CASO CLINICO DE ICC

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Caso Clinico
ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva)
A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma síndrome clínica complexa, comum a vários processos patológicos cardiovasculares, cujas histórias naturais resultam em disfunção sistólica ventricular esquerda, ou seja, refere-se a um estado no qual o coração não consegue produzir um débito cardíaco que satisfaça as necessidades metabólicas corporais, ou faça apenas com pressões de enchimento elevadas. Essa condição pode ser decorrente da falência do ventrículo direito (ICCdireita) ou ventrículo esquerdo (ICC esquerdo). A insuficiência cardíaca pode resultar de um grupo heterogêneo de distúrbios, alguns prejudicam diretamente a contratibilidade miocárdica (infarto do miocárdio); outros inpõem uma carga excessiva sobre o ventrículo, seja uma sobrecarga de volume (insuficiência aórtica) ou de pressão (hipertensão) .Os distúrbios que afetam principalmente a função diastólica com ou sem anormalidades contráteis associados, assim como uma restrição do enchimento ventricular.A arritmia cardíaca, dilatação, hipertrofia e ativação neuro- hormonais, também levam ao ICC .
Algumas cardiopatias afetam principalmente o ventrículo direito e esquerdo.A ICE acarreta congestão pulmonar e\ ou sinais de redução do débito cardíaco sistêmico. Por contraste, a ICD secundária a uma doença pulmonar leva a distensão jugular e ao edema periférico.
A IC é acompanhada de ativação neuro- hormonal, que acarreta vasoconstricção sistêmica. Esta aumenta o retorno venoso, e o tônus arterial elevado ajuda a manter a P.A e a perfusão de tecidos cruciais. Assim ,aumenta a impedância à ejeção ventricular. O ventrículo anormal pode ser incapaz de manter o débito contra essa resistência. A ativação do sistema nervoso simpático também aumenta a freqüência cardíaca.. Um tônus simpático excessivo também pode aumentar as demandas miocárdicas de oxigênio e contribuir para lesão do miocárdio.
A retenção de sal e água que caracteriza a insuficiência cardíaca e o resultado final de vários fatores. A redução do volume sanguíneo renal devido à falência da bomba e a vasoconstricção renal geram percepção fisiológica de depressão do volume. As substâncias neuro-hormonais aumentam mais a retenção de água e sódio pelos rins.  
Incidência Epidemiológica
A ICC é uma doença grave, com mortalidade muito alta devido, principalmente, à progressão da disfunção do miocárdio. A mortalidade em cinco anos é estimada em 50%, contudo, pacientes com ICC importante apresentam mortalidade em torno de 50% em um ano. Devido ao impacto social representado pela limitação física às atividades habituais do paciente, associado à redução de sobrevida, a ICC se constitui problema de saúde publica, comprometendo grande parte dos recursos públicos e privados, com gastos previdenciários e hospitalares, com uma entidade que em muitos casos é possível de ser prevenida.
Na população geral, 1,5% a 2% são portadores de ICC, porem , a prevalência aumenta de 6% a 10% entre pacientes com mais de 65%. O impacto econômico gerado por essa condição imensa com custos médicos elevados. No Brasil, as taxas de hospitalização devido à ICC se encontram em torno de 500 mil casos por ano.
Identificação do paciente
1. Nome: J.S.A 
2. Sexo: Masculino 
3. Data de Nascimento: 17/04/30 
4. Ocupação: Aposentado 
5. Estado civil: desquitado 
6. Pai: F.D.A 
7. Mãe: D.R.P.A 
8. Endereço: Rua Teófilo Coelho 
9. Bairro: Vila Zara, nº 60 
10. Naturalidade: Pirititi
11. Internação: Hospital Geral de Pirititi
12. Data de admissão: 21/10/2009 às 13:30hs 
13. Leito: 6 A 
 
História da doença atual
Há 2 meses atrás foi internado no Hospital Geral, apresentando dispnéia intensa. Com 15 dias de observação teve alta, retornando as atividades diárias; porém, sentindo-se ainda debilitado. Nas últimas 2 semanas começou a apresentar novamente dispnéia; desta vez, aos mínimos esforços, à noite e quando ficava nervoso; além, de inchaço nos membros inferiores e palpitações no coração. Foi levado ao Pronto Socorro do hospital de Base por parentes, sendo encaminhado pelo médico plantonista à enfermaria, onde foi instituída terapêutica com oxigenoterapia, Lasix Ev e Captopril; a fim de amenizar os sintomas de descompensação cardíaca.  
Antecedentes Familiares
História familiar de mãe hipertensa, falecida de câncer de pulmão.
Antecedentes Patológicos
Refere ter tido na infância catapora, sarampo e caxumba.
Aos 24 anos teve o primeiro infarto do miocárdio, descobrindo que tinha hipertensão arterial. Aos 57 anos teve o segundo infarto e aos 67 apresentou erisipela, além de comprometimento das terminações nervosas dos membros inferiores, tornando-o incapaz de se locomover firmemente.  
Antecedentes Fisiológicos
Nascido de parto normal teve a primeira relação sexual aos 17 anos. Casou-se uma vez, tendo 4 filhos, duas mulheres e dois homens.
Hábitos de vida
Reside em área urbana com saneamento básico. Tem costume de tomar 3 banhos ao dia. Não faz exercício físico. Não tem passado de tabagismo, porém etilista durante anos, tendo deixado de beber há 7 anos. Não tem insônia, apenas acorda quando sente falta de ar. Costuma comer com freqüência, frutas, pão, frango e beber suco e caldo de feijão. Faz 4 refeições por dia. Defeca todos os dias normalmente, porém urina muito à noite e durante o dia em pouca quantidade. Não tem relações sexuais.
Exame físico
Em semi-fowler, consciente, disfásico, respondendo a solicitações verbais com dificuldade, face típica de dor, calota craniana simétrica, mucosas hipocrômicas, escleróticas sub-ictéricas, pupilas isocóricas, mucosa bucal hidratada, língua saburrosa, gânglios supra claviculares ausentes à palpação, extremidades aquecidas e oxigenadas, pele com turgor e elasticidade diminuída, tórax assimétrico, escavado, com sibilos bilaterais a ausculta pulmonar. MMSS com forca muscular diminuída, presença de equimoses, MSD edemaciado, abdome globoso, indolor à palpação, MMII com movimentação diminuída, edemaciados, com presença de lesão e hiperemia no MID. Apresenta dispnéia, constipação e oligúria. Em uso de venóclise no MSE e oxigenoterapia. Eliminações vesicais presentes e intestinais ausentes há 3 dias. Aferido ssvv: respiração(28 incurs\min); normotenso(130x90 mmHg); afebril(36,5ºC), taquicárdico( 108 bat\min).
Prescrição médica
1. Dieta branda 
2. Soro glicosado 5% 
3. Complexo B +Vitamina C no soro 
4. Digoxina 0,25 mg 
5. Lasix 1 amp EV 
6. Captopril 125 mg 
7. Aminofilina + glicose 25% 
8. Solucortef 
9. Nebulização com Berotec e Atrovent 
10. Repouso no leito com CE 95º 
 TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA
1-Digoxina (Cardiotônico, antiarrítmico, glicosídico)
Mecanismo de ação
Inibe a atividade ATPases, sódio, potássio, promovendo o movimento de cálcio do meio extra para o intracelular, fortalecendo a contração muscular. Atua também no SNC, aumentando o tônus vagal, diminuindo a condução através do nódulo AS e AV promovendo um efeito antiarrítmico.
Cuidados:
1. Antes de administrar a droga verificar ssvv, eletrólitos. 
2. Oriente o paciente para não interromper o tratamento medicamentoso, mesmo que se sinta melhor. 
3. Antes de administrar a droga verificar pulso apical e radial por 1 minuto. Comunique ao medico se houver alterações como: taquicardia, bradicardia, arritmia. 
4. Monitorizar o nível sanguíneo de digoxina, cálcio, potássio, magnésio.Faca a dosagem 8 horas após a ultima dose. 
5. Se o pulso estiver inferior a 60 bpm ou menos, pode ser sinal de intoxicação. Comunique ao medico antes de administrar a droga. 
6. Instrua o paciente e família sobre a ação da droga, dosagem, verificar o pulso e evidenciar sinais de intoxicação. 
2-Captopril ( Anti-hipertensivo e vasodilatador)
Mecanismo de ação
Inibe a conversão de angiotensina I em II, vasodilatador potente, diminui a formação de angiotensina II, diminui resistência arterial periférica, retenção de sódio e água e pressão sanguínea.
Cuidados:
1. Reavaliar terapia co Captopril em pacientes que desenvolvem proteinúria persistente 
2. Monitorizar P.A freqüentemente3. Cefaléia pode ocorrer nos primeiros dias de terapia. Para diminuir o efeito orientar o paciente a levantar da cama lentamente. 
4. Se ocorrer sincope comunique ao medico para que a droga seja suspensa. 
5. Orientar o paciente para evitar locais quentes e exercícios no verão. Inadequada ingesta hídrica, diarréia e excessiva transpiração podem levar a cefaléia e sincope. 
6. O efeito hipotóxico da droga pode ser mais suscetível aos idosos. 
7. Oriente o paciente para usar medicação 1 hora antes das refeições ou 2 horas depois, porque diminui a absorção da droga. 
3-Lasix ( Diurético)
Nomes comerciais – Furesin, Furosemida, Hidroclorotiazida, Neosimed.
Mecanismo de ação
É um diurético que tem ação em todas as regiões do néfron, túbulo distal, com predomínio de ação no segmento ascendente da alça de Henle, produz uma depleção de sódio e de fluido extracelular, diminuindo a resistência periférica.
Cuidados:
1. Administrar VO nas refeições para evitar desconforto gastrintestinal. 
2. Administrar pela manhã porque aumenta a eliminação de urina. 
3. Proteja a droga da luz, porque pode causar descoloração; se houver descoloração não use a droga. 
4. Não use a droga diluída após 24 horas. 
5. Monitorize o balanço hídrico, peso diário, hidratação, função hepática. 
6. Consulte uma nutricionista para oferecer uma dieta rica em potássio( frutas cítricas, tomate, banana. 
7. A furosemida pode levar a um distúrbio hidroeletrolítico. 
8. Observar sinais de hipocalemia, tais como fraqueza e câimbras musculares. 
9. Monitorize a glicose do paciente diabético. 
10. Especialmente pacientes idosos são suscetíveis a : excessiva diurese, complicações tromboembolíticas. 
11. Oriente o paciente a levantar lentamente a fim de evitar hipotensão postural. 
12. Orientar o paciente para evitar bebida que contenha álcool e exercícios em dias quentes. 
13. Oriente o paciente para sinais de toxicidade: zumbido, dor abdominal, dor de garganta e febre. 
14. Armazenar em temperatura ambiente e proteger da luz. Diluir em SG 5%. Infundir lentamente. 
4-Aminofilina ( broncodilatador)
Indicações: dispnéia paroxística associada à Insuficiência cardíaca esquerda, asma brônquica, bronquite, enfisema pulmonar.
Mecanismo de ação
Age relaxando a musculatura lisa do brônquio e dos vasos sanguíneos pulmonares através da alteração da concentração de íons cálcio, estimulando o centro respiratório medular, dilatando também, artérias coronárias, e aumentando o debito cardíaco e a diurese.
Cuidados:
1. Para evitar desconforto e dor de estomago, use a medicação com um copo de água nas refeições. 
2. Monitorize freqüência respiratória e cardíaca 
3. Comunique ao medico a resposta clinica, tolerância , funções pulmonares, para que a dose seja ajustada. 
4. IV: A infusão pode causar sensação de queimaduras no local. Infundir lentamente e observar as reações do paciente. 
5. Orientar ao paciente idoso que no inicio da terapia pode haver tontura. 
6. Manter o paciente hidratado adequadamente 
5-Solucortef ( Antiinflamatório )
Nomes comerciais: Cortisol, Flebocortid injetável
Cuidados:
1. Administrar antes das 9 horas da manha para diminuir o nível de corticosteróide durante a noite, diminuindo a toxidade e obtendo melhores resultados. 
2. Não administrar pela via intramuscular se o paciente tiver púrpura tromboembolítica. 
3. Para evitar atrofia muscular mude o local da injeção. 
4. Para evitar o desconforto gastrointestinal administre nas refeições. 
5. Mantenha repouso após administração intra-articular. 
6. Intravenoso: diluir em soro fisiológico 0,9% ou glicosado 5%. Infundir 
7. lentamente após diluir administrado em 24 hs. 
8. Monitorize e comunique ao médico a resposta clinica da droga para saber se e necessário reajustar a dose. 
9. Paciente idoso é mais suscetível a osteoporose. Pode ser necessário complementar com vitamina D e Cálcio. 
10. A droga pode mascarar sinais de infecção. 
11. Orientar o paciente para sinais de insuficiência adrenal, tais como fadiga, fraqueza muscular, dor na articulação, febre, anorexia, náuseas, dispnéia, tontura. 
12. Durante o tratamento com altas doses observe para depressão e episodio psicótico. 
13. Oriente o paciente que faz terapia prolongada para periodicamente consultar o oftalmologista. 
14. Utilizar antiácidos VO ou outro bloqueador da acidez gástrica usar corticosteróide, visando prevenir ulcera péptica.
6-Berotec ( broncodilatador)
Principio ativo: Bromidrato de fenoterol
Mecanismo de ação 
Age sensibilizando os receptores ß 2 adrenérgicos na musculatura lisa das vias aéreas fazendo com que haja diminuição da concentração intracelular de cálcio.
7-Atrovent (Anticolinérgico e broncodilatador)
Princípio ativo: Brometo de ipratrópio
Mecanismo de ação
Bloqueia os receptores muscarínicos resultando em broncodilatação, inibe o tônus vagal intrínseco das vias aéreas. Bloqueia também, a broncoconstricção reflexa causada por irritantes inalados.
TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA
Educação dos pacientes – Orientação do paciente e familiares é importante e pode melhorar a aderência ao tratamento. Explicações compreensíveis ao paciente e acompanhantes, sobre quadro clínico e fisiopatologia do ICC, aspectos fundamentais sobre utilização das medidas não farmacológicas e drogas são úteis.
Muitos pacientes podem ser instruídos a controlar seu peso e a dose de diuréticos baseando-se nas medidas obtidas.
Estilo de vida – Adaptações no estilo de vida são importantes no manejo do ICC. Os pacientes devem ser estimulados a evitar o isolamento social. Se possível, devem continuar sua s atividades profissionais, com remanejamentos para tarefas compatíveis com a sua capacidade física.
É importante o planejamento familiar e métodos contraceptivos devem ser aconselhados, particularmente as mulheres co ICC avançada. O uso de anticoncepcionais orais modernos esta associado a aumento apenas discreto no risco de tromboembolismo, e pode ser indicado.
Medidas visando a interrupção do tabagismo são importantes. Alem do papel do tabagismo na progressão da doença arterial coronariana, apresenta ainda efeitos hemodinâmicos adversos no paciente com ICC: aumento da freqüência cardíaca e elevação da pressão arterial; sistêmica, alem de aumentos discretos na pulmonar, pressões de enchimento ventricular, e aumento da resistência vascular sistêmica.
A ingesta de bebidas alcoólicas deve ser restrita a quantidades discretas, devido às propriedades arritmogênicas e tóxicas do álcool sobre o miocárdio, alem de propiciar elevações da pressão arterial sistêmica.
Pacientes de ICC tem risco aumentado de infecções pulmonares, que por outro lado, podem agravar o quadro clinico.
Dieta – Pacientes com ICC apresentam riscos aumentados de desnutrição devido a : diminuição do aporte nutricional em conseqüência à diminuição do apetite( medicamentos, hiponatremia, congestão hepática, insuficiência renal); má absorção ; aumento da demanda nutricional – pacientes co ICC importante têm aumento de ate 20% da taxa metabólica basal. Estes fatores podem levar a um estado catabólico, com perda de massa muscular, levando à queda da capacidade de realizar atividade física e agravamento dos sintomas.
A restrição da ingesta de sal é provavelmente útil.Recomenda-se limitar a ingesta diária a 2g de sódio, para tanto deve-se evitar alimentos ricos em sal.
Atividade física – O treinamento físico pode ser benéfico nos pacientes, levando à diminuição dos sintomas, sensação de bem estar e melhora na capacidade funcional. A atividade física atua positivamente aumentando a massa muscular, melhorando o condicionamento físico e diminuindo o risco do tromboembolismo; melhora o perfil neurormonal, com diminuição da atividade simpática deletéria ao miocárdio. Adicionalmente pode melhorar a sensibilidade à insulina e a função endotelial.
Nos pacientes com ICC agonizada o repouso pode ser importante ate que se obtenha estabilização do quadro.
Exames Laboratoriais
CLIENTE: A.R.S
REALIZADO: 04/09/06
MATERIAL: Sangue
5.4.1 ERITROGRAMA:
Referência
Hematócrito..........................36,30%(40,00 a 54,000)
Hemoglobina........................11,50g% (13,50 a18,00)
Hemácias.............................4,14mm³ (4,50 a 6,50)
VCM.....................................87u³ (80 a 97)
HCM.....................................27PG (26 a 33)
Concentração hemoglobina...31% (31 a 35)
5.4.2 LEUCOGRAMA
Leucócitos...........................10,500mm³ (5000 a 10,000)
Basófilos..............................0% 0/mm³ (0 a 10)
Eosinófilos...........................5% 525/mm³ (100 a 500)
Mielócitos............................0% 0mm³ (0 a 0)
Metamelócitos.....................0% 0mm³ (0 a 100)
Bastões...............................4% 420mm³ (150 a 500)
Segmentados......................74% 7,770mm³ (2700 a 6200)
Linfócitos.............................13% 1,365mm³ (1000 a 3500)
Monócitos............................4% 420mm³ (150 a 800)
Saturação hemoglobina ....... normal
Plaquetas ...........................220,00mil/mm³ (150,00 a 450,00)
Hemácias normocíticas/normocrômicas.
Leucócitos morfologicamente conservados.
 Diagnóstico de Enfermagem: Manifestações Clínicas e suas Justificativas 
1. Dispnéia 
2. Dor torácica 
3. Oligúria 
4. Sudorese 
5. Pulso arrítmico 
6. Constipação 
7. Anasarca 
8. Edema de MMII 
9. Extremidades levemente cianóticas 
10. Dificuldade motora 
11. Equimose 
12. Lesão no MID 
13. Estado emocional descompensado  
*Dispnéia - "falta de ar"(dispnéia) é o mais comum e precoce sintoma de insuficiência ventricular esquerda.Ela é produzida pela congestão da rede vascular venosa pulmonar, a qual, como já foi explicado, reduz a elasticidade (distensibilidade) dos pulmões e diminui o espaço disponível para as trocas gasosas.
O problema se agrava quando o edema alveolar se manifesta, porque o líquido de edema interfere com a difusão do oxigênio e do gás carbônico através das paredes alveolares, o que resulta na redução da saturação de oxigênio das hemácias.Primeiramente, a dispnéia ocorre somente com o exercício e portanto pode não ser evidente, exceto durante a atividade física(p.ex., quando o paciente se levanta da cama ou se asseia).À medida que a insuficiência piora, a dispnéia se manifesta mesmo estando o paciente em repouso absoluto.Uma discreta dispnéia pode ser difícil de detectar (pois é um sintoma subjetivo), e é por esta razão que a enfermeira ou o médico deve perguntar ao paciente se ele está sentindo alguma "falta de ar", principalmente durante a atividade física.
*Ortopnéia - Se a dispnéia se manifesta quando o paciente está deitado e é aliviada quando o paciente se senta, ela é denominada de ortopnéia.esta forma mais avançada de dispnéia, pode ser suspeitada quando o paciente pede travesseiros mais altos ou que a cabeceira da cama seja elevada.Com o aparecimento de intensa ortopnéia, o paciente prefere ficar quase sentado na cama ou numa cadeira.Estas posições aliviam a dispnéia, por diminuírem a congestão pulmonar e melhorarem a capacidade ventilatória dos pulmões.
*Estertores - O sinal físico característico de uma insuficiência ventricular esquerda descompensada é a presença de estertores.Estes sons respiratórios anormais são produzidos pela presença de líquidos nos alvéolos e podem ser detectados pela ausculta torácica.Inicialmente, os estertores estão restritos às bases dos pulmões (estertores basais), mas à medida que a insuficiência ventricular esquerda piora, os estertores ocupam cada vez mais os campos pleuro-pulmonares.Assim, a altura em que podem ser detectados nos pulmões é um índice que serve para se avaliar a extensão da insuficiência cardíaca.Os estertores bolhosos podem ser ouvidos em todo o tórax (estertores universais) quando existe um edema agudo de pulmão manifesto.
*Torniquetes rotatórios. Caso as medidas acima descritas não surtam um efeito imediato, podemos usar torniquetes rotatórios.
A aplicação dos torniquetes acumula o sangue nas extremidades e reduz o retorno venoso ao coração direito, e a pressão aplicada deve ser suficiente apenas para impedir o retorno venoso e não deve interferir com o fluxo arterial(i.e., os pulsos distais devem estar sempre palpáveis). A pressão é avaliada rotativamente em cada um dos membros de 15 em 15 minutos, para se evitarem danos tissulares às extremidades.Quando o episódio agudo cedeu, os torniquetes são removidos individualmente com intervalos de 15 minutos entre um e outro.Soltar simultaneamente todos os torniquetes pode provocar um súbito aumento do retorno venoso e nova sobrecarga na circulação pulmonar.
*Edema periférico.Como resultado do aumento sistêmico da pressão venosa, há um extravasamento de líquidos dos capilares para os tecidos subcutâneos do corpo.Este acúmulo de líquido, chamado edema periférico ou subcutâneo, aparece em primeiro lugar nas partes pendentes do corpo.Em pacientes com enfarte agudo do miocárdio que estão acamados, a costa (principalmente a região sacra) é a região pendente, e, portanto, o edema aparece primeiro nesta área.Nos pacientes ambulatoriais, os pés e as pernas são os locais aonde o edema se forma em primeiro lugar.Raramente o edema periférico é generalizado, mas quando é encontrada em todo o corpo esta condição é chamada anasarca.A intensidade do edema periférico é graduada de 1+ a 4+.O edema discreto (1+) pode ser difícil de detectar no exame físico; entretanto, todas as formas de edema estão acompanhadas de ganho ponderal.Portanto, pesar o paciente todos os dias é um método muito útil de se avaliar a extensão do acúmulo do líquido de edema. 
Prescrições De Enfermagem
A detecção dos sinais precoces de insuficiência cardíaca, Há boas razões para se acreditar que quanto mais cedo for tratada uma insuficiência cardíaca, melhor serão os resultados.Portanto, o reconhecimento dos sinais e sintomas iniciais de insuficiência cardíaca assume grande importância no plano geral de tratamento de pacientes com enfarte agudo do miocárdio.devido ao fato de ser a enfermeira quem está em contato permanente com o paciente, e por conseguinte poder observa-lo ininterruptamente, é compreensível que a detecção dos primeiros sinais de insuficiência cardíaca tornou-se uma parte integral da prática de enfermagem nas Unidades Coronárias.Para que tal aconteça, a enfermeira deve avaliar constantemente o estado clínico do paciente através de uma observação sistematizada, cuidadoso exame físico e interpretação racional das manifestações clínicas.A avaliação clínica do paciente feita pela enfermagem deve constar das seguintes observações, as quais podem indicar a presenças de insuficiência cardíaca incipiente.
1.Respiração. Observar a freqüência e o aspecto das incursões respiratórias.Um aumento gradativo no número de respirações por minuto é um sinal importante da insuficiência cardíaca.O paciente está dispnéico? Ele fica mais confortável quando sentado na cama? É importante perguntar ao paciente estas questões, uma vez que uma dispnéia discreta e a ortopnéia, não pode muitas vezes ser percebidas somente pela simples observação.O paciente tem tossido? Em caso afirmativo, a freqüência da tosse e o tipo de escarro devem ser anotados.
2.Freqüência de pulso.Anotar regularmente a freqüência de pulso e compará-las.Uma freqüência maior do que 100 por minuto é suspeita de insuficiência ventricular esquerda.Esta possibilidade se torna mais provável quando as outras causas de taquicardia (p.ex., febre ou ansiedade) não estão presentes.Como é sabido que as arritmias se manifestam com maior freqüência na vigência de insuficiência cardíaca, é necessária uma observação cuidadosa do ritmo cardíaco.
3.Sudorese.Observar a pele do paciente para qualquer evidência de sudorese.Freqüentemente, a sudorese é uma manifestação de aumento de atividade do sistema nervoso simpático que acompanha uma insuficiência cardíaca aguda.
4.Inquietude e insônia.Determinar as prováveis causas de inquietação, ansiedade ou distúrbios do padrão de sono.Em muitos casos, tais sintomas resultam do estresse emocional; entretanto, eles também podem significar um discreto aviso de manifestação precoce de uma insuficiênciaventricular esquerda.O uso indiscriminado de tranqüilizantes e sedativo, sem a devida consideração da origem destes sintomas, é desaconselhável, podendo inclusive mascarar estes importantes avisos de manifestação precoce de uma insuficiência cardíaca.
5.Fadiga e adinamia. Perguntar se o paciente se sente demasiadamente fraco e fatigado.Estes são dois sintomas que aparecem comumente na insuficiência cardíaca, provavelmente resultam da diminuição da perfusão tissular secundária à redução do débito cardíaco.
6.O exame físico feito pelo enfermeiro.Examinar o paciente de maneira sistemática, a fim de poder detectar os sinais de insuficiência esquerda e direita.
(Como foi dito anteriormente, os sinais de insuficiência esquerda precedem os sinais de insuficiência precedem os sinais de insuficiência direita nos pacientes com enfarte agudo do miocárdio.)Este exame, que deve ser feito a cada 4 horas, deve incluir as seguintes observações:
1. Presença ou não de estertores nas bases pulmonares. 
2. Ritmo de galope. 
3. Distensão das veias do pescoço(na posição semi-sentado) 
4. Edema periférico (principalmente na região sacra). 
5. Dor à palpação do quadrante superior direito do abdômen (devido ao ingurgitamento hepático) 
6. Refluxo hepatojugular (distensão da veia do pescoço quando se exerce pressão sobre a área hepática). 
Participação no programa de tratamento
A enfermeira tem diversas e importantes responsabilidades no programa geral de tratamento das insuficiências cardíacas. Entre as mais importantes destacamos: iniciar o tratamento de emergência do edema agudo de pulmão, avaliar os efeitos da terapia medicamentosa e ajudar o paciente a compreender as medidas terapêuticas adotadas.
Melhoria da eficiência cardíaca
1 - Redução das necessidades metabólicas.Como já foi dito anteriormente, o termo insuficiência cardíaca indica que o débito é insuficiente para preencher as necessidades corporais.Portanto, é altamente desejável que as necessidades metabólicas sejam reduzidas e, para isso, o repouso absoluto é uma das maneiras mais eficazes de se diminuir a carga de trabalho cardíaco.Conseqüentemente, a limitação de toda e qualquer atividade física é o elemento básico de qualquer programa de tratamento.Entretanto, o repouso absoluto no leito não é necessário, e os pacientes podem usar o toalete portátil ao invés de "comadres" que requerem um esforço muito maior.Vale lembrar que um imobilismo prolongado no leito pode aumentar o risco de tromboembolismo. 
Prognóstico de Enfermagem
Baseia-se na capacidade do paciente conviver com as modificações necessárias ao tratamento e evitar a progressão da Insuficiência Cardíaca. Além, de amenizar suas possíveis complicações, visando o controle metabólico, educação nutricional e prevenir as lesões nos membros, garantindo assim, uma melhor qualidade de vida.
Conclusão
Com o presente estudo clinico foi possível observar e compreender a complexidade e a inter-relação dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, relacionando com a analise fisiopatológica da Insuficiência Cardíaca Congestiva associada ao tratamento instituído que visa deter a progressão e desenvolvimento da doença.
Para que seja alcançado o objetivo deve ser valorizada a atuação da equipe de Enfermagem, a prescrição medica as respostas terapêuticas e a educação em saúde na intenção de promover o autocuidado e garantir a adesão ao tratamento proposto.
Com a finalidade de ampliar ainda mais o conhecimento acerca do que seja Insuficiência cardíaca Congestiva, Proporcionando ao Enfermeiro(a) um bom desempenho em seu diagnostico, prescrição, contribuindo de forma eficaz e positiva na evolução para a melhora do cliente com as manifestações clínicas da patologia. 
Bibliografia
ANDRADE, Maria Tereza, Cuidados Intensivos.Guias Práticos de Enfermagem. Editora MacGraw-Hill. Rio de Janeiro.1998.
ARQUIVO BRASILEIRO DE MEDICINA. Editora Cientifica Nacional, Março/abril. Vol. 66, nº 2. Rio de Janeiro.1992
BRUNNER& SUDDARTH, Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgico, 8º ed.Vol.2. Rio de Janeiro. 2000.
MEDICINA & SAÚDE , Enciclopédia Semanal da Família, Vol.58 Editora Abril Cultural, Rio de Janeiro.
MELTZER, Lawrence E. Enfermagem na Unidade Coronaria. 2º ed. Editora Atheneu. Rio de Janeiro.2000
UENISHI, Eliza Kaori, Enfermagem Medico-Cirurgico Cardiovascular.Editora Senac. São Paulo.1994.
 Sucesso e ótimos estudos!
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