TRAUMA ATLS

Prévia do material em texto

MÓDULO 24 - EMERGÊNCIAS 
Júlia Loureiro 
TUTORIA 3 
1. EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA 
❖ Trauma 
▪ Lesão caracterizada por alterações estruturais 
ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de 
exposição aguda a várias formas de energia 
(mecânica, elétrica, térmica, química, 
irradiações). 
▪ Afeta superficialmente partes moles ou lesa 
estruturas nobres e profundas do organismo. 
▪ O politraumatizado apresenta lesões em dois 
ou mais sistemas de órgãos, é necessário que 
pelo menos uma ou a combinação dessas 
lesões, represente risco vital. 
 
❖ Epidemiologia 
▪ No Brasil, o número de mortes por acidentes 
está em terceiro lugar (1°-doenças 
cardiovasculares 2° - câncer). 
▪ Dentre as causas de trauma, os homicídios (ou 
tentativas) respondem pela maioria dos casos, 
seguidos por acidentes de trânsito. 
▪ Predomínio do sexo masculino. 
▪ Triplica nos finais de semana. 
▪ Relacionada com uso de álcool. 
▪ 20-30% dos óbitos ocorrem por falta de uma 
melhor integração entre atendimento pré-
hospitalar e hospitalar. 
▪ É a principal causa de morte na faixa etária de 
15-29 anos. 
▪ As taxas de morta-lidade são maiores em 
países com menor grau de desenvolvimento. 
▪ Estima-se que 49% das vítimas de acidentes 
de trânsito sejam pedestres, ciclistas ou 
motociclistas. 
▪ As principais causas de morte após o trauma 
são traumatismo craniano, lesão torácica e 
sangramento por lesões vasculares. 
 
❖ Epidemiologia por faixa etária 
▪ Menores de 2 anos estão sujeitos a riscos 
impostos por terceiros, como queimaduras, 
intoxicações, colisão de automóvel e quedas. 
▪ Pré-escolares (de 2 a 6 anos) sofrem mais 
atropelamentos, acidentes de submersão, qued 
as de lugares altos, ferimentos, lacerações e 
queimaduras. 
▪ Crianças na idade escolar (de 6 a 10 anos) 
podem ser vítimas de atropelamentos, 
quedas d e bicicletas, quedas de lugares 
altos, traumatismos dentários, ferimentos com 
armas de fogo e lacerações. 
▪ Meninos estão mais propensos a sofrer 
acidentes do que as meninas. 
 
 Faixa etária mais acometida 
▪ O trauma é a principal causa de óbito entre 1 e 
40 anos de idade. 
▪ Crianças são vítimas frequentes. 
▪ E corresponde a 30% das mortes em idosos. 
▪ É também a maior causa de anos potenciais de 
vida perdidos. 
 
❖ Magnitude e Transcendência 
▪ Magnitude – avaliação da dimensão do 
problema saúde-doença – onde se leva em 
conta a sua incidência, prevalência, 
morbidade e a mortalidade. 
▪ Transcendência - é a medida da relevância 
social, da importância, do reconhecimento que 
determinada população dá a um evento, é o 
Valor Social. 
▪ O trauma é uma doença que representa um 
problema de saúde pública de grande 
magnitude e transcendência no Brasil, que 
provoca forte impacto na morbidade e na 
mortalidade da população. 
 
❖ Custos para os serviços de saúde 
▪ Os custos incluem hospitalização, 
administração de seguros, encargos 
trabalhistas e redução de produtividade. 
▪ No Brasil, cerca de 56 bilhões são gastos 
anualmente. 
 
❖ Ondas de mortalidade no trauma 
▪ As mortes determinadas pelo trauma ocorrem 
em três períodos de tempo distintos - 
distribuição trimodal. 
 
 1ª onda 
▪ Dentro de segundos a minutos do evento. 
▪ 50% dos óbitos. 
▪ Causas mais comuns: 
o Lacerações da aorta. 
o Traumatismo cardíaco. 
o Lesões da medula espinhal e do tronco 
encefálico. 
o Insuficiência respiratória aguda. 
Otávio Barcelos
Retângulo
▪ Na maior parte dos casos os pacientes não 
conseguem ser salvos devido à gravidade do 
trauma. 
▪ A única forma de reduzir essa mortalidade é 
através de medidas preventivas (sinalização 
das estradas, campanhas para uso de cintos de 
segurança). 
 
 2ª onda 
▪ Dentro de minutos a horas do acidente. 
▪ 30% dos óbitos. 
▪ A maioria das lesões são potencialmente 
tratáveis. 
▪ Causas mais comuns: 
▪ Hemorragia – por ruptura esplênica, 
lacerações hepáticas, fraturas pélvicas. 
▪ Lesões abdominais. 
▪ Hemopneumotórax. 
▪ Hematomas epidural e subdural. 
o Um atendimento adequado, com rápida 
avaliação e medidas de ressuscitação podem 
reduzir a mortalidade - hora de ouro, com 
enfoque no ATLS. 
 
 3ª onda 
o Dentro de várias horas a semanas do acidente. 
o A maioria das mortes, nesse momento, ocorre 
após 24h o trauma. 
o Causas mais comuns: 
▪ Sepse. 
▪ Trombose (complicação). 
▪ Tromboembolismo pulmonar. 
▪ Disfunção sistêmica de múltiplos órgãos. 
o Os cuidados tomados durante as fases 
anteriores do atendimento podem influenciar 
o prognóstico desses pacientes. 
 
❖ Cinemática 
▪ O trauma advém da liberação de formas 
específicas de energias ou de barreiras físicas 
ou fluxo normal de energia. 
▪ Mecanismos: 
o Asfixia e hipotermia. 
o Mecânica: colisão. 
o Química. 
o Térmica. 
o Irradiação. 
o Elétrica. 
 
 Cinemática, biomecânica ou mecanismo do 
trauma 
▪ Avaliação da cena, do tipo de trauma e das 
circunstâncias que aconteceram. 
▪ Estabelece uma relação entre os eventos 
ocorridos e possíveis lesões apresentadas pela 
vítima. 
▪ Os danos no veículo podem apresentar pistas 
das lesões apresentadas pela vítima. 
▪ Orienta a pesquisa de lesões potenciais, que 
não estão visíveis no paciente, mas que de 
acordo com o mecanismo do trauma devem 
ser pesquisadas. 
▪ Cavidade ou deformação pose ser visível -
permanente ou não visível – temporária. 
▪ As lesões traumáticas podem ser classificadas 
em contusas, penetrantes ou por explosão. 
 
 Leis da física aplicadas ao trauma: 
 
 
 Acidente com veículos: 
▪ O veículo com alta velocidade, perde sua 
velocidade transferindo-a para outro objeto 
em forma de energia, no caso para o corpo 
humano. 
▪ Um volante deformado sugere impacto no 
tórax. 
▪ Uma rachadura circular no para-brisa sugere 
impacto da cabeça e possível lesão de crânio e 
coluna cervical. 
▪ Uma deformidade na parte mais baixa do 
painel sugere possível luxação de joelho, 
coxo-femoral ou até fratura de fêmur. 
▪ Uma deformidade na porta sugere lesão 
toraco-abdominal-pélvica e de coluna 
cervical. 
 
 
 
2. ABORDAGEM DO 
POLITRAUMATIZADO 
❖ Atendimento pré-hospitalar móvel (APH-M) 
▪ O atendimento prestado pelas equipes de APH 
segue exatamente os mesmos princípios do 
que é preconizado para o intra-hospitalar. 
▪ A diferença é o ambiente em que esse 
atendimento é realizado. 
 
 Meio de transporte APH – ambulâncias: 
 
 
 
 
 Etapas do APH: 
▪ O atendimento pré-hospitalar é dividido em 
etapas. 
▪ Recebimento do chamado pela central de 
regulação. 
▪ Triagem e acionamento das equipes de 
atendimento. 
▪ Deslocamento das equipes até o local de 
atendimento. 
▪ Avaliação da segurança, cena e situação. 
▪ Atendimento ao(s) paciente(s). 
▪ Definição do destino mais adequado ao 
paciente. 
▪ Contato com estabelecimento de saúde de 
destino. 
▪ Transporte do paciente. 
▪ Passagem do caso à equipe do serviço que 
recebe. 
▪ Regresso à base. 
 
❖ Contato com o serviço de APH 
▪ Realizada pelo médico regulador e demais 
profissionais da Central de Regulação (técnico 
auxiliar de regulação médica – TARM e 
despachadores). 
▪ O contato do solicitante com a Central de 
Regulação é feito através dos números 192 
(SAMU) e 193 (Corpo de Bombeiros). 
▪ Os TARM fazem a identificação do solicitante 
e da queixa principal, na maioria das vezes 
auxiliados por um software específico, com 
questões predefinidas, que levam a uma 
orientação quanto ao nível de gravidade do 
problema. 
▪ O médico regulador coleta mais informações 
do solicitante e orienta as primeiras ações a 
serem tomadas antes da chegada das equipes 
de atendimento, caso necessário. 
▪ O médico regulador define qual tipo de 
suporte será acionado. 
▪ Os despachadores identificam a equipe de 
atendimento disponível mais próxima e 
realizam o acionamento. 
▪ Deslocamento da equipe de atendimento 
APH. 
▪ Critérios para acionamentode equipes de 
suporte avançado de vida no Corpo de 
Bombeiros: 
 
 
❖ Atendimento na cena 
▪ Os “três ‘S’” do APH (Safety, Scene & 
Situation). 
 
 Segurança: 
▪ A segurança é etapa fundamental e 
obrigatória, os profissionais envolvidos no 
atendimento não podem se tornar outras 
vítimas. 
▪ Estacionamento em posição e local 
adequados: posicionar viatura antes do local 
do atendimento, em 45° em relação ao eixo da 
via, com os sinais luminosos ligados. 
▪ Sinalização correta do local e isolamento da 
área (cones, fitas de isolamento, sinais 
luminosos). 
▪ Utilização de equipamentos de proteção 
individual (EPI) adequados ao tipo de 
situação. 
 
 Cena e situação: 
▪ Local no qual ocorreu a emergência (estrada, 
rua, residência, ambiente fechado ou aberto). 
▪ Mecanismo da lesão, caso seja vítima de 
trauma: 
 
 
▪ Presença de outras vítimas não identificadas 
de imediato. 
▪ Cronologia dos acontecimentos. 
▪ Coletar informações e elencar procedimentos 
já realizados. 
 
❖ Atendimento as vítimas 
▪ Segue os mesmos passos do ATLS. 
▪ São ações do atendimento pré-hospitalar: 
o Manutenção das vias aéreas. 
o Estabilização da coluna cervical. 
o Controle da hemorragia externa. 
o Imobilização do paciente para o transporte. 
o Remoção ao hospital mais próximo. 
 
❖ Como definir o transporte das vítimas 
▪ É responsabilidade do médico regulador 
definir o local para onde o paciente vai ser 
transportado. 
▪ Para isso, usa as informações fornecidas pelas 
equipes de atendimento, a grade de recursos 
disponíveis naquele momento e a localização 
tanto da equipe como do estabelecimento de 
saúde. 
▪ Os pacientes, conforme critérios 
estabelecidos, devem ser transportados para 
centros de trauma após a estabilização inicial. 
▪ Alguns índices de gravidade e fluxograma de 
triagem podem au-xiliar as decisões do 
médico regulador - MGAP e Triage RTS. 
 MGAP (Mechanism, Glasgow, Age, Pressure) 
 
▪ Podem ser obtidos valores entre 3 e 29. 
▪ Leve: 3-17. 
▪ Moderado: 18-22. 
▪ Grave: 23-29. 
 
 Escore de Trauma Revisado (t-RTS – Triage 
RTS) 
▪ Varia de 0 a 12, sendo que valores menores do 
que 11 têm indicação de transporte a um 
centro de trauma. 
 
 
❖ Preparação hospitalar 
▪ A equipe que está atendendo a vítima no local 
do acidente deve comunicar a transferência 
desta ao hospital, para que a equipe de trauma 
possa se organizar. 
▪ Informações a respeito da hora em que ocorreu 
o acidente e suas circunstâncias, mecanismos 
do trauma, lesões suspeitas, sinais vitais, 
sintomas clínicos, achados de exames e 
tratamentos realizados na cena. 
▪ Preparação de equipes de cirurgia de trauma, 
obstetrícia e radiologia, entre outras. 
▪ Os recursos para o atendimento, como centro 
cirúrgico, ultrassonografia e drenos, entre 
outros, além de hemoderivados, devem ser 
preparados antes da chegada do paciente. 
▪ Preparo da sala de trauma. 
▪ Materiais de reanimação (Ringer lactato 
aquecido). 
▪ Matérias de acesso a via aérea (tubo, 
laringoscópio e material para acesso 
cirúrgico). 
▪ Equipamentos para monitoração e ventilação. 
▪ As precauções universais como aventais, 
gorros e máscaras devem fazer parte da 
preparação da equipe de trauma. 
▪ A equipe deve ter um líder claramente 
designado que determine o plano geral de 
manejo e atribua tarefas específicas. 
▪ O bom atendimento começa com um briefing 
pré-chegada e a atribuição de papéis gerais e 
tarefas específicas. 
 
❖ Triagem 
▪ Método START: 
 
▪ A triagem classifica os pacientes de acordo 
com o tipo de tratamento necessário e os 
recursos disponíveis. 
▪ De forma geral, duas situações de triagem 
acontecem na prática: 
o Há múltiplas vítimas e o hospital é capaz 
de oferecer atendimento a todas - os 
pacientes com risco de vida iminente e 
aqueles com lesões multissistêmicas serão 
atendidos primeiro. 
o O número de vítimas ultrapassa a 
capacidade de atendimento hospitalar - as 
vítimas com maior probabilidade de 
sobreviver serão atendidas primeiro. 
 
❖ Intra-hospitalar 
▪ Atendimento orientado conforme o ATLS. 
▪ Etapas 
o Preparação. 
o Triagem. 
o Exame Primário. 
o Reanimação. 
o Medidas Auxiliares ao Exame Primário e à 
Reanimação. 
o Exame Secundário. 
o Medidas Auxiliares ao Exame Secundário. 
o Reavaliação e Monitoração Contínuas 
após Reanimação. 
o Cuidados Definitivos. 
 
3. ATLS 
❖ AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
▪ A avaliação primária tem como objetivo a 
identificação e tratamento prioritário das 
lesões que implicam em maior risco de morte. 
▪ Deve ser sempre conduzida através do 
ABCDE do trauma. 
▪ Caso seja identificada uma parada 
cardiorrespiratória, passamos imediatamente 
às manobras de reanimação cardiopulmonar. 
 
 
A → Estabilização da coluna cervical e 
Avaliação das vias aéreas 
▪ A abordagem da via aérea é prioridade no 
exame primário, pois qualquer outro esforço 
de ressuscitação torna-se inútil sem este 
primeiro passo. 
▪ A hipoxemia mata o paciente primeiro. 
 
 Estabilização da coluna cervical: 
▪ SEMPRE fazer proteção da coluna cervical. 
▪ Utilização de colar cervical. 
▪ O padrão-ouro é a estabilização com colar e 
prancha rígida, mas se não for possível, a 
simples estabilização manual é indicada. 
▪ Habitualmente, os pacientes já chegam à Sala 
de Emergência com o colar cervical 
(atendimento pré-hospitalar). 
▪ Na Sala de Trauma, o paciente deve ser 
retirado da prancha longa devido ao risco de 
aparecimento de úlceras de pressão. 
▪ Importância: em pacientes com fraturas, 
movimentações intempestivas do pescoço 
podem comprometer de forma fatal a medula 
espinhal alta. 
▪ Epidemiologia: as fraturas da coluna são mais 
observadas em acidentes com veículos em alta 
velocidade. 
o 80% dos óbitos por lesão traumática da 
coluna deve-se a luxações do atlas-
occipital e fraturas de C1-C2. 
o A fratura de Hangeman (avulsão de arcos 
de C2 e fratura de C2 sobre C3) é a segunda 
fratura cervical mais comum e geralmente 
está associada a fraturas de crânio e 
mandíbula. 
▪ Retirada do colar: o colar cervical pode ser 
retirado em pacientes alertas, sem dor 
cervical, sem abuso de álcool / drogas e com 
exame neurológico normal. 
o Glasgow > 15 e não tem dor cervical. 
o Nesses casos o estudo radiológico da 
coluna cervical não precisa ser realizado. 
▪ Os pacientes que não preencham os critérios 
de retirada do colar devem fazer estudo 
radiológico (RX com incidência lateral) para 
visualização dos ossos da coluna cervical (7 
vértebras). 
 
▪ Suspeita de fratura de cervical: vítimas de 
traumatismos multissistêmicos, trauma com 
grande componente cinético, nível de 
consciência alterado ou inconsciente, dor 
cervical, déficit neurológico e traumatismos 
fechados acima da clavícula. 
 
 Avaliação de via aérea: 
▪ 1° deve-se tentar conversar com o paciente - 
indivíduos sem prejuízo na fonação 
dificilmente apresentarão obstrução 
significativa das vias aéreas. 
▪ Administração de oxigênio, sob máscara 
facial a 11 L/min. 
▪ Comprometimento súbito das vias aéreas. 
▪ Comprometimento progressivo das vias 
aéreas: agitação, na presença de hipóxia, ou 
letargia, na presença de hipercapnia (↑ CO2). 
▪ Em vítimas com rebaixamento do nível de 
consciência, a abertura da via aérea deve ser 
estabelecida rapidamente, com medidas de 
elevação do queixo (chin-lift) e tração da 
mandíbula (jaw-thrust), sempre mantendo a 
coluna cervical estabilizada. 
▪ Inspeção da via aérea para a presença de 
corpos estranhos, vômitos, acúmulo de saliva 
e sangue, os quais devem ser aspirados 
(laringoscopia direta seguida de sucção). 
o Vômitos intensos requerem a lateralização 
em bloco da prancha rígida e aspiração da 
via aérea. 
▪ Realizar acesso definitivo às vias aéreas: 
o Apneia. 
o Proteção das vias aéreas inferiores contra 
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico. 
o Comprometimentoiminente das vias 
aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais 
ou convulsões reentrantes). 
o TCE grave com Glasgow ≤ 8. 
o Incapacidade de manter oxigenação 
adequada com ventilação sob máscara 
(desaturação). 
*Atenção para trauma maxilofacial ou 
pescoço, o paciente pode evoluir para 
obstrução de vias aéreas. 
 
Métodos de acesso definitivo a via aérea: 
▪ Uma via aérea definitiva implica em uma 
cânula endotraqueal (com balão insuflado) 
fixada e conectada a um sistema de ventilação 
assistida com mistura enriquecida em O2. 
▪ Oxigene seu paciente antes de obter a via 
aérea artificial - máscara ou ambu. 
▪ Par intubar deve-se retirar colar cervical e 
fazer imobilização manual da coluna cervical. 
 
 
 Intubação orotraqueal: 
▪ Forma preferencial. 
▪ Cuidado para se evitar o agravamento de 
potencial lesão da medula cervical. 
▪ Intubação com hiperextensão da coluna 
cervical. 
▪ Em casos de via aérea de difícil acesso, a 
videolaringoscopia pode ser utilizada. 
▪ Intubação assistida por droga anestésica, 
rápida e não traumática, não necessita de 
movimento da cervical. 
o Etomidato - 0,3 mg/kg (anestésico). 
o Succinilcolina - 1 a 2 mg/kg ou rocurônio 
1 mg/kg (bloqueadores neuromusculares). 
▪ Combitubo ou tubo esôfago-traqueal: permite 
um acesso às cegas - dois tubos: um distal vai 
ocluir o esôfago e o outro proximal vai ser 
posicionado na laringe. 
▪ Introdutor de tubo traqueal de Eschmann, ou 
Guia para a Intubação Traqueal ou Bogi 
(GIT) – deve ser usado quando as cordas 
vocais não são visualizadas na laringoscopia 
direta. 
▪ Máscara Laríngea (ML) é uma alternativa 
após múltiplas tentativas de intubação - a 
ponta da máscara oclui o esôfago e permite 
que o ar insuflado vá para traqueia. 
▪ A ML e o combitubo, não são considerados 
via aérea definitiva. 
▪ Sempre confirmar o posicionamento do tubo. 
 
 Intubação nasotraqueal: 
▪ Menos utilizado. 
▪ O paciente deve estar alerta e colaborativo. 
▪ Complicações como necrose por pressão do 
tubo em partes moles e sinusite podem surgir. 
▪ Contraindicações: apneia e trauma de face. 
 
▪ Quando a intubação endotraqueal não for 
conseguida ou não puder ser obtida, deve-se 
utilizar os acessos cirúrgicos à via aérea. 
▪ Indicações de via aérea cirúrgica: 
o Trauma maxilofacial extenso (com 
fragmentos dentários e muita secreção e 
sangue na via aérea). 
o Presença de distorção anatômica resultante 
de trauma no pescoço. 
o Incapacidade de visualização das cordas 
vocais, devido ao acúmulo de sangue e 
secreções, ou pelo edema da via aérea. 
 
 
 
 Cricotireoidostomia cirúrgica: 
▪ Obtida de forma rápida através de incisão 
transversa sobre a membrana cricotireoide. 
▪ O orifício deve ser dilatado com pinça 
hemostática para inserção de um tubo ou 
cânula. 
▪ O tubo utilizado em adulto (7-8 mm). 
▪ Idade inferior a 12 anos é uma contraindicação 
relativa. 
 
 Traqueostomia: 
▪ Deve ser evitada - método de exceção. 
▪ Pode ser utilizada em crianças < 12. 
 
 Cricotireoidostomia por Punção (CP): 
▪ Punção da membrana cricotireoide com 
agulha e passagem de cânula de grosso calibre 
em direção à traqueia para ventilação 
intermitente a jato (fonte de oxigênio de alta 
pressão). 
▪ A CP não é considerada via aérea definitiva. 
▪ Ocorre retenção de CO2, uma vez que a fase 
expiratória é curta. 
▪ Utilizada somente entre 30 - 45 min. 
▪ Pode ser empregada em crianças menores de 
12 anos. 
▪ Como é uma via rápida de ser conseguida é 
indicada quando há indicação de via aérea 
cirúrgica e o paciente entra em apneia. 
▪ Dessaturação após obtenção de via aérea: 
o Deslocamento do tubo. 
o Obstrução do tubo por coágulos e/ou 
secreções espessas. 
o Agravamento de pneumotórax 
hipertensivo (precipitado por ventilação 
mecânica com pressão positiva). 
o Falha do equipamento (dobras do tubo, 
tubo de calibre pequeno e tanque de 
oxigênio vazio). 
 
 
 
B → Ventilação e Respiração 
▪ Garantir uma ventilação adequada. 
▪ Todas as vítimas de trauma devem receber 
oxigênio suplementar, máscara facial ou tubo 
endotraqueal, e monitorização com oximetria 
de pulso e eletrocardiografia contínua. 
▪ Inspeção, palpação, percussão e ausculta da 
região torácica. 
▪ Solicitar radiografia de tórax em AP. 
▪ Casos não complicados: esforço respiratório 
simétrico e murmúrio vesicular bilateralmente 
audível. 
▪ Três situações podem comprometer a 
ventilação/oxigenação - armadilhas da fase B: 
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax 
aberto e tórax instável. 
▪ O hemotórax e o pneumotórax simples podem 
também prejudicar a ventilação, porém em 
menor grau. 
 
▪ Lesão de árvore traqueobrônquica: 
 
 
 
▪ Pneumotórax hipertensivo: o ar penetra na 
cavidade pleural e um mecanismo valvular o 
impede de sair (unidirecional) - acúmulo de 
grande quantidade de ar sob pressão na 
cavidade pleural. 
o Colapso do pulmão ipsilateral ao 
pneumotórax. 
o Desvio do mediastino com compressão do 
pulmão saudável, gerando insuficiência 
respiratória. 
o Desvio do mediastino provocando 
angulação dos vasos da base - dificulta o 
retorno venoso e ocasiona ↓débito cardíaco 
com hipotensão e/ou choque. 
o Aumento de pressão intratorácica - 
diminuição do retorno venoso. 
o Suspeitado quando houver dispneia 
acompanhada de um ou mais achados: 
➢ Desvio contralateral da traqueia. 
➢ Enfisema subcutâneo. 
➢ Hipertimpanismo à percussão do 
hemitórax acometido. 
➢ Ausência ou diminuição do murmúrio 
vesicular no hemitórax acometido. 
➢ Turgência jugular (dificuldade no 
retorno venoso por angulação dos vasos 
da base). 
➢ Hipotensão ou choque. 
o Etiologia: mais frequente nos 
traumatismos torácicos fechados e 
ventilação mecânica com pressão positiva 
em pacientes com lesões 
pleuropulmonares assintomáticas ou não 
percebidas durante o atendimento 
o Diagnóstico: clínico, não deve aguardar o 
exame radiológico para instituição da 
terapêutica. 
o Tratamento imediato: punção do 
hemitórax acometido (toracocentese) com 
agulha calibrosa, no 2° espaço intercostal, 
na linha hemiclavicular - transforma o 
pneumotórax em aberto. 
➢ 10ª edição do ATLS: 5º espaço 
intercostal, na linha axilar média. 
➢ Em crianças continuará a ser realizada 
no 2º espaço intercostal. 
o Tratamento definitivo: toracostomia 
(inserção de um tubo no espaço pleural 
para drenar ar ou líquido do tórax) com 
drenagem em selo d’água (drenagem 
fechada) - o dreno é inserido na incisão do 
5º espaço intercostal. 
➢ O dreno é posicionado próximo à 
superfície superior do arco costal, pois 
o feixe neurovascular intercostal passa 
pela borda inferior. 
➢ O cirurgião divulsiona os tecidos com 
uso de pinça hemostática, até alcançar a 
cavidade pleural e introduz o dedo 
indicador, após isso posicionar dreno 
torácico. 
 
 
▪ Pneumotórax aberto: ferida torácica 
aspirativa ou pneumotórax perfutarivo. 
o Há uma solução de continuidade (ferida) 
em sua parede torácica, o que permite que 
o ar atmosférico atinja a cavidade pleural, 
provocando pneumotórax. 
o Se a abertura na parede torácica medir 2/3 
do diâmetro da traqueia, haverá 
“competição” pelo ar, entre a ferida e a via 
aérea do paciente - quando o doente 
inspirar, o ar seguirá pela abertura torácica 
e não pela traqueia (alta resistência) → leva 
rapidamente à insuficiência respiratória. 
o Tratamento imediato: oclusão da ferida 
com curativo quadrangular fixado apenas 
em três pontas. 
➢ Este curativo gera um mecanismo 
valvular, permite que o ar saia da 
cavidade pleural durante a expiração, 
mas não entre na inspiração. 
➢ A oclusão completa da ferida pode 
transformar um pneumotórax aberto em 
um hipertensivo. 
➢ Pode ser realizado no pré-hospitalar. 
o Tratamento definitivo: toracostomia com 
drenagem em selo d’água seguida de 
fechamento cirúrgico da ferida. 
 
 
 
▪ Tórax instável (flail chest):ocorre quando há 
fratura em dois ou mais arcos costais 
consecutivos (com cada arco fraturado em 
dois ou mais pontos) ou separação dos arcos 
costais do esterno (disjunção costocondral). 
o As múltiplas fraturas levam a perda de 
continuidade de arcos costais fraturados 
com o restante da caixa torácica. 
o Respiração paradoxal: na inspiração o 
segmento fraturado colaba e na expiração, 
há abaulamento desta região. 
o Ocorre devido a trauma de grande 
intensidade e é comum ser associado a 
lesão do parênquima pulmonar subjacente 
- contusão pulmonar (sangue nos alvéolos 
e interstício do pulmão). 
➢ O extravasamento de sangue dificulta 
as trocas gasosas e causa insuficiência 
respiratória aguda. 
o Tratamento: analgesia, para que o paciente 
respire sem dor. 
➢ Opiáceos via intravenosa ou epidural. 
➢ Casos mais brandos requerem apenas 
bloqueios intercostais. 
➢ Em pacientes taquipneicos e 
hipoxêmicos devemos suspeitar de 
contusão pulmonar – deve-se fazer 
intubação endotraqueal e ventilação 
com pressão positiva. 
➢ A fixação cirúrgica dos arcos costais é 
motivo de controvérsia. 
➢ O uso de ataduras sobre as fraturas 
costais é contraindicada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
C → Circulação com Controle da Hemorragia 
▪ Avaliação hemodinâmica da vítima. 
▪ Na presença de instabilidade hemodinâmica, a 
reposição volêmica deve ser feita por acessos 
periféricos. 
▪ Hematoma é um sinal físico de hemorragia. 
▪ Acessos periféricos: 
o Quantos acessos forem necessários do 
membro superior (veia antecubital e as 
veias do antebraço). 
o É recomendado um acesso. 
o Na ausência de acessos periféricos, 
recomenda-se a punção de acessos venosos 
profundos pela técnica de Seldinger (veia 
femoral, jugular interna ou subclávia) ou 
dissecção de veia safena. 
o Em crianças < 6 anos com acessos 
periféricos difíceis, a colocação de uma 
agulha intraóssea deve ser tentada antes da 
obtenção de um acesso central – punção a 
três dedos da tuberosidade tibial (não pode 
ser realizado em locais de fraturas ou 
infecções - risco de osteomielite). 
o O acesso intraósseo pode ser considerado 
em adultos com acessos periféricos e 
centrais difíceis. 
▪ Colher amostras de sangue para avaliação 
laboratorial (hematócrito, tipagem sanguínea, 
teste de gravidez em mulheres em idade 
reprodutiva, gasometria venosa e dosagem do 
lactato) e testes toxicológicos. 
o Prova cruzada: exame para testar, antes de 
transfusão sanguínea ou transplante de 
órgãos, se o sangue do doador é compatível 
com o sangue do receptor - avalia se o 
receptor não é sensibilizado contra os Ag 
de histocompatibilidade do doador. 
▪ A princípio, todo politraumatizado em choque 
é portador de CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
HEMORRÁGICO. 
▪ No atendimento pré-hospitalar de pacientes 
com hemorragia externa, deve-se fazer 
controle da perda sanguínea através de 
compressão da ferida e curativos 
compressivos. 
o O torniquete pode ser utilizado no pré-
hospitalar para o controle da perda de 
sangue por lesão em extremidades. 
o O sangramento continuado da ferida deve 
ser abordado somente em centro cirúrgico, 
devendo-se evitar as abordagens às cegas 
na Sala de Emergência. 
▪ Na suspeita de fraturas pélvicas, existe um 
dispositivo de estabilização pélvica. 
o Na ausência deste dispositivo, a equipe 
pré-hospitalar pode estabilizar as fraturas 
envolvendo a pelve com um lençol e dando 
um nó apertado. 
 
▪ Classificação da hemorragia: 
o Estima a perda volêmica. 
o Atenção para sangramento continuado. 
o A perda hemorrágica é a causa mais 
frequente de choque em vítimas de 
politrauma. 
o As fontes habituais são lesões intra-
abdominais (fonte mais comum), lesões em 
tórax provocando hemotórax maciço, 
fraturas pélvicas e múltiplas fraturas de 
ossos longos. 
o A prioridade do tratamento é conter o 
sangramento. 
 
 
▪ Hemorragia classe I: é como se o indivíduo 
tivesse “doado sangue” - não representa risco 
inicial. 
o O paciente pode precisar de cristaloides, 
mas em muitos casos os mecanismos 
compensatórios restauram o volume 
sanguíneo em 24 horas. 
 
▪ Hemorragia classe II: é considerada uma 
perda não complicada. 
o Taquicardia, taquipneia e redução da 
pressão de pulso. 
o Aumento da pressão diastólica (devido 
aumento de catecolaminas circulantes) e 
pouca ou nenhuma alteração da pressão 
arterial sistólica nas fases inicias do choque 
hemorrágico. 
o Se não houver perda líquida de outras 
fontes, os pacientes se estabilizam apenas 
com a reposição de cristaloides. 
 
▪ Hemorragia classe III: pode ser de extrema 
gravidade. 
o Sinais clássicos de má perfusão: queda na 
pressão arterial sistólica, taquicardia, 
taquipneia e alteração no estado mental. 
o Candidatos à transfusão. 
o A prioridade no tratamento é interromper 
a hemorragia, através de cirurgia ou 
embolização. 
 
▪ Hemorragia classe IV: ameaçador à vida. 
o Sinais de hipoperfusão tecidual mais 
acentuados: grande queda da pressão 
arterial sistólica, redução da pressão de 
pulso (ou às vezes a pressão arterial 
diastólica não é audível), débito urinário 
desprezível, rebaixamento do nível de 
consciência e pele fria, cianótica e úmida 
(extremidades). 
o Necessitam de rápida transfusão e 
intervenção cirúrgica imediata. 
 
▪ Solução cristaloide: 
o A primeira escolha é Ringer lactato 
(composta de cloreto de potássio, cloreto 
de sódio, cloreto de cálcio e lactato de 
sódio) aquecido a 39ºC. 
o Fornece expansão transitória do volume 
intravascular e repõe as perdas de líquidos 
nos espaços intersticiais. 
o O Soro Fisiológico (SF) pode também ser 
utilizado. 
➢ A infusão de grandes volumes de soro 
fisiológico pode levar à acidose 
hiperclorêmica, principalmente se 
houver disfunção renal associada. 
o O volume de líquido aquecido deve ser 
administrado o mais rápido possível. 
o A dose é de 1 a 2 litros no adulto e de 20 
ml/kg na criança. 
o Avaliação da reposição volêmica é feita 
pelos parâmetros: débito urinário, nível de 
consciência, perfusão periférica e valores 
do lactato e deficit de bases. 
o A diurese que indica boa resposta a 
ressuscitação volêmica é de pelo menos 0,5 
ml/kg/h em adultos, 1 ml/kg/h em menores 
de 12 anos e 2 ml/kg/h em menores de 1 
ano. 
 
o Atenção: durante a ressuscitação 
volêmica, a elevação muito rápida da PA 
sem o controle da hemorragia, faz com que 
a perda sanguínea se exacerbe e o paciente 
vá a óbito. 
o A infusão de volume visa uma pressão 
arterial alvo inicialmente “menor do que a 
normal”, enquanto o controle do foco de 
sangramento ainda não foi conseguido pelo 
cirurgião. 
o No trauma penetrante com sangramento 
significativo, a ressuscitação com grandes 
volumes deve ser adiada até o controle 
definitivo da perda sanguínea (através de 
cirurgia). 
o A infusão de líquidos deve ser suficiente 
para evitar a hipoperfusão de órgãos e não 
agravar o sangramento - ressuscitação 
balanceada ou controlada. 
 
▪ Transfusão sanguínea: 
o Os pacientes classe III e IV necessitam de 
transfusão precoce e uso de ácido 
tranexâmico (agente antifibrinolítico). 
o 30% das vítimas de politrauma com 
hemorragia importante desenvolvem 
coagulopatia. 
➢ São fatores de risco para o 
desenvolvimento de coagulopatia: 
administração de grandes volumes de 
líquido (levando à diluição de plaquetas 
e fatores da coagulação) – e hipotermia 
(ocasiona disfunção plaquetária e da 
coagulação). 
o Em pacientes que não necessitam de 
transfusão maciça, o uso de plaquetas, 
plasma fresco congelado e crioprecipitado 
deve ser guiado por exames da hemostasia 
(contagem de plaquetas, fibrinogênio, 
PTTa, TAP e INR). 
o Um pequeno grupo de pacientes em 
choque pode necessitar de transfusão 
maciça (> 10 UI de concentrado de 
hemácias nas 24 horas ou ≥ 4 UI em uma 
hora), o emprego precoce de plasma fresco 
congelado eplaquetas, e a infusão menos 
agressiva de cristaloides, são medidas que 
aumentam a probabilidade de 
sobrevivência. 
o Esforços concomitantes para o controle da 
hemorragia, o tratamento da acidose e a 
reversão da coagulopatia. 
o Depois de controlada a perda hemorrágica, 
a hipotensão refratária à infusão de volume 
tem como causas o choque obstrutivo e o 
cardiogênico. 
➢ Pneumotórax hipertensivo. 
➢ Tamponamento cardíaco. 
➢ Contusão ou infarto agudo do 
miocárdio. 
➢ Embolia gasosa. 
➢ Choque neurogênico. 
➢ Insuficiência suprarrenal. 
 
▪ Exames: 
o Fast. 
o Lavado peritoneal. 
 
▪ Tamponamento cardíaco: o sangue na 
cavidade pericárdica “comprime” o coração, 
aumenta suas pressões intracavitárias e 
impede um enchimento diastólico adequado. 
o Suspeitado em vítimas de trauma torácico 
penetrante (mais comum) ou fechado que 
apresentem hipotensão, turgência jugular e 
abafamento das bulhas cardíacas (tríade de 
Beck). 
o Ultrassonografia abdominal utilizando 
janela subxifoidiana confirma o 
diagnóstico. 
o No tamponamento, a reposição volêmica 
pode melhorar de forma transitória os 
parâmetros hemodinâmicos, o atrasa o 
diagnóstico. 
o Condição potencialmente fatal. 
o Tratamento emergencial: toracotomia 
(primeira opção) ou pericardiocentese com 
agulha para estabilizar a vítima até a 
realização da cirurgia, punção abaixo do 
apêndice xifoide. 
➢ A retirada de apenas 15-25 ml de 
sangue do saco pericárdico restabelece 
a hemodinâmica normal. 
 
 
▪ Contusão miocárdica: 
o Ocorre em até 1/3 dos pacientes com 
trauma fechado torácico. 
o O diagnóstico deve ser suspeitado no 
paciente com trauma torácico com 
alterações eletrocardiográficas (arritmias 
ventriculares, fibrilação atrial, bradicardia 
sinusal ou bloqueio de ramo direito). 
▪ Embolia aérea: fístula entre um brônquio e 
um ramo da veia pulmonar. 
o Complicação rara e geralmente fatal do 
trauma pulmonar. 
o Tratamento: toracotomia de emergência, 
com o paciente em posição de 
Trendelenburg, faz-se clampeamento do 
hilo pulmonar do pulmão lesado e 
aspiração do ar acumulado no ventrículo e 
arco aórtico. 
 
 
 
 
D → Incapacidade / Estado Neurológico – 
Disability 
▪ Um exame neurológico rápido deve ser 
realizado. 
▪ Escala de coma de Glasgow, observação do 
tamanho da pupila e da movimentação das 
extremidades. 
▪ A presença de tubo orotraqueal e o uso de 
bloqueadores neuromusculares atrapalham a 
avaliação da escala de coma de Glasgow. 
▪ Condições como hipoxemia, hipotensão e uso 
de álcool e/ou drogas podem levar a 
rebaixamento do nível de consciência no 
paciente vítima de lesões multissistêmicas. 
▪ Excluídas essas causas, alterações do exame 
neurológico devem ser atribuídas a 
traumatismo do sistema nervoso central. 
 
 
 
 
 
E → Exposição / Controle do Ambiente 
▪ A vítima é despida e examinada rapidamente 
dos pés à cabeça. 
▪ Observar especialmente lesões em região 
dorsal, envolvimento do períneo e traumas 
penetrantes. 
▪ Após esta avaliação, o paciente deve ser 
aquecido com cobertores térmicos e a 
temperatura da sala de reanimação deve estar 
adequada (medidas que previnem a 
hipotermia). 
 
 
 
❖ REANIMAÇÃO 
▪ A reanimação envolve o acesso às vias aéreas, 
ventilação adequada e infusão de fluidos no 
combate à hipovolemia/choque. 
 
 
❖ RESUMO ATLS 
 
 
❖ MEDIDAS AUXILIARES 1 
▪ Monitoração eletrocardiográfica: em todas 
as vítimas de politrauma. 
o A presença de arritmias pode ser um 
indício de contusão miocárdica. 
o A Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), a 
ausência de pulsos centrais com ritmo 
sinusal ao monitor, pode ser consequência 
de tamponamento cardíaco, pneumotórax 
hipertensivo ou hipovolemia grave. 
 
▪ Cateter urinário: utilizado para aferição do 
débito urinário, medida fundamental para 
avaliação da reposição volêmica. 
o Todavia, na suspeita de lesão uretral, este 
procedimento está contraindicado. 
o Suspeita de lesão da uretra: 
➢ Sangue no meato uretral. 
➢ Equimose perineal. 
➢ Sangue no escroto. 
➢ Fratura pélvica. 
o O toque retal para se avaliar uma próstata 
em posição alta (evidência de trauma 
uretral), não é mais recomendado. 
o Na suspeita de lesão uretral, a uretrografia 
retrógrada deve ser realizada para 
diagnóstico. 
o Em vítimas instáveis, realizar punção 
suprapúbica para monitorização do débito 
urinário. 
o Em vítimas estáveis, realizar cateterismo 
da via urinária através de cistostomia 
suprapúbica. 
 
▪ Cateter gástrico: descomprime o estômago e 
evita a broncoaspiração. 
o Vítimas de trauma podem apresentar 
gastroparesia intensa devido aos níveis 
elevados de catecolaminas. 
o Na suspeita de fraturas de base do crânio e 
envolvimento da lâmina crivosa a via 
nasogástrica está contraindicada – utilizar 
via oragástrica. 
▪ Monitoração de: frequência ventilatória, 
saturação de oxigênio no sangue (oximetria de 
pulso), gasometria arterial, pressão arterial e 
débito urinário. 
o Repetidas periodicamente. 
 
▪ Exames radiológicos: 
o Durante o exame primário, a utilização de 
radiografias não deve retardar a 
reanimação do paciente. 
o Em vítimas de trauma fechado, três 
radiografias devem ser solicitadas: 
➢ Coluna cervical em incidência lateral, 
tórax em incidência anteroposterior 
(AP) e pelve em AP. 
o O lavado peritoneal diagnóstico e a 
ultrassonografia abdominal são exames 
rápidos que identificam sangramento 
oculto intra-abdominal. 
 
▪ Fast: 
o Ultrassom portátil a beira do leito. 
o Extensão do protocolo FAST, denominado 
FAST-Estendido (EFAST), amplia a 
avaliação do paciente antes reservada à 
parede abdominal e cardíaca para a 
cavidade torácica, possibilitando a 
detecção de pneumotórax, hemotórax e 
ruptura diafragmática. 
o Indicações do EFAST: 
➢ Trauma cardíaco penetrante. 
➢ Trauma cardíaco fechado. 
➢ Trauma abdominal fechado. 
➢ Trauma torácico. 
➢ Pneumotórax / Hemotórax. 
➢ Hipotensão de causa não definida. 
o Avalia a presença de líquido livre em 
cavidade. 
o Locais avaliados FAST X EFAST: 
 
 
 
1. Recesso hepatorrenal. FAST. 
2. Linha axilar direita anterior (transição fígado-
pulmãodiafragma). 
3. Linha hemiclavicular anterior direita entre o 3º 
e o 5º espaço intercostal (avaliação anterior do 
hemitórax direito). 
4. Recesso esplenorrenal. FAST. 
5. Linha axilar esquerda anterior, transição baço-
pulmão. 
6. Linha hemiclavicular anterior esquerda entre o 
3º e o 5º espaço intercostal (avaliação anterior 
do hemitórax esquerdo). 
7. Espaço retrovesical (espaço de Douglas). – 
FAST. 
8. Janela pericárdica (corte subxifoide 4 câmaras 
cardíacas). – FAST. 
▪ FAST positivo denota sangramento 
intracavitário e necessidade de laparatomia 
exploradora para paciente instável ou TC 
para paciente estável. 
 
 
▪ Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): 
o Investiga presença de hemorragia 
abdominal. 
o Fazer descompressão urinária e gástrica 
prévias, prevenção de complicações. 
o Exame invasivo. 
o Requer especialidade cirúrgica para 
execução. 
o Indicado em pacientes 
hemodinamicamente estáveis para 
avaliação abdominal em ambientes onde 
FAST e tomografia TC não estão 
disponíveis. 
o O LPD pode ser executado em pacientes 
com estabilidade ou instabiliadade 
hemodinâmico e vítimas de trauma 
penetrante ou contuso. 
o Contraindicações relativas: operações 
abdominais, obesidade mórbida, cirrose 
avançada e coagulopatia preexistente. 
o Introdução de um cateter infraumbilical e 
aspiração (pacientes com faturas pélvicas 
abordagem supra-umbilical). 
o Caso não se aspire secreção anormal, são 
introduzidos 1000 mL de solução 
cristaloide isotônica aquecida. 
o Movimentar o paciente, se possível. 
o Aspira-se o liquido que foi injetado e 
manda o material para análise quantitativa 
pelo laboratório. 
o Lavado +: indica laparotomia. 
➢ Aspiração de conteúdo gastrointestinal,fibras vegetais ou bile através da 
lavagem cateter. 
➢ Aspiração de 10 mL ou mais sangue em 
pacientes hemodinamicamente 
instáveis. 
➢ Mais de 100 mil hemácias, 500 
leucócitos ou um Gram positivo para 
fibras alimentares ou bactérias indicam 
conduta cirúrgica. 
➢ Uma lavagem negativa não exclui a 
necessidade de cirurgia. 
 
 
 
 
❖ EXAME SECUNDÁRIO 
▪ Exame Secundário (da cabeça aos pés). 
▪ Deve ser realizado somente nos pacientes que, 
após as medidas de reanimação, demonstrem 
normalização de suas funções vitais. 
▪ História clínica somada a exame físico. 
▪ Avaliação neurológica cuidadosa. 
▪ AMPLA. 
 
▪ Focar, junto aos socorristas responsáveis no 
atendimento pré-hospitalar no mecanismo do 
trauma: 
o Trauma fechado: uso de cinto de 
segurança? Houve deformação no volante? 
O airbag foi acionado? Qual a direção do 
impacto? Qual o estado do veículo? A 
vítima foi ejetada? Qual a altura da queda? 
o Trauma penetrante: tipo de arma de fogo. 
Qual a distância e número dos disparos? 
Tipo e comprimento da lâmina 
o A história do mecanismo do trauma pode 
ser colhida com a própria vítima ou com o 
pessoal de atendimento pré-hospitalar ou 
com familiares. 
▪ Atenção especial também deve ser dada à 
história medicamentosa (destaque para 
antiplaquetários e anticoagulantes), alergias e 
antecedentes clínicos e cirúrgicos. 
▪ Exame físico detalhado: 
 
 
▪ Exames complementares: 
o Radiografias: avaliar pelve e extremidades 
quanto a fratura, deslocamentos e corpo 
estranho. 
o Suspeitas de fratura cervical deve ser 
investigadas com tomografia 
computadorizada, a radiografia não é mais 
indicada. 
o Tomografia computadorizada de corpo 
inteiro: esta abordagem parece ser benéfica 
nas vítimas de trauma de alto risco 
(explosões, colisões em alta velocidade, 
queda de grandes alturas). 
o A estabilidade clínica, principalmente 
hemodinâmica, é condição básica para a 
transferência à sala de tomografia. 
 
 
 
 
• MEDIDAS AUXILIARES 2 
o Exames diagnósticos mais especializados. 
▪ Radiografias adicionais da coluna cervical 
e das extremidades. 
▪ Tomografia computadorizada da cabeça, 
do tórax, da coluna e do abdome. 
▪ Urografia excretora. 
▪ Ecocardiograma transesofágico. 
▪ Broncoscopia. 
▪ Esofagoscopia. 
o O transporte do paciente para outros setores do 
hospital é feito somente com os doentes 
hemodinamicamente estáveis. 
 
• REAVALIAÇÃO 
o O paciente politraumatizado deve ser 
reavaliado constantemente. 
o Impede que alterações recentes passem 
despercebidas ou que condições preexistentes 
se agravem. 
o A monitoração continuada dos sinais vitais, 
oximetria de pulso e da diurese horária é 
essencial. 
 
 
• TRATAMENTO DEFINITIVO 
o Após a identificação das lesões do paciente, da 
resolução dos problemas que implicam em 
risco de vida e da obtenção dos resultados 
laboratoriais e de exames complementares, o 
tratamento definitivo deve ser realizado. 
o Reconstruções intestinais, craniotomia com 
drenagem de hematomas intracranianos e 
correções de fraturas. 
 
ATLS 10ª ed – 2018 
o Último é de 2012. 
→ Cap 2: vias aéreas e controle da coluna 
cervical. 
o Ressalva com destaque para importância 
da imobilização manual da coluna 
cervical. 
o Intubação em sequencia rápida muda para 
Intubação assistida com drogas – muda 
apenas o termo, o procedimento é o 
mesmo. 
o Uso da videolaringoscopia para 
intubação. 
→ Cap 3: choque. 
o Administração de 1 litro de cristaloide – 
antes era 1-2 litros e depois de 1 litro já 
começa a pensar em hemotransfusão. 
o Uso do ácido tranexâmico @transamin 
(anti-frinolítico), está associado a redução 
da mortalidade, inclusive pré-hospitalar. 
o Cateter Jelco 18 (antes 14 – mais grosso). 
o Um acesso periférico. 
o Protocolo de transfusão maciça (>10 
concentrados de hemácias ou 4 
concentrados de hemácias na ultima hora) 
o Regra 3:1 (repor 3ml para cada ml 
perdido) mudou para 1:1:1 (concentrado 
de hemácia: plaquetas: plasma fresco 
congelado). 
o Logo que classificado o paciente em 
classe III ou IV iniciar transfusão, não 
esperar prova cruzada, transfundir sangue 
0-. 
→ Cap 4: trauma torácico. 
o Toracocentese no 5° espaço intercostal 
entre a linha axilar anterior e média (antes 
era no 2°). 
o Lesão da arvore traqueobrônquica – lesão 
ameaçadora à vida. 
o Tórax instável – lesão potencialmente 
ameaçadora a vida (inverteu). 
o Calibre de dreno 28 a 32. 
o E-Fast (estendido) é melhor e mais rápido 
do que RX tórax no diagnostico de 
pneumotórax e hemotórax. 
o Novo algoritmo para PCR. 
o Pneumotórax só vai drenar em pacientes 
em ventilação mecânica (ventilação 
espontânea não) – antes era em todos. 
→ Cap 5: trauma abdominal e pélvico. 
o É necessário que haja serviço de 
laparoscopia disponível (o paciente deve 
estar estável). 
o Deve-se preferir o Fast ao lavado 
peritoneal. 
o Toque retal com próstata alta é mais 
indicativo de lesão uretral. 
o Fratura pélvica com choque hipovolêmico 
pode-se usar arteriografia. 
→ Cap 6: trauma craniano. 
o Glasgow: resposta motora à pressão (não 
à dor) no trapézio, ungeal (inicio da unha) 
ou supraorbitária. 
→ Cap 7: trauma vertebromedular. 
o O termo imobilização da coluna passa a 
ser restrição de movimento da coluna. 
o Novo diagrama de miótomos. 
o Regra canadense para retirada de colar 
cervical. 
→ Cap 9: lesões térmicas. 
o Fórmula de Parkland: reposição volêmica 
para pacientes queimados (2ml x peso 
(kg) x % SCQ (superfície corpórea 
queimada). 
→ Cap 10: trauma pedriátrico. 
o A toracocentese continua no 2º espaço 
intercostal. 
o Reposição volêmica 20ml/kg. 
o Choque refratária, fazer transfusão. 
 
 
4. URGÊNCIAS 
❖ HEMATOMA SUBDURAL 
▪ Os hematomas subdurais são mais comuns 
que os hematomas epidurais ocorrendo em 
aproximadamente 30% dos TCE graves. 
▪ Idosos e alcoólatras, por aumento do espaço 
subdural devido à atrofia cerebral, e pacientes 
em uso de anticoagulantes representam a 
população mais suscetível. 
▪ O hematoma subdural geralmente é 
consequência de lesão de pequenas veias 
localizadas entre a dura e a aracnoide, 
fenômeno que provoca acúmulo progressivo 
de sangue no espaço subdural. 
▪ A lesão é unilateral em 80% das vezes 
(bilateral em 20%) e a localização mais 
comum é a região frontotemporoparietal. 
 Achados clínicos 
▪ Alteração no nível de consciência, deficits 
lateralizados, anisocoria, posturas patológicas 
e arritmia respiratória são encontrados em 
combinações variadas. 
▪ Dependendo do volume e da velocidade de 
instalação do hematoma, pode ocorrer efeito 
de massa significativo, com o 
desenvolvimento de síndrome de hipertensão 
intracraniana; esta se manifesta muitas vezes 
por meio da tríade de Cushing: hipertensão 
arterial, bradicardia e bradipneia. 
o A tríade de Cushing está relacionada à 
presença de hipertensão intracraniana 
grave, com herniação transtentorial 
(através da tenda do cerebelo) iminente. 
 Diagnóstico 
▪ A TC de crânio é o exame de escolha. 
▪ O método evidencia, na totalidade dos casos, 
imagem hiperdensa que acompanha a 
convexidade cerebral. 
▪ Edema cerebral e desvios da linha média 
usualmente são encontrados. 
▪ A RM pode ser solicitada em pacientes 
estáveis. 
 
 Tratamento 
▪ A abordagem do hematoma com desvio da 
linha média de 5 mm ou mais é cirúrgica. 
▪ A drenagem deve ser realizada através de 
craniotomia ampla. 
▪ Deve-se ressaltar que o prognóstico é 
sombrio, geralmente por conta das lesões 
parenquimatosas adjacentes (hematomas 
intraparenquimatosos, LAD grave etc.), sendo 
a mortalidade de até 60%. 
▪ Estudos demonstraram que a fenitoína reduziu 
a incidência de convulsões durante a primeira 
semana após o trauma craniano, mas não após 
este período. 
❖ PNEUMOTÓRAX ABERTO 
▪ Grandes ferimentos da parede torácica, que 
permanecem abertos resultam em 
pneumotóraxaberto, também denominado 
ferida torácica aspirativa. 
▪ Há uma solução de continuidade (ferida) em 
sua parede torácica, o que permite que o ar 
atmosférico atinja a cavidade pleural, 
provocando pneumotórax. 
▪ Nessas condições, o equilíbrio entre as 
pressões intratorácica e atmosférica é 
imediato. 
▪ O ar tende a passar pelo local de menor 
resistência; por isso, se a abertura da parede 
torácica é de aproximadamente dois terços 
do diâmetro da traqueia ou maior, nos 
esforços ventilatórios o ar passa 
preferencialmente pela lesão da parede. 
▪ Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, 
resultando em hipóxia e hipercapnia. 
▪ Caso a ferida possua diâmetro igual ou 
superior a 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar 
seguirá preferencialmente pela abertura 
torácica, o que levará à insuficiência 
respiratória. 
▪ Penetrações por objetos contusos e lesões 
por projéteis de arma de fogo de alta 
velocidade estão entre as diversas causas de 
pneumotórax aberto. 
 
 Tratamento 
▪ Tratamento imediato 
o Deve ser realizado no pré-hospitalar se 
possível. 
o O tratamento inicial do pneumotórax 
aberto constitui-se no fechamento 
imediato da lesão através de um curativo 
estéril quadrangular fixado apenas em 
três pontas. 
o O curativo deve ser grande o suficiente 
para encobrir todo o ferimento e fixado 
com fita adesiva em três de seus lados 
para produzir um efeito de válvula 
unidirecional. 
o Quando o doente inspira, o curativo 
oclui o ferimento, bloqueando a entrada 
de ar. 
o Na expiração, o lado que não está fixado 
permite o escape de ar de dentro da 
cavidade pleural. 
o A fixação dos quatro lados do curativo 
pode causar acúmulo do ar no espaço 
pleural, resultando num pneumotórax 
hipertensivo, a menos que o tórax esteja 
drenado. 
o Qualquer curativo oclusivo (gaze 
vaselinada, lâmina de plástico, etc. ) 
pode ser usado como medida temporária 
de modo a permitir que a avaliação 
prossiga rapidamente. 
 
▪ Tratamento definitivo 
o Um dreno de tórax deve ser inserido 
longe do ferimento assim que possível. 
o O tratamento definitivo se dá com a 
toracostomia com drenagem em selo 
d’água seguida por fechamento 
cirúrgico da ferida. 
 
❖ PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
▪ O pneumotórax hipertensivo é uma 
verdadeira emergência cirúrgica e requer 
diagnóstico e tratamento imediatos. 
▪ O pneumotórax hipertensivo ocorre quando 
há vazamento de ar, tanto do pulmão como 
através da parede torácica, para o espaço 
pleural por um sistema de “válvula 
unidirecional”. 
▪ O ar entra para a cavidade pleural sem 
possibilidade de sair, colapsando 
completamente o pulmão. 
▪ O mediastino é deslocado para o lado 
oposto, diminuindo o retorno venoso e 
comprimindo o pulmão contralateral. 
▪ O choque decorrente dessa situação é 
consequente à acentuada diminuição do 
retorno venoso, determinando uma queda do 
DC, e é denominado choque obstrutivo. 
 
 Causas 
▪ A causa mais comum de pneumotórax 
hipertensivo é a ventilação mecânica com 
pressão positiva em doentes com lesão da 
pleura visceral. 
▪ No entanto, o pneumotórax hipertensivo 
pode constituir-se em complicação de um 
pneumotórax simples devido a trauma 
penetrante ou fechado do tórax no qual não 
ocorreu o fechamento da lesão do 
parênquima pulmonar ou após tentativas mal 
direcionadas de inserção de cateter venoso 
central, seja por via subclávia ou jugular 
interna. 
▪ Ocasionalmente, o pneumotórax 
hipertensivo pode resultar de lesões 
traumáticas da parede torácica, seja porque a 
lesão constitui um mecanismo valvular 
unidirecional ou porque foi recoberta, 
incorretamente, por um curativo oclusivo. 
▪ Pode também resultar de fraturas com 
grande desvio da coluna torácica. 
 
 Achados clínicos 
▪ O pneumotórax hipertensivo é caracterizado 
por alguns ou todos os seguintes sinais e 
sintomas: 
o Dor torácica. 
o Dispneia importante. 
o Desconforto respiratório. 
o Taquicardia. 
o Hipotensão. 
o Desvio da traqueia para o lado contrário 
à lesão. 
o Enfisema subcutâneo. 
o Ausência unilateral de murmúrio 
vesicular. 
o Elevação do hemitórax sem movimento 
respiratório. 
o Presença de timpanismo a percussão do 
hemitórax acometido. 
o Distensão das veias do pescoço – 
turgência jugular. 
o Cianose como manifestação tardia. 
▪ Nos pacientes em ventilação mecânica, 
usualmente sedados, muitas vezes nota-se 
uma incapacidade de se estabelecer 
parâmetros adequados de ventilação e 
desenvolvimento de hipotensão ou choque. 
▪ Pela semelhança dos sinais e sintomas, o 
pneumotórax hipertensivo pode, 
inicialmente, ser confundido com 
tamponamento cardíaco. 
o A diferenciação pode ser feita por 
timpanismo notado à percussão, desvio 
da traqueia e ausência de murmúrio 
vesicular no hemitórax afetado, que são 
os sinais de pneumotórax hipertensivo. 
 Diagnóstico 
▪ É puramente clínico. 
▪ Não se deve esperar a confirmação 
radiológica para a descompressão torácica. 
▪ Quando o ultrassom estiver disponível, pode 
diagnosticar pneumotórax hipertensivo 
usando o FAST estendido (eFAST). 
 Tratamento 
▪ Tratamento imediato 
o O pneumotórax hipertensivo exige 
descompressão imediata e pode ser 
tratado inicialmente pela rápida inserção 
de uma agulha no espaço pleural 
(toracocentese). 
➢ Em adultos: 5º EIC na linha axilar 
média. 
➢ Em crianças: 2º EIC. 
o Entretanto, em virtude de variabilidade 
da espessura da parede torácica, 
dobramento do cateter e outras 
complicações técnicas ou anatômicas, 
essa manobra pode não ser bem-
sucedida. 
o Quando bem sucedida, essa manobra 
converte a lesão em um pneumotórax 
simples; contudo, há a possibilidade de 
ocorrer pneumotórax subsequente à 
própria inserção da agulha. 
o E necessário proceder a reavaliações 
sucessivas. 
o A espessura da parede torácica 
influencia a probabilidade de sucesso da 
descompressão com agulha. 
▪ Tratamento definitivo 
o Requer a inserção de um dreno torácico 
no 5º EIC (normalmente no nível do 
mamilo), imediatamente anterior à linha 
axilar média. 
o O dreno é posicionado próximo à 
superfície superior do arco costal, pois o 
feixe neurovascular intercostal passa 
pela borda inferior. 
o O cirurgião divulsiona os tecidos com 
uso de pinça hemostática, até alcançar a 
cavidade pleural e introduz o dedo 
indicador, após isso posicionar dreno 
torácico. 
o No acompanhamento do paciente em 
drenagem intercostal, em selo d’água, é 
importante a avaliação periódica do 
débito pelo dreno. 
o Caso, após drenagem eficaz, o 
pneumotórax hipertensivo persista, 
deve-se suspeitar imediatamente de 
lesão de via aérea de grosso calibre se 
comunicando com a cavidade pleural. 
o Esta situação exige toracotomia em 
centro cirúrgico para a abordagem do 
defeito. 
❖ ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO – 
TRAUMA ABDOMINAL 
▪ O traumatismo do abdome pode ser: 
o Fechado (contusão abdominal), 
determinado por forças de desaceleração 
ou transmissão de choque pela parede 
abdominal. 
o Aberto (penetrante ou ferida abdominal), 
geralmente ocasionado por lesões por 
Projéteis de Arma de Fogo (PAF) ou arma 
branca. 
▪ O acometimento de estruturas abdominais 
pode determinar sangramento importante, por 
lesões de vísceras sólidas ou de grandes vasos. 
▪ O sangramento ou o conteúdo líquido 
proveniente de alças lesadas dentro da 
cavidade abdominal produz irritação 
peritoneal. 
▪ A avaliação diagnóstica inicial do trauma 
abdominal não visa determinar precisamente o 
órgão acometido, e sim se existe ou não 
indicação cirúrgica. 
 
 Trauma abdominal aberto 
▪ Na avaliação de uma vítima de ferida 
abdominal, os critérios que devem nortear a 
decisão cirúrgica são o tipo de trauma aberto 
(PAF e arma branca) e a existência ou não de 
instabilidade hemodinâmica ou de sinais de 
irritação do peritônio. 
 
• Ferida por Armas de Fogo (PAF) 
▪ A exploração cirúrgicaestá indicada nas 
lesões por arma de fogo com violação da 
cavidade peritoneal (feridas no abdome 
anterior), uma vez que em mais de 90% dos 
casos existe lesão intra-abdominal 
significativa. 
▪ ATLS - os órgãos mais frequentemente 
envolvidos incluem o intestino delgado 
(50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e 
estruturas vasculares abdominais (25%). 
▪ Na dependência da localização da ferida, o 
tórax pode ser avaliado na busca de lesões 
mediastinais ou pleuropulmonares. 
▪ O cirurgião imediatamente antes da 
laparotomia tenta determinar o trajeto do 
projétil para orientar sua a exploração 
cirúrgica. 
▪ Se houver tempo hábil, radiografias nos 
auxiliam na localização e possível trajetória 
do PAF. 
▪ Feridas no flanco ou dorso do abdome: 
o Vítimas que se encontram estáveis 
hemodinamicamente devem se submeter à 
TC de abdome para determinar se há lesões 
de vísceras na cavidade peritoneal e no 
retroperitônio e comprometimento de 
outras estruturas retroperitoneais como 
coluna vertebral, medula espinhal e 
grandes vasos abdominais e pélvicos. 
o Pacientes nos quais claramente penetrou o 
abdome, lesando estruturas viscerais 
devem ser operados. 
 
• Feridas por Arma Branca 
▪ As feridas ocasionadas por arma branca que 
acometem a região anterior do abdome têm 
menor probabilidade de causar lesão a 
vísceras abdominais. 
▪ Existem três indicações inquestionáveis de 
laparotomia exploradora nesses doentes: 
instabilidade hemodinâmica, evisceração 
(exteriorização de vísceras através da ferida) 
ou sinais de peritonite. 
▪ ATLS - lesões no fígado (40%), no intestino 
delgado (30%), no diafragma (20%) e no 
cólon (15%). 
▪ Quando não há indicação imediata de 
laparotomia, o cirurgião calça uma luva e 
explora a ferida sob anestesia local para 
determinar se houve ou não violação da 
cavidade peritoneal. 
▪ Uma exploração negativa – a aponeurose do 
músculo reto do abdome está íntegra – indica 
alta hospitalar após cuidados locais com a 
ferida. 
▪ Em casos positivos ou em interpretações 
duvidosas, o paciente deve ser avaliado 
periodicamente - exames físicos seriados e 
dosagem dos níveis de hemoglobina a cada 
oito horas. 
o Se durante o tempo de observação, 
surgirem sinais peritoneais ou 
instabilidade hemodinâmica, a laparotomia 
exploradora deve ser realizada de imediato. 
▪ Os pacientes estáveis hemodinamicamente 
que apresentarem queda maior do que 3 g/dl 
nos valores de hemoglobina ou leucocitose 
merecem avaliação cuidadosa - existe 
probabilidade aumentada de lesão intra-
abdominal e recomenda-se a realização de 
uma TC de abdome ou de lavado peritoneal 
diagnóstico. 
o Em caso de positividade para 
comprometimento de estruturas 
abdominais, a laparotomia exploradora se 
encontra indicada. 
▪ Feridas no flanco ou dorso do abdome: 
o Em pacientes hemodinamicamente 
estáveis e sem sinais de peritonite, a 
avaliação de ferida por arma branca requer 
o auxílio de exame de imagem. 
o Um trauma penetrante nesses sítios pode 
acometer tanto estruturas retroperitoneais 
quanto intraperitoneais. 
o A TC de abdome de triplo contraste 
(intravenoso, oral e retal) está indicada. 
o A TC é exame de grande sensibilidade na 
identificação de lesão de estruturas intra e 
retroperitoneais (porção retroperitoneal do 
cólon, duodeno, trato urinário, pâncreas). 
o Na avaliação de traumas penetrantes no 
dorso e em flanco, a exploração digital da 
ferida, a Ultrassonografia (USG) e a 
laparoscopia diagnóstica não são métodos 
precisos. 
 
 
 
 Trauma abdominal contuso ou fechado 
▪ Na contusão abdominal, os órgãos mais 
frequentemente acometidos incluem o baço 
(40 a 55%) e o fígado (35 a 45%). 
▪ Envolvimento do delgado (5 a 15%) e 
hematomas em retroperitônio também são 
observados. 
▪ No paciente desperto, estável 
hemodinamicamente e sem lesões em outros 
sistemas (somente contusão abdominal), o 
exame físico é suficientemente sensível para o 
diagnóstico de lesão intra-abdominal grave. 
▪ O exame físico abdominal deve ser realizado 
de forma meticulosa, sistemática e em uma 
sequência padrão. 
o Inspeção: o doente deve estar 
completamente despido – inspecionar 
abdome anterior e posterior, parte inferior 
do tórax e períneo, à procura de abrasões e 
contusões pelos dispositivos de contenção 
(cinto de segurança), de lacerações, de 
feridas penetrantes, de corpos estranhos 
empalados, de evisceração de epíploo ou 
de intestino delgado e se existe evidência 
de gravidez. 
➢ O doente deve ser rolado em bloco 
cuidadosamente para facilitar o exame 
completo. 
➢ Após o término do exame fisico, o 
doente deve ser coberto com cobertores 
para prevenir a hipotermia. 
o Ausculta: confirmar a presença ou a 
ausência de ruídos hidroaéreos. 
➢ Sangue intraperitoneal livre ou 
conteúdo gastrointestinal podem 
produzir um íleo com perda dos ruídos 
hidroaéreos. 
➢ Esses resultados são mais úteis quando 
são normais no exame inicial e alteram-
se ao longo do tempo. 
o Percussão: a percussão abdominal causa 
um leve movimento do peritônio, podendo 
provocar sinais de irritação peritoneal. 
o Palpação: a defesa abdominal voluntária 
por parte do doente pode fazer com que o 
exame abdominal seja pouco confiável - 
por outro lado, defesa involuntária é um 
sinal confiável de irritação peritoneal. 
➢ A palpação também pode revelar e 
distinguir dor superficial (parede 
abdominal) ou profunda. 
 
 
▪ O Lavado peritoneal (LPD) é um método 
empregado no trauma fechado para avaliar a 
presença de lesões a vísceras abdominais em 
pacientes que obviamente não possuem, de 
imediato, indicação cirúrgica. 
o O exame é normalmente utilizado em 
indivíduos não responsivos (TCE, 
intoxicação exógena) e/ou hipotensos sem 
causa aparente. 
o Pacientes comatosos com lesões 
multissistêmicas, hipotensos ou chocados, 
em que o sangramento pode ser 
proveniente de qualquer uma das 
principais fontes (abdome, fraturas 
pélvicas, etc.), também devem ser 
submetidos ao LPD. 
o O LPD é realizado através de colocação de 
um cateter de diálise peritoneal na 
cavidade do peritônio, através de pequena 
incisão infraumbilical. 
o Durante a aspiração inicial, o retorno de > 
10 ml de sangue é um sinal imediato de 
positividade, e frequentemente se encontra 
presente em doentes chocados com 
hemorragia abdominal. 
o Caso isso não ocorra, devemos infundir 
1.000 ml de solução de Ringer lactato 
aquecida (10 ml/kg na criança). 
o A compressão abdominal e a rotação 
lateral do paciente facilitam a mistura da 
solução infundida com o conteúdo intra-
abdominal. 
o Em seguida, um mínimo de 200 ml de 
líquido de retorno (efluente) deve ser 
obtido para o sucesso do exame. 
o O efluente é enviado ao laboratório para 
análise bioquímica, com dosagem de 
amilase e fosfatase alcalina, e contagem 
celular. 
o A presença de 100.000 hemácias/mm3 ou 
mais, 500 leucócitos/mm3 ou mais, 
amilase acima de 175 U/dl ou pesquisa 
positiva para bile, bactérias ou fibras 
alimentares torna o LPD positivo para 
lesão intra-abdominal, estando indicada a 
laparotomia exploradora. 
o O LPD apresenta sensibilidade de 98% 
para detecção de sangramento intra-
abdominal em pacientes hipotensos. 
o Pode não diagnosticar lacerações 
diafragmáticas, lesões da porção 
extraperitoneal da bexiga, hematomas 
retroperitoneais, pequenas lesões 
intestinais e lesões em pâncreas, rim e 
duodeno. 
o A contraindicação absoluta para a 
realização do LPD é a presença de sinais 
ou sintomas que, por si só, já indiquem 
laparotomia exploradora, como 
pneumoperitônio, exame físico confiável e 
compatível com peritonite e trauma 
penetrante com evisceração. 
o Contraindicações relativas incluem 
cirurgia abdominal prévia, obesidade 
mórbida, cirrose avançada e presença de 
coagulopatia. 
▪ O FAST tem sido utilizado no pronto-socorro 
ouna sala de trauma rotineiramente e vem 
substituindo o LPD. 
o O objetivo principal do método é 
identificar líquido livre na cavidade 
abdominal, que pode ser tanto sangue 
quanto conteúdo extravasado de víscera 
oca. 
o As áreas examinadas correspondem ao 
espaço hepatorrenal, ao espaço 
esplenorrenal e à pelve (fundo de saco de 
Douglas), o espaço pleural e o pericárdio 
também são examinados. 
o Na cavidade abdominal e pelve, o FAST 
detecta com maior sensibilidade coleções 
superiores a 250 ml. 
o O método é observador dependente e 
obesidade e grande quantidade de ar são 
condições que podem dificultar a 
interpretação dos achados. 
▪ A TC de abdome está indicada somente nas 
vítimas estáveis hemodinamicamente, com 
LPD ou FAST positivos. 
o A TC apresenta vantagens, como 
visualização adequada do retroperitônio, 
além de uma avaliação pormenorizada de 
lesões de vísceras sólidas, com grande 
especificidade para o envolvimento do 
fígado, baço e rim. 
o Espessamento da parede do intestino, 
inflamação do tecido adiposo em torno de 
alças e presença de líquido livre em 
cavidade (na ausência de lesão às vísceras 
sólidas) são sinais altamente sugestivos de 
envolvimento do intestino. 
o Com frequência, uma combinação desses 
achados com sinais abdominais, como 
equimoses (sinal do cinto de segurança) e 
dor à palpação, indicam a exploração 
cirúrgica. 
 
 
 
❖ FRATURA DE BACIA/PELVE 
▪ A pelve é formada pelo sacro e dois ossos 
inominados, cada um deles constituído pela 
fusão do ísquio, do ilíaco e do púbis. 
▪ Os ossos inominados juntam-se ao sacro, 
posteriormente, através das articulações 
sacroilíacas, e, anteriormente, unem-se pela 
sínfise púbica. 
▪ A disposição dessas estruturas dá à pelve o 
aspecto de anel. 
▪ Devido à proximidade das estruturas 
osteoligamentares da pelve com vasos, 
órgãos e nervos, as lesões do anel pélvico 
podem vir acompanhadas de complicações 
graves, tanto imediatas quanto tardias. 
▪ Dentre as complicações imediatas, destaca-
se a hemorragia, que encerra uma 
mortalidade de 50%. 
▪ Além disso, em vítimas de fraturas pélvicas 
frequentemente são encontradas lesões em 
outros segmentos corporais, principalmente 
abdome, tórax e encéfalo. 
▪ As fraturas pélvicas são resultado de forças 
compressivas externas, que podem agir na 
pelve em três direções: Anteroposterior 
(AP), Lateral (L) e Vertical (V). 
o Uma lesão traumática por compressão 
AP pode ser causada por colisões de 
motocicletas, atropelamentos, 
esmagamento direto da pelve ou queda 
de alturas superiores a 3,6 metros. 
o Lesões traumáticas por compressão L, 
muitas vezes, resultam de colisões 
automobilísticas e levam à rotação 
interna da hemipelve envolvida. 
o Uma força de cisalhamento de grande 
energia aplicada num plano V através 
das faces anterior e posterior do anel 
pélvico resulta na ruptura dos 
ligamentos sacroespinhosos e 
sacrotuberosos, provocando 
instabilidade pélvica, geralmente como 
resultado de uma queda. 
 
▪ Estas forças podem resultar em fraturas 
estáveis, quando o anel pélvico está alinhado 
e a abertura da sínfise púbica é igual ou 
inferior a 2,5 cm, ou instáveis, quando há 
deformidade importante do anel pélvico ou 
abertura da sínfise púbica superior a 2,5 cm. 
 
 Classificação 
▪ A classificação das fraturas pélvicas é feita 
através do esquema proposto por Young e 
Burgess. 
▪ Este esquema leva em consideração o 
mecanismo de fratura, o grau de 
deformidade do anel pélvico e as estruturas 
lesadas, permitindo assim uma compreensão 
completa da fisiopatologia da fratura. 
▪ As fraturas resultantes de forças laterais são 
classificadas como tipo A, as decorrentes de 
força AP como tipo B e as de direção vertical 
como tipo C. 
▪ Cada um destes tipos é divido em tipo I, 
fraturas estáveis, e tipos II e III, fraturas 
instáveis. 
 
 Achados clínicos 
▪ Clinicamente, os diversos tipos de 
acometimento da pelve se comportam de 
forma diferente. 
▪ As lesões mais graves são as do tipo B, 
decorrentes de força AP. 
o Estas fraturas levam a abertura do anel 
pélvico e, consequentemente, se 
relacionam a um maior esgarçamento 
dos ligamentos e dos vasos do plexo 
sacro, podendo determinar hemorragia 
para retroperitônio (observado somente 
nas fraturas instáveis). 
o São conhecidas como fraturas em “livro 
aberto”. 
▪ As fraturas dos tipos A e C, decorrentes de 
forças laterais e verticais, respectivamente, 
têm menor risco de sangramento importante, 
mas como “fecham” a pelve estão 
associadas a uma maior incidência de lesões 
de vísceras pélvicas e intra-abdominais. 
 
 Diagnóstico 
▪ Na avaliação do paciente politraumatizado, 
a presença de fratura pélvica deve ser 
suspeitada em todos os casos com 
instabilidade hemodinâmica importante ou 
que apresente contusão e equimoses em 
região pélvica. 
▪ Outros achados sugestivos incluem 
discrepância no tamanho de membros 
inferiores, e um dos membros em rotação 
lateral, e presença de sinais clínicos de 
lesões de vísceras pélvicas (uretrorragia, 
metrorragia e sangramento retal). 
▪ A radiografia simples em AP no momento 
do exame primário identifica a fratura com 
clareza e permite iniciar o planejamento 
terapêutico. 
▪ Pacientes estáveis são submetidos à TC – o 
exame define melhor o tipo de fratura e 
avalia possíveis lesões associadas. 
 Tratamento 
▪ No tratamento das fraturas pélvicas devemos 
considerar o tipo de fratura e o estado 
hemodinâmico do paciente. 
▪ Fraturas estáveis (tipo I) não são abordadas 
cirurgicamente, sendo tratadas com repouso 
no leito. 
▪ As fraturas instáveis (tipos II e III) 
necessitam de tratamento cirúrgico, 
geralmente com uso de fixador externo 
anterior, associado ou não à fixação interna 
(através de placas e barras). 
▪ Antes de transferir o paciente, técnicas 
simples podem ser usadas para estabilizar a 
pelve – métodos temporários. 
o A tração longitudinal aplicada através 
da pele ou do esqueleto é considerada o 
método de primeira linha. 
o Como nessas lesões a hemipelve está 
rodada externamente, a rotação interna 
dos membros inferiores também pode 
reduzir o volume pélvico. 
o Um lençol, cinta pélvica ou outro 
dispositivo pode ser aplicado no nível 
dos trocânteres maiores dos fêmures 
para se estabilizar a pelve instável. 
➢ É preciso tomar cuidado com as 
cintas, pois quando muito apertados 
podem causar ruptura da pele e 
ulceração sobre as proeminências 
ósseas. 
➢ Consequentemente, os doentes com 
cintas pélvicas devem ser 
cuidadosamente monitorados. 
▪ Nos pacientes em choque hipovolêmico, a 
prioridade é a reposição volêmica vigorosa. 
▪ Como as vítimas de fraturas pélvicas 
geralmente são politraumatizadas, o 
comprometimento abdominal é 
relativamente comum. 
▪ Sendo assim, o FAST (ou LPD) é realizado 
na sala de trauma para pesquisa de 
sangramento intra-abdominal associado. 
▪ Caso o exame seja positivo, o doente é 
imediatamente submetido à laparotomia, 
que é seguida da colocação do fixador 
pélvico pelo ortopedista. 
▪ O achado de hematoma pélvico durante a 
cirurgia é motivo de extrema cautela. 
▪ Este não deve ser abordado cirurgicamente, 
já que sua violação pode levar a 
sangramento catastrófico. 
▪ O papel do fixador externo nas fraturas 
pélvicas é a redução da fratura, realinhando 
o anel pélvico. 
▪ Com o procedimento, é possível fechar a 
pelve e controlar a hemorragia, que é de 
origem venosa em 90% dos casos (plexo 
venoso retroperitoneal). 
▪ Caso o paciente permaneça em choque 
hipovolêmico – com necessidades 
crescentes de volume e hemoderivados (4 a 
6 unidades de hemoconcentrados em 2 
horas) –, mesmo após o alinhamento da 
fratura com o uso do fixador, existe 
possibilidade de lesão arterial associada 
(sistema ilíaco interno). 
▪ Nestes casos, há indicação de angiografia 
com embolizaçãodos vasos sangrantes. 
▪ O procedimento apresenta ótimos 
resultados, sendo o único recurso capaz de 
salvar a vida desses doentes. 
 
 
❖ FRATURA DE FÊMUR 
▪ O fêmur é o maior e mais forte osso do corpo 
humano, sendo a sua principal função o 
suporte de carga e a marcha. 
▪ Para que este osso execute a sua função de 
forma plena, ele precisa manter a sua forma 
e a sua angulação em relação à articulação 
do quadril, para que sirva adequadamente 
como braço de alavanca para a musculatura 
da coxa. 
▪ As fraturas do fêmur podem ser divididas em 
proximais (fraturas do quadril), diafisárias 
(fraturas do fêmur propriamente ditas) e 
distais (pertencentes ao grupo das fraturas 
do joelho). 
o As proximais têm como principais 
representantes a fratura do colo femoral, 
a intertrocanteriana (transtrocanteriana) 
e a subtrocanteriana. 
o As distais ocorrem num quadrado 
imaginário (“quadrado epifisário”), que 
tangencia a borda inferior da epífise 
distal e incluem as fraturas 
supracondilianas, condilianas e 
intercondilianas. 
o As fraturas diafisárias ocorrem no corpo 
do fêmur entre as proximais e distais. 
▪ As fraturas de fêmur, no geral, podem ser 
imobilizadas temporariamente com talas de 
tração. 
▪ A força de tração exercida pelo dispositivo é 
aplicada distalmente, no nível do tornozelo 
ou na superfície da pele. 
▪ Na sua porção proximal, a tala é empurrada 
contra a coxa e o quadril por meio de um anel 
que se apoia nas nádegas, no períneo e na 
virilha. 
▪ Uma tração excessiva pode provocar lesão 
da pele do pé, do tornozelo ou do períneo. 
▪ O estiramento dos nervos periféricos pode 
resultar em comprometimento 
neurovascular. 
 
 Fratura de colo femoral (intracapsular) 
▪ Esta fratura predomina nos idosos e no sexo 
feminino, tendo como principal fator 
predisponente a osteoporose. 
▪ O mecanismo mais comum é a queda da 
própria altura (trauma de baixa energia). 
▪ O tratamento é sempre cirúrgico. 
 Fratura Intertrocanteriana 
(transtrocanteriana) 
▪ Tal como a fratura de colo do fêmur, a 
fratura intertrocantérica é bem mais comum 
em idosos do sexo feminino, e se relaciona à 
osteoporose. 
▪ O mecanismo principal é o mesmo: queda da 
própria altura. 
▪ O tratamento cirúrgico é a terapia de 
escolha. 
 Fratura Subtrocanteriana 
▪ É a menos comum das fraturas proximais do 
fêmur (3-5% dos casos) e a sua ocorrência 
deve levar à suspeita de uma fratura 
patológica (sobre um osso com doença 
prévia). 
▪ O tratamento é cirúrgico. 
 Fratura da Diáfise Femoral 
▪ Geralmente resulta de trauma de alta 
energia, pois só assim este osso pode ser 
fraturado. 
▪ Portanto, pacientes com fratura diafisária de 
fêmur devem ser bem avaliados quanto a 
outros traumas (tórax, abdome etc.). 
▪ O exame vascular deve ser prontamente 
executado neste tipo de fratura, 
principalmente quando engloba o terço distal 
da diáfise, onde a artéria femoral encontra-
se mais próxima do osso (canal de Hunter) e 
pode ser lesada ou rompida. 
▪ O sequestro sanguíneo (hematoma 
extrafraturário) pode chegar a 2,4 L, 
culminando algumas vezes em grave 
hipovolemia, choque hemorrágico e 
síndrome compartimental. 
▪ Quando a fratura é exposta, a lesão da artéria 
femoral é observada em 10% dos casos. 
▪ Pode ocorrer também lesão do nervo ciático 
(mais comum) e do nervo femoral. 
▪ Em relação à consolidação, as fraturas 
diafisárias de fêmur possuem um ponto bom 
e um ponto ruim. 
o O ponto bom é que a diáfise femoral é 
recoberta por grande quantidade de 
tecido mole da coxa (músculos, gordura 
etc.), permitindo boa consolidação. 
o O ponto ruim é que essas fraturas são via 
de regra instáveis (tendem ao desvio, 
geralmente angular ou rotacional), 
necessitando de fixação interna para 
garantir uma consolidação em posição 
funcional. 
▪ Diagnóstico: é suspeitado pela história de 
trauma de alta energia, com o exame 
revelando deformidade angular ou 
rotacional do membro, instabilidade dos 
fragmentos fraturários, aumento do volume 
da coxa e dor associada à impotência 
funcional. 
o O diagnóstico se firma pela radiografia 
simples em AP e perfil. 
 
▪ Tratamento: o de escolha é o cirúrgico. 
o Fraturas diafisárias do fêmur devem ser 
fixadas precocemente (no máximo, em 
48h) em pacientes politraumatizados, 
pois a demora no procedimento aumenta 
o risco de complicações clínicas graves 
(ex.: SARA, embolia gordurosa). 
 Fratura Supracondiliana ou 
Intercondiliana do Fêmur 
▪ Esta fratura ocorre pelo trauma direto ao 
joelho, de alta energia nos jovens ou de baixa 
energia em idosos. 
▪ Um mecanismo comum é a queda de altura 
considerável sobre o joelho fletido, sendo 
comum neste caso a associação com fratura 
patelar. 
▪ Acidentes automobilísticos e 
atropelamentos também estão na lista dos 
mecanismos destas fraturas. 
▪ A artéria poplítea pode ser lesada, tornando 
o exame vascular essencial na abordagem 
inicial. 
▪ O paciente não pode suportar peso e sente 
muita dor no joelho. 
▪ Ao exame, há aumento do volume do joelho 
e/ou porção distal da coxa, eventualmente 
com hemartrose, e deformidade em valgo ou 
em varo. 
▪ Diagnóstico: é feito pela radiografia em AP 
e perfil. 
▪ Tratamento: é cirúrgico. 
 
5. TIPOS DE CHOQUE 
▪ Choque: anormalidade do sistema 
circulatório, que resulta em perfusão 
orgânica e oxigenação tecidual inadequadas. 
▪ Hemorragia: perda aguda de volume 
sanguíneo. 
▪ A perfusão efetiva de um órgão ou tecido 
depende de dois fatores: fluxo sanguíneo 
total para o órgão e distribuição adequada 
deste fluxo através do órgão ou tecido. 
▪ Trata-se de uma emergência médica 
potencialmente ameaçadora à vida. 
▪ Os efeitos da hipóxia tecidual são 
inicialmente reversíveis, mas rapidamente 
podem se tornar irreversíveis, resultando em 
falência orgânica, síndrome de disfunção de 
múltiplos órgãos e sistemas e morte. 
▪ Choque não é sinônimo de hipotensão 
arterial. 
o É possível estar hipotenso, sem estar 
chocado, e estar chocado sem 
diminuição da PA (ex.: hipertensos). 
▪ Em sua maioria, os traumatizados em 
choque apresentam hipovolemia; entretanto, 
podem apresentar também choque 
cardiogênico, obstrutivo, neurogênico e, 
ocasionalmente, séptico. 
▪ O pneumotórax hipertensivo e o 
tamponamento cardíaco podem produzir 
choque obstrutivo, aquele por reduzir o 
retorno venoso e este porque o sangue no 
saco pericárdico inibe a contratilidade e o 
débito cardíaco. 
▪ O choque neurogênico resulta de lesão 
extensa da medula espinhal no nível da 
coluna cervical e torácica alta. 
▪ Os mecanismos de choque não são 
exclusivos, e muitos pacientes com 
insuficiência circulatória apresentam mais 
de uma forma de choque. 
❖ Epidemiologia 
▪ Mais de 1 milhão de pacientes apresentam-
se em choque ou desenvolvem o choque em 
hospitais americanos a cada ano, com um 
custo anual ao país de mais de 100 bilhões 
de dólares. 
▪ O choque é particularmente comum em 
UTIs, afetando cerca de um terço dos 
pacientes nas unidades de cuidados 
intensivos. 
❖ Tipos de choque 
▪ O choque pode ser classificado em quatro 
categorias de acordo com o mecanismo 
predominante responsável pela hipoperfusão 
orgânica generalizada. 
▪ A hemorragia (choque hemorrágico) é a 
causa mais comum de choque em um 
traumatizado. 
▪ Choques hipodinâmicos: choque 
hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo. 
o Nestes tipos de choque, o DC está 
comprometido, seja por uma redução 
primária do retorno venoso 
(hipovolêmico), seja por um defeito na 
bomba cardíaca (cardiogênico), seja 
uma obstrução mecânica à circulação de 
sangue (obstrutivo). 
o Diminuição do DC. 
o Há aumento da RVS (vasoconstricção). 
▪ Choques hiperdinâmicos: choques 
distributivos (séptico, anafilático e 
neurogênico). 
o Inicialmente o DC costuma ser alto, 
podendo reduzir como resultado de 
depressão miocárdica associada.