Anemia Falciforme

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Anemia Falciforme 
Definição: 
A doença falciforme, causada por uma mutação no gene da β-globina 
(HBB), compreende um grupo de anemias hemolíticas crônicas, todas 
caracterizadas por fenômenos vasooclusivos, vasoculopatia, amplas 
lesões agudas e crônicas de diversos órgãos e mortalidade prematura. 
A anemia falciforme (HbSHbS -SS – homozigoto) é uma anemia 
hemolítica crônica hereditária que surge em decorrência da HbS que 
polimeriza e promove a deformação dos eritrócitos de formato 
bicôncavo para forma de foice em situações de baixa tensão de O2. 
Classificação: 
➢ Traço Falciforme: 
Pacientes heterozigotos (HbAHbS), são assintomáticos. 
➢ Doença da Hemoglobina SC: 
Pacientes heterozigotos (HbCHbS). A doença da hemoglobina S-C é 
uma hemoglobinopatia que provoca sintomas similares aos da doença 
falciforme, mas geralmente menos graves. A anemia na doença da Hb 
S-C é mais leve do que na anemia da doença falciforme; alguns 
pacientes até apresentam níveis normais de hemoglobina e ocorre 
esplenomegalia. Os sintomas são semelhantes aos sintomas da doença 
falciforme, mas costumam ser menos frequentes e menos graves. 
Suspeita-se da doença da hemoglobina S-C em todos os pacientes nos 
quais as características clínicas sugerem anemia falciforme ou 
naqueles em que os eritrócitos se mostram falciformes. O esfregaço 
de sangue periférico corado revela células-alvo, esferócitos e, 
raramente, células falciformes (drepanócitos). A falcização é 
identificada em uma preparação específica e a eletroforese 
hemoglobina estabelece o diagnóstico. 
➢ Beta Talassemia HBS: 
Clinicamente, a talassemia beta da Hb S causa sintomas moderados 
de anemia e sinais e sintomas da anemia falciforme, quase sempre 
menos frequentes e menos graves do que os da doença falciforme 
pura. 
As talassemias são doenças que promovem a diminuição ou ausência 
na síntese de cadeias de globulinas alfa e/ou beta, caracterizando as 
alfatalassemias ou beta-talassemias. Indivíduos homozigotos para 
alfa, ou seja, alfa-talassemias são sintomáticos, enquanto os 
heterozigotos são assintomáticos. São classificados em talassemia 
major (grave, necessita de transfusões), intermediária (anemia com ou 
sem esplenomegalia) e minor/ traço (assintomática). As talassemias 
consistem em um grupo heterogêneo de doenças hereditárias 
caracterizadas por redução ou ausência de síntese de uma ou mais 
cadeias globínicas das moléculas de hemoglobina. 
Nas alfa-talassemias ocorre a diminuição das cadeias alfa e excesso 
de cadeias beta, que são instáveis e precipitam no interior dos 
eritroblastos, interferindo em sua maturação. Essa alteração leva à 
destruição intramedular dos precursores dos eritrócitos, gerando uma 
eritropoiese ineficaz. Além disso, a degradação dos componentes de 
cadeia globínica leva à alteração da membrana e à alteração da 
deformidade celular, contribuindo para o processo hemolítico. 
Nas beta-talassemias ocorre uma divisão: Beta, na qual há ausência 
de cadeias beta ou totalmente infuncionantes e a Beta1, na qual há 
diminuição da síntese de cadeias beta. As cadeias alfas são insolúveis 
e precipitam nos precursores eritrocitários, acarretando a maturação 
defeituosa e destruição celular, principalmente intramedular. As 
células anormais que não são destruídas na medula óssea e caem no 
sangue periférico são removidas rapidamente pelo baço e pelo fígado. 
O baço aumenta gradativamente e exacerba a anemia pela 
hemodiluição. A anemia grave resultante desse processo estimula a 
produção de eritropoetina, causando expansão da medula óssea e 
hematopoese extramedular. 
Na Talassemia por persistência da Hemoglobina fetal, a produção das 
cadeias gama persiste no adulto, formando-se a HbF (alfa2 gama2). A 
forma heterozigota é assintomática. 
Fisiopatologia: 
A doença é causada por uma mutação que origina uma hemoglobina 
anormal, denominada hemoglobina S (HbS), ao invés da hemoglobina 
normal denominada hemoglobina A (HbA). Essa mutação leva à troca 
de um aminoácido na cadeia beta da hemoglobina, Anemia 
Falciforme e Talassemia 4 o ácido glutâmico (hidrofílico) por uma 
valina (hidrofóbica) na posição 6. Essa modificação estrutural é 
responsável por profundas alterações nas propriedades físico-
químicas da molécula da hemoglobina no estado desoxigenado. A 
substituição de um aminoácido hidrofílico por um hidrofóbico cria 
uma área que não interage com a água. Na tentativa de manter a 
hidrofilia, a hemoglobina S forma agregados. Essas alterações levam 
ao evento conhecido como falcização, que é a mudança da alteração 
morfológica normal da hemácia para a forma de foice ou meia-lua, 
resultando em alterações da reologia dos glóbulos vermelhos e da 
membrana eritrocitária. 
Esses glóbulos vermelhos em forma de foice não circulam de forma 
adequada na microcirculação, dificultando a circulação sanguínea, 
provocando em vaso-oclusão, ou seja, em obstrução do fluxo 
sanguíneo capilar, e infarto na área afetada, consequentemente esses 
eventos resultam em isquemia, dor, necrose e disfunções, bem como 
danos permanentes aos tecidos e órgãos. Esse mecanismo 
fisiopatológico acarreta graves manifestações clínicas. 
Laboratório: 
Idealmente, para a triagem neonatal para HbS, também conhecida 
como “Teste do Pezinho”, a amostra de sangue deve ser colhida entre 
48 horas e sete dias após o nascimento, embora seja aceitável ate o 30º 
dia. As hemoglonopatias foram incluídas na triagem neonatal devido 
sua alta frequência na população brasileira. Apesar de existirem vários 
tipos de hemoglobinas anormais, geralmente apenas a HbS e HbC 
costumam ser pesquisadas na triagem. 
As hemácias do RN normal contem Hb F e A – padrão FA. É 
importante lembrar que os RN com padrão FA podem não ser 
necessariamente normais do ponto de vista hematológico: eles não 
tem a DF, mas podem ter talassemia ou outros distúrbios da série 
vermelha. 
O aconselhamento genético dos pacientes diagnosticados com a 
doença falciforme, bem como de seus familiares, faz parte do 
protocolo de acompanhamento dos pacientes com doença falciforme. 
O teste de triagem neonatal deverá ser sempre realizado, visando à 
adesão precoce da criança nos programas de atendimento aos 
pacientes. 
O diagnóstico da doença falciforme consiste na detecção da 
hemoglobina (Hb) variante denominada hemoglobina S (HbS), além 
das outras hemoglobinas variantes ou de síntese que possam estar a 
ela associada. A eletroforese de hemoglobina é o exame de avaliação 
laboratorial de escolha para detecção de hemoglobinopatias, sendo 
importante à realização precoce desse exame. 
A eletroforese de hemoglobina é um teste fácil de ser realizado e que 
discrimina o tipo de hemoglobina presente na amostra investigada. 
Esse exame deve ser sempre solicitado, e se não houver possibilidade 
de encaminhamento imediato, deve-se armazenar a amostra de 
sangue. É importante lembrar que a realização de transfusão 
sanguínea prejudica a realização da eletroforese, que somente poderá 
ser realizada cerca de três meses após, sendo assim, uma amostra de 
sangue deve ser coletada para eletroforese antes da transfusão em 
casos suspeitos. 
Algumas análises laboratoriais devem estar associadas ao 
acompanhamento de pacientes com hemoglobinopatias, 
principalmente os portadores de doença falciforme. Desses exames, 
destaca-se a realização do hemograma, que será muito útil na 
avaliação do grau de anemia, sendo o eritrograma elemento 
importante para o seguimento do paciente. 
A análise do eritrograma sempre deverá ser acompanhada pela 
avaliação morfológica das hemácias, analisando-se a presença de 
alterações nas formas (poiquilocitose, com presença de hemácias em 
forma de foice ou drepanócitos em decorrência da HbS; hemácias em 
forma de alvo ou targetcells na presença da HbC e de talassemias); 
tamanho (anisocitose, hemácias de tamanhos diferentes, 
principalmente se existe o aumentode reticulócitos) e coloração 
(hipocromia e policromasia em decorrência do aumento dos 
reticulócitos). 
A anemia da DF é normocrômica e normocítica. A contagem de 
reticulócitos varia entre 3 e 25%. Na associação entre S/PHHF não há 
hemólise. A concentração basal de Hb, isso é, aquela determinada 
com a criança estável, varia entre 6 e 12 g/ dL, sendo mais elevada 
nas crianças SC. Valores de VCM e/ou HCM podem indicar 
associação com beta-talassemia ou co-herança de alfa-talassemia. É 
necessário que sempre se descarte a possibilidade de anemia 
ferropriva, por ser uma deficiência nutricional comum em pediatria. 
A leucocitose é achado frequente, podendo existir desvio para a 
esquerda, mesmo com paciente fora da crise. A contagem de plaquetas 
em geral está elevada, embora a plaquetopenia basal possa estar 
presente nos quadros de hiperesplenismo. A Hb F está presente no RN 
normal a termo em níveis de 75 a 90%, geralmente atinge menos de 
2% dos 6 aos 12 meses de idade. No pré-termo, dependendo da idade 
gestacional, ela pode representar 100%. Essas proporções são validas 
também para crianças com DF, o que explica o aparecimento dos 
sintomas por volta dos 6º mês de vida. 
Complicações Agudas: 
➢ Crises Dolorosas: 
As crises vaso-oclusivas, também chamadas crises dolorosas, são 
episódios de lesão hipóxica e infarto que causam dor intensa na região 
afetada. Embora infecção, desidratação e acidose (todas favorecendo 
a falcização) possam atuar como fatores desencadeantes, na maioria 
dos casos a causa predisponente não é identificada. Os locais mais 
comumente envolvidos são ossos, pulmões, fígado, cérebro, baço e 
pênis. Em crianças, crises ósseas dolorosas são extremamente comuns 
e, com frequência, é difícil distingui-las da osteomielite aguda. Essas 
costumam manifestar-se como síndrome mão-pé ou dactilite dos 
ossos das mãos ou dos pés, ou de ambos. 
A vasoclusão resulta em múltiplas manifestações. Os episódios 
intermitentes de vasoclusão em estruturas de tecido conectivo e 
musculoesqueléticas provocam isquemia que se manifesta como dor 
aguda e hipersensibilidade, febre, taquicardia e ansiedade. Esses 
episódios recorrentes, denominados crises álgicas, constituem a 
manifestação clínica mais comum. Sua frequência e gravidade variam 
enormemente. A dor pode surgir em quase qualquer parte do corpo e 
durar poucas horas até duas semanas. As crises repetidas que exigem 
internação (> 3 por ano) estão correlacionadas com redução da 
sobrevida na idade adulta, sugerindo que esses episódios estejam 
associados a acúmulo de lesão crônica dos órgãos-alvo. Os fatores 
desencadeantes consistem em infecção, febre, exercício excessivo, 
ansiedade, mudanças abruptas da temperatura, hipoxia ou corantes 
hipertônicos. 
A crise álgica é a principal manifestação clínica do paciente com 
anemia falciforme. As manifestações clínicas dos pacientes 
falcêmicos devem-se principalmente a dois fatores: a oclusão vascular 
pelos glóbulos vermelhos seguida de infarto nos diversos tecidos e 
órgãos, e a hemólise crônica e seus mecanismos compensadores. 
Associados, esses eventos danificam progressivamente os diversos 
órgãos e podem alterar o crescimento e provocar atraso puberal. 
 
➢ Síndrome Torácica Aguda: 
O termo Síndrome Torácica Aguda reflete a dificuldade na distinção 
entre infecção pulmonar (bacteriana ou viral) de outras condições que 
podem ocorrer na doença falciforme, incluindo a embolia gordurosa 
ou infarto pulmonar por oclusão da microvasculatura ou 
tromboembolismo, causando alterações inflamatórias no pulmão. A 
fisiopatogenia da STA é multifatorial, cujo resultado final é a 
trombose microvascular. 
A síndrome torácica aguda constitui uma manifestação distinta, 
caracterizada por dor torácica, taquipneia, febre, tosse e dessaturação 
da oxigenação arterial. Pode simular pneumonia, embolia pulmonar, 
infarto e embolia da medula óssea, isquemia miocárdica ou infarto 
pulmonar in situ. Acredita-se que a síndrome torácica aguda possa 
refletir falcização in situ nos pulmões, produzindo dor e disfunção 
pulmonar temporária. Com frequência, é difícil ou mesmo impossível 
distinguir a síndrome torácica aguda de outros distúrbios. Infarto 
pulmonar e pneumonia são as afecções subjacentes ou concomitantes 
mais frequentes em pacientes com tal síndrome. Os episódios 
repetidos de dor torácica aguda estão correlacionados com redução da 
sobrevida. Nos casos agudos, a redução da saturação arterial de 
oxigênio é especialmente grave, visto que promove a falcização em 
escala maciça. As crises pulmonares crônicas, agudas ou subagudas 
causam hipertensão pulmonar e cor pulmonale, constituindo uma 
causa cada vez mais comum de morte à medida que o paciente 
sobrevive por mais tempo. Existe considerável controvérsia sobre o 
possível papel desempenhado pela HbS plasmática livre na remoção 
do dióxido de nitrogênio (NO2), elevando, assim, o tônus vascular 
pulmonar. Ensaios clínicos com sildenafila para restaurar os níveis de 
NO2 foram interrompidos, devido aos efeitos adversos. 
➢ Sequestro Esplênico: 
Os microinfartos repetidos podem destruir os tecidos que apresentam 
leitos microvasculares propensos à falcização. Assim, com frequência 
ocorre perda da função esplênica nos primeiros 18 a 36 meses de vida, 
causando suscetibilidade às infecções, em particular por 
pneumococos. A obstrução venosa aguda do baço ( crise de sequestro 
esplênico), evento raro no início da infância, pode exigir transfusão 
de emergência e/ou esplenectomia para impedir a retenção do débito 
arterial no baço obstruído. 
O sequestro esplênico é a segunda causa de morte entre as crianças 
com AF, podendo ocorrer entre os 2 meses de idade até por volta dos 
3 anos, e nos pacientes com doença falciforme, em idades maiores. 
Caracteriza-se por um quadro de instalação abrupta com palidez e 
aumento do volume do baço com dor abdominal, fraqueza súbita, 
podendo ser desencadeado com processos infecciosos. Por isso os pais 
são ensinados a palpar o baço, para que possam identificar 
precocemente o sequestro esplênico e procurar ajuda. 
 
Complicações Crônicas: 
➢ Úlcera de Perna: 
As úlceras ocorrem em geral no terço inferior da perna, sobre e ao 
redor do maléolo e sobre a tíbia ou o dorso do pé. Sua etiologia pode 
ser traumática, por contusões ou picadas de insetos, espontânea e por 
hipóxia tissular devido a crises vaso-oclusivas crônicas. São lesões 
exsudativas, de tamanho variável, com margem definida, bordas em 
relevo, recoberta por uma película amarela e susceptíveis a infecção. 
Mostram-se extremamente dolorosas, de difícil tratamento e com alto 
índice de recorrência. 
➢ Osteonecrose de Quadril: 
A osteonecrose ocorre, em geral nas extremidades proximais dos 
ossos do fêmur e do úmero devido à dificuldade de oxigenação desses 
ossos pelo afoiçamento crônico e vaso-oclusão do leito vascular 
terminal. Pode provocar dores fortes, de difícil controle analgésico, e 
levar à limitação dos movimentos das articulações, muitas vezes com 
deformidades ósseas graves, comprometendo uma qualidade de vida 
satisfatória. 
Obs.: Na DF, a gravidez promove maior risco para a gestante e o 
aborto espontâneo ocorre com frequência. Deve-se realizar a 
pesquisa de anticorpos irregulares, de acordo com a história 
transfusional prévia 
Risco para Infecções: 
O fenômeno da vaso-oclusão também leva à destruição progressiva 
do baço e consequentemente à autoesplenectomia, sendo responsável 
pela susceptibilidade aumentada a infecções graves. Como há a 
possibilidade potencial de evolução com choque hipovolêmico, trata-
se de uma emergência clínica. 
Os pacientes falcêmicos são suscetíveis às infecções sobretudo por 
germes encapsulados, uma vez que a função esplênica é perdida 
devido ao progressivo infarto no baço. Há elevado risco de sepse 
fulminante no paciente falcêmico já nos primeiros anos de vida, eembora diminua após os 5 anos, pacientes podem desenvolver 
infecções graves mais tarde. 
Outro fator importante na doença falciforme é que as infecções virais 
e bacterianas induzem ao aumento de fibrinogênio e estimulam a 
aderência da célula falciforme ao endotélio, o que promove a 
vasoconstricção e a hipóxia tecidual. Isso gera uma lesão tecidual que 
agudamente pode apresentar-se como crises dolorosas, acidente 
vascular cerebral, síndrome torácica aguda. 
Geralmente os pacientes portadores da DF toleram bem a anemia 
crônica e precisam de transfusão sanguínea somente em condições 
clinicas especiais como: crise aplástica, sequestro esplênico, acidente 
vascular cerebral e síndrome torácica aguda. 
Tratamento: 
Os pais devem ser orientados sobre a importância de manter a 
hidratação e a nutrição adequadas à criança e de reconhecer os níveis 
de hemoglobina e sinais de palidez do paciente, como também sobre 
a prevenção das infecções através das vacinas e do uso da penicilina 
profilática. O aconselhamento genético deve ser oferecido aos pais e 
outros familiares, caso desejarem. 
Os pacientes e seus familiares devem ser ensinados a reconhecer 
crises álgicas, assim como a origem e a intensidade da dor, para que 
possam, no domicílio, proceder a uma hidratação adequada e fazer uso 
de analgésicos tão logo surjam as dores, e procurar tratamento 
hospitalar caso essas medidas simples sejam ineficazes. 
A prática de exercícios pode ser encorajada, desde que sejam 
regulares, moderadas e o esforço progrida lentamente. Os 
responsáveis e o paciente devem ser alertados sobre a necessidade da 
hidratação, antes, durante e após as atividades físicas. Também devem 
ser lembrados que as variações de temperatura, como calor ou frio, 
podem desencadear crises. 
Os níveis de hemoglobina devem ser solicitados e avaliados a cada 
consulta, o paciente deve ter conhecimento dos seus valores médios 
de hemoglobina, a fim de que sejam evitadas transfusões 
desnecessárias. 
A criança com doença falciforme, além de receber todas as vacinas 
recomendadas no calendário de vacinação, requer outras adicionais, 
como a vacina contra o pneumococo, meningite e vírus influenza. As 
vacinas especiais são indicadas e realizadas nos Centros de Referência 
para Imunobiológicos Especiais (CRIE). Em todas as consultas deve 
ser verificado, através da carteira de vacinação, se o esquema de 
vacinação está sendo realizado. 
O uso de penicilina profilática via oral, administrada duas vezes ao 
dia, em crianças de 3 a 6 meses de idade, diminuiu em 84% a 
incidência de bacteremia por pneumococo. Na Bahia, tem sido 
empregada a penicilina V oral ou a penicilina G benzatina a cada 21 
dias. 
Referências Bibliográficas: 
• Schafer AI, Goldman.L. Cecil Tratado de Medicina Interna. 26ª Ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier; 2018. 
• Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson 
JL. Medicina Interna de Harrison. 20ª Ed. Amgh Editora; 2020. 
• SuperMaterial SanarFlix 
• Resumos da Med