocinas pró-inflamatórias. REAÇÕES NÃO MEDIADAS POR IGE Não são manifestações de apresentação imediata e caracterizam-se basicamente pela hipersensibilidade mediada por células. Parecem ser mediadas por linfócitos T. Não são imediatas, pois surgem horas após a ingestão do alimento. RESPOSTA IMUNE Para entendermos as reações imunológicas que ocorrem em indivíduos alérgicos, é importante lembrar alguns conceitos. Os linfócitos são as células de “comando e controle” do sistema imunológico e incluem dois grupos importantes: Fonte: Snailstudio/Shutterstock CÉLULAS B, ORIGINÁRIAS DAS CÉLULAS-TRONCO DA MEDULA ÓSSEA; CÉLULAS T, QUE TAMBÉM SE ORIGINAM DE CÉLULAS- TRONCO, MAS SÃO POSTERIORMENTE TRANSPORTADAS PARA O TIMO, ONDE AMADURECEM. Esses dois tipos de células funcionam como base para a resposta imune humoral e para a imunidade celular. As células T, muitas vezes chamadas de T helper (Th), diferenciam-se em células Th-1 ou Th-2, que têm papéis diferentes na resposta imune em circunstâncias diversas, pois secretam diferentes conjuntos de citocinas. IMUNE HUMORAL A resposta imune humoral é mediada por anticorpos e tem um papel importante na alergia alimentar. Anticorpos antígeno-específicos são produzidos pelas células B em resposta ao antígeno apresentado. A união de um antígeno ao anticorpo resulta na liberação de mediadores químicos inflamatórios, ou dano celular direto, que, por sua vez, provoca sintomas. Cada anticorpo contém uma proteína globulina, que, por causa de sua associação com o sistema imunológico, são conhecidas como imunoglobulinas (lg). As imunoglobulinas são produzidas pelos linfócitos B para isolar e combater os antígenos. Os anticorpos são produzidos por imunoglobulinas A (IgA), D (IgD), E (IgE), G (IgG) e M (IgM), mas somente a IgE participa das respostas imediatas em casos de alergia alimentar (SICHERER & SAMPSON, 2014). TH-1 As células Th1 regulam a atividade das células B para produzir anticorpos e direcionar o dano às células-alvo, resultando em destruição dos antígenos. Essa função é útil na defesa contra bactérias, vírus e outras células patogênicas. javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) TH-2 As células Th2 mediam a resposta alérgica, regulando a produção de células B da IgE sensibilizada a alérgenos alimentares. PAPEL DO TRATO DIGESTÓRIO NO SISTEMA IMUNE O sistema imunológico atua na limpeza de substâncias estranhas ao organismo, também chamadas de antígenos. ANTÍGENOS Os antígenos podem ser vírus, bactérias, células malignas ou outros agentes causadores de doenças, como, por exemplo, um alérgeno alimentar. javascript:void(0) Fonte: Magic mine/Shutterstock Fonte: Magic mine/Shutterstock O trato digestório representa o maior órgão imunológico do corpo em contato direto com o meio externo,pois possui uma superfície correspondente a 200 vezes a da pele. Esse órgão exerce várias funções, inclusive a de atuar como uma eficiente barreira contra patógenos e desenvolver tolerância a muitas proteínas alimentares às quais é exposto. O trato digestório é o único órgão em que existe uma convivência harmônica entre grande número de microrganismos e o sistema imunológico. Além disso, ele tem a capacidade de receber diariamente grande quantidade de alérgenos alimentares, sem desenvolver um processo inflamatório que cause danos a uma pessoa. A função do trato digestório de promover a digestão dos alimentos com a incorporação de nutrientes, água, eletrólitos e, ao mesmo tempo, manter um equilíbrio imunológico só é conseguida pela presença de mecanismos de defesa bem elaborados. Esses mecanismos podem ser classificados como: INESPECÍFICOS Os mecanismos de defesa inespecíficos englobam a barreira mecânica representada pelo próprio epitélio intestinal e pela junção firme entre suas células epiteliais, a flora intestinal, o ácido gástrico, as secreções biliares e pancreáticas e a motilidade intestinal. ESPECÍFICOS Entre os mecanismos de defesa específicos, encontramos aqueles relacionados à defesa imunológica do trato digestório, que agem em adição à barreira física. Essa defesa específica é composta por uma intrincada barreira imunológica, constituída principalmente pelo sistema imune de mucosas do trato digestório (tecido linfoide associado ao intestino – GALT, Gut- associated lymphoid tissue ). O GALT faz parte de um grande sistema de imunidade de mucosas (MALT – Mucosa-associated lymphoid tissue ) e é considerado o maior órgão linfoide do organismo. O GALT é composto por diferentes tecidos linfoides organizados, que incluem as placas de Peyer, os folículos linfoides isolados e os linfonodos mesentéricos. Quando os mecanismos de defesa falham, isoladamente ou em conjunto, podem ocorrer fenômenos de sensibilização. A sensibilização determina o aparecimento exagerado de complexos antígeno-anticorpo e de substâncias imunologicamente ativas, que se depositam principalmente na mucosa intestinal, causando edema e lesões inflamatórias. Em outras palavras, podemos dizer que, ao vencer a barreira da mucosa intestinal, as formas peptídicas presentes nos alimentos, que não são reconhecidas pelas células do epitélio intestinal, induzirão a resposta imunológica. Essa proteção é a garantia de defesa a ataques por vírus, bactérias, protozoários e outros agentes biológicos que representem perigo à saúde do indivíduo. Normalmente, quando os alérgenos alimentares interagem com as células do sistema imunológico, não desencadeiam nenhuma reação adversa. Isso ocorre porque, apesar dos alimentos (vegetais ou animais) conterem alérgenos, nosso sistema imunológico normalmente os percebe como “estranhos, mas seguros”. Esse reconhecimento é chamado de processo de tolerância da mucosa oral, que ocorre naturalmente conforme digerimos e absorvemos os alimentos. Ou seja, essa tolerância do nosso sistema imunológico aos alérgenos dos alimentos indica que um indivíduo é clínica e imunologicamente tolerante àquele alimento. Acredita-se javascript:void(0) javascript:void(0) que a alergia alimentar ocorra quando a tolerância oral falha. A quantidade de antígeno e os fatores ambientais também influenciam no desenvolvimento de alergia alimentar. Fonte: margouillat photo/Shutterstock Embora tenha havido grande avanço na compreensão do sistema imunológico da mucosa intestinal, a patogênese exata da maioria das reações de alergia alimentar permanece desconhecida. Porém, sabe-se que vários fatores participam da ocorrência da alergia, tais como: Genética; Flora intestinal do hospedeiro; Dosagem e frequência de exposição a vários alérgenos alimentares; Alergenicidade de várias proteínas alimentares. Na alergia, o sistema imune desencadeia defensivos químicos (mediadores inflamatórios) em resposta a algo (neste caso, o alimento) que não deveria causar uma resposta. O sistema imune identifica erroneamente o alimento como uma ameaça e monta um ataque contra ele. A sensibilização ocorre na primeira exposição do alérgeno às células imunes, e não há nenhum sintoma de reação. Depois disso, sempre que esse material estranho entrar no corpo, o sistema imunológico responderá a essa ameaça da maneira anormal. A alergia alimentar está associada à imunidade humoral, que envolve anticorpos (imunoglobulinas). A imunidade celular ou mediada por células envolve a ação de linfócitos T, que não produzem anticorpos, mas desencadeiam ações que levam à destruição de antígenos. A sensibilização ocorre em dois níveis: PRIMÁRIO (IMEDIATO OU TARDIO) É uma reação mediada por IgE que ocorre no trato digestório, sem prévia lesão da mucosa, sendo mais comum em crianças pequenas. SECUNDÁRIO Ocorre após uma infecção aguda do trato digestório ou a partir de um dano prolongado à mucosa intestinal, com excessiva absorção de macromoléculas alimentares, capaz de gerar um quadro de sensibilização local ou sistêmica. SAIBA MAIS A exposição inicial a um antígeno (sensibilização) pode ocorrer durante a gravidez, na lactação ou na primeira infância. O alimento não precisa ser diretamente ingerido pela criança. A sensibilização a alérgenos alimentares pode ser decorrente da exposição a um antígeno de alimento pelo leite materno, por exemplo. Os alérgenos da dieta da mãe podem passar para o leite materno e causar sensibilização e uma reação alérgica no lactente exclusivamente alimentado pelo seio. Às vezes, a reação não ocorre até que o alimento seja realmente ingerido pelo bebê. Comer amendoim mais de uma vez por semana durante a gravidez, por exemplo, aumenta o risco de o bebê ter alergia a esse produto. Outro problema comum são alguns alimentos da dieta da mãe que causam sintomas no bebê e podem ser confundidos com sintomas alérgicos. Bebidas com cafeína, chocolate, alguns chás de ervas, repolho, cebola, alho, rabanete, ruibarbo, espinafre e especiarias podem estar associados a reações não alérgicas – geralmente desconforto intestinal –, mas que podem ser confundidas com sintomas alérgicos (VICKERY et al ., 2011; SOLÉ, et al . 2018). A permeabilidade e a microbiota gastrointestinal influenciam de modo importante a doença alérgica. Por um lado, a disbiose influencia a função imunológica intestinal, que está ligada ao GALT. Por outro, acredita-se que a permeabilidade gastrointestinal seja maior no início da infância e decline com a maturação intestinal. Condições como doença gastrointestinal, desnutrição, prematuridade e estados de imunodeficiência podem aumentar a permeabilidade intestinal. A hiperpermeabilidade intestinal e, possivelmente, a disbiose permitem a penetração de antígenos e a apresentação aos linfócitos do GALT e a sensibilização do indivíduo (SOLÉ et al ., 2018). DISBIOSE Presença de quantidades excessivas de bactérias anormais. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As manifestações clínicas da alergia alimentar podem ser expressas em diversos sistemas orgânicos, como na pele (cutâneas), no trato gastrointestinal e, até mesmo, no trato respiratório (FILHO et al ., 2012; SICHERER & SAMPSON, 2014; MAHAN & SWIFT, 2014). MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS As manifestações cutâneas, em sua maioria, são mediadas por IgE e podem ser: javascript:void(0) URTICÁRIA E ANGIOEDEMA Frequentemente, são acompanhadas de sintomas gastrointestinais e respiratórios com reação imediata, aparecendo em até duas horas após a ingestão, o que facilita a identificação do alimento envolvido. DERMATITE ATÓPICA Ocorre normalmente em crianças e adolescentes. O ovo é o principal causador dessa manifestação. Fonte: Lovelyday Vandy/shutterstock Urticária É uma lesão na pele, cuja principal característica é a formação de elevações circulares salientes e bem demarcadas chamadas de pápulas ou urticas. javascript:void(0) Fonte: PAPA WOR/shutterstock Angioedema Consiste em “inchaços” daszonas finas da pele, principalmente nos lábios e olhos. Fonte: Gabdrakipova Dilyara/shutterstock Dermatite javascript:void(0) javascript:void(0) Atópica ou eczema é uma lesão crônica da pele, seguida por prurido, vermelhidão e descamação. MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS Os sintomas gastrointestinais das alergias alimentares podem interferir negativamente no estado nutricional do paciente. São eles: HIPERSENSIBILIDADE GASTROINTESTINAL IMEDIATA Caracterizada por náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, que aparecem logo após a ingestão do antígeno. O leite de vaca, o ovo, o amendoim, a soja, o trigo e os frutos do mar são os principais envolvidos nesses casos. SÍNDROME DA ALERGIA ORAL Simula a alergia de contato mediada por IgE. Restringe-se à orofaringe e inclui aparecimento rápido de edema, hiperemia e sensação de queimação dos lábios e da língua. É mais comum em adultos. A sensibilização ocorre pelo sistema respiratório ou por meio da pele. Fonte: Fevziie/Shutterstock Síndrome da alergia oral é uma reação alérgica que afeta a boca, os lábios, a língua e a garganta. Também é conhecida como síndrome pólen-alimento. ESOFAGITE EOSINOFÍLICA ALÉRGICA Decorre de hipersensibilidade mista e caracteriza-se por aparecimento de inflamação eosinofílica na mucosa do esôfago, levando a refluxo gastroesofágico, disfagia e recusa alimentar. GASTRITE EOSINOFÍLICA ALÉRGICA Também decorre de hipersensibilidade mista, ou seja, IgE mediada, e não IgE mediada. Inclui vômitos, dor abdominal, anorexia, saciedade precoce e déficit de crescimento. GASTRENTEROCOLITE EOSINOFÍLICA ALÉRGICA Esse também é um exemplo de hipersensibilidade a alimentos do tipo mista. Acomete crianças de qualquer idade e apresenta sintomas semelhantes àqueles descritos para a esofagite e gastrite eosinofílicas. ENTEROPATIA INDUZIDA POR PROTEÍNA ALIMENTAR Caracteriza-se por um quadro de diarreia crônica, que pode estar acompanhada de vômitos, levando à mà-absorção intestinal. O alérgeno mais comum é o do leite de vaca e ocorre mais frequentemente em lactentes. PROCTITE INDUZIDA POR PROTEÍNA ALIMENTAR Comumente encontrada em crianças alimentadas com fórmulas de leite de vaca ou de proteína de soja. O bebê reage com vômitos, diarreia, déficit de crescimento e letargia. Também são vistas fezes sanguinolentas e cheias de muco. MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS Os quadros de rinite e rinoconjuntivite estão pouco relacionados às alergias alimentares, que, em geral, atingem crianças e adolescentes, porém adquirem importância em virtude da associação com pacientes asmáticos. No entanto, os sintomas respiratórios presentes na alergia alimentar geralmente indicam quadros mais graves, associados à anafilaxia. As manifestações clínicas de maior gravidade, provocadas por alergias alimentares, são aquelas que, por diversos caminhos, levam ao conjunto de sintomas conhecido como anafilaxia, que pode levar o paciente ao óbito se não for atendido com urgência após o aparecimento dos primeiros sinais clínicos. O quadro de anafilaxia compreende uma sequência de edemas de laringe, faringe, língua e lábios, constrição das vias aéreas pulmonares, hipotensão arterial, edema agudo de pele e angioedema. A anafilaxia é mais grave e frequente em indivíduos portadores de asma, pois a constrição das vias aéreas pulmonares é rápida, expondo o paciente a um grande perigo de óbito quando comparado aos não asmáticos. VÍDEO COM AVALIAÇÃO Assista ao vídeo e veja o ponto de vista médico sobre imunidade, genética e cascatas de reação. VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. O TRATO DIGESTÓRIO É UM ÓRGÃO EM QUE EXISTE UMA CONVIVÊNCIA HARMÔNICA ENTRE GRANDE NÚMERO DE MICRORGANISMOS E O SISTEMA IMUNOLÓGICO, GRAÇAS A MECANISMOS DE DEFESA ESPECÍFICOS E INESPECÍFICOS. DENTRE AS ALTERNATIVAS A SEGUIR, QUAL RELACIONA APENAS MECANISMOS DE DEFESA INESPECÍFICOS? A) Tecido linfoide associado ao intestino (GALT) e barreira mucosa. B) Tecido linfoide associado ao intestino (GALT) e placa de Peyer. C) Folículos linfoides e motilidade intestinal. D) Flora intestinal e secreções biliares. 2. A RESPOSTA IMUNOLÓGICA À ALERGIA ALIMENTAR GERA UMA VARIEDADE DE SINTOMAS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EXPRESSAS EM DIVERSOS SISTEMAS ORGÂNICOS. MARQUE V (VERDADEIRO) OU F (FALSO) PARA AS AFIRMATIVAS A SEGUIR E ASSINALE A ALTERNATIVA QUE APRESENTA A SEQUÊNCIA CORRETA: ( ) A HIPERSENSIBILIDADE GASTROINTESTINAL IMEDIATA É CARACTERIZADA POR NÁUSEAS, VÔMITOS, DOR ABDOMINAL E DIARREIA, QUE APARECEM LOGO APÓS A INGESTÃO DO ANTÍGENO ALIMENTAR. ( ) DENTRE AS MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DA ALERGIA, DESTACAM- SE A URTICÁRIA E A DERMATITE ATÓPICA. ( ) AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE MAIOR GRAVIDADE PROVOCADAS POR ALERGIAS ALIMENTARES SÃO AQUELAS QUE, POR DIVERSOS CAMINHOS, LEVAM AO CONJUNTO DE SINTOMAS CONHECIDO COMO ANAFILAXIA. ( ) OS SINTOMAS GASTROINTESTINAIS DAS ALERGIAS ALIMENTARES PODEM INTERFERIR POSITIVAMENTE NO ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE, UMA VEZ QUE MELHORAM A ABSORÇÃO DE NUTRIENTES. A) F – F – V – F B) V – V – F – V. C) V – V – V – F. D) F – F – F – V. GABARITO 1. O trato digestório é um órgão em que existe uma convivência harmônica entre grande número de microrganismos e o sistema imunológico, graças a mecanismos de defesa específicos e inespecíficos. Dentre as alternativas a seguir, qual relaciona apenas mecanismos de defesa inespecíficos? A alternativa "D " está correta. Os mecanismos de defesa inespecíficos englobam a barreira mecânica representada pelo próprio epitélio intestinal e pela junção firme entre suas células epiteliais, a flora intestinal, o ácido gástrico, as secreções biliares e pancreáticas e a motilidade intestinal. Os mecanismos de defesa específicos estão relacionados à defesa imunológica do trato digestório (GALT, placa de Peyer e folículos linfoides, por exemplo). 2. A resposta imunológica à alergia alimentar gera uma variedade de sintomas e manifestações clínicas expressas em diversos sistemas orgânicos. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) para as afirmativas a seguir e assinale a alternativa que apresenta a sequência correta: ( ) A hipersensibilidade gastrointestinal imediata é caracterizada por náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, que aparecem logo após a ingestão do antígeno alimentar. ( ) Dentre as manifestações cutâneas da alergia, destacam-se a urticária e a dermatite atópica. ( ) As manifestações clínicas de maior gravidade provocadas por alergias alimentares são aquelas que, por diversos caminhos, levam ao conjunto de sintomas conhecido como anafilaxia. ( ) Os sintomas gastrointestinais das alergias alimentares podem interferir positivamente no estado nutricional do paciente, uma vez que melhoram a absorção de nutrientes. A alternativa "C " está correta. Os sintomas gastrointestinais das alergias alimentares interferem negativamente no estado nutricional do paciente, uma vez que reduzem a absorção de nutrientes e podem levar ao desenvolvimento de deficiências nutricionais. MÓDULO 2 Relacionar os principais alimentos alergênicos e os exames para diagnóstico da alergia alimentar PRINCIPAIS ALIMENTOS ALERGÊNICOS Define-se como alérgeno qualquer substância capaz de estimular uma resposta de hipersensibilidade, isto é, a resposta imunológica humoral (IgE) ou celular. Os alérgenos alimentares são, em sua maioria, representados por glicoproteínas hidrossolúveis, termoestáveis e resistentes à ação de ácidos e de proteases com peso molecular entre 10 e 70 kDa. Podem sofrer modificações conforme o processamento do alimento ou durante a digestão, resultando em aumento ou diminuição da alergenicidade. Embora qualquer alimento possa causar alergia, cerca de 80% das manifestações de alergia alimentar ocorrem com a ingestão de leite de vaca, ovo, soja, trigo, amendoim, castanhas, peixes e crustáceos. Deve-se destacar, entretanto, que novos alérgenos têm sido descritos, como kiwi e gergelim, e alguns deles bastante regionais, como a mandioca.Levando-se em consideração a faixa etária, nas crianças, o leite de vaca, o ovo, a soja, o trigo e o amendoim estão associados à grande maioria das reações clínicas encontradas. Para os adultos, o amendoim, as castanhas, o peixe e os frutos do mar são aqueles mais descritos. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a mais encontrada em crianças com até 24 meses de vida. Ela é caracterizada pela reação imunológica às proteínas do leite, principalmente à caseína (proteína do coalho) e às proteínas do soro (alfa-lactoalbumina e betalactoglobulina). Seu diagnóstico é muito raro em crianças acima dessa idade, pois o ser humano desenvolve tolerância oral progressiva à proteína do leite de vaca. (BRASIL, 2017). Fonte: margouillat photo/Shutterstock SAIBA MAIS O conceito clássico de alérgeno envolve proteínas que suscitam uma resposta de hipersensibilidade, mas até mesmo o carboidrato de alguns alimentos tem sido descrito como deflagrador de reações. O mecanismo pelo qual o carboidrato consegue estimular a produção de IgE específica ainda não é muito conhecido, mas estima-se que, ao conjugar-se com uma proteína do organismo, seria capaz de estimular a síntese de IgE específica via receptores presentes na superfície de linfócitos B (SOLÉ et al ., 2018). Vários alérgenos podem produzir reações cruzadas, como é possível verificar no quadro a seguir. Em outras palavras, ocorrem reações cruzadas quando o sistema imunológico do corpo confunde as proteínas de um alimento com as proteínas de outro alimento que apresenta similaridade de sequência de aminoácidos. Isso pode determinar restrição de consumo de um grupo de alimentos para um mesmo indivíduo. Por exemplo, o paciente alérgico a amendoim pode apresentar reação cruzada ao ingerir soja ou outros feijões. Alimentos de risco para reações alérgicas cruzadas Alérgeno Risco de reação cruzada Amendoim Ervilha, lentilha e feijão Nozes Castanha-do-pará, castanha de caju, amêndoas e avelã Salmão Peixe-espada e linguado Camarão Caranguejo e lagosta Trigo Centeio de cevada Leite de vaca Carne bovina e leite de cabra Pólen Maçã, pêssego e melão, cereja, pera, melancia Látex Kiwi, banana e abacate Fonte: Adaptado de Filho et al ., 2012 � Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal EXAMES DIAGNÓSTICOS Fonte: LightField Studios/Shutterstock O diagnóstico da alergia alimentar deve, inicialmente, considerar uma ampla variedade de diagnósticos diferenciais, que apresentam manifestações clínicas semelhantes à alergia alimentar, entre eles outras RAAs, alterações anatômicas, doença do refluxo gastroesofágico, insuficiência pancreática, dentre outras. O primeiro passo é investigar a história clínica completa do paciente, seguida pela realização de exames adequados. É importante também realizar exame físico completo. No entanto, o diagnóstico precisa ser confirmado com a dieta de eliminação e testes de desencadeamento oral. Os testes bioquímicos podem excluir as causas não alergênicas dos sintomas. Os exames que podem ser úteis incluem hemograma completo, exames de fezes para substâncias redutoras, óvulos, parasitas ou sangue oculto, exames do hidrogênio da respiração, exames da permeabilidade intestinal, exames genéticos para doença celíaca e perfis de sensibilidade ao glúten, além de exames para supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SBID). Porém, é importante saber que os exames para diagnosticar RAA e identificar a resposta imune não devem ser usados isoladamente. CONHEÇA OS EXAMES IMUNOLÓGICOS IDENTIFICAÇÃO DE SENSIBILIZAÇÃO IGE ESPECÍFICA A determinação da IgE específica auxilia apenas na identificação das alergias alimentares mediadas por IgE e nas reações mistas, e este é um dado fundamental. A pesquisa de IgE específica ao alimento suspeito pode ser realizada tanto in vivo , por meio dos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata, como in vitro , pela dosagem da IgE específica no sangue. TESTE CUTÂNEO DE HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA Neste teste, perfura-se a pele e coloca-se um alérgeno alimentar. São testes simples, rápidos e baratos, que podem ser realizados nos consultórios médicos, fornecendo resultados dentro de 30 minutos. A utilização de extratos padronizados confere a estes testes valores preditivos positivos de, no máximo 60%, mas raramente os resultados são positivos na ausência de alergias mediadas por IgE, ou seja, o teste cutâneo de hipersensibilidade imediata negativo tem boa precisão preditiva e sugere a ausência de uma reação IgE-mediada. São considerados testes positivos quando houver formação de pápula com pelo menos 3mm de diâmetro médio, reação com o controle positivo (solução de histamina) e ausência de pápula com o controle negativo (excipiente da solução). Não há restrição de idade para a realização do teste. Entretanto, deve-se ter em mente que crianças menores de seis meses de idade podem não ter sido expostas a vários alimentos, impossibilitando a formação de anticorpos. ANTICORPOS ESPECÍFICOS DA CLASSE IGG E OUTROS PROCEDIMENTOS NÃO COMPROVADOS Não há evidência científica para respaldar a utilização de exames laboratoriais com base na mensuração de IgG para alimentos para fins de diagnóstico. Além disso, não devem ser usados análise de cabelo, cinesiologia e testes eletrodérmicos com essa mesma finalidade. Não são recomendados também dermografia facial e análise do suco gástrico para o diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca. TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL O teste de provocação oral (TPO) continua sendo o método mais confiável para o diagnóstico da alergia alimentar. Consiste na oferta progressiva do alimento suspeito e/ou placebo, em intervalos regulares, sob supervisão médica, para monitoramento de possíveis reações clínicas após um período de exclusão dietética necessário para resolução dos sintomas clínicos. De acordo com o conhecimento do paciente (ou de sua família) e do médico quanto à natureza da substância ingerida (alimento ou placebo), os testes de provocação oral são classificados como aberto (paciente e médico cientes), simples cego (apenas o médico sabe) ou duplo cego e controlado por placebo, quando nenhuma das partes sabe o que está sendo ofertado. TESTE DE PROVOCAÇÃO ALIMENTAR DUPLO CEGO E CONTROLADO POR PLACEBO Esse teste é considerado “padrão-ouro”. O TPADCCP consiste em disfarçar o alérgeno e o administrar via oral em um momento. Em outro instante, administra-se um placebo e monitoram-se as reações do paciente. Tanto o paciente como o médico não sabem o que está sendo administrado, o alérgeno ou o placebo, por isso é chamado de “duplo cego”. No entanto, esse método pode ser dispensado se a probabilidade diagnóstica for muito alta ou se o procedimento for arriscado, como é o caso de crianças com história de anafilaxia. Nesse caso, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição recomenda os testes de desencadeamento aberto, em que o alimento suspeito é fornecido ao paciente por via oral, na forma natural e sem disfarce, em doses graduais, sob supervisão médica. Quando positivo, o TPO traz benefícios relacionados à confirmação do diagnóstico de alergia alimentar, à redução do risco de exposição acidental e da ansiedade sobre o desconhecido, além de validar o esforço do paciente e de seus familiares em evitar o alimento. Se negativo, permite a ingestão do alimento suspeito, reduzindo risco nutricional e melhorando a qualidade de vida do paciente. OUTROS EXAMES USADOS SÃO EXAMES COPROLÓGICOS A pesquisa de sangue oculto nas fezes atualmente é feita pelo método específico para hemoglobina humana. Contribui quando há dúvida pela anamnese se realmente a perda referida é de sangue. Por outro lado, não tem valor no diagnóstico de alergia alimentar. A dosagem de alfa-1-antitripsina fecal, muito empregada no passado, tem valor apenas nas alergias gastrintestinais associadas à síndrome de enteropatia perdedora de proteínas. ENDOSCOPIA E COLONOSCOPIAA endoscopia alta e a colonoscopia podem ser indicadas, atualmente, para o diagnóstico diferencial de alergia alimentar em alguns pacientes, como, por exemplo, sintomáticos sem resposta à dieta de exclusão. Ou seja, quando o paciente excluir da alimentação as proteínas alergênicas e não melhorar, deverá ser encaminhado a um gastroenterologista, pois pode haver suspeita de alguma outra doença identificável por esses exames. Esse é o caso de pessoas com suspeita de doença celíaca, de doenças eosinofílicas, de doença inflamatória intestinal ou de outras doenças de absorção. Nesses casos, a endoscopia e a colonoscopia são indicadas. Cada situação será avaliada quanto ao número e aos locais de biópsias a serem obtidos para diagnóstico preciso. VÍDEO COM AVALIAÇÃO Sintomas e diagnósticos. VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. ENTRE OS ALIMENTOS LISTADOS, QUAL ESTÁ MAIS FREQUENTEMENTE RELACIONADO À ALERGIA ALIMENTAR EM CRIANÇAS? A) Peixes. B) Leite de vaca. C) Frango. D) Frutos do mar. 2. O TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL (TPO) É CONSIDERADO O MÉTODO MAIS CONFIÁVEL NO DIAGNÓSTICO DA ALERGIA ALIMENTAR. COMO ELE É FEITO? A) É feito com a oferta progressiva do alimento suspeito e/ou placebo, em intervalos regulares, para monitoramento de possíveis reações clínicas após período de exclusão dietética. B) É feito através da oferta de alimento suspeito e/ou placebo de 30 a 60 dias para observação do surgimento de sintomas. C) É feito através da exclusão de alimentos suspeitos da dieta do paciente. D) É feito através da dosagem da IgE específica no sangue do paciente. GABARITO 1. Entre os alimentos listados, qual está mais frequentemente relacionado à alergia alimentar em crianças? A alternativa "B " está correta. Nas crianças, o leite de vaca, o ovo, a soja, o trigo e o amendoim estão associados à maioria das reações clínicas encontradas na alergia alimentar. 2. O teste de provocação oral (TPO) é considerado o método mais confiável no diagnóstico da alergia alimentar. Como ele é feito? A alternativa "A " está correta. O teste de provocação oral (TPO) consiste na administração de alimentos e/ou placebo, em doses sucessivamente maiores a intervalos regulares, sob supervisão de pessoal especializado. Deve ser realizado com monitorização de possíveis reações adversas e em local com capacidade de resposta perante uma emergência. Se o médico e o paciente têm ciência da natureza da substância ingerida (alimentos/placebo), esses testes são designados abertos. Quando apenas o médico sabe a natureza da substância ingerida, são chamados simples cegos. Caso nenhuma das partes tenha o conhecimento da natureza da substância, são designados duplamente cegos. MÓDULO 3 Reconhecer as intolerâncias alimentares INTOLERÂNCIAS As intolerâncias alimentares são uma patologia muito frequente em todo o mundo. Estima-se que aproximadamente 20% da população mundial seja afetada por alguma delas. As intolerâncias alimentares são muito mais comuns do que as alergias alimentares. Clinicamente, é importante fazer a distinção entre as duas. Os sintomas causados pela intolerância alimentar muitas vezes são semelhantes à alergia alimentar, incluindo manifestações gastrointestinais, cutâneas e respiratórias, mas não envolvem resposta imunológica. As intolerâncias alimentares (sensibilidade não alérgica a alimentos) são exemplos de RAA causadas por mecanismos não imunológicos e ocorrem devido à forma como o corpo processa o alimento ou os componentes dos alimentos. São exemplos a ingestão da cafeína no café e a ingestão da tiramina de queijos maturados. As reações adversas não imunológicas podem ser desencadeadas também pela fermentação e pelo efeito osmótico de carboidratos ingeridos e não absorvidos. O exemplo clássico é a intolerância à lactose. Mais recentemente, vem sendo valorizado também outros carboidratos não completamente absorvidos, conhecidos pela sigla em inglês FODMAP. Fonte: pilipphoto/Shutterstock FODMAP (FERMENTABLE OLIGO-, DI-, MONO- SACCHARIDES AND POLYOLS ) FODMAP consiste no conjunto de hidratos de carbono de cadeia curta e álcoois de açúcares que são mal absorvidos e extensamente fermentescíveis: Oligossacarídeos (frutooligossacarídeos e galactooligossacarídeos), Dissacarídeos (lactose), Monossacarídeos (frutose) e Polióis (Manitol e Sorbitol). Essa característica fermentativa leva a um aumento da permeabilidade intestinal e, possivelmente, à inflamação, causando desconforto e dor abdominal. Os mecanismos que desencadeiam os sintomas da intolerância alimentar não estão completamente esclarecidos, mas, recentemente, alguns deles foram compreendidos parcialmente. A intolerância a alimentos está normalmente associada ao perfil metabólico dos pacientes, como a ausência ou ineficiência da lactase na intolerância ao leite; às propriedades javascript:void(0) farmacológicas do alimento ingerido, em produtos que contêm metilxantinas, como a cafeína e a teobromina, relacionadas às alterações de frequência cardíaca; à liberação de histamina na digestão de proteínas e às respostas idiossincráticas. CLASSIFICAÇÕES No texto, é destacado os diferentes fatores desencadeadores das intolerâncias alimentares. ADITIVO ALIMENTAR OU REAÇÕES FARMACOLÓGICAS Os alimentos contêm várias substâncias químicas com potencial de atividade farmacológica, como salicilatos, aminas vasoativas (por exemplo, histamina), glutamatos (por exemplo, glutamato monossódico) e cafeína. Os mecanismos pelos quais essas substâncias provocam sintomas gastrointestinais não estão totalmente compreendidos, mas parecem estar ligados à influência no sistema neuroendócrino. O quadro a seguir ilustra as fontes dietéticas dos aditivos alimentares e o seu possível mecanismo para desencadeamento de sintomas gastrointestinais. ADITIVOS ALIMENTARES E SEUS POSSÍVEIS MECANISMOS DE AÇÃO Aditivo Fonte dietética Mecanismo de ação Salicilatos Café, chá, maçãs verdes, bananas, limão, nectarinas, uvas, tomates, cenouras, pepinos, ervilhas Estimulam os mastócitos a produzir metabólitos que levam a uma reação pró- inflamatória e à contração do músculo liso. Aminas Cerveja, vinho, queijo, carnes curadas, conserva de peixe Indivíduos com baixa atividade da enzima amino oxidase reduzem a eliminação de histamina dietética, e o seu excesso leva à contração muscular exagerada. Glutamatos Tomate, queijo, extrato de levedura, caldos em cubos Mecanismo ainda incerto. Cafeína Café, chá, chocolate Estimula o SNC e aumenta a secreção de ácido gástrico e a atividade motora do cólon. Fonte: Adaptado de Lomer, 2014 � Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA O exemplo mais comum deste mecanismo é a intolerância à lactose, mas a frutose, os frutanos, os galactanos e os polióis podem também ser responsáveis por intolerâncias alimentares. Esse grupo de carboidratos é conhecido por FODMAP, um acrônimo para um conjunto de carboidratos osmóticos que podem ser de difícil digestão para algumas pessoas (BARRET, 2017). FODMAP F = fermentável; O = oligossacarídeos (frutanos, galactooligosacarídeos); D = dissacarídeos (lactose); M = monossacarídeos (frutose); javascript:void(0) A = e; P = polióis (sorbitol). DEFICIÊNCIA DE LACTASE A lactase é uma enzima necessária para a hidrólise da lactose em dois monossacarídeos (glucose e galactose), que são mais facilmente absorvidos no intestino. Na deficiência desta enzima, a lactose não é completamente hidrolisada, e as bactérias no cólon degradam-na em água, dióxido de carbono e hidrogênio. Esta fermentação leva ao aparecimento de sintomas como dor abdominal, flatulência e diarreia. A tolerância à lactose depende de diversos fatores relacionados com a quantidade ingerida, duração do trânsito intestinal, presença de outros componentes na dieta, consistência, temperatura e flora intestinal. Os sintomas surgem apenas quando há déficit de >50% de lactase. Sendo assim, algumas pessoaspodem tolerar pequenas quantidades de lactose na dieta, caso elas sejam ingeridas ao longo do dia e num total de 12-15g/dia. Fonte: Prilutskiy/Shutterstock FODMAP Os FODMAP atingem o trato gastrointestinal inferior por diferentes mecanismos, mas, geralmente, é atribuído a eles um aumento dos sintomas gastrointestinais funcionais em indivíduos mais susceptíveis, como, por exemplo, quando existe a presença da Síndrome do Intestino Irritável. Fonte: baibaz/shutterstock A frutose, monossacarídeo presente na fruta e no mel, tem sido amplamente utilizada na indústria alimentar. No entanto, sua capacidade de absorção no intestino é limitada. A frutose e glicose são co-transportadas pelo GLUT-2, presente na superfície apical da mucosa intestinal. Por isso, alimentos com excesso de frutose em relação à glicose podem levar à má absorção da primeira. javascript:void(0) Fonte: Alp Aksoy/shutterstock Os frutanos são carboidratos de cadeia curta formados por polímeros de frutose. A sua absorção é inferior a 5% devido à ausência de enzimas que quebrem as ligações glicosídicas entre as cadeias. Isto leva ao seu acúmulo no intestino, com sua posterior fermentação por microrganismos lá presentes. Uma variedade de cereais e vegetais podem conter frutanos, mas eles podem também ser adicionados a alguns alimentos devido à sua propriedade prebiótica. javascript:void(0) Fonte: Tatiana Volgutova/shutterstock Os galactanos também são carboidratos de cadeia curta, porém são formados por polímeros de galactose com um terminal de glicose. Estes alimentos não são hidrolisados no trato digestivo humano devido à ausência de α-galactosidade, tornando-os disponíveis para a fermentação pelos microrganismos presentes no cólon. Estão presentes no leite, em legumes, leguminosas, grãos e frutos secos. javascript:void(0) Fonte: Alp Aksoy/shutterstock Os polióis são álcoois com uma terminação de açúcar (sorbitol, manitol, xilitol). Eles são absorvidos de forma passiva pelo intestino delgado, mas a sua absorção depende do tamanho da molécula. Os polióis estão naturalmente presentes na fruta (pêssegos, damascos, cerejas, maçãs, peras) e vegetais (cogumelos, couve-flor). Estes alimentos estão associados a um efeito laxante. EXAMES DIAGNÓSTICOS Para o diagnóstico clínico, é muito importante realizar uma anamnese muito detalhada, incluindo os hábitos dietéticos e o estilo de vida. De acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, é necessário realizar exames complementares para confirmar o diagnóstico. Dentre os exames possíveis de se realizar, encontram-se as análises sanguíneas e fecais, endoscopia digestiva e colonoscopia. Atualmente, existem poucos testes úteis disponíveis para identificar intolerâncias alimentares específicas, mas podem ser recomendados os seguintes: EXCLUSÃO ALIMENTAR A utilização de dietas restritas em FODMAP tornou-se “padrão-ouro” no diagnóstico das intolerâncias alimentares. Nestas dietas, são excluídos, inicialmente, os alimentos mais javascript:void(0) prováveis de desencadearem sintomas durante um período entre quatro e seis semanas, e, assim que todos os sintomas tiverem desaparecido, são feitos os desafios de reintrodução dos alimentos. Quando há indução dos sintomas com determinado grupo, é necessário testar a tolerância a esses alimentos para avaliar a quantidade de comida necessária para desencadear os sintomas. TESTES RESPIRATÓRIOS São úteis para avaliar a absorção dos carboidratos pelo trato digestório. Os carboidratos (lactose e frutose, principalmente), quando mal absorvidos, são metabolizados pelos microrganismos, produzindo hidrogênio, que atinge rapidamente a corrente sanguínea e, depois, é expirado pelos pulmões. O hidrogênio não é produzido pelo organismo humano. Por isso, qualquer hidrogênio exalado é produto da fermentação dos microrganismos existentes no trato gastrointestinal. Alguns microrganismos produzem metano como produto das suas fermentações, que também é medido pelos testes respiratórios. Para a realização deste teste, é necessário um preparo que inclua dieta pobre em carboidratos fermentáveis entre 24 e 48 horas antes da realização do exame – jejum. Além disso, o paciente também não pode ter usado antibióticos, laxantes e probióticos nos 14 dias anteriores. VÍDEO COM AVALIAÇÃO A Doutora Raquel Bicudo apresenta a relação da alimentação com as alergias na infância. VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. AS INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES SÃO EXEMPLOS DE RAAS CAUSADAS POR MECANISMOS NÃO IMUNOLÓGICOS E OCORREM DEVIDO À FORMA COMO O CORPO PROCESSA O ALIMENTO OU OS COMPONENTES DOS ALIMENTOS. MARQUE V (VERDADEIRO) OU F (FALSO) PARA AS AFIRMATIVAS ABAIXO E ASSINALE A ALTERNATIVA QUE APRESENTA A SEQUÊNCIA CORRETA: ( ) AS ALERGIAS ALIMENTARES SÃO MUITO MAIS COMUNS DO QUE AS INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES. ( ) A INTOLERÂNCIA A ALIMENTOS ESTÁ NORMALMENTE ASSOCIADA AO PERFIL METABÓLICO DOS PACIENTES, COMO, POR EXEMPLO, A AUSÊNCIA OU INEFICIÊNCIA DA ENZIMA INTESTINAL LACTASE. ( ) RECENTEMENTE, A FRUTOSE, OS FRUTANOS, OS GALACTANOS E OS POLIÓIS PODEM TAMBÉM SER RESPONSÁVEIS POR INTOLERÂNCIA ALIMENTARES. ESSE GRUPO DE CARBOIDRATOS É CONHECIDO POR FODMAP. ( ) OS EXAMES LABORATORIAIS, COM BASE NA MENSURAÇÃO DE IGG PARA ALIMENTOS, DEVEM SER UTILIZADOS PARA FINS DE DIAGNÓSTICO DE INTOLERÂNCIA ALIMENTAR. A) V – F – V – F. B) V – V – F – V. C) F – F – V – V. D) F – V – V – F. 2. O DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR É MUITO IMPORTANTE, MAS, ÀS VEZES, É NECESSÁRIO A REALIZAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES PARA CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO. DENTRE AS ALTERNATIVAS ABAIXO, QUAL É CONSIDERADA “PADRÃO- OURO” PARA AUXILIAR O DIAGNÓSTICO DESSE PROBLEMA? A) Dosagem sérica de IgE. B) Exclusão alimentar. C) Testes respiratórios. D) Colonoscopia. GABARITO 1. As intolerâncias alimentares são exemplos de RAAs causadas por mecanismos não imunológicos e ocorrem devido à forma como o corpo processa o alimento ou os componentes dos alimentos. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) para as afirmativas abaixo e assinale a alternativa que apresenta a sequência correta: ( ) As alergias alimentares são muito mais comuns do que as intolerâncias alimentares. ( ) A intolerância a alimentos está normalmente associada ao perfil metabólico dos pacientes, como, por exemplo, a ausência ou ineficiência da enzima intestinal lactase. ( ) Recentemente, a frutose, os frutanos, os galactanos e os polióis podem também ser responsáveis por intolerância alimentares. Esse grupo de carboidratos é conhecido por FODMAP. ( ) Os exames laboratoriais, com base na mensuração de IgG para alimentos, devem ser utilizados para fins de diagnóstico de intolerância alimentar. A alternativa "D " está correta. Comentário: as intolerâncias alimentares são muito mais comuns do que as alergias alimentares. Estima-se que de 15 a 20% da população mundial seja afetada por alguma delas. As intolerâncias alimentares são causadas por mecanismos não imunológicos. Os exames laboratoriais, com base na mensuração de imunoglobulinas (Ig), não têm utilidade nesses casos. 2. O diagnóstico clínico da intolerância alimentar é muito importante, mas, às vezes, é necessário a realização de exames complementares para confirmar o diagnóstico. Dentre as alternativas abaixo, qual é considerada “padrão-ouro” para auxiliar o diagnóstico desse problema? A alternativa "B " está correta. Apesar de existem poucos testes úteis disponíveis para identificar intolerâncias alimentares específicas, a exclusão alimentar de FODMAP é considerada “padrão-ouro”. Nessa dieta, excluem-se, inicialmente, os alimentos mais prováveis de desencadearem sintomas durante um período de 4 a 6 semanas, e, assim que todos os sintomas tiverem desaparecido, realizam- se os desafios de reintrodução dos alimentos. MÓDULO 4 Planejar a conduta nutricional do paciente em função da alergia ou intolerância PLANEJAMENTO NUTRICIONAL A exclusão do alimentosuspeito é o princípio básico não só do diagnóstico, mas do tratamento da alergia e da intolerância alimentar. Embora muitas intolerâncias alimentares permitam uma pequena ingestão do alimento agressor, as alergias alimentares geralmente não permitem isso, ou seja, a abstenção total dos alimentos inseguros é o único tratamento comprovado para a alergia alimentar. A imunoterapia para alérgenos alimentares é um possível tratamento futuro destinado a complementar o ato de evitar alérgenos alimentares, mas essas vacinas ainda são experimentais. ATENÇÃO A avaliação do estado nutricional é importante em qualquer condição, pois a implementação de uma dieta de eliminação que tenha como objetivo identificar e excluir os antagonistas de alimentos pode ser muita restritiva e causar deficiências nutricionais. A avaliação minuciosa do estado nutricional tem como objetivo planejar e adequar a ingestão recomendada de nutrientes essenciais de acordo com os tipos de alimentos permitidos. CONDUTA NUTRICIONAL NA ALERGIA ALIMENTAR A base do tratamento da alergia alimentar é essencialmente nutricional e está apoiada sobre dois grandes pilares: A exclusão dos alérgenos alimentares responsáveis pela reação alérgica com substituição apropriada; A utilização de fórmulas ou de dietas hipoalergênicas caso o paciente seja um lactente que tenha alergia à proteína do leite de vaca (APLV). A introdução da alimentação complementar em crianças com APLV deve seguir os mesmos princípios preconizados para crianças sem alergia, ou seja, a partir do sexto mês de vida. Fonte: Antonio Guillem/Shutterstock Fonte: Antonio Guillem/Shutterstock O tratamento nutricional tem como objetivo evitar o desencadeamento dos sintomas, a progressão da doença e a piora das manifestações alérgicas, sem provocar distúrbios ou carências nutricionais. As crianças precisam de mecanismos para crescer e se desenvolver adequadamente. O tempo de duração da dieta de exclusão tem como variáveis a idade do paciente ao iniciar o tratamento e sua adesão ao tratamento, os mecanismos envolvidos, as manifestações apresentadas e o histórico familiar para alergia. EXEMPLO Para a alergia ao leite de vaca, preconiza-se que a dieta de exclusão dure, no mínimo, de 6 a 12 meses. Nos casos de outras alergias, embora haja recomendação de que a dieta de exclusão dure o menor tempo possível, é importante avaliar se o tempo de duração será suficiente para avaliar a resposta clínica. Por isso, não existe regra em relação ao tempo necessário de exclusão de um alimento suspeito. Depois que o paciente melhorar com a dieta de exclusão, recomenda-se realizar testes de desencadeamento oral sob supervisão médica. Nesses testes, o médico introduz gradativamente os alimentos suspeitos para avaliar se os sintomas reaparecem. Se não houver reaparecimento dos sintomas em até duas semanas, o diagnóstico de alergia está excluído. No entanto, os testes de desencadeamento oral não devem ser realizados se as manifestações clínicas anteriores forem graves ou se existir risco de morte. Fonte: Rido/Shutterstock Fonte: Rido/Shutterstock Em lactentes alérgicos a leite, o aleitamento materno exclusivo, até seis meses de vida, deve ser priorizado, e a introdução da alimentação complementar deve ocorrer posteriormente a esta idade. Nesse caso, se uma alergia alimentar isolada ou múltipla for identificada, quem deve ser submetido à dieta de exclusão é a mãe do bebê. No entanto, é importante lembrar que a exclusão deve ser acompanhada de orientação nutricional adequada para a mãe e para a criança, quando os alimentos complementares forem introduzidos, para que não haja risco de surgirem deficiências nutricionais. As fórmulas nutricionais utilizadas na APLV de lactentes alérgicos que não estão sendo amamentados por qualquer motivo ou para aqueles em que o leite materno é insuficiente são (BRASIL, 2017): Fórmulas infantis à base de proteína de soja (indicadas como primeira opção somente para crianças de 6 a 24 meses com APLV mediadas por IgE. Para crianças menores, essa fórmula não é indicada devido a riscos de efeitos adversos); Fórmulas infantis para necessidades dietoterápicas específicas à base de proteína extensamente hidrolisada com ou sem lactose; Fórmulas infantis para necessidades dietoterápicas específicas à base de aminoácidos livres. A introdução da alimentação complementar em crianças com APLV deve seguir os mesmos princípios preconizados para crianças sem alergia, ou seja, a partir do sexto mês de vida. ATENÇÃO É importante frisar que não há necessidade de restrição de alimentos contendo proteínas potencialmente alergênicas (ovo, peixe, carne bovina, de frango ou porco). Deve-se evitar apenas a introdução simultânea de dois ou mais alimentos fontes de novas proteínas. Outro detalhe importante é que a introdução dos alimentos complementares para a criança com alergia deve ser cautelosa, com período de observação mínimo de uma semana após a introdução de cada alimento. É importante também evitar restrições desnecessárias que podem comprometer o estado nutricional. Fonte: YanLev/Shutterstock Fonte: YanLev/Shutterstock O trabalho multiprofissional, com presença fundamental do nutricionista, é primordial para o sucesso do tratamento. A educação nutricional da família é importante para garantir o atendimento às recomendações, principalmente por parte da mãe ou do cuidador, assim como a conscientização da criança, quando em idade que permita a compreensão. É valioso o esclarecimento completo a respeito dos alimentos recomendados e seus substitutos, das formas de apresentação disponíveis, bem como dos alimentos que devem ser evitados. Além disso, deve ser realizada orientação detalhada quanto à inspeção e à leitura minuciosa dos rótulos de alimentos consumidos que podem apresentar alérgenos. A Anvisa publicou no DOU n° 125 a Resolução – RDC n° 26, de 02 de julho de 2015, que dispõe sobre os requisitos para rotulagem obrigatória dos principais alimentos que causam alergias alimentares. A norma se aplica aos alimentos, incluindo bebidas, ingredientes, aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia embalados na ausência dos consumidores. Segundo a Anvisa, dezessete tipos de alimentos deverão trazer informações de que contém: trigo, centeio, cevada, aveia e suas estirpes hibridizadas, crustáceos, ovos, peixes, amendoim, soja, leite de todas as espécies de animais mamíferos, amêndoa, avelãs, castanha de caju, castanha-do-brasil ou castanha-do-pará, macadâmias, nozes, pecãs, pistaches e látex. ATENÇÃO Também é importante destacar que, nos casos em que não for possível garantir a ausência de contaminação cruzada, o alimento deve conter no rótulo a seguinte declaração: “Alérgicos: pode conter (nomes comuns dos alimentos que causam alergias alimentares)”. Essa informação dever estar disposta logo após ou abaixo da lista de ingredientes (ANVISA, 2015). TRATAMENTOS EMERGENTES E IMUNOMODULAÇÃO NA ALERGIA ALIMENTAR O tratamento recomendado até o momento para as alergias alimentares é a restrição absoluta do alimento responsável da dieta do paciente. Porém, devido à chance de reações graves poderem acometer os indivíduos mais sensibilizados, alguns novos planos terapêuticos têm sido estudados para melhor controle das alergias alimentares. No entanto, nenhum deles foi estabelecido como definitivo, até o momento, como é o caso da imunoterapia e dos probióticos. IMUNOTERAPIA ORAL (ITO) E A SUBLINGUAL (ITSL) A imunoterapia oral (ITO) e a sublingual (ITSL) para o tratamento de alergia alimentar e uma área de investigação ativa: apesar da eficácia em certos casos, limitações emergentes devem ser consideradas, como o alto índice de reações adversas, o tempo longo de tratamento e evidências da perda rápida da proteção com a interrupção do tratamento ativo, demonstrado com o amendoim e com o leite de vaca. PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS Probióticos e prebióticos: carecem de evidências, comoprodutos para prevenção ou tratamento de alergia alimentar (EBISAWA & FUJISAWA, 2017). A administração de probióticos para prevenção ou tratamento de doenças alérgicas tem resultados conflitantes. Uma microbiota intestinal alterada poderia predispor crianças à alergia alimentar por modificar a sinalização de receptores e a integridade de células epiteliais intestinais. Os benefícios dos probióticos provavelmente dependem das cepas utilizadas. Já em relação aos prebióticos, não há evidências de que eles possam auxiliar no tratamento de doenças alérgicas, em particular na alergia alimentar. PREBIÓTICOS São componentes alimentares não-digeríveis que contribuem beneficamente através de estímulo seletivo a proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon do hospedeiro. CONDUTA NUTRICIONAL NA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR Uma das dietas mais utilizadas atualmente é a dieta com baixa ingestão de FODMAP. Se, após a dieta de eliminação, houver melhoria sintomática, é assumido que os alimentos desempenham um papel no quadro clínico. É importante perceber e monitorizar quais os alimentos ou grupos alimentares que desencadeiam os sintomas, evitando, assim, dietas demasiadamente restritivas. Na estratégia da dieta com baixo teor de FODMAP, retiram-se todos os alimentos contidos numa grande lista, conforme o quadro a seguir. O paciente é orientado a fazer a dieta por um período de quatro a seis semanas e, depois, esses alimentos são introduzidos gradativamente por grupos e em baixa quantidade. Inicia-se pela frutose, lactose, sorbitol e manitol. Depois, continua-se com fructanas e GOS (rafinose). Deve-se tentar aumentar as quantidades de cada grupo até a tolerância máxima. Cerca de 75% dos pacientes com queixas de sintomas gastrointestinais diminuem para quase metade sua sintomatologia. FONTES ALIMENTARES DE FODMAP E ALTERNATIVAS ADEQUADAS javascript:void(0) Grupo de alimentos Fontes de FODMAP Alternativas adequadas Frutas Maçãs, damascos, cerejas, amoras, mangas, peras, nectarinas, pêssegos, caquis, ameixas, melancias Banana, mirtilos, melão, toranjas, uvas, limões, limas, tangerinas, laranjas, maracujás, framboesas, ruibarbos, morangos Verduras Alcachofras, aspargos, couve- flor, alho, cogumelos, cebola, vagens, cebolinha verde (parte branca) Cenoura, pimentão, cebolinha, pepino, berinjela, gengibre, ervilhas, alface, azeitonas, nabos, pimentão, batata, espinafre, tomate, abobrinha Fontes de proteína Leguminosas (feijão, soja, ervilha, tremoços), pistache, castanhas de caju Toda a carne fresca de boi, frango, cordeiro, porco, vitela, macadâmia, amendoim, nozes e pinhões, ovos, tofu Pães, cereais e farinhas Trigo, centeio, cevada e cereais com xarope de milho Milho, aveia, quinoa, arroz, tapioca, mandioca e produtos sem glúten Laticínios Leite de vaca, cabra ou ovelha, sorvete, iogurte (mesmo o desnatado), leite condensado, queijo fresco e cremoso (ricota, cottage, cream cheese ) Leite sem lactose, iogurte sem lactose, leite de soja, leite de arroz ou amêndoa, manteiga e queijos curados, como cheddar, parmesão, brie ou camembert Outros Mel, sorbitol ou manitol, xarope de milho rico em frutose, frutose Xarope de bordo, açúcar comum (sacarose), glicose Fonte: Adaptado de Barrett (2013) � Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal A dieta restrita em FODMAP é mais bem implementada com a ajuda de um nutricionista experiente na área. Ela deve seguir três fases, que são: FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 1 Análise inicial dos sintomas e a ingestão de FODMAP, seguida da orientação sobre a dieta com restrições, que duram de quatro a seis semanas. O principal objetivo desta fase inicial é melhorar os sintomas. FASE 2 Análise da resposta do paciente à modificação dietética e a inclusão gradual de alimentos com FODMAP. O objetivo desta fase é identificar os alimentos desencadeadores de sintomas específicos em cada indivíduo. FASE 3 Esta é a fase final ou fase de manutenção, com a análise da resposta do paciente à fase anterior e interpretação dos resultados. O objetivo da fase de manutenção é que o paciente reintroduza o máximo de alimentos ricos em FODMAP na dieta conforme tolerado. Todos os alimentos que sejam bem tolerados devem ser reintroduzidos na dieta. Alimentos que são moderadamente tolerados podem ser reintroduzidos ocasionalmente, enquanto alimentos mal tolerados devem continuar sendo evitados. PREVENÇÃO COMO OPORTUNIDADE DE INTERVENÇÃO NUTRICIONAL A influência da carga genética associada a fatores ambientais no desenvolvimento da alergia alimentar é indiscutível. Todavia, a sua prevenção possui um impacto relevante na qualidade de vida dos indivíduos acometidos por esse problema. Em se tratando de alergia alimentar, o controle dos alérgenos pode ser instituído em três estágios, com o objetivo de sua prevenção: o primário, o secundário e o terciário. PRIMÁRIO A prevenção primária busca diminuir a possibilidade de sensibilização inicial e desenvolvimento de sintomas em indivíduos em risco, mas ainda não sensibilizados. SECUNDÁRIO A prevenção secundária é indicada para os indivíduos já sensibilizados, a fim de suprimir a expressão da doença após a sensibilização. TERCIÁRIO A prevenção terciária tenta limitar os sintomas e problemas adicionais em indivíduos que já sofrem de alergia crônica. O papel da prevenção primária da doença alérgica tem sido muito discutido nas últimas décadas. No entanto, são poucas as evidências a respeito de intervenções que possam minimizar o seu aparecimento. A única medida que pode, de fato, diminuir esta chance é a amamentação exclusiva com leite materno até os seis meses de vida. O leite materno contém uma série de compostos imunologicamente ativos, como fator transformador de crescimento beta, lactoferrina, lisozimas, ácidos graxos de cadeia longa, antioxidantes e IgA secretora, que atuam no desenvolvimento imunológico, incluindo a tolerância oral, ajudando a reforçar a barreira epitelial intestinal. A exclusão de alguns alimentos da dieta da mãe durante o aleitamento materno deve ser considerada apenas se houver manifestação de sintomas pelo lactente em aleitamento natural. O adiamento na introdução do leite de vaca e dos alimentos sólidos também não está relacionado à diminuição no risco de desenvolvimento de alergias alimentares. Crianças que evitaram leite de vaca até o primeiro ano de vida, ovo até os dois anos e amendoim até os três anos de idade não apresentaram menor índice de sensibilização a alimentos, em comparação a crianças sem restrições. Fonte: Rohappy/Shutterstock Ainda são citados como fatores de risco e, portanto, sua exclusão deve ser vista como preventiva o efeito nocivo da exposição à fumaça de cigarro, exposição a poluentes etc. EXEMPLO Tendo em vista que as intolerâncias alimentares estão normalmente associadas ao perfil metabólico dos pacientes, como a ausência ou ineficiência de algumas enzimas digestivas, sua prevenção é mais difícil. No entanto, sabe-se que o estilo de vida do paciente é um dos fatores desencadeadores relevantes nessa síndrome. A adoção de um estilo de vida mais saudável, portanto, pode implicar na redução de sua incidência. VÍDEO COM AVALIAÇÃO O vídeo apresenta os conhecimentos sobre FODMAP e a necessidade de criatividade no manejo de alimentos. VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. O PAPEL DA PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA DOENÇA ALÉRGICA TEM SIDO MUITO DISCUTIDO NAS ÚLTIMAS DÉCADAS, E SÃO POUCAS AS EVIDÊNCIAS A RESPEITO DE INTERVENÇÕES QUE POSSAM MINIMIZAR O SEU APARECIMENTO. DENTRE AS OPÇÕES A SEGUIR, INDIQUE A MEDIDA CONSIDERADA MAIS EFETIVA PARA A PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA ALERGIA ALIMENTAR: A) Exclusão de alérgenos na dieta materna durante a gestação. B) Exclusão de alérgenos na dieta materna durante a lactação. C) Amamentação exclusiva até o sexto mês de vida. D) Amamentação exclusiva durante o primeiro ano de vida. 2. O TRATAMENTODA ALERGIA ALIMENTAR COMEÇA A PARTIR DA EXCLUSÃO DE ALIMENTOS SUSPEITOS. DEPOIS QUE O PACIENTE MELHORAR COM A DIETA DE EXCLUSÃO, RECOMENDAM-SE TESTES DE DESENCADEAMENTO ORAL SOB SUPERVISÃO MÉDICA PARA AVALIAR SE O ALIMENTO PODERÁ OU NÃO VOLTAR A FAZER PARTE DA DIETA DAQUELA PESSOA. PORÉM, PARA QUE SEJAM EVITADAS DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS, É DESACONSELHADA A EXCLUSÃO PROLONGADA E/OU DESNECESSÁRIA DE UM ALIMENTO OU DE UM GRUPO ALIMENTAR. QUAL É O TEMPO RECOMENDADO PARA QUE UM ALIMENTO SUSPEITO SEJA EXCLUÍDO? A) Deve durar tempo suficiente para desaparecimento dos sintomas. B) Deve durar até a idade adulta. C) 12 a 24 meses. D) 1 a 2 semanas. GABARITO 1. O papel da prevenção primária da doença alérgica tem sido muito discutido nas últimas décadas, e são poucas as evidências a respeito de intervenções que possam minimizar o seu aparecimento. Dentre as opções a seguir, indique a medida considerada mais efetiva para a prevenção primária da alergia alimentar: A alternativa "C " está correta. O leite materno contém uma série de compostos imunologicamente ativos, como fator transformador de crescimento beta, lactoferrina, lisozimas, ácidos graxos de cadeia longa, antioxidantes e IgA secretora, que atuam no desenvolvimento imunológico, incluindo a tolerância oral, ajudando a reforçar a barreira epitelial intestinal. 2. O tratamento da alergia alimentar começa a partir da exclusão de alimentos suspeitos. Depois que o paciente melhorar com a dieta de exclusão, recomendam-se testes de desencadeamento oral sob supervisão médica para avaliar se o alimento poderá ou não voltar a fazer parte da dieta daquela pessoa. Porém, para que sejam evitadas deficiências nutricionais, é desaconselhada a exclusão prolongada e/ou desnecessária de um alimento ou de um grupo alimentar. Qual é o tempo recomendado para que um alimento suspeito seja excluído? A alternativa "A " está correta. Embora haja recomendação de que a dieta de exclusão dure o menor tempo possível, é importante avaliar se o tempo de duração será suficiente para avaliar a resposta clínica. CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS As alergias alimentares continuam a ser uma grande preocupação devido à crescente prevalência mundial, ao potencial de reações fatais e à ausência de tratamentos curativos. O diagnóstico deve ser baseado na história clínica, em testes cutâneos e na concentração de IgE sérico específico. Por vezes, pode ser difícil chegar a um diagnóstico devido à limitação dos testes diagnósticos disponíveis atualmente. O tratamento mais eficaz é a eliminação do alérgenos da dieta. Vários estudos têm sido realizados para investigação das possíveis formas de prevenção e de potenciais abordagens curativas, tais como a imunoterapia, mas ainda não existem estudos consistentes que comprovem o seu benefício. As intolerâncias alimentares estão associadas a sintomas gastrointestinais, mas apenas recentemente se percebeu o mecanismo que desencadeia esses sintomas. A eliminação de um alimento e sua posterior reintrodução na dieta continua a ser o melhor método de diagnóstico. A dieta com baixa quantidade de FODMAP tem mostrado ser eficaz na melhoria sintomática destes pacientes. Dessa forma, as alterações dietéticas são muito importantes no seu tratamento. Nos dois casos de reação adversa ao alimento, o paciente, seja ele adulto, seja pediátrico, requer acompanhamento multiprofissional, em que a presença do nutricionista é primordial. As manipulações dietéticas restritivas precisam ser conduzidas com muita cautela, e as substituições precisam ser adequadas para evitar o surgimento de deficiências nutricionais. É importante também que cada paciente seja considerado individualmente com base em seu histórico e sua sintomatologia. AVALIAÇÃO DO TEMA: REFERÊNCIAS ANDRADE, V. L. A.; FONSECA, T. 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A dieta restrita em FODMAP é um assunto novo. Por isso, o nutricionista, na sua prática clínica, tem sido muito requisitado para atender a uma clientela cada vez mais ansiosa pela melhora de sua sintomatologia gastrointestinal. Desta forma, procure atualizar-se constantemente em relação à forma de prescrição desse plano alimentar. Pesquise alguns sites e artigos científicos que ajudem a compreender o tema e a diversificar as opções alimentares. CONTEUDISTA Nara Horst CURRÍCULO LATTES javascript:void(0);