Apg 9 - Endocardite

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Apg 9 – Endocardite 
1- Compreender a fisiopatologia da 
endocardite; 
1.1 Etiologia e formas de contaminação 
(prevalências); 
1.2 Fatores de risco, manifestações 
clínicas e complicações; 
1.3 Exames de diagnóstico e tratamento 
2- Entender o acesso à saúde da 
população da zona rural. 
 
 Endocardite infecciosa 
Endocardite infecciosa é a inflamação do 
endocárdio provocada por microrganismos. Na 
prática, a maioria das endocardites ocorre em 
valvas cardíacas; são também consideradas 
endocardite as infecções que se instalam em 
próteses valvares. Outras sedes da doença 
são orifícios anômalos (p. ex., comunicações 
intercavitárias) e locais de implantes de 
cateteres ou de outros dispositivos 
intracardíacos ou intravasculares. 
Em geral, as endocardites se estabelecem em 
valvas previamente lesadas, por lesões 
congênitas ou adquiridas. No Brasil e em outros 
países em que a prevalência da doença 
reumática é elevada, a da endocardite 
infecciosa também o é, por causa desse fator 
de risco. Nos países em que a doença 
reumática diminuiu, a incidência de 
endocardite infecciosa é baixa, embora não 
tenha caído. Nos últimos anos, surgiram novos 
grupos de risco, como idosos, usuários de 
drogas injetáveis, pacientes em hemodiálise e 
portadores de cardiopatias congênitas que 
sobrevivem mais tempo graças à terapêutica. 
Algumas vezes, as lesões prévias não chegam a 
causar disfunções antes do processo 
infeccioso. 
Lesão valvar pregressa favorece a infecção 
por gerar fluxo turbulento, portanto 
aumentando o contato dos microrganismos com 
o revestimento cardíaco. Na maioria dos casos, 
a endocardite infecciosa localiza-se nas faces 
das valvas (ou das comunicações anômalas) 
de maior impacto do fluxo sanguíneo, ou seja, 
na face atrial da valva mitral, na face 
ventricular da valva aórtica etc. 
A valvas mais atingidas são a mitral e a 
aórtica, em proporções aproximadamente 
iguais. Em necrópsias e peças cirúrgicas 
examinadas no Laboratório de Anatomia 
Patológica do Instituto do Coração (InCor) da 
Faculdade de Medicina da USP, há equilíbrio 
quanto ao acometimento dessas valvas. Em 
10% dos casos, há comprometimento de ambas. 
Do total dos casos, cerca de um terço 
corresponde a endocardite em próteses. Menos 
de 10% das endocardites infecciosas ocorrem 
no lado direito do coração; outros 10% 
comprometem o endocárdio mural em 
indivíduos sem valvopatias, em geral em 
pacientes com cardiopatias congênitas. 
 Etiopatogênese 
Inúmeros microrganismos podem causar 
endocardite, sobretudo bactérias dos grupos 
estreptococos, enterococos e estafilococos. A 
mortalidade varia bastante conforme o agente. 
Para haver colonização endocárdica e, 
portanto, para se desencadear uma 
endocardite, há necessidade de bacteriemia 
ou fungemia, transitória ou duradoura; estas se 
originam de infecções em diversos locais do 
organismo (cutâneas, urinárias, pulmonares etc.) 
ou são secundárias a manipulações dentárias, 
queimaduras, procedimentos invasivos (uso 
prolongado de sondas uretrais, hemodiálise e, 
sobretudo, cateteres intravasculares) ou uso de 
substâncias injetáveis por usuários de drogas. 
Indivíduos nas duas últimas situações constituem 
grupo de risco para endocardite, sobretudo as 
do lado direito do coração. A endocardite 
que complica precocemente próteses valvares 
(menos de 60 dias após a cirurgia) resulta 
geralmente de contaminação pré ou 
intraoperatória. 
O estado imunitário do indivíduo também é 
fator importante na instalação da endocardite 
infecciosa, que é mais comum em pessoas em 
tratamento com imunossupressores ou naquelas 
com neoplasias malignas (especialmente as 
submetidas a quimio ou radioterapia e, por 
motivos não bem conhecidos, idosas com 
tumores intestinais), síndrome da 
imunodeficiência adquirida, doenças 
hematológicas ou afecções do tecido 
conjuntivo. 
Para ocorrer a colonização, é preciso haver 
solução de continuidade no endocárdio que 
favorece a formação de trombo. Entre as 
moléculas envolvidas na colonização estão 
algumas integrinas, que ligam fatores 
extracelulares ao citoesqueleto, inclusive a 
fibronectina. Estafilococos e outros 
microrganismos possuem proteínas de superfície 
com propriedade de se ligar à fibronectina. Os 
agentes que, por meio desse e de outros 
mecanismos, têm maior capacidade de adesão 
às valvas danificadas são os que mais 
frequentemente levam à endocardite infecciosa. 
 
 Aspectos morfológicos 
A endocardite infecciosa é caracterizada pela 
formação de vegetações (ou trombos) e por 
destruição tecidual. As vegetações têm 
tamanhos variados, algumas de difícil 
visualização, outras suficientemente grandes 
para levarem a estenose da valva por 
obstrução mecânica. Trata-se de massas 
pardacentas ou avermelhadas, quase sempre 
friáveis, com base aderida aos folhetos 
valvares, cordas tendíneas ou endocárdio 
mural. Situam-se mais na face atrial das valvas 
atrioventriculares e na face ventricular das 
valvas arteriais, iniciando sobre as linhas de 
fechamento. Não existe relação direta entre 
tamanho da lesão e gravidade do quadro 
clínico ou resposta ao tratamento. Vegetações 
provocadas por fungos comumente atingem 
grande volume. Como as vegetações 
raramente são pediculadas, o exame 
ecocardiográfico mostra mais deformidades e 
espessamento valvares do que propriamente 
um aspecto “arborescente”. A destruição valvar 
é representada por ulcerações nas margens de 
fechamento das válvulas, destruição ou 
perfuração das cúspides, ruptura das cordas 
tendíneas e, por vezes, desaparecimento quase 
total da valva. A infecção pode estender-se 
aos anéis valvares, causando “escapes” (perda 
de continuidade no arcabouço fibroso da 
valva, podendo levar a insuficiência, mais 
comuns em próteses, possivelmente em 
decorrência da manipulação cirúrgica prévia 
do local) ou abscessos perivalvares; mais 
raramente, leva a aneurisma do seio de 
Valsalva e mesmo comunicações intercavitárias. 
Histologicamente, as vegetações são 
constituídas por inflamação aguda, com 
predomínio de neutrófilos e número menor de 
macrófagos e outras células, de permeio a rede 
de fibrina e produtos da destruição tecidual. 
O encontro do agente etiológico permite o 
diagnóstico anatomopatológico de certeza 
(para o diagnóstico, a cultura de material 
valvar é muito importante). Porém, esse dado 
nem sempre é possível, pois com frequência os 
pacientes receberam previamente tratamento 
com antibióticos. Com a evolução do processo, 
tanto o trombo como os microrganismos mortos 
podem se calcificar; nesses casos, o 
diagnóstico diferencial de cocos calcificados 
deve ser feito com calcificação de outra 
natureza. 
 
 Aspectos clínicos 
O paciente com endocardite infecciosa evolui 
com quadro infeccioso e septicêmico e, 
portanto, tem manifestações sistêmicas em geral 
exuberantes, como febre, mal-estar, cefaleia, 
anorexia, aumento de linfonodos e 
hepatoesplenomegalia. Em consequência da 
embolia séptica, podem surgir necrose e 
infecções em outros órgãos, com os sinais e 
sintomas clínicos correspondentes. Sinais 
periféricos de endocardite incluem petéquias, 
nódulos ou pápulas eritematosas muito 
dolorosas na polpa dos dedos e nos artelhos 
(nódulos de Osler), hemorragias nas palmas 
das mãos e na planta dos pés (lesão de 
Janeway) e hemorragias conjuntivais e na 
retina. Alguns pacientes têm manifestações de 
nefropatia pela deposição de imunocomplexos 
nos glomérulos. Certo número de pacientes 
desenvolve estado de choque, séptico e/ou 
cardiogênico, podendo, em alguns casos, ter 
componente hipovolêmico por causa das 
hemorragias. Como se vê, o quadro clínico é 
bastante variado. O ecocardiograma pode 
mostrar as vegetações, mas são descritos casos 
tanto falso-negativos como falso-positivos. A 
hemocultura (ou a cultura direta da lesão 
quando se faz cirurgia)e o exame histológico 
da região afetada são muito importantes para 
o diagnóstico e para o tratamento. Em cerca 
de 10 a 30% dos pacientes, a hemocultura é 
negativa, por causa de antibioticoterapia 
prévia ou porque estão envolvidas bactérias 
intracelulares de crescimento lento e difícil. 
As complicações da endocardite podem ser 
cardíacas ou extracardíacas. Entre as primeiras 
estão falência cardíaca decorrente de 
insuficiência valvar (sobretudo aórtica) ou de 
comprometimento miocárdico por abscesso, 
abscesso no anel valvar, destruição dos 
folhetos valvares e/ou das cordas tendíneas 
com insuficiência valvar aguda, obstrução 
valvar por trombos volumosos, comunicações 
intercavitárias, pericardite fibrinopurulenta e 
infarto do miocárdio por êmbolos nas 
coronárias. Outra possibilidade é a ocorrência 
de arritmias por acometimento de áreas 
próximas ao sistema de condução. 
Parte da vegetação pode desprender-se, 
constituindo um êmbolo séptico, potencialmente 
causador tanto de infarto quanto de infecção 
no miocárdio ou em órgãos distantes. Além 
disso, tais êmbolos podem determinar, no local 
onde se alojam, vasculite aguda, que recebe a 
designação, imprópria, de aneurisma micótico. 
A denominação é equivocada porque outros 
agentes etiológicos, além de fungos (que 
sequer são os mais frequentes), podem ser a 
causa das lesões e porque estas, às vezes, não 
levam a enfraquecimento da parede com a 
formação de aneurisma. Com ou sem real 
aneurisma, contudo, nessa lesão há grande 
risco de ruptura do vaso acometido. O 
cérebro é sede relativamente comum dessas 
alterações. 
 Endocardite trombótica não infecciosa 
Caracteriza-se por vegetações nas valvas 
cardíacas formadas por fibrina, plaquetas e 
hemácias, sem agente infeccioso nem reação 
inflamatória expressiva. A lesão aparece em 
geral em indivíduos com outras doenças, como 
neoplasias, lúpus eritematoso sistêmico, 
infecção pelo vírus da imunodeficiência 
adquirida e caquexia por qualquer causa. A 
rigor, as lesões valvares da fase aguda da 
doença reumática também preenchem os 
critérios desse diagnóstico. A doença é 
conhecida também como endocardite mínima, 
caquética, marântica, terminal ou endocardite 
de Libman-Sacks (esta última designação, nos 
pacientes com lúpus eritematoso). Durante muito 
tempo, a lesão foi considerada achado de 
necrópsia ou de ecocardiograma sem 
expressão clínica. No entanto, sabe-se hoje 
que pode provocar embolia ou disfunção 
valvar, por vezes graves. Sua frequência é 
difícil de ser precisada e varia entre diferentes 
casuísticas; no Laboratório de Anatomia 
Patológica do InCor, é rara. 
A endocardite não infecciosa associa-se 
também a estados de hipercoagulabilidade 
sanguínea, especialmente a síndrome de 
anticorpos antifosfolipídeos. Estes constituem um 
grupo heterogêneo de imunoglobulinas (IgG, 
IgM e, raramente, IgA) que reagem com 
fosfolipídeos aniônicos ou complexos aniônicos 
proteína-fosfolipídeo. Admite-se que a β-2 
glicoproteína I ligada a fosfolipídeos aniônicos 
represente seu sítio de ligação. Tais anticorpos 
foram detectados inicialmente em portadores 
de lúpus eritematoso sistêmico e, mais tarde, em 
usuários de drogas e em pacientes com 
doenças neoplásicas, infecciosas e do tecido 
conjuntivo; às vezes, estão aumentados sem 
que haja qualquer causa aparente. São 
conhecidos também como anticorpos 
anticardiolipina e, a despeito de estarem 
associados a fenômenos trombóticos, são 
chamados anticoagulantes lúpicos. Por outro 
lado, a endocardite trombótica não infecciosa 
pode surgir também em pacientes com lúpus 
sem anticorpos antifosfolipídeos. Entretanto, a 
lesão valvar dos portadores de lúpus 
eritematoso sistêmico difere da lesão da 
síndrome antifosfolipídeo primária: doentes com 
lúpus apresentam vegetações e podem sofrer 
estenose ou insuficiência valvar; portadores da 
síndrome antifosfolipídeos têm espessamento 
irregular das valvas e em geral apresentam 
insuficiência valvar. 
A endocardite trombótica não infecciosa pode 
ocorrer em resposta a diversos estímulos, 
específicos (p. ex., infecção, alergia, hipóxia) ou 
inespecíficos (p. ex., frio, altitude elevada, 
hormônios, fístula arteriovenosa), principalmente 
(mas não exclusivamente) nos pacientes com as 
doenças citadas. Admite-se que tais estímulos 
levem a lesão endotelial seguida de depósito 
de fibrina e plaquetas. 
As alterações valvares podem adquirir a forma 
de nódulos, verrugas ou espessamentos únicos 
ou múltiplos e de tamanho variável, chegando 
a atingir até 1 cm de diâmetro; podem ser 
exemplificadas pelas lesões da fase aguda da 
doença reumática, (não confundir, no entanto, 
com os nódulos de Aschoff – como mencionado, 
outro tipo de lesão da fase aguda dessa 
doença). Como na endocardite infecciosa, são 
mais frequentes na face atrial das valvas 
atrioventriculares, principalmente na mitral, e na 
face ventricular da valva aórtica. A valva sob 
a vegetação apresenta ruptura do endotélio, 
focos de alterações do tecido conjuntivo, 
edema e fragmentação das fibras colágenas, 
mas sem destruição. Uma característica 
marcante é a escassez ou ausência de reação 
inflamatória sob a vegetação. Vasos 
neoformados são raros ou ausentes. Após a 
reparação, forma-se nódulo cicatricial. Estudo 
imuno-histoquímico de valvas cardíacas em 
pacientes com a síndrome antifosfolipídeos 
primária ou secundária mostrou depósito 
subendotelial de imunoglobulinas e 
componentes do complemento em valvas macro 
ou microscopicamente alteradas. 
 Diagnóstico 
A EI continua a impor desafios importantes ao 
diagnóstico e ao tratamento, apesar dos 
avanços a respeito da sua epidemiologia e 
microbiologia. O diagnóstico de EI não pode 
ser obtido com um único exame, e inclui a 
consideração das características clínicas, 
laboratoriais e ecocardiográficas. Os critérios 
de Duke, modificados por um comitê da AHA, 
em 2005, fornecem aos profissionais de saúde 
uma avaliação padronizada de pacientes com 
suspeita de EI, a qual integra evidências de 
infecção em hemoculturas, achados 
ecocardiográficos, sintomas e sinais clínicos, e 
informações laboratoriais. Os critérios de Duke 
modificados são classificados em critérios 
maiores (hemocultura positiva para EI, 
evidências de envolvimento endocárdico) e 
menores (predisposição a EI, condição 
cardíaca predisponente, ou uso de 
medicamentos ou drogas intravenosos; febre 
com temperatura superior a 38°C; fenômeno 
vascular, como evidência de embolia arterial; 
fenômeno imunológico, como glomerulonefrite; 
evidências microbiológicas, como hemocultura 
que não atende aos critérios maiores). Os 
casos são classificados como “definitivos” se 
atendem a dois critérios maiores, a um critério 
maior e dois critérios menores, ou a cinco 
critérios menores. Os casos são definidos como 
“possíveis” se atendem a um critério maior e um 
critério menor, ou a três critérios menores. O 
diagnóstico de EI é rejeitado quando um 
diagnóstico alternativo é obtido, a infecção é 
resolvida com tratamento antibiótico por até 4 
dias, ou faltam evidências histológicas de 
infecção. 
A hemocultura permanece como procedimento 
diagnóstico mais definitivo e é essencial para 
direcionar o tratamento. Três conjuntos 
separados de hemoculturas a partir de três 
pontos diferentes de punção venosa devem ser 
obtidos dentro de 24 h. Contudo, o uso 
indiscriminado de antibióticos dificultou ainda 
mais a identificação do organismo causal. Os 
critérios de Duke modificados recomendam a 
inclusão do S. aureus como um critério maior, 
seja uma infecção nosocomial ou adquirida em 
comunidade, bem como de Streptococcus 
viridans, Streptococcus bovis e grupos HACEK. 
Uma única hemocultura positiva para Coxiella 
burnetti e um título de anticorpos IgG antifase I 
superior a 1:800 também são considerados 
critérios maiores. Hemoculturasnegativas podem 
adiar o diagnóstico e o tratamento, além de 
afetarem profundamente o resultado. Esse 
resultado negativo pode resultar da 
administração prévia de antibióticos, ou 
ocorrer diante de organismos causais que 
apresentam crescimento lento, requerem meios 
de cultura especiais ou não são prontamente 
cultivados. 
O ecocardiograma é a técnica primária para 
detecção de formações vegetativas e 
complicações cardíacas resultantes da EI, 
constituindo uma ferramenta importante no 
diagnóstico e no tratamento da doença. O 
ACC e a AHA recomendam a realização de um 
ecocardiograma em todas as pessoas com 
suspeita de EI. Dentre os critérios de Duke 
modificados, o principal atualmente são as 
evidências de envolvimento endocárdico ao 
ecocardiograma. Recomenda-se o uso do 
ecocardiograma transtorácico quando há risco 
inicial baixo ou uma leve suspeita clínica; e o 
ecocardiograma transesofágico deve ser 
utilizado em casos com apresentações clínicas 
moderada ou altamente suspeitas. Os 
indivíduos altamente suspeitos incluem aqueles 
com próteses valvares, EI anterior, doença 
congênita complexa, insuficiência cardíaca ou 
sopro cardíaco de início recente. 
 Tratamento 
Tem por objetivo identificar e eliminar o 
microrganismo causal, minimizar os efeitos 
cardíacos residuais e tratar o efeito patológico 
da embolia. A escolha da terapia 
antimicrobiana depende do organismo 
cultivado e da sua ocorrência em uma valva 
nativa ou prótese valvar. O S. aureus, como 
causa mais comum de EI, é primariamente o 
resultado de infecções nosocomiais de 
cateteres intravasculares, ferimentos cirúrgicos e 
dispositivos protéticos permanentes. A literatura 
apresenta as diretrizes para a prevenção e o 
tratamento das infecções relacionadas a 
dispositivos cardiovasculares não valvares. O 
surgimento generalizado de organismos 
resistentes a diversos medicamentos, incluindo S. 
aureus, impõe um sério desafio ao tratamento 
da EI. Além de antibioticoterapia, a cirurgia 
pode ser necessária em casos de infecção sem 
resolução, insuficiência cardíaca grave e 
embolia significativa. 
A maioria das pessoas com EI alcança a cura 
com tratamento clínico ou cirúrgico. Aquelas 
com quadros de endocardite infecciosa devem 
ser instruídas a respeito de seus sinais e 
sintomas, e informadas sobre a possibilidade de 
recidivas. Deve-se buscar tratamento médico 
imediato, se houver recidiva dos sinais ou 
sintomas. O uso de antibióticos profiláticos 
para prevenção da EI é controverso. As 
recomendações atuais concluem que apenas 
uma quantidade muito pequena de casos de EI 
pode ser prevenida com profilaxia antibiótica 
em procedimentos odontológicos. Assim sendo, 
a profilaxia é recomendada apenas para 
pessoas com EI anterior, cardiopatia congênita 
(como cardiopatia coronariana cianótica não 
reparada, reparada com prótese ou com 
defeitos residuais), prótese valvar e transplante 
de coração, que desenvolvem valvopatia 
cardíaca. Seu uso somente com base na 
elevação do risco vitalício de EI não é 
recomendado. 
 Entender o acesso à saúde da 
população da zona rural 
A atenção à saúde de populações rurais é 
uma demanda complexa e uma preocupação 
mundial, uma vez que há dificuldades em fixar 
profissionais em exercício por longos períodos 
em áreas rurais por falta de um programa de 
“retenção aprimorada” abordando fatores que 
influenciem na decisão de trabalhadores de 
saúde para permanecer nessas áreas, e 
também políticas e intervenções do sistema de 
saúde que respondam a esses fatores; a 
população se encontra dispersa em áreas de 
difícil acesso; as condições de vida e trabalho 
diferem das situações urbanas por conta da 
precariedade, e as tecnologias mais 
avançadas estão concentradas em grandes 
centros urbanos, entre outras situações, que 
dificultam encaminhamentos dos usuários para 
tratamentos especializados. 
Em relação à Atenção Primária à Saúde (APS), 
denominada no Brasil de Atenção Básica (AB), 
a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) 
tem a Estratégia Saúde da Família como 
prioritária para expansão e consolidação da 
AB. Essa estratégia é operacionalizada por 
meio dos seguintes princípios: a Universalidade; 
Equidade; e Integralidade. Como diretrizes: a 
Regionalização e Hierarquização, 
Territorialização, População Adscrita, Cuidado 
centrado na pessoa, Resolutividade, 
Longitudinalidade do cuidado, Coordenação 
do cuidado, Ordenação da rede e 
Participação da comunidade. No entanto, 
pouco se sabe sobre a eficácia das 
intervenções e sua sustentabilidade em áreas 
rurais. 
No Brasil, apesar de existir uma Política 
Nacional de Saúde Integral das Populações do 
Campo e das Florestas, na prática, é possível 
que não haja articulação dessa política com a 
Política Nacional de APS do país. Atualmente, a 
política que regulamenta a APS no Brasil é a 
Portaria GM 2436/2017, que é aplicada tanto 
para áreas urbanas quanto rurais. 
Destaca-se que a Organização Mundial da 
Saúde (OMS) estima que 50% da população 
mundial vivem em áreas rurais e remotas e é 
atendida por 38% da força de trabalho de 
enfermagem e por menos de 25% da força de 
trabalho médico. A má distribuição espacial da 
força de trabalho em saúde representa um 
obstáculo à realização de cobertura universal 
de saúde sendo motivo de preocupações com 
a equidade, uma vez que afeta o acesso aos 
cuidados àqueles que apresentam eficiência 
alocativa, visto que os recursos não estão 
devidamente investidos nas áreas onde teriam 
maior impacto. 
Além da dimensão geográfica, outros desafios 
dificultam o desenvolvimento do sistema de 
saúde no Brasil, dentre eles as desigualdades 
sociais e econômicas, culturais, educacionais e 
estruturais, o que favorece aos altos índices de 
pobreza e analfabetismo, saneamento e 
acesso insuficiente aos serviços de saúde em 
todos os seus níveis. Em relação à mortalidade 
nas áreas urbana e rural observa-se na área 
urbana o grupo de menores de 1 ano 
concentra 3,1% do total de óbitos, enquanto 
na área rural, este percentual é de 5,4%. A 
maior diferença foi encontrada no grupo de 1 
a 4 anos, em que o percentual da área rural 
foi de 1,6%, que é mais que o dobro da área 
urbana (0,7%). 
A população rural enfrenta também a falta de 
acesso regular a fonte de água potável, 
estima-se que 72,2% da população rural 
brasileira acessa água por meio de poços, 
cacimbas, açudes e barreiros, e esse acesso 
precário apresenta grande potencial para 
provocar gastroenterites infecciosas e suas 
complicações6. Um estudo que avaliou a 
frequência de Internações por Condições 
Sensíveis na Atenção Primária entre os anos de 
2004 a 2015 evidenciou que em municípios de 
pequeno porte com grande proporção de 
população rural (79% a 51%) as gastroenterites 
infecciosas e suas complicações foram as 
principais causas de internação7. 
Apesar da ampla cobertura da APS no Brasil, 
com mais da metade da população assistida 
por equipes da ESF, ainda há diferenças no 
tocante ao acesso e à oferta de cuidados de 
saúde para populações rurais em que a ESF 
tem como desafio o enfrentamento de garantia 
da atenção integral. Estudo8) constatou que 
em áreas rurais as desigualdades de acesso a 
cuidados primários de saúde ainda são 
maiores, por falta de medicamentos e exames, 
pelas limitações no retorno dos usuários para 
outros serviços e pela ausência de profissionais 
de saúde em algumas áreas remotas. A este 
respeito, destaca-se que na América Latina o 
déficit de médicos e, sobretudo de enfermeiros 
é elevado, com distribuição inadequada de 
profissionais. As áreas urbanas concentram a 
maior parte desses profissionais que nas áreas 
rurais e remotas. 
Em relação à alocação de pessoal em áreas 
rurais, em nível internacional, a OMS recomenda 
algumas estratégias de adesão de 
trabalhadores de saúde para atuar em áreas 
rurais, de forma a contribuir na implementação 
de ações de saúde para melhoria da 
qualidade de vida das pessoas:a inserção de 
futuros profissionais durante a graduação em 
experiências comunitárias rurais; o fornecimento 
de bolsas de estudos ou outros subsídios 
educacionais com retorno de prestação de 
serviço em áreas rurais ou remotas, e para os 
trabalhadores já inseridos na área rural, a 
implementação de um programa de educação 
permanente em saúde rural. 
No que se refere ao trabalho dos profissionais 
de saúde em zona rural, é comum ocorrer em 
situações de relativo isolamento ou com um 
quantitativo menor de profissionais e poucos 
recursos, apesar da existência de relação de 
proximidade do profissional de saúde com as 
comunidades rurais. Em relação ao cotidiano 
de trabalho de enfermeiros de áreas rurais da 
APS, há uma dinâmica de trabalho 
diferenciada, condicionada pelas 
características próprias da ruralidade, e pelas 
dificuldades inerentes às condições de vida e 
saúde da população que demanda cuidados 
em saúde. Desse modo, a escolha de 
enfermeiros como participantes do estudo deu-
se em função da relevância desses profissionais 
na APS, envolvimento com o trabalho em 
equipe que na ESF desenvolvem atividades de 
natureza educativa, assistencial e 
administrativa, incluindo atividades de 
coordenação de equipe de enfermagem e de 
ACS. 
 
Referências: 
Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. 
Disponível em: Minha Biblioteca, (10ª edição). 
Grupo GEN, 2021. 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível 
em: Minha Biblioteca, (9ª edição). Grupo GEN, 
2016.