Resumo - manutenção pelemucosas

Prévia do material em texto

Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 1
🩹
Manutenção e Cuidados com a 
Pele/Mucosas
https://s3-us-west-2.amazonaws.com/secure.notion-static.com/78712347-7cf
a-4abf-a1dd-1428a266dbac/Feridas.pdf
Referência: potter 9ª ed. p. 4417
Sumário
Esfacelo
Escara
Exsudato
Lesão por Pressão
Locais mais comuns
Protocolo de Prevenção - Avaliação do Risco
Patogênese
Intensidade da Pressão
Duração da Pressão
Tolerância do Tecido
Fatores de Risco
Classificação
Estágio I
Estágio II
Estágio III
Estágio IV
Não estadiável/não classificada
Lesão do Tecido Profundo Suspeita
Lesão por pressão relacionada a dispositivos médicos
Tecido de granulação
Cicatrização
https://www.notion.so/signed/https%3A%2F%2Fs3-us-west-2.amazonaws.com%2Fsecure.notion-static.com%2F78712347-7cfa-4abf-a1dd-1428a266dbac%2FFeridas.pdf?table=block&id=494d7c19-daa8-4e2f-b3d1-bd6ed1b79263&spaceId=bdd78452-91c3-4b91-8b34-7ad6f17deaf7&userId=7b8cd75b-7355-45de-af28-4811379a6422&cache=v2
https://www.notion.so/2aa5cdebf9784deab74841a4582d16a6#ee49e682ab10446a847045173a68817c
https://www.notion.so/2aa5cdebf9784deab74841a4582d16a6#ee49e682ab10446a847045173a68817c
https://www.notion.so/2aa5cdebf9784deab74841a4582d16a6#3a871c01eb7f4ec5b564f2f565adb7b4
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 2
Lesão por Pressão
↳ Localizada na pele e em outro tecido subjacente, geralmente sobre uma 
proeminencia óssea, como resultado de uma pressão ou pressão em combinação 
com cisalhamento e/ou atrito.
A pressão é a principal causa. O tecido recebe oxigênio e nutrientes e elimina os 
resíduos metabólicos através do sangue. A pressão intensa e prolongada afeta o 
metabolismo celular ↓ ou destruindo o fluxo sanguíneo, resultando em isquemia 
tecidual e, por fim, morte do tecido.
Locais mais comuns
Isquiática (24%)
Sacrococígea (23%)
Trocantérica (15%)
Calcânea (8%)
Maléolos laterais (7%)
Cotovelos (3%)
Região Occipital (1%)
Região Escapular (1%)
Protocolo de Prevenção - Avaliação do Risco
Pessoas restritas ao leito ou cadeira de rodas
Escala de Norton ou Braden
Identifique todos os fatores individuais de risco
Protocolo de Prevenção
Cuidados com a Pele e Tratamento Precoce
Controle de umidade
Limpeza
Não friccionar
Hemostasia
Fase Inflamatória
Fase Proliferativa
Maturação
Complicações
Infecção
Tipos de drenagem
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 3
Produtos de pele neutro e hipoalergênicos
Otimização da nutrição e hidratação
Educação
Redução da Carga mecânica e utilização de superfícies de suporte
Reposicionamentos no leito (no mínimo de 2/2h)
Uso de colchão pneumático
Decúbitos laterais de 30º (↓ pressão sobre o trocanter)
Cabeceira da cama sempre inferior a 30º (↓ tração área sacrococcígea)
Uso de almofadas em espuma para evitar contato direto das superfícies 
ósseas (joelhos)
Elevação dos calcanhares
Patogênese
3 fatores relacionados com a pressão contribuem para o desenvolvimento da lesão 
por pressão:
1 - Intensidade da Pressão
2 - Duração da Pressão
3 - Tolerância do Tecido
Intensidade da Pressão
❗Intervalo de pressão capilar normal: 15 a 32 mmHg
Se a pressão aplicada sobre um capilar excede a pressão capilar normal e o vaso é 
obstruído por um período prolongado, a isquemia tecidual pode ocorrer. Se o 
paciente tem sensação reduzida e não pode responder ao desconforto da isquemia, 
a isquemia tecidual e a morte do tecido ocorrem.
Após um período de isquemia tecidual, se a pressão for aliviada e o fluxo sanguíneo 
retornar, a pele fica vermelha. O efeito dessa vermelhidão é a vasodilatação, 
chamada de hiperemia.
Como avaliar uma área de hiperemia? Pressione o dedo sobre a área afetada. Se 
embranquecer e o eritema voltar ao retirar o dedo, a hiperemia é transitória e é uma 
tentativa de superar o episódio isquêmico = hiperemia branqueável. Se não 
embranquecer = eritema não branqueável → provável dano tecidual profundo.
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 4
O branqueamento ocorre quando os tons de vermelho normais do paciente de pele 
clara estão ausentes. 
Quais são os primeiros sinais de dano da pele? Induração, consistência de borracha 
(rigidez menor do que o normal) e ↑ de calor no local da lesão, em compração às 
áreas vizinhas. Ao longo do tempo, conforme os tecidos se tornam mais 
danificados, a área se torna + fria ao toque.
Como procurar por lesões em pacientes de pele escura? Após aplicar uma leve 
pressão, procure uma área + escura que a da pele ao redor ou que esteja esticada, 
brilhante ou endurecida. Verifique se há alterações localizadas na textura e 
temperatura da pele. 
Cor
Permanece inalterada e não branqueia quando a pressão é aplicada
Se o paciente já teve uma lesão por pressão, essa área da pele pode ser
+ clara que a cor original
As áreas localizadas da inflamação podem assumir uma cor de berinjela 
(azul-arroxeado ou violeta), em vez de aparecer avermelhada
Temperatura
A área circunscrita da pele intacta pode ser quente ao toque. À medida 
que a cor do tecido muda, a pele intacta fica fria ao toque.
A inflamação é detectada ao fazer comparações com a pele ao redor.
Aspecto
Pode ocorrer um edema com induração e parecer retesado e brilhante.
Em estágio I pode mostrar baixa resiliênci. Documentar se o tecido na 
palpação é pantanoso ou mole quando comparado à pele ao redor.
Palpação
A área circundante pode ser sensível ou delicada ao toque ou pode ser 
dura ou rugosa na palpação.
Duração da Pressão
Pressão baixa durante um período prolongado e pressão de alta intensidade 
durante um curto período são 2 preocupações. Ambos os tipos danificam o tecido. A 
pressão prolongada obstrui o fluxo sanguíneo e os nutrientes e contribui com a 
morte celular.
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 5
Quais são as implicações clínicas da duração da pressão? Quantidade da pressão 
(verificação da pele para hiperemia de não branqueamento) e determinação da 
quantidade de tempo que um paciente tolera a pressão (verificar para ter certeza, 
após aliviar a pressão, que a área afetada embranqueceu).
Tolerância do Tecido
A capacidade do tecido para suportar a pressão depende da integridade do tecido e 
das estruturas de suporte. Os fatores extrínsecos de cisalhamento, atrito e umidade 
afetam a capacidade da pele de tolerar a pressão: quanto maior o grau em que os 
fatores extrínsecos estiverem presentes, mais suscetível a pele será a danos 
causados pela pressão. O segundo fator: capacidade das estruturas cutâneas 
subjacentes (vasos sanguíneos, colágeno) de ajudar a redistribuir a pressão. 
Fatores sistêmicos: má nutrição, envelhecimento aumentado, estado de hidratação 
e pressão arterial baixa afetam a tolerância do tecido à pressão aplicada 
externamente.
Fatores de Risco
Percepção sensorial prejudicada
Mobilidade comprometida
Alteração no nível de consciência
Cisalhamento
↳ movimento de deslizamento da pele e do tecido subcutâneo enquanto o 
músculo adjacente e o ossos estão imóveis
Atrito
↳ força de 2 superfícies movendo-se uma através da outra
Umidade
↳ reduz a resistência da pele para outros fatores físicos como a força de 
pressão e/ou cisalhamento.
Classificação
Avaliação: 
localização da ferida dimensões da ferida
descrição do exsudato
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 6
profundidade do envolvimento do 
tecido (estadiamento)
tipo
condição da pele ao redor
percentual aproximado do tecido no 
leito da ferida
↳ Sistema de estadiamento: descreve a profundidade da lesão por pressão no 
ponto da coleta.
As lesões por pressão não progridem de um estágio III para I; uma ulcera de estágio 
III demonstrando sinais de cicatrização é descrita como uma úlcera por pressão do 
estágio III em cicatrização.
Estágio I
Pele intacta apresenta vermelhidão não branqueável. Descoloração da pele, calor, 
edema, dureza ou dor. Em peles + escuras, pode manifestar-se com tonalidade: 
vermelho, azul ou púrpura.
Estágio II
Perda parcial da espessura da epiderme, derme ou ambas, lesão superficial e 
aberta com um leito da ferida vermelho-róseo sem esfacelo. Superfical,brilhante ou 
seca. A presença de hematomas indica lesão do tecido profundo.
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 7
Estágio III
Perda da espessura total do tecido, a gordura subcutânea pode ser visível; porém o 
osso, o tendão e o músculo NÃO são expostos. Pode haver esfacelo; profundidade 
varia pela localização anatômica.
Estágio IV
Na perda da espessura total do tecido com osso, tendão ou músculo exposto, a 
gordura subcutânea pode estar visível; porém o osso, tendão e músculo NÃO são 
expostos. Pode haver esfacelo ou escara. Muitas vezes inclui enfraquecimento e 
encapsulação.
Podem estender-se para as estruturas musculares e/ou de suporte (ex: fáscia, 
tendã ou cápsula articular), possibilitando a ocorrência de osteomielite ou osteíte. O 
osso/músculo exposto é visível ou diretamente palpável.
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 8
Não estadiável/não classificada
Perda da espessura total do tecido em que a profundidade real de uma úlcera é 
completamente obscurecida pelo esfacelo (amarelo, bege, cinza, verde ou marrom) 
e/ou escara (bege, marrom ou reta) no leito da ferida não é estadiável. Até que o 
esfacelo e/ou escara suficiente sejam removidos para expor a base de uma ferida, a 
verdadeira profundidade não pode ser determinada. A escara estável (seca, 
aderente, intacta, sem eritema ou flutuação) nos calcanhares serve como “a 
cobertura natural (biológica) do corpo” e não deve ser removida.
Lesão do Tecido Profundo Suspeita
A lesão do tecido profundo suspeita é um área localizada roxa ou marrom da pele 
intacta descolorida ou uma bolha cheia de sangue causada por uma lesão do tecido 
mole subjacente causada por pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser 
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 9
precedida pelo tecido que está dolorida, firme, mole, pantanosa, mais quente ou + 
fria em comparação ao tecido adjacente.
Pode começar como uma bolha fina sobre um leito da ferida escura. A ferida pode 
evoluir ainda + e ficar coberta por uma fina escara. A evolução pode ser rápida. 
expondo camadas adicionais de tecido, mesmo com tratamento ideal.
Lesão por pressão relacionada a dispositivos médicos
Deve ser classificada de acordo com os estágios
Tecido de granulação
↳ tecido vermelho e úmido composto por novos vasos sanguíneos, cuja presença 
indica a progresso rumo à cicatrização
Esfacelo
↳ tecido mole amarelo ou branco, possui substância fibrosa ligada ao leiro da ferida, 
deve ser removido antes da ferida poder cicatrizar. Necrose úmida.
Escara
↳ tecido preto, marrom, bege ou necrótico, precisa ser removida antes que a 
cicatrização possa prosseguir. Necrose seca.
Exsudato
↳ deve descrever a quantidade, cor, consistência e o odor da drenagem da ferida e 
é parte da sua coleta de dados. Exsudato em excesso indica a presença de 
https://www.notion.so/2aa5cdebf9784deab74841a4582d16a6#ee49e682ab10446a847045173a68817c
https://www.notion.so/2aa5cdebf9784deab74841a4582d16a6#ee49e682ab10446a847045173a68817c
https://www.notion.so/2aa5cdebf9784deab74841a4582d16a6#3a871c01eb7f4ec5b564f2f565adb7b4
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 10
infecção.
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 11
Cicatrização
A cicatrização de uma ferida de espessura total possui 4 fases: hemostasia, 
inflamatória, proliferativa e maturação.
Hemostasia
Controla a perda de sangue
Estabelece o controle bacteriano
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 12
↳ Vasos sanguíneos lesionados se contraem e as plaquetas se reúnem para parar 
o sangramento → os coágulos formam uma matriz de fibrina = fornece estrutura p/ 
o reparo celular posteriormente
Fase Inflamatória
↳ Tecido danificado e os mastócitos secretam histamina = vasodilatação dos 
capilares circundantes e movimentação/migração de soro e leucócitos p/ os tecidos 
danificados → rubor (vermelhidão), edema, calor e latejamento.
Leucócitos de ação primária = neutrófilo: começa a inferir bactérias e pequenos 
detritos
Segundo leucócito = monócito: se transforma em macrófago = limpam a ferida 
das bactérias, células mortas e detritos por fagocitose.
Os macrófagos continuam o processo de limpeza dos detritos de uma ferida 
e de liberação dos fatores de crescimento que atraem os fibroblastos = 
sintetiza o colágeno (aparece no 2º dia).
Fase Proliferativa
Aparecimento de novos vasos sanguíneos
Começa e dura de 3 a 24 dias
Atividades:
Preenchimento de uma ferida com tecido de granulação
Contração da ferida
Ferida ressurgindo por epitelização
Fibroblastos = proporciona a matriz de granulação → colágeno se mistura com o 
tecido de granulação = matriz que suporta a reepitelização.
As células epiteliais migram pelas bordas da ferida para ressurgir.
Em ferida limpa:
1. Leito vascular restabelecido = tecido de granulação
2. A área é preenchida com tecido de reposição = colágeno, contração e tecido 
de granulação
3. Superfície é reparada = epitelização
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 13
Maturação
Fase final da cicatrização
A cicatriz de colágeno continua a reorganizar e ganhar força por vários meses.
Uma ferida cicatrizada geralmente n tem força elástica.
As fibras de colágenos são submetidas à remodelação ou reorganização.
Tecido cicatricial contém menos melanócitos = cor mais clara do que a pele 
normal
Complicações
Como detectar uma hemorragia interna? Procure por distensão ou inchaço da parte 
do corpo afetada, uma mudança no tipo e na quantidade de drenagem de um dreno 
cirúrgico ou sinais de choque hipovolêmico.
O que é um hematoma? Coleção localizadda de sangue sob os tecidos. Pode 
aparecer como um inchaço, mudança de cor, sensação dou calor que muitas vezes 
leva a uma descoloração azulada.
❗ Um hematoma perto de uma grande artéria ou veia é perigoso, porque a 
pressão do hematoma em expansão obstrui o fluxo sanguíneo.
Infecção
↳ Sinais clínicos:
Eritema
Aumento da quantidade de drenagem 
Mudança na aparência da drenagem (espessa, mudança de cor, presença 
de odor)
Calor, dor ou edema periferida.
Febre e aumento de leucócitos
Tipos de drenagem
Manutenção e Cuidados com a Pele/Mucosas 14