Exame neurológico - sensibilidade

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Exame neurológico – 
anamnese 
Sinais e sintomas comuns: cefaleia, tontura ou 
vertigem, fraqueza muscular (generalizada, 
proximal ou distal), sensação de dormência, 
sensibilidade anormal ou ausente, síncope ou 
quase síncope, crises convulsivas e tremores ou 
movimentos involuntários. 
Cefaleia 
Cefaleias de causas neurológicas, como 
hemorragia subaracnóidea, meningite e lesões 
expansivas, são preocupantes e, portanto, deve-
se realizar uma anamnese e um exame 
neurológico detalhado. 
Sempre se deve avaliar a intensidade da cefaleia, 
sua localização, sua duração e quaisquer 
manifestações clínicas associadas, tais como 
diplopia, alterações visuais, fraqueza muscular 
ou déficit sensorial. Além disso, é importante 
perguntar se o paciente apresenta febre, rigidez 
de nuca ou um foco parameníngeo, como otite, 
sinusite ou infecção da farine que sugiram 
meningite. 
A hemorragia subaracnóidea manifesta-se 
como “a pior cefaleia que a pessoa já sentiu” com 
início instantâneo. 
Cefaleia surda que se exacerba por tosse e 
espirros, ocorre em lesões expansivas como 
tumores ou abscessos cerebrais. 
Tontura e vertigem 
O paciente sente como se fosse desmaiar (pré-
síncope)? Ou apresenta desequilíbrio (ataxia)? 
Ou existe vertigem verdadeira, uma sensação de 
rotação do próprio paciente ou do ambiente? 
A vertigem frequentemente reflete doença 
vestibular, geralmente de causas periféricas na 
orelha interna, como vertigem posicional 
benigna, labirintite ou doença de Ménière. No 
entanto, se houver sintomas 
como diplopia (visão 
dupla), disartria (dificuldade de formar 
palavras) ou ataxia (transtorno da marcha ou 
do equilíbrio), investigue causas centrais de 
vertigem, como AIT (acidente isquêmico 
transitório) ou AVC vertebrobasilar. 
Fraqueza 
É importante elucidar o que o paciente quer 
dizer – fadiga, apatia, tontura ou perda 
verdadeira da força muscular. 
Em caso de perda verdadeira da força muscular, 
a cronologia e a localização são especialmente 
relevantes. Assim, é importante perguntar se a 
fraqueza muscular foi súbita, gradativa ou 
subaguda, ou crônica (ao longo de um período 
prolongado de tempo), além de perguntar quais 
áreas do corpo são afetadas (a fraqueza 
muscular é generalizada ou focal?) 
Fraqueza bilateral predominantemente distal, 
frequentemente com perda sensorial, sugere 
polineuropatia, como na diabetes. 
Exame neurológico – 
sensibilidade 
Alterações da sensibilidade que podem ser 
verificadas no exame neurológico: 
− Hipoestesia → redução de determinada 
modalidade sensitiva; 
− Anestesia → perda de determinada 
modalidade sensitiva; 
− Alodínea/disestesia/hiperestesia → 
sensação desagradável/dolorosa 
provocada por estímulo que 
normalmente não provocaria dor. 
− Parestesia → sensação de 
formigamento ou queimação. 
Clinicamente, podemos dividir as modalidades 
sensitivas em superficial e profunda. A 
sensibilidade superficial corresponde a dor, 
temperatura e tato e a sensibilidade profunda 
corresponde a propriocepção e vibração. 
É recomendado iniciar o exame a partir da 
comparação de um hemicorpo com o outro 
hemicorpo, tendo em vista que essa avaliação 
permite identificar hemihipoestesia completa, 
que sugere lesão acima do tronco encefálico. 
Posteriormente, deve-se comparar regiões 
proximais com regiões distais com o intuito de 
analisar perda de sensibilidade mais acentuada 
distalmente, que caracteriza o padrão bota e 
luva, visto em polineuropatias — disfunção de 
vários nervos periféricos. Por fim, realizamos o 
exame comparando os segmentos corporais de 
modo caudal, ou seja, comparando segmentos 
cervicais, torácicos e lombares. Nessa etapa 
deve-se analisar se há presença de nível 
sensitivo, padrão que geralmente indica lesão 
medular. 
Marcos anatômicos para avaliação do nível 
sensitivo: 
 
Além disso, existem outros padrões de alteração 
sensitiva como a mononeuropatia, 
caracterizada por disfunção de um nervo 
específico e radiculopatia ou padrão reticular, 
que é caracterizado pela alteração sensitiva de 
um dermátomo — superfície corporal inervada 
por uma raiz nervosa. 
Para testar a sensibilidade dolorosa, deve-se 
utilizar espátula ou abaixador de língua 
descartável de madeira. NUNCA utilizar 
instrumentos que possam macucar a pele do 
paciente. Além disso, para testar a 
temperatura, deve-se utilizar um diapasão que, 
por ser uma estrutura metálica, provoca a 
sensação de frio quando em contato com a pele. 
Por fim, para testar o tato, deve-se utilizar um 
chumaço de algodão. 
Para avaliação da sensibilidade profunda 
vibratória, ou palestesia, deve-se utilizar o 
diapasão de 128 Hz. Primeiramente fazemos o 
diapasão vibrar, segurando-o pelo cabo e 
batendo na nossa mão com o lado oposto. 
Quando ele estiver vibrando, deve-se posicionar 
a extremidade do cabo diapasão na articulação 
falangiana distal do primeiro quirodáctilo, 
pedindo para o paciente informar quando ele 
parar de sentir a vibração. Nos MMII, esse 
exame deve ser feito de maneira análoga, porém 
o diapasão deve ser posicionado na articulação 
distal do halúx. 
Para avaliação da propriocepção, deve-se testar 
a sensibilidade das articulações ou artrestesia, 
que é a capacidade de saber a posição de 
determinada articulação no espaço. Para isso, 
deve-se posicionar a articulação para cima e 
para baixo, primeiramente com os olhos do 
paciente abertos e posteriormente com os olhos 
fechados, e perguntar para o paciente a posição 
na qual o dedo se encontra. 
É importante destacar que o paciente pode 
apresentar testes normais das modalidades 
sensitivas primarias (dor, temperatura, tato, 
propriocepção e vibração) e apresentar 
alteração relacionada com áreas corticais 
sensitivas e de associação. Por isso, também é 
necessário testar as funções corticais 
relacionadas com a sensopercepção: 
discriminação de dois pontos, grafestesia, 
estereognosia e gnosia tátil. 
Para testar a discriminação de dois pontos, 
deve-se realizar a estimulação simultânea de 
dois pontos e a estimulação de um único ponto 
na ponta dos dedos — onde há grande número 
de receptores táteis com campos receptivos 
pequenos —, perguntando para o paciente se ele 
sentiu um toque os dois. 
Para testar a grafestesia, deve-se desenhar uma 
letra na palma da mão do paciente e pedir para 
ele identificar com os olhos fechados. 
Para testar a estereognosia — capacidade de 
descrever um objeto pelo tato — e a gnosia tátil 
— capacidade de identificar um objeto pelo tato 
—, deve-se entregar u objeto para o paciente e 
pedir que ele identifique o que é e descreva com 
os olhos fechados. 
OBS: pacientes com lesões do lobo parietal 
direito podem evoluir com heminegligência, 
condição em que o paciente não reconhece o 
hemimundo esquerdo, incluindo o seu 
hemicorpo. Somado a isso, alguns pacientes 
podem apresentar anosognosia — não 
reconhecem que estão doentes ou que 
apresentam algum déficit. Para testar essas 
condições, o examinador deve balançar o braço 
esquerdo do paciente na frente dele e perguntar 
de quem é o braço. O paciente com 
heminegligência não reconhece o próprio 
braço. 
OBS II: extinção tátil é quando o paciente 
reconhece seu corpo por inteiro, no entanto, 
quando é realizada a estimulação tátil 
simultânea de ambos os hemicorpos, o paciente 
só percebe o estímulo de um lado. 
 
É importante destacar que o pé diabético é uma 
das complicações mais comuns da diabetes 
melitus. Sendo assim, o diagnóstico precoce 
através da verificação das alterações dos níveis 
de sensibilidade pode evitar a progressão do pé 
diabético. A avaliação da sensibilidade tátil 
com monofilamento de Semmes-Weinstem é o 
método de escolha recomendado como exame 
de rastreamento de neuropatia diabética. Esse 
exame deve ser realizado da seguinte maneira: 
1º – Esclarecer o paciente sobre o teste. Solicitarao mesmo que diga “sim” cada vez que perceber 
o contato com o monofilamento. 
2º – Aplicar o monofilamento adequado (10 
gramas) perpendicular à superfície da pele, sem 
que a pessoa examinada veja o momento do 
toque. 
3º – Pressionar com força suficiente apenas para 
encurvar o monofilamento, sem que ele deslize 
sobre a pele. 
4º – O tempo total entre o toque para encurvar 
o monofilamento e sua remoção não deve 
exceder 2 segundos. 
5º – Perguntar, aleatoriamente, se o paciente 
sentiu ou não a pressão/toque (SIM ou NÃO) e 
onde está sendo tocado (Pé Direito ou 
Esquerdo). 
6º – Serão pesquisados quatro pontos (pontos 
vermelho-escuro), em ambos os pés. 
 
7º – Aplicar duas vezes no mesmo local, 
alternando com pelo menos uma vez simulada 
(não tocar), contabilizando no mínimo três 
perguntas por aplicação. 
8º – A percepção da sensibilidade protetora está 
presente se duas respostas forem corretas das 
três aplicações. 
9º – A percepção da sensibilidade protetora está 
ausente se duas respostas forem incorretas das 
três aplicações.