Sistema de condução, eletrocardiograma e palpitaçoes

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Sistema de condução 
O impulso elétrico é originado no nó sinusal — marca-passo cardíaco — localizado no átrio direito. Esse impulso percorre os dois átrios, através dos feixes intermodais, até chegar ao nó atrioventricular — grupo especializado de células localizadas na parte inferior do septo interatrial que é responsável por retardar o impulso elétrico. Após o nó AV, o impulso é propagado através dos feixes de His e seus ramos até as fibras de Purking e o miocárdio ventricular. 
Eletrocardiograma 
O eletrocardiograma (ECG) registra os eventos do sistema de condução do coração, ao passo que a contração do músculo liso cardíaco produz atividade elétrica, produzindo uma série de ondas no ECG. 
Onda P despolarização atrial;
Complexo QRS despolarização ventricular;
Onda T repolarização ventricular;
OBS: a repolarização atrial não é vista em ECG. 
OBS II: B1 é identificada no ponto R do eletrocardiograma e B2 ao final da onda T. 
Segmento PR intervalo entre o final da despolarização atrial e o início da despolarização ventricular;
Intervalo PR intervalo entre o início da despolarização atrial e o início da despolarização ventricular;
Segmento ST intervalo entre o final da despolarização ventricular até o início da repolarização ventricular;
Intervalo QT intervalo entre o início da despolarização ventricular até o final da repolarização ventricular. 
Além disso, o ECG consiste em seis derivações periféricas no plano frontal e seis derivações torácicas ou precordiais no plano transversal. 
Derivações precordiais 
As derivações representam diferença de potencial elétrico entre dois pontos. 
As derivações precordiais estão dispostas em um plano horizontal no tórax e registram forças se movendo anteriormente e posteriormente.
Derivações frontais 
As derivações frontais consistem em três derivações bipolares (I, II e III) e três derivações unipolares aumentadas (aVR, aVL, aVF). 
· Derivação I  o elétrodo negativo é conectado ao braço direito e o positivo no braço esquerdo.
· Derivação II  o elétrodo negativo é conectado no braço direito e na perna esquerda fica conectado o elétrodo positivo.
· Derivação III o elétrodo negativo é conectado no braço esquerdo e o elétrodo positivo na perna esquerda.
· aVR braço direito 
· aVL braço esquerdo
· aVF perna esquerda
Realização do Eletrocardiograma 
Para a realização do eletrocardiograma de 12 derivações, deve-se utilizar 10 eletrodos, sendo 4 eletrodos periféricos e 6 eletrodos precordiais. 
Nessa imagem acima, podemos observar a localização dos 4 eletrodos periféricos que são posicionados nos membros do paciente:
Eletrodo vermelho braço direito;
Eletrodo amarelo braço esquerdo;
Eletrodo verde perna esquerda;
Eletrodo preto perna direita.
Os seis eletrodos positivos que criam as derivações precordiais são posicionados da seguinte forma:
· V1 é colocado no 4° EIC a direita do esterno;
· V2 é colocado no 4° EIC a esquerda do esterno; 
· V3 é colocado entre V2 e V4;
· V4 é colocado no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda;
· V5 é colocado entre V4 e V6;
· V6 é colocado no 5° EIC, na linha axilar média esquerda. 
Frequência cardíaca no eletrocardiograma 
Quando mais afastados estiverem um QRS do outro, menor será a FC., e quanto menor for o intervalo entre um QRS e outro, maior será a FC. 
Frequência cardíaca corresponde a quantidade de QRS por minuto. 
Assim, como um minuto corresponde a 1500 quadradinhos ou 300 quadrados maiores, para saber a FC basta dividir 1500 pelo número de quadradinhos entre um QRS e outro. 
Por exemplo, nesse EC abaixo, observamos uma FC de aproximadamente 45 bpm, ao passo que entre um QRS e outro existem 33 quadradinhos (cada quadrado grande é formado por 5 quadrados pequenos) e 1500 dividido por 33 é igual a aproximadamente 45. 
Palpitações 
As palpitações consistem na percepção consciente e desconfortável das contrações cardíacas. É importante destacar que os pacientes utilizam termos diferentes para descrever palpitações: como se o coração estivesse pulando, acelerando, tremendo, batendo forte ou parando.
Além disso, as palpitações podem ser irregulares, de aumento ou redução rápida da frequência cardíaca ou de contração mais vigorosa. 
Existem palpitações provocadas por taquicardia sinusal de causas não cardíacas como as provocadas por anemia, ansiedade, realização de exercícios físicos, uso de drogas, hipertireoidismo e gestação. As palpitações de causas cardíacas podem ser provocadas por arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites e miocardiopatias. 
Na anamnese, pode-se perguntar se o paciente já se deu conta dos seus batimentos cardíacos, qual a sensação, se o ritmo é lento ou rápido, regular ou irregular, quanto tempo durou, se o episódio de aceleração da frequência cardíaca começou e cessou de maneira súbita ou gradual. Além disso, o médico pode solicitar que o paciente batuque o ritmo com a mão ou os dedos. 
Pacientes referindo palpitação, deve-se indicar a realização de um eletrocardiograma. 
Possíveis indícios obtidos na anamnese: 
· “Saltos” ou alternâncias transitórias possível extrassístole.
· Batimentos regulares rápidos (acima de 150 bpm) de início e término súbitos possível taquicardia supraventricular paroxística.
· Frequência regular rápida inferior a 150 bpm, que apresentam início súbito e fim gradual possível taquicardia sinusal.
· Taquicardia com batimentos irregulares possível fibrilação atrial. 
· Dispneia súbita embolia pulmonar, pneumotórax espontâneo e ansiedade. 
A taquicardia supraventricular paroxística é uma taquicardia, ou seja, batimentos cardíacos acelerados, paroxística, ou seja, de início e de fim súbitos, e supraventricular, ou seja, está localizada acima dos ventrículos, geralmente nos átrios. 
OBS: aberrância de complexo QRS leva a crer taquicardia de origem ventricular. 
OBS II: pacientes com estenose mitral pode cursar com taquicardia atrial — ritmo atrial irregular e rápido. Isso se deve ao fluxo sanguíneo reduzido em virtude do estreitamento da válvula mitral, que resulta em uma maior pressão e volume no átrio esquerdo e, consequente, aumento desse átrio. O átrio esquerdo aumentado bate mais rápido e de maneira irregular, provocando, portanto, a fibrilação atrial. 
É importante destacar que pacientes com palpitações também podem cursar com tontura e desmaio, em virtude de hipoperfusão cerebral associada ao baixo débito. Isso pode ser explicado pois a palpitação está relacionada com uma alteração de frequência ou ritmo cardíaco, o que pode levar a uma alteração do fluxo sanguíneo para o cérebro, acarretando, portanto, em tontura e desmaio. 
A síndrome de Stoke-Adams corresponde à perda transitória da consciência devido à queda no débito cardíaco causada por mudanças na frequência ou ritmo cardíaco. Em outras palavras, é uma síncope provocada por arritmias cardíacas.
Bloqueio atrioventricular total ou de 3° grau nos bloqueios AV totais, ocorre uma bradiarritmia, em que o estímulo atrial não despolariza os ventrículos. Esse tipo de bradiarritmia pode levar ao escurecimento visual e sincope. 
Bigeminismo ventricular arritmia na qual o batimento normal se alterna com um batimento arritmo, como uma extrassístole.
Trigeminismo ventricular extrassístole após duas sístoles normais.
Extrassístole são sístoles extras resultantes de estímulos nascidos em focos ectópicos, por mecanismos variados. As extrassístoles podem ser compensadoras, quando ocorrem antes da sístole normal sendo seguidas por uma pausa, ou interpoladas, quando essas pausas não ocorrem. 
OBS: o ritmo cardíaco pode sofrer alterações de acordo com a respiração, sendo que na inspiração ocorre uma aceleração do ritmo cardíaco (taquiarritmia sinusal) e na expiração ocorre uma lentificação do ritmo (bradiarritmia sinusal).