Estudo de Caso: Insuficiência Cardíaca Descompensada

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FACULDADE PARANAENSE – FAPAR
CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA: PRÁTICA CLÍNICA DO PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DO ADULTO
Professora: Ana Paula Rodrigues dos Santos Bessa
Estudo de caso VII
Trata-se de A.M.S., 69 anos, branca, viúva, sete filhos, natural de Sabará e residente em Belo Horizonte – MG. Deu entrada na unidade de pronto socorro (PS) do Hospital do trabalhador no dia 23/03/2012 na cidade de Curitiba – PR com o diagnóstico médico de insuficiência cardíaca (IC) descompensada devido a pneumonia (PNM) comunitária. A senhora relata padrão de sono e repouso insuficiente em razão de frequentes episódios de dispneia paroxística noturna. Apresentou, nos últimos 2 meses, piora da limitação ao desenvolvimento das atividades de vida diárias, com limitação significativa das atividades usuais, como banhar-se e alimentar-se, por exemplo. Há 5 dias, a senhora A.M.S. evoluiu com dispneia aos mínimos esforços, tosse associada a hemoptise e febre. É tabagista (20 cigarros/dia) há 40 anos, tem hipertensão arterial sistêmica (HAS), infarto agudo do miocárdio (IAM) há 3 anos. Nega diabetes melito (DM) e outras comorbidades. Relato de internações anteriores por descompensação cardíaca em sua cidade de residência. Faz uso no domicílio dos seguintes medicamentos: captopril (25mg), propranolol (40mg), ASS (100mg), furosemida (40mg) e digoxina (0,125mg). Em relação ao histórico familiar a senhora A.M.S. não soube informar. Relata entender seu estado de saúde e as limitações decorrentes da doença. Sabe dos riscos relacionados com o uso do tabaco, mas não consegue abandonar o vício. Nesse momento, a senhora encontra-se deprimida por necessitar da presença de uma cuidadora com mais frequência. Não possui atividades de lazer e execração há mais de 1 ano por causa dos episódios de dispneia, fadiga e palpitações durante a realização de atividades físicas habituais. Antes de começar a apresentar limitações para a realização das atividades diárias, frequentava o grupo de terceira idade e cuidava do jardim de sua casa. Mora com uma das filhas e três netos. Recebe visita dos outros filhos frequentemente. A.M.S relata que frequentava a igreja católica próxima de casa, porém não consegue mais participar das missas devido ao seu estado atual de saúde. Após três dias de internação no PS do HT, a senhora A.M.S evoluiu com a agitação e esforço respiratório importante, sendo necessário o encaminhamento à unidade de terapia intensiva (UTI), mas espera liberação de um leito disponível pela central de leitos do hospital, e por isso, foi montado uma UTI na sala do Suporte Avanço de Vida (SAV) do hospital no dia 26/03/2012. Ao exame físico a paciente apresenta sonolência, pupilas isocóricas e fotorreativas. Turgor e elasticidade da pele diminuídos (alteração gerontológica), cateter venoso central (CVC) (2º segundo dia) em subclávia direita (VSD), acesso venoso periférico (AVP) (2º segundo dia) em membro superior direito (MSD), lesão sacral estágio I (área extensa de hiperemia não reativa), cateter vesical de demora (CVD) (2º dia). Encontra-se afebril (Tax: 36,6ºC). Ausência de déficit motor, mudança de decúbito restrita em razão do quadro de instabilidade hemodinâmica e respiratória. Em ralação à higiene a senhora apresenta língua saburrosa e halitose importante. Expansão torácica simétrica, taquidispneia (FR: 36 irpm), esforço respiratório intenso, oxigênio por máscara facial 8L/min, oximetria de pulso: 89%, presença de roncos difusos, crepitações e sibilos expiratórios bibasais à ausculta pulmonar, radiografia de tórax evidenciando área de consolidação em terço médio de hemitórax direito, com broncograma aéreo (sugestivo PNM), infiltrado difuso (congestão pulmonar) e área cardíaca aumentada. Gasometria arterial: pH: 7,30; PaCO2: 32 mmHg; PaO2: 60 mmHg; HCO3: 31 mEq/L; SatO2: 86%. Apresenta palidez cutânea (2+/4+), pele e esclerótica ictéricas (1+/4+), jugulares ingurgitadas, tempo de preenchimento capilar de 6s, edema em membros superiores e inferiores (3+/4+), taquicardia (FC: 123 bpm), hipotensa (PA: 80X50 mmHg), bulhas 
Hipofonéticas28
, sopro sistólico em foco mitral (II/IV), extrassístoles ventriculares esporádicas. Abdome distentido, doloroso à palpação profunda e fígado palpável a 10 cm do rebordo costal direito (RCD), ruídos hidroaéreos (RHA) diminuídos, dieta suspensa por causa do quadro de instabilidade hemodinâmica e respiratória. Diurese concentrada e diminuída (30ml/h) por CVD, fezes ausentes há 2 dias. 
Em relação ao estudo de caso acima, responda as seguintes questões:
1 – Explique a fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca.
Para que o coração consiga bombear sangue adequadamente, suas funções sistólicas e diastólicas devem ser normais. A função sistólica é representada pela capacidade de contração do miocárdio, enquanto a função diastólica representa a capacidade de enchimento da bomba. Quando há um comprometimento em uma dessas funções, sobretudo na sistólica, parte do sangue não consegue ser bombeada, o que acaba repercutindo no sistema venocapilar.
As diferentes doenças contribuem de formas distintas no mecanismo de desenvolvimento da insuficiência cardíaca. Na DAC, a perda da aumento da resistência muitas vezes também resulta em um aumento do volume sistólico final (volume de sangue que permanece nos ventrículos no fim da contração ventricular), o que distende os sarcômeros dos cardiomiócitos
2 – Em relação aos fármacos utilizados pela senhora A.M.S responda a indicação de cada um:
Captopril
Trata-se de um potente anti-hipertensivo classificado como inibidor da enzima conversora de angiotensina, que é capaz de reduzir a pressão arterial impedindo a constrição dos vasos sanguíneos.
Propranolol:
Propranolol é indicado no tratamento da hipertensão. Pode ser usado isoladamente ou em associação com outros agentes anti-hipertensivos, especialmente com um diurético tiazídico
AAS: 
ácido acetilsalicílico, também conhecido como AAS, é um remédio anti-inflamatório não esteroide, que serve para tratar a inflamação, aliviar a dor e baixar a febre em adultos ou crianças. Além disso, em baixas doses, o ácido acetilsalicílico é usado em adultos como anticoagulante, já que inibe a agregação plaquetária, sendo indicado para reduzir o risco de infarto agudo do miocárdio, prevenir o AVC, angina e tromboses em pessoas que apresentam alguns fatores de risco.
Furosemida: 
A furosemida é um remédio indicado para o tratamento da hipertensão leve a moderada e para o tratamento do inchaço devido a distúrbios do coração, fígado, rins ou queimaduras, devido ao seu efeito diurético e anti-hipertensivo.
Digoxina:
A furosemida é um remédio indicado para o tratamento da hipertensão leve a moderada e para o tratamento do inchaço devido a distúrbios do coração, fígado, rins ou queimaduras, devido ao seu efeito diurético e anti-hipertensivo.
3 – Em relação ao estudo de caso apresentado, responda quais são as Necessidades Humanas Básicas em desequilíbrio da paciente em questão? Justifique com os dados do caso acima.
4 – Faça 05 diagnósticos de enfermagem, conforme a taxonomia NANDA-I.
5 – Para cada diagnóstico de enfermagem elencado por você enfermeira(o), estabeleça 5 metas/resultados esperados (NOC) que você queira alcançar para a paciente em questão.
6 – Faça 5 prescrições de enfermagem, conforme a taxonomia NIC, para atingir os resultados esperados (NOC).
Exemplo:
Débito Cardíaco Diminuído. Caracterizado por: palidez cutânea (2+/4+), tempo de preenchimento capilar de 6 s; taquicardia (FC: 123 bpm), hipotensão (80X50 mmHg), diurese diminuída (30ml/h), jugulares ingurgitadas, edema em membros superiores e inferiores (3+/4+). Relacionado à: contratilidade e a pós-carga diminuída e a pré-carga aumentada.
Resultado Esperado: A paciente apresentará melhora no débito cardíaco em até 12 horas, conforme evidenciado por ausência de palidez cutânea, tempo de preenchimento capilar de 2s e valores de PA, FC, PVC e débito urinário dentro dos parâmetros fisiológicos.
Prescrição de enfermagem: 
	Prescrição
	Aprazamento
	Responsável TécnicoAvaliar FC e PA continuamente e registrar. Comunicar o enfermeiro se FC < 50 bpm ou > 110 bpm, se PA sistólica < 90 mmHg ou > 130 mmHg e PA diastólica < 60 mmHg ou > 90 mmHg.
	1/1 hora
	Técnico de Enfermagem
	Monitorar as tendências de da distribuição de oxigênio aos tecidos (níveis de PaO2, SaO2, hemoglobina) e dos níveis séricos de lactato diariamente.
	M, T, N
	Enfermeiro
	Monitorar e registrar débito urinário. Comunicar ao enfermeiro se fluxo urinário < 50 mL/h.
	2/2 horas
	Técnico de enfermagem
Mãos à obra!!!
3: 
Necessidades psicobiologias : 
 Regulação vascular: debito cardíaco diminuído, disfunção na troca de gazes, dispneia, desiquilíbrio corporais, retenção urinária, Alteração na nutrição, jejum temporário . Constipação intestinal. 
 --Segurança: Comunicação, alteração no desempenho de papel e nos hábitos socias . Risco para quedas, idoso. Necessidade de cuidador para atividades higiene e cuidados. 
 --Amor e relacionamentos: Processos familiares interrompidos, isolamento, Risco para sofrimento espiritual , a não aceitação de situação de doença e dependência. 
--Estima: Risco para auto estima prejudicada, dependência para cuidados, “deprimida”. 
 --Realização pessoal: Paciente sem estímulo na solução e prevenção de problemas : sedentarismo, tabagismo.
4: diagnóstico de enfermagem 
Troca de gases prejudicada os fatores relacionados foram Cefaleia ao acordar ,Dispneia, Padrão respiratório anormal, Sonolência, Taquicardia. 
Re : a paciente apresentará melhora dos sinais vitais em 15 minutos após receber a medicação para diminuir a frequência Cardíaca
Re : a paciente apresentara melhora dos eletrolítico após 1 hora de ter recebido dieta rica em minerais 
Re : a paciente apresentará melhora da ventilação após 7 dias tentando fazer o desmame .
Re : a paciente apresentará melhora da perfusão do tecido pulmonar realizando as medicações após 1 h 
Re : a paciente apresenta melhora da troca gasosa em 1 hora após colocar em posição de prona ou elevando a cabeceira 
Prescrição: Realizar a elevação da cabeceira para melhora da troca gasosa
E realizar posição de prona se for possível para melhora da troca gasosa . 
Aprazamento : de 2h em 2h 
Responsável: técnico de enfermagem 
Prescrição 
Se FC for maior que 110bpm e menor que 60 bpm avisar o enfermeiro 
Aprazamento: imediato 
Responsável: técnico de enfermagem e enfermeira 
Prescrição: fazer inalação com soro fisiológico para estimular a tosse e as expectoração
Aprazamento : M , T , N 
Responsável: técnico de enfermagem 
Prescrição: realizar ausculta respiratória e quando o paciente apresentar queda da saturação menor que 90% 
Uso da musculatura acessória e aumento da frequência respiratória maior que 16 irpm . Comunicar o enfermeiro 
Aprazamento : 1/1 hora
Responsável : técnico de enfermagem e enfermeiro. 
Prescrição 
Se preciso for realizar aspiração das vias aéreas, nasofaringe e orofaringe da paciente , detectar a ausculta pulmonar como roncos e crepitações . Anotar aspectos e odor. Comunicar o enfermeiro a secreção . 
Aprazamento: sempre que necessário 
Responsável: técnico de enfermagem e enfermeiro 
Diagnóstico de enfermagem 
Risco de infecção alguns fatores relacionados foram Alteração na integridade da pele , Tabagismo , as condições associadas são Doença crônica , Procedimento invasivo ( CVC , VSD, CVD ) Resposta inflamatória suprimida. 
Re : durante a internação a paciente será cuidada 100% para que não tenha risco de infecção 
Re: a paciente apresentará melhora em seu quadro pneumático entre 7 a 15 dias após medicação. 
Re : a paciente terá medidas de conforto para não ter presença de novas lesões por pressão durante internação 
Re: a paciente não irá fumar durante internação devido ser proibido fumar no hospital . 
Re : a paciente não apresentará piora do seu quadro respiratório durante internação de 14 dias 
Prescrição 
O profissional deva realizar medidas de conforto e mudança de decúbito , e colocar colchão pneumático ou casca de ovo para evitar lesões por pressão 
Aprazamento de 2/2h
Responsável: técnico de enfermagem 
Prescrição 
Devera ser verificado sinais vitais a cada 4 horas . Sendo o dentro para ver a glicemia 
A saturação , a frequência Cardíaca, frequência respiratória, temperatura e pressão arterial 
Aprazamento : 2 em 2 h 
Responsável : técnico de enfermagem 
Prescrição 
Realizar curativo em lesão por pressão estágio I em sacra , com a realização de assepsia com soro fisiológico 0,9% + gazes estéril. Depois de realizar a assepsia do local. Passar dersane e fazer um curativo Simples com tegaderm e gazes estéril.
Aprazamento : 1 X ao dia , causo ele contamine com diurese , trocar o curativo sempre que necessário 
Responsável: técnico de enfermagem 
Prescrição 
Realizar toda anotação correta ,colocando os acessos periféricos , as eliminações fisiológicas se estão presente ou não, anotar o balanço hídrico. Os sinais vitais e as intercorrência que ocorrer durante o plantão .
Aprazamento: uma vez no dia para cada paciente 
Responsável: técnico de enfermagem e enfermeiro 
Prescrição : 
Diagnóstico de enfermagem 
Padrão respiratório ineficaz caracterizado pela Excursão torácica alterada ,Padrão respiratório anormal ,os fatores relacionados foram Fadiga , fadiga da musculatura respiratória .
Re : a paciente apresentará melhora após medicação endovenosa em 1 h . 
Re : a paciente receberá apoio ventiladorio e terá uma melhora em 15 min . 
Re : a paciente apresenta o desmame da ventilação em 7 dias após tomar as medicações conforme prescrição médica . 
Re : a paciente apresenta um quadro estável em 12 h após os cuidados de enfermagem de sua Patência das vias aéreas . 
Prescrição 
Verificar quantos litros o paciente está e se está evoluindo a parte respiratória para poder ir diminuindo os litros de oxigênio 
Aprazamento : M,T,N 
Responsável : técnico de enfermagem e enfermeiro 
Prescrição 
Monitorar FR se maior que 22 e menor que 16 avisar o enfermeiro 
Aprazamento :imediatamente 
Responsável: técnico de enfermagem e enfermeiro 
Prescrição 
Verificar se precisa aspirar vias áreas e se sim anotar se há muita secreção, o odor e a cor 
Aprazamento: quando necessário 
Responsável: enfermeiro 
Prescrição 
Prescrição 
Diagnóstico de enfermagem 
Mobilidade física prejudicada
Algumas características foram dificuldade para virar-se ,Dispneia ao esforço. Os fatores relacionados foram também Falta de condicionamento físico ,Força muscular diminuída , Intolerância à atividade
Re : a paciente terá todo cuidado para a movimentação e para os cuidados pessoais durante toda internação 
Re : a paciente apresenta melhora da parte física após melhora pulmonar em 7 dias 
Re a paciente irá realizar algumas atividades físicas durante internação com fisioterapeuta
Re a paciente terá melhora da parte motora após sair do oxigênio em 14 dias 
Re a paciente será cuidada durante internação para realizar as atividades simples e uma alimentação adequada 
Prescrição 
Prescrição 
Prescrição 
Prescrição 
Prescrição 
Diagnóstico de enfermagem 
Professora me desculpa por não ter terminado o trabalho , infelizmente estive de plantão desde terça e eu estava me mudando e ficou corrido. Se tivesse mais tempo eu teria terminado. Desde já agradeço pelo carinho e compreensão