RESUMO ATLS 10ª Edição Avaliação Inicial, Via Aérea e Choque

Prévia do material em texto

# AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAIS
AVALIAÇÃO INICIAL
A avaliação inicial é a forma de rapidamente identificar danos e instituir terapia salvadora, constitui-se de:
· Preparação 
· Triagem
· Avaliação primária (ABCDE)
· Reanimação
· Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação
· Considerar necessidade de transferência do doente
· Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história
· Medidas auxiliares à avaliação secundária
· Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação
· Tratamento definitivo
PREPARAÇÃO:
· Comunicação da equipe do APH com o hospital referencia deve ser antes do transporte do doente
· O APH deve concentrar-se em obter dados necessários á triagem ao chegar ao hospital, incluindo hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do doente.
· No hospital, o planejamento adequado com revisão dos equipamentos adequados deve ser feito.
· Uso de EPI
TRIAGEM E APH:
· O 1° e mais importante princípio do APH às vítimas de trauma é garantir a cena antes do início de qualquer procedimento;
· Existe duas situações de triagem
· 1 – Múltiplas vítimas: o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento do hospital, prioridade para os doentes com risco de vida iminente e politraumatizados, primeiro.
· 2 – Vítimas em massa: supera a capacidade, nesse caso os recursos serão direcionados àqueles com maior possibilidade de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempos, equipamentos, recrusos e pessoal.
Fluxograma de Triagem em campo:
CDC: https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6101.pdf
START (simple triage and rapid treatment):
Zona quente: epicentro, evitar excesso de recursos pelo risco de novos eventos adversos
Zona morna: região segura mais próxima do evento, local de montagem do posto médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais graves
Zona fria: local mais seguro, onde deve-se concentrar a maior partes dos recursos humanos e materiais para o atendimento
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA COM RESSUSCITAÇÃO SIMULTÂNEA:
A avaliação primária é baseada no ABCDEs do atendimento ao trauma e identifica condições ameaçadoras à vida:
· Airway maintenance with restriction of cervical spine motion;
· Breathing and ventilation;
· Circulation with hemorrhage control;
· Disability (assessment of neurologic status);
· Exposure/Environmental control:
Questionar ao doente o nome + o que aconteceu? Avaliação em 10s do ABC e D. Via aérea pérvia para falar claramente, respiração suficiente para gerar voz, nível de consciência suficiente para responder.
Manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical:
Se o doente fala a manutenção da via aérea não é um desafio imediato reavaliação posterior
Primeiro item a ser avaliado, para assegurar sua permeabilidade, avalia-se:
· Sinais de obstrução da VA
· Aspiração e inspeção para presença de CE em VA e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem obstruir a VA
· As manobras para estab a permeabilidade da VA devem ser feitas com imobilização cervical!!!!
· Medidas iniciais são elevação do mento (chin lift) ou tração mandibular (jaw thrust)
· Se paciente inconsciente ou sem o reflexo de vômito, o posicionamento de uma via/tubo orofaríngea pode ser útil temporariamente. Estabelecer uma VA definitiva (ie, intubação) se há qualquer dúvida da habilidade do paciente de manter a integridade/permeabilidade da via aérea.
Doentes com TCE grave + RNC ou GCS ≤ 8 de exigem VA definitiva (VA definitiva é definida como um balão insuflado na traqueia)
Achado de Respostas motoras descoordenadas sugerem fortemente VA definitiva
Toda a avaliação e manipulação da VA deve ser feita com proteção cervical, caso necessário retirar temporariamente o colar e coxins um membro da equipe deve imobilizar manualmente.
Radiografias podem ser feitas após o tratamento das lesões de risco imediato ou potencial à vida. Mas considerar a existência de lesão cervical em todo Politrauma, especialmente naqueles com RNC ou traumatismo acima das clavículas.
Identificar sem demora o comprometimento da VA e qualquer comprometimento progressivo devido mecanismo de trauma para assegurar VA definitiva.
Estabelecer uma via aérea cirúrgica se a intubação é contraindicada ou não possível sua realização
Respiração e ventilação
Não basta só VA patente para correta ventilação, o que depende do correto funcionamento de:
· Pulmões
· Parede torácica
· Diafragma
· Permite adequada oxigenação e eliminação CO2, caso contrário deve-se rapidamente examinar e avaliar cada componente.
Avaliar:
· Distensão venosa jugular
· Posicionamento da traqueia
· Expansibilidade da parede torácica
Auscultar fluxo aéreo = MV presente
Inspeção visual e palpação podem detectar lesões comprometedoras da ventilação
Percussão pode identificar anormalidades, porém na sala de emergência perde acurácia.
Lesões que comprometem a ventilação em curto prazo/precoce:
· Pneumotórax hipertensivo
· Hemotórax massivo
· Tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar
· Pneumotórax aberto
· Lesões traqueobrônquicas
Devem ser identificadas no exame primário e podem exigir atenção imediata para ventilação efetiva. O pneumotórax hipertensivo, por comprometer ventilação e circulação dramático e agudamente = descompressão torácica de alívo toracocentese imediata.
Todo paciente deve receber O2 suplementar, se não estiver intubado por máscara de O2. Usar o oxímetro para monitorar a adequada saturação de oxigênio da hemoglobina. Pneumotórax simples, hemotórax simples, fraturas de arcos costais e tórax instável, e contusão pulmonar podem comprometer a ventilação em menor grau e são usualmente identificadas durante o exame secundário.
Um pneumotórax simples pode ser convertido em pneumotórax hipertensivo se iniciada VPP após intubação antes da descompressão do pneumotórax com o dreno de tórax
Circulação com controle da hemorragia:
O comprometimento circulatório se origina de:
· Volume circulante
· Débito cardíaco
· Sangramento
Volume sanguíneo e DC:
A hemorragia é a principal causa evitável de morte após trauma.
Ao excluir o pneumotórax hipertensivo como causa do choque, considerar até prova contrária que o choque é devido hipovolemia. 
Rápida e precisa avaliação hemodinâmica: elementos, para avaliação em poucos segundos
· Nível de consciência
· Indica qualidade da perfusão cerebral
· Perfusão da pele
· TEC ou cor da pele em pessoas claras
· Pulso
· Central de fácil acesso presente? periféricos
· Se periféricos cheios, lentos e regulares, é sinal de normovolemia relativa em doente sem uso de Betabloq.
· Pulso periférico rápido e filiforme é sinal de hipovolemia
· Ausência de pulsos centrais = ressuscitação volemica imediata
Sangramento:
· Hemorragia interna ou externa
· Externa = rapidamente identificada no exame primário 
· Hemorragia = COMPRESSÃO
· Torniquete está indicado em 
· Falha da COMPRESSÃO em situação de ameaça à vida
· Clampeamento às cegas tem grande risco de lesão nervosa e venosa
Áreas Maiores de hemorragia interna:
· Tórax
· Abdome
· Retroperitônio
· Pelve
· Ossos longos
Identificação da fonte: Exame físico + exames de imagem (radiografia de tórax, pelve ou FAST ou LPD)
Tratamento imediato pode incluir: descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica. 
Tratamento definitivo pode exigir cirúrgica ou intervenção radiológica e estabilização pélvica e de ossos longos.
O controle definitivo do sangramento é essencial, juntamente com reposição apropriada de volume intravascular.
· Estabelecer acesso vascular
· Tipicamente 2 cateteres em veias periféricas para administrar fluidos, sangue e plasma. 
· Amostra sanguínea para estudo hematológico e BHCG em mulheres férteis
· Amostra também para tipagem sanguínea e provas cruzadas
· Para avaliar a presença e o grau de choque, gasometria arterial + lactato deve ser obtidos.
· Se falha do acesso periférico acesso intraósseo para invusão, cateter venoso central ou dissecção venosa dependendo da gravidade x habilidade
Reposição contínua e agressiva não substitui o controle da hemorragia.
· O choque notrauma é frequentemente hipovolêmico
· Nesses casos, iniciar fluidoterapia IV com cristaloides. 
· Todas as soluções IV aquecidas 37-40°C.
· Bolus de 1L de isotônico pode ser necessário para alcançar uma resposta adequada no adulto
· Se ausência de resposta ao bolus de cristaloide inicial transfusão sanguínea
· Fluidos devem ser administrados com parcimônia, ressuscitação agressiva antes do controle da hemorragia tem sido associada ao aumento da morbimortalidade: ↑PA = ↑Hemorragia
Risco de coagulopatia. Aumentado em gravemente feridos, risco potencializado pelas medidas de reposição. Analisar necessidade de ácido tranexâmico (pacientes com grandes necessidades de reposição, bolus em até 3h seguido por manutenção por 8h)
· https://pebmed.com.br/atls-10-ha-espaco-para-o-acido-trenexamico-no-controle-do-sangramento/
Disfunção neurológica:
Rápida avaliação do NC e reatividade e tamanho pupilar, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal
A ECG é forma rápida e objetiva de calcular o nível de consciência. Uma queda no NC pode indicar hipoperfusão ou queda da oxigenação cerebral ou lesão traumática. Um RNC indica avaliar a oxigenação, ventilação e perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas alteram o NC. Até prova em contrário, um RNC será considerado traumático, mesmo porque as intoxicações geralmente são acompanhadas de TCE.
As lesões primárias são resultantes do TCE, porém adequada oxigenação e perfusão no manejo inicial ajudarm a impedir lesões secundárias
Lesões do TCE podem ter clínica incipiente no início, importante a reavaliação. Se os recursos para o cuidado ao TCE não estão disponíveis esse paciente deve ser precocemente transferido após estabilizado e tão logo a condição neurológica seja identificada. Da mesma forma que o neurocirurgião deve ser contatado.
Exposição e controle do ambiente:
· Despir o paciente, cortando as roupas para agilizar o exame
· Cobrir com cobertor térmico
· Aquecer fluidos IV e manter ambiente aquecido
· HIPOTERMIA MATA, é complicação letal potencial dos traumatizados, manter a normotermia do traumatizado é mais importante do que o conforto da equipe
· Quando aquecedores não estão disponíveis: cristaloides podem ser aquecidos no micro-ondas, NUNCA sangue.
MEDIDAS AUXILIARES/adjuntos À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO: 
Incluem:
· Monitorização eletrocardiográfica
· Cateterismo urinário (débito urinário e evidencia de hematúria)
· Cateterismo gástrico (para descompressão e evidencia de sangramento)
· FR
· Gasometria
· Oximetria de pulso
· Pressão arterial
· Exames radiológicos (tórax e pelve)
· FAST
· LPD
São parâmetros da reposição adequada:
· Frequência de pulso
· Pressão arterial
· Pressão de pulso
· FR
· Gasometria arterial níveis
· Temperatura
· Débito urinário
Obter tão logo acabar ou durante o exame primário
ECG:
· Disritmias, como taquicardia inexplicada, FA, QRS prematuro, alterações de ST podem resultar de contusão miocárdica
· AESP pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou profunda hipovolemia
· Na presença de bradicardia, aberrancia ou extrassístoles suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão
OXÍMETRO DE PULSO:
Monitoramento da oxigenação
dedo, lobo da orelha
Não mede a pressão parcial de O2 ou CO2 – só gasometria
A saturação da HB do oxímetro deve ser comparada com o valor obtido da gasometria
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA, CAPNOGRAFIA E GASOMETRIA ARTERIAL:
Monitorar se a respiração está adequada
Sensor de CO2, por calorimetria, capnometria ou capnografia reflete o débito cardíaco e pode ser usado para avaliar retorno da circulação espontânea
A gasometria no choque pode mostrar acidose e BE muito negativo* (?) e pode auxiliar na reanimação
SONDAGEM URINÁRIA E GÁSTRICA:
· Débito urinário é sensível indicador da volemia do doente e reflete a perfusão renal
· Contraindicada se suspeita de trauma uretral
· Sangue no meato uretral
· Equimose perineal
· Confirmar a integridade uretral através de uretrograma retrógrado antes da sondagem
· Descompressão estomago, risco aspiração, avaliar hemorragia do trauma
· Se suspeita de fratura de base de crânio fratura cribiforme sondagem orográstrica
RADIOGRAFIAS E ESTUDOS DIAGNÓSTICOS:
Não prorrogar transferência ou reanimação para obter exames
Tórax AP e pelve AP guiar reanimação, o primeiro pode identificar condições ameaçadoras e o segundo necessidade precoce de transfusão sanguínea.
Se há RX móvel obter durante a reanimação
Sem RX móvel Não interromper a reanimação
FAST e LPD são úteis para deterctar sangramento abdominal, pneumotórax e hemotórax
A identificação da fonte da perda sanguínea intra-abdominal oculta pode indicar a necessidade de controle cirúrgico da hemorragia
CONSIDERAR A NECESSIDADE DE TRANSFERENCIA DO DOENTE:
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
· Não deve iniciar até completar o ABCDE + reanimação, e a melhora dos sinais vitais não foi demonstrada.
História:
· Alergia
· Medicações
· Passado médico, prenhez (Past ilness, pregnant)
· Líquido e alimento ingeridos recentemente (last meal)
· Ambiente e eventos relacionados ao trauma (Environment/events related)
Conhecer o mecanismo do trauma auxilia e dá pistas para antecipar algumas lesões. Algumas lesões podem ser inferidas pela direção e força da cinética do trauma associado com o mecanismo de lesão.
O trauma geralmente é classificado em dois grandes grupos, fechado e penetrante. 
Trauma fechado:
Causas são geralmente colisões automobilísticas, quedas
Uso de cinto de segurança? Deformação do volante? Direção do impacto? Danos ao automóvel? Intrusão no compartimento de passageiros? Ejeção do passageiro de dentro do veículo? Posição dentro do veículo?
Ejeção de dentro do veículo aumenta sobremaneira o risco de lesões graves
Trauma penetrante:
Fatores determinantes da extensão da lesão e tratamento são:
· Região lesada
· Órgãos próximos
· Trajeto
· Velocidade do projétil (+ distância da arma ao doente e calibre da bala)
Queimaduras/lesões térmicas:
Isoladas ou associadas a trauma contuso ou penetrante
Hipotermia
Roupas molhadas, vasodilatação causada pelo álcool e drogas comprometem a normotermia
Ambientes de risco:
· Químicos, toxinas e radiação dupla importância
· 1- Risco de disfunção múltipla
· 2- Risco à equipe
Exame físico: da avaliação secundária
1. Cabeça
2. Maxilofacial
3. Coluna cervical e pescoço
4. Tórax
5. Abdome e pelve
6. Períneo, reto e vagina
7. Musculoesquelético
8. Neurológico
1- Cabeça:
· Procurar em todo crânio e cabeça lacerações, contusões e evidencias de fraturas
· Determinar nos olhos (antes de um possível edema):
· Acuidade visual
· Tamanho pupular
· Hemorragias de fundo e conjuntiva
· Lesões penetrantes
· Lentes de contato (remover antes do edema)
· Deslocamentos do cristalino
· Encarceramento ocular
· Rapidamente determinada pela leitura de qualquer item, em fraturas orbitais devemos avaliar mobilidade ocular
2- Estruturas maxilofaciais:
· Palpar estruturas ósseas, avaliar oclusão, cavidade oral e tecidos moles
· Se o trauma destas estruturas não estiver associado com obstrução da via aérea ou sangramento importante deverá ser tratado após estabilização e tratamento da lesões ameaçadoras a vida
· Paciente com trauma de medioface pode ter lesão cribiforme, logo a intubação gástrica deverá ser via oral.
3- Cervical e pescoço:
Trauma facial ou TCE presumir TRM imobilização cervical
Avaliação da necessidade de radiografia/TC de acordo com o NEXUS NLC ou canadian C rule.
Exame do pescoço:
· Inspeção
· Palpação
· Ausculta
· Objetiva encontrar dor na coluna cervical, enfisema subcutâneo, desvio de traqueia e fratura laríngea
· Palpar e auscultar carótida, apesar de mais acometida por trauma penetrante, o contuso pode levar a dissecção, ruptura da íntima e trombose, apresentando-se como coma ou normal
· Se suspeita de lesão da coluna cervical máximo cuidado ao retirar capacete
· Feridas que se estendem até o platisma não devem ser exploradas por não habilitados. Assim como achado de sgto arterial, hematoma expansivo sopro arterial ou comprometimento da VA usualmente requeremtratamento cirúrgico. 
· Paralisia inexplicada de um membro sugere lesão de plexo cervical e deve ser precisamente documentada.
4- Tórax
· Inspeção anterior e posterior (procurar pnm tórax aberto e retalho costal móvel, tórax instável)
· Palpar caixa torácica, arcos costais, clavículas, esterno
· Pressão esternal dolorosa se fratura deste ou separação costocondral
· Contusões e hematomas são alertas 
· Se possível lesão torácica (dor, dispneia, hipóxia) a avaliação incluirá Radiografia do tórax + ausculta.
· O MV é auscultado na parte anterossuperior do tórax para identificar pneumotórax e na face posterior das bases para a detecção de hemotórax.
· Bulhas abafadas e pressão de pulso diminuída podem indicar um tamponamento cardíaco
· Tamponamento cardíaco pneumotórax hipertensivo podem ser sugeridos na presença de distenção jugular, embora possam não ocorrer se hipovolemia
· MV diminuído, timpanismo a percussão e choque podem ser os únicos sinais de um pneumotórax hipertensivo e da necessidade de descompressão torácica imediata
· A RADIOGRAFIA DE TÓRAX confirmar a presença de hemotórax ou pneumotórax simples (hipertensivo é clínico).
5- Abdome e pelve:
O objetivo não é identificar qual lesão, mas a necessidade de intervenção cirúrgica
Avaliação seriada se contuso, penetrante = cirúrgico* (só se não perfurar peritônio)
Sinais de fratura pélvica:
· Equimose na crista ilíaca, púbis, lábios/escrotos
· Dor na palpação da pelve
Pacientes sem capacidade de responder claramente (álcool, TCE, hipotensão inexplicada ou achados abdominais duvidosos) candidados ao LPD ou FAST se instáveis, se estáveis TC.
Pode referir dor ao palpar abdome se fratura pelve/arcos costais inferiores
6- Períneo, Reto e Vagina
O exame procura:
· Contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral
· Toque retal procura sangramento retal, integridade da luz e da parede retal e qualidade do esfíncter
· Se risco de lesão vaginal, não examinar, relatar se há sangue ou laceração. 
· BHCG em toda mulher em idade fértil
7- Musculoesquelético:
Inspeção procurar por contusões e deformidades
Palpar ossos, se sensibilidade aumentada ou movimento anormal atentar a fratura oculta
Sensibilidade reduzida ou perda da contratilidade pode resultar de lesão nervosa ou isquemia, incluindo síndrome compartimental
O exame musculoesquelético não é completo sem examinar as costas do paciente
8- Neurológico:
Exame motor e sensório das extremidades
Reavaliação do nível de consciência e pupilas (tam e resposta)
ECG
Se deterioração neurológica de um TCE reavaliar oxigenação, ventilação e perfusão cerebral repetindo o ABCDE
Neurocirurgião avaliará necessidade cirúrgica
Qualquer evidencia de parestesia, paralisia ou paresia sugere lesão mais grave a medula ou SNP, devendo ser relatado quando identificado, mesmo que se faça transferência. A proteção da coluna sempre é necessária até que lesão medular seja excluída, se ocorrer é necessária consulta precoce ao neurocirurgião ou ortopedista.
MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
Espaço para a realização de testes diagnósticos especializados para identificar lesões específicas:
· Radiografias adicionais da coluna e extremidades
· TC de crânio, tórax, abdome e coluna
· Urografia excretora
· Arteriografia
· US trans esofágico
· Broncoscopia
· Esofagoscopia
· Outros
Realizados apenas após a reanimação inicial, com estabilização hemodinâmica e exame secundário cuidadoso.
REAVALIAÇÃO:
Após o tratamento de condições mais ameaçadoras outras podem tornar-se aparentes
Ter alto índice de suspeição = diagnóstico precoce e tratamento
Monitoração contínua de SV e DU, Sat
Adultos: DU > 0.5ml/kg/h é desejável
Crianças > 1 ano: DU > 1ml/kg/h é adequado
Gasometria periódica e monitoramento do CO2 expelido. 
TRATAMENTO DEFINITIVO:
O líder da equipe deve observar a passagem de caso do APH, certificando-se que antes de algum membro iniciar a avaliação primária, sejam passados os dados de:
· Mist: mecanismo (e tempo) do trauma
· Injuries (lesões encontradas e suspeitas)
· Sinais e sintomas
· Tratamento iniciado
O líder designa os papéis:
· Avaliação primária, incluindo da VA e tratamento
· Exposição
· Aplicar monitoração
· Obter acesso ou acessos e correr sangue
· Relator dos eventos
 Se procede ao ABC sendo relatado em voz alta cada achado, sem mais do que um membro falando ao mesmo tempo, pedidos e ordens devem ser feitos a uma pessoa específica, com o nome, confirmando o entendimento e depois a execução.
O líder é o responsável por resumir achados, solicitar exames adicionais e sugere ou direciona a transferência
# VIA AÉREA E VENTILAÇÃO
· Todos os traumatizados devem receber oxigênio suplementar;
· Causas evitáveis de morte relacionadas à falha da Via aérea:
· Falha em garantir uma VA adequada ou 
· Inabilidade em intervir ou reconhecer a necessidade de intervenção, 
· Perca da VA estabelecida 
· Falha em reconhecer a necessidade de ventilação.
· Aspiração de conteúdo gástrico
· A via aérea e a ventilação são as principais prioridades;
VIA AÉREA:
O 1° passo para identificar comprometimento da via aérea é;
· Reconhecer trauma maxilofacial (e queimadura), cervical ou laríngeo
· Identificar os sinais objetivos de obstrução:
Identificação do problema:
· A obstrução pode ser súbita, insidiosa e parcial/progressiva e recorrente
· Taquipneia é um sinal sutil e inicial
· Reavaliação frequente da permeabilidade da Via aérea a da ventilação
· Doente responsivo e falante indica permeabilidade + perfusão cerebral + ventilação.
· Doente não responsivo ou RNC risco aumentado de queda da língua e acometimento da VA
· Requer Via aérea definitiva
· O que é VA definitiva?
Via aérea definitiva é definida como um tubo dentro da traqueia associado com um cuff inflado abaixo das cordas vocais conectado com ventilação assistida, oxigênio suplementar e fixado.
A Via aérea definitiva fornece previne aspiração, da suporte ventilatório, perviedade e oxigênio suplementar em pacientes com TCE, RNC ou trauma torácico
Manter oxigenação e prevenir hipercarbia – pontos críticos no manejo da via aérea 
Na presença de conteúdo gástrico em orofaringe proceder com aspiração da orofaringe + rotação em bloco para decúbito lateral
Trauma maxilofacial:
· Fraturas e deformações como hemorragias, edema, secreções ou dentes desalojados podem obstruir a VA
· Queimadura facial ou lesão por inalação comprometimento insidioso
· Intubação endotraqueal pode ser necessária para manter a patência (na inalação considerar intubação preventiva)
Trauma cervical:
· Se grande hematoma devido um dano vascular causando compressão e obstrução pode ser necessária via aérea cirúrgica se falha da intubação endotraqueal
· Trauma com ruptura de laringe/traqueia exigem VA definitiva urgente devido risco de obstrução por sangramento em árvore traqueobrônquica
· Na mínima suspeita de comprometimento da VA = VA definitiva, inserir TET sob visualização direta, se perda da patencia da VA está indicada VA cirúrgica precoce.
Trauma laríngeo:
· Rouquidão
· Enfisema subcutâneo
· Fratura palpável
· A presença de respiração ruidosa indica obstrução parcial já indicando intubação, se difícil traqueostomia ou cricotireoidostomia. 
· Ausencia de movimentos respiratórios sugere obstrução total
Sinais objetivos de obstrução da via aérea:
1. Inspeção
a. Agitação -> hipóxia 
b. Torporoso -> hipercapnia
c. Cianose -> hipoxemia por oxigenação inadequada = inspecionar leitos ungueais e região perioral, sinal tardio
d. TIC + mm acessória
2. Ausculta
a. Respiração ruidosa na ausculta da VA indica obstrução
3. Palpação:
a. Traqueia centralizada?
4. Avaliar comportamento
· Alteração do NC, como agitação ou agressividade (mesmo se intoxicação exógena)
A oximetria é o método mais sensível para identificar hipoxemia precoce
VENTILAÇÃO:
Após garantir VA pérvia garantir ventilação adequada. O médico deve identificar pelo exame físico os sinais objetivos de ventilação inadequada:
Causas
· Obstrução da VA
· Alteração da mecânica ventilatória
· RNC
Desobstruiu? Se sim procurar outras causas
· Trauma torácicocom fratura de arco = ventilação superficial e rápida = hipoxemia
· TCE ou RNC
· TRM com transecção completa poupando C3 e C4 (Nv frênicos) = paralisia intercostais (padrão abdominal)
Sinais objetivos de ventilação inadequada:
1. Inspeção: 
· Na inspeção a expansão deve ser simétrica e adequada
· Assimetria sugere fraturas de arcos costais ou tórax instável
· Esforço respiratório indica ameaça iminente à ventilação
2. Na ausculta
· MV abolido ou reduzido sugere trauma de tórax, taquipneia pode indicar insuficiência respiratória
3. O oxímetro de pulso mostra saturação e perfusão periférica, porém a baixa saturação indica hipoperfusão ou choque, mas não ventilação adequada
· ventilação adequada é melhor avaliada pela capnografia, que também serve para avaliar correto posicionamento do tubo 
· Monitorar FR + sinais de esforço respiratório + Gasometria arterial ou venosa + Capnografia e oximetria
TRATAMENTO DA VIA AÉREA:
· Ofertar alto fluxo de oxigênio antes das medidas, preparar antes sonda de aspiração com ponta rígida
· Até que lesão cervical tenha sido excluída, no manejo da via aérea a imobilização cervical deve ser absoluta;
· Se suspeita de lesão da placa cribiforme não passar nenhum tubo nasal
· Na remoção de capacete para abordagem da vai aérea requer duas pessoas (1 estabiliza e outro retira)
· Essencial obter oximetria de pulso + capnografia. Manter a proteção da coluna cervical
Via aérea potencialmente difícil:
Fatores que podem levar à dificuldade:
· Lesões da coluna cervical
· Artrite avançada da coluna cervical
· Trauma mandibular ou maxilofacial significativo, 
· limitação na abertura da boca, obesidade e variações anatômicas.
· Obesidade
· Variações anatômicas
· Pediatria
LEMON Avaliação da intubação difícil
· Look – procurar por evidencias de via aérea difícil, como boca pequena, trauma de face, mandíbula pequena, prognatismo.
· Evaluate – regra 3-3-2
· Mallampati
· Obstruction – risco à laringoscopia e ventilação, epiglotite, abscesso, trauma
· Neck mobility – flexão e extensão máximas
Protocolo de decisão em via aérea:
Algoritmo aplicável para pacientes em insuficiência respiratória aguda ou apneia, que necessitam de uma via aérea imediata.
Prioridade: oxigenação mantendo imobilização cervical
· Como oxigenar? Com manobras básicas (elevação do mento e tração da mandíbula) e dispositivos básicos de via aérea (tubos oro ou nasofaríngeos)
· Se falha das manobras básicas na vigência de insuficiência respiratória
· tentar ventilar com máscara laríngea, como uma ponte até a via aérea definitiva
· Se falha da ML na vigência de insuficiência respiratória = Cricotireoidostomia
https://pebmed.com.br/atls-10-confira-mudancas-no-manejo-da-via-aerea/
Técnicas de manutenção da via aérea
Evitam a obstrução pela queda da base da língua em pacientes com RNC
Essas manobras podem lesar a cervical, portanto é essencial a imobilização cervical...
1- Elevação do mento (chin lift)
2- Tração da mandíbula (jaw thrust)
3- Tubo nasofaríngeo/cânula
4- Via aérea orofaríngea: Guedel
5- Dispositivos extraglótivos ou supraglótivos
a. São úteis se a IOT for malsucedida em doentes que necessitam de VA avançada
b. Máscara laríngea
c. Tubo laríngeo
d. Tubo esofágico multilumen
Via aérea definitiva:
Implica o posicionamento de um tubo endotraqueal com um cuff insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a fonte de oxigênio e ventilador e um método de fixação.
3 tipos
1. TOT
2. Tubo nasotraqueal
3. Via aérea cirúrgica
Critérios:
A – Impossibilidade de manter a VA pérvia ou comprometimento iminente
B – Alterações na ventilação, ventilação inadequada com DBVM+O2 ou apneia
C – Rebaixamento resultante de hipoperfusão cerebral
D – RNC, Glasgow ≤ 8, convulsões sustentadas e necessidade de proteger a VA de sangue ou vômitos.
efforts – movimentos
#Intubação endotraqueal
· Imediata se ECG ≤8
· Se não houver necessidade imediata de intubação, a avaliação radiológica da coluna cervical pode ser obtida
· Se o doente estiver em apneia, a intubação orotraqueal é indicada. (Nasotraqueal exige ventilação espontânea, para que se perceba o fluxo de ar pela laringe, porém é contraindicada se fratura facial, base de crânio, seio frontal e placa cribiforme – fratura de nariz, olhos de guaxinim, sinal de battle, rinorreia ou otorreia)
· Quando se opta pela IOT, é necessário utilizar a técnica com duas pessoas para imobilização da coluna cervical 
· Se durante a laringoscopia não foram visualizadas as cordas vocias, pode ser usado o GEB
· O correto posicionamento do tubo é sugerido pelo MV bilateral e ausência de borborigmos no epigástrio. A presença de borborigmo durante a inspiração sugere trocar o tubo e posicionar adequadamente. A capnografia indica a intubação correta da VA, porém o correto posicionamento do tubo é por RX. A qualidade da ventilação é monitorada pela Gasometria ou análise contínua da capnografia.
Intubação assistida por drogas
Via aérea cirúrgica
INDICAÇÕES:
· Edema de glote
· Fratura da laringe
· Severa hemorragia orofaríngea
· Falha em posicionar um tubo endotraqueal abaixo das cordas vocais
A Cricotireoidostomia é preferível à traqueostomia.
Cricotireoidostomia por punção: permite oxigenar por 30 a 45min (não mais devido acúmulo de CO2, expiração inadequada, evitar se TCE). Pode fornecer o tempo necessário para a IOT.
Em situação com obstrução glótica cuidado com o barotrauma, diminuir o O2 suplementar para baixo fluxo ( 5 a 7 L /min)
Cricotireoidostomia cirúrgica: Em crianças, cuidado especial para não lesar a cartilagem cricoide, o único suporte superior da traqueia.
CONTROLE DA OXIGENAÇÃO:
· Fornecer > 10 L de fluxo de oxigênio por minuto por meio de máscara facial dotada de reservatório de oxigênio devidamente ajustada
· Oximetria de pulso contínua, uma saturação ≥ 95% é forte preditor de oxigenação arterial periférica adequada (PaO2 > 70mmhg)
· Fatores de falha da oximetria de pulso: carboxi ou metahemoglobina, anemia profunda, hipotermia.
· Na maioria dos doentes é útil como uma monitoração contínua da saturação de oxigênio e oferece uma avaliação imediata das intervenções terapêuticas.
CONTROLE DA VENTILAÇÃO:
· Entre as tentativas de intubação o paciente deve ser ventilado, após IOT iniciar ventilação assistida via PP. Risco de transformar pneumotórax simples em hipertensivo ou causar pneumotórax secundário ao barotrauma.
· Cuidado com DBVM e a distenção gástrica, causando compressão da VCI e assim hipotensão e bradicardia ou refluxo e aspiração
#CHOQUE
· Definição: anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão tecidual e orgânica inadequada
· Nenhum sinal vital ou teste laboratorial define a presença de choque
· A primeira etapa para tratar o choque no trauma é reconhecer sua presença
· A segunda etapa é identificar a provável causa e direcionar o tratamento.
· Hemorragia é a principal causa de choque no trauma
FISIOPATOLOGIA:
· Sobre a perda sanguínea: a maneira mais efetiva de restaurar o DC e a perfusão a órgãos-chave é o restabelecimento do retorno venoso ao normal, através da localização e interrupção do foco de sangramento e de reposição volêmica apropriada.
· Na continuidade da hipoperfusão, a membrana celular perde o gradiente elétrico, e mediadores pró-inflamatórios como Oxido nítrico sintetase iNOS e TNF são liberados, gerando disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
· Os objetivos do tratamento do choque hemorrágico são o controle da hemorragia e o restabelecimento do volume circulante adequado;
· A reavaliação dos índices de perfusão objetiva identificar doentes em choque compensado e aqueles incapazes de montar resposta compensatória antes do colapso cardiovascular.
AVALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE:
· Deve ser identificado após garantir-se adequada patencia da via aérea e ventilação
· Na avaliação do estado circulatório, vasoconstrição periférica e taquicardia são manifestações precoces do choque.
· Avaliar: frequência do pulso, tipo de pulso, frequência respiratória, perfusão da pele e pressão de pulso (PAS – PAD)
· Qualquer doente frio ao toque etaquicardico está em choque, até prova em contrário.
· Perdas massivas podem não ser refletidas no hematócrito ou concentração de hemoglobina.
· O déficit de bases e/ou níveis de lactato são ferramentas úteis, para determinar a presença e a gravidade do choque.
DIFERENCIAÇÃO CLÍNICA DA CAUSA DO CHOQUE:
· No trauma, o choque é hemorrágico ou não hemorrágico.
Choque hemorrágico
· Se sinais de choque o tratamento inicial é como hipovolemia, porém é preciso identificar os casos em que há um tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, lesão medular ou contusão cardíaca, que agravam seu estado de choque hemorrágico e hipovolêmico.
· O objetivo principal é identificar prontamente e interromper rapidamente a hemorragia
· Focos potenciais, como tórax, abdome, pelve, retroperitônio, membros e sangramentos externos devem ser rapidamente avaliados no exame físico e estudos adicionais como RX de tórax ou pelve ou mesmo FAST para abdome ou LPD e sondagem vesical.
Choque não hemorrágico
· Inclui o choque cardiogênico, o tamponamento cardíaco, o pneumotórax hipertensivo, o choque neurogênico e o choque séptico.
· Mesmo sem perda sanguínea, a maioria dos choques não hemorrágicos, tem melhora transitória com ressuscitação volêmica.
Choque cardiogênico
· Causas da disfunção miocárdica são contusão miocárdica e tamponamento cardíaco
· Na presença de trauma torácico fechado iniciar monitorização com ECG contínuo
Tamponamento cardíaco
· Apesar de mais comum nos traumas penetrantes, pode ocorrer no contuso.
· Taquicardia, Abafamento das bulhas, Distensão e dilatação jugular com hipotensão e Resposta insuficiente a fluidoterapia sugerem o tamponamento cardíaco.
· Pneumotórax hipertensivo pode se apresentar com hipotensão, e distensão jugular, porém terá abolição de sons respiratórios e hipertimpanismo na percussão, ao contrário do tamponamento cardíaco.
· Pode ser identificado pelo FAST
· A pericardiocentese é manobra temporária, o paciente deve ser levado ao CC para toracotomia imediata.
Pneumotórax hipertensivo
· Emergencia cirúrgica, requer diagnóstico e tratamento imediatos
· Mecanismo valvular de entrada, porém que impede saída. O aumento da pressão intrapleural colapsa os pulmões e desvia o mediastino para o lado oposto, resultando em diminuição do retorno venoso e redução no débito cardíaco.
· Sinais sugestivos = descompressão torácica sem radiologia:
· Insuficiência respiratória aguda
· Enfisema subcutâneo
· Ausência de MV
· Timpanismo à percussão
· Desvio da traqueia
Choque neurogênico
· Lesão medular
· O quadro clássico do choque neurogênico é hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea
· Tratamento inicial como se estivessem hipovolêmicos
Choque séptico
CHOQUE HEMORRÁGICO:
· A hemorragia é a causa mais comum de choque no trauma.
· Se torna mais complexo devido as trocas entre compartimentos, como nas lesões de tecidos moles, mesmo sem hemorragia severa.
Definição de hemorragia
· É a perda aguda de sangue circulante
Classificação fisiológica
· Grau I – FC e FR normais
· Grau II – FC levemente aumentada, sem hipotensão
· Grau III – Com hipotensão
MANEJO INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO:
· O princípio é parar o sangramento e repor as perdas sanguíneas.
Exame físico
Exame físico focado em diagnosticar condições ameaçadoras à vida e para avaliar a resposta dos sinais vitais, do DU e do nível de consciência às medidas terapêuticas.
A + B: Estabelecer uma via aérea patente com adequada ventilação e oxigenação com O2 suplementar visando saturação > 95%
C: Circulation = controle da hemorragia prioridades no manejo circulatório
· Compressão de hemorragias óbvias ou torniquete se perdas massivas de uma extremidade ou cinta pélvica se fratura pélvica com choque
· Acessos venosos calibrosos
· Avaliar perfusão periférica
· A prioridade é parar o sangramento, não calcular o volume perdido. 
D: Exame neurológico
· O nível de consciência é útil para avaliar a perfusão cerebral.
· RNC em pacientes com choque hipovolêmico não necessariamente representam TCE, podendo ser reflexo de perfusão inadequada
· Repetir após restaurar perfusão e oxigenação
E: Completo, evitando hipotermia
SNG – para descompressão gástrica se doente inconsciente.
SVD: permite avaliar perfusão renal e hemorragia geniturinária/hematúria. Contraindicada se sangue no meato uretral.
ACESSO VASCULAR
· Minimamente dois acessos venosos calibrosos de Jelco 18 ou mais calibroso
· Para rápida reposição são preferidos cateteres curtos e calibrosos.
· Opções: Antecubital ou antebraço intraósseo acesso venoso central
· Assim que obtido o acesso, colher amostras para tipagem sanguínea e provas cruzadas, teste de gravidez e gasometria
· Após tentativas de obter acesso jugular ou subclávio, solicitar raio-x de tórax para descartar pneumotórax ou hemotórax
· Acessos obtidos na emergência sem o cuidado necessário devem ser trocados tão logo as condições do doente permitam.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
· 1L de solução isotônica em bolus aquecida
· A reposição deve ser então guiada de acordo com a resposta à ressuscitação, tendo em mente que esse bolus inicial inclui volume administrado no APH.
· A reposição persistente na tentativa de alcançar a normotensão não substitui o controle da hemorragia.
· O objetivo da reposição é restaurar a perfusão orgânica e oxigenação tecidual, alcançada pela administração de cristaloides e hemoderivados. Entretanto, se a PA aumenta rapidamente antes do controle definitivo da hemorragia, a administração excessiva de cristaloides pode ser danosa.
· Reanimação balanceada
· Reposição precoce de sangue e hemoderivados em pacientes com evidencia de choque III ou IV, para prevenir o desenvolvimento de coagulopatia e trombocitopenia.
AVALIAÇÃO DA REPOSIÇÃO INICIAL
· PA, pressão de pulso, e frequência de pulso retornando ao normal são sinais de restauração da perfusão e oxigenação.
· O débito urinário é o indicador sensível da perfusão renal. Por essa razão, o DU é o indicador primário da reposição e da resposta do paciente.
· Uma adequada reposição deve gerar um DU de aproximadamente 0,5 mL/kg/hr nos adultos.
Níveis de DU abaixo ou decrescentes indicam reposição falha. Sugerindo mais reposição e continuar investigando a causa
Padrões de resposta
Resposta rápida: ainda pode ser necessária a avaliação cirúrgica, assim como intervenção cirúrgica
Resposta transitória: transfundir hemoderivados e sangue, porém esses pacientes exigem controle cirúrgico da hemorragia ou angiográfico. Uma resposta transitória à administração de hemoderivados identifica pacientes ainda em sangramento e que requerem uma intervenção cirúrgica, considerar protocolo de transfusão maciça.
Mínima ou ausente: necessidade de intervenção imediata para controlar hemorragia exsanguinante.
Considerar causas não hemorrágicas de choque, como contusão miocárdica, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo. 
REPOSIÇÃO DE SANGUE:
Indicação: resposta transitória ou ausente requerem CH, plasma e plaquetas precocemente;
Provas cruzadas, tipo-específico e tipo O negativo
Sangue tipo-específico ABO e Rh é a primeira escolha para resposta transitória.
Enquanto ainda não houver tipo-específico => CH tipo O, s/n plasma tipo AB também; em mulheres jovens preferir CH RH-. 
A exceção é múltiplas vítimas, quando o risco de administrar a unidade de sangue errada é aumentado.
Prevenir hipotermia
Cristaloides podem ser levados ao micro-ondas, porém não os hemoderivados.
Transfusão maciça 
Definida como > 10 unidades de CH nas primeiras 24h da admissão ou mais do que 4 na primeira hora.
Coagulopatia
TP e TTPA são úteis na primeira hora, para fornecer panorama do estado prévio de coagulação. Em doentes que não requerem transfusão maciça, esses dados que nortearão o uso de PQT, crioprecipitado e PFC.
Cuidado especial se TCE
#TRAUMA TORÁCICO