8. Diuréticos - Diuréticos

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Gabriella Comerlatto – T3
➢ A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos (≥ 140 e/ou 90 mmHg) 
➢ Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais
➢ O objetivo primordial do tratamento é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares
Diagnóstico - HAS
❖ História clínica completa 
❖ Fatores de riscos 
❖ Verificação da PA e MAPA
❖ Verificação de frequência cardíaca
Consequências precoces e tardias da elevação crônica da PA
Principais intervenções que previnem hipertensão arterial
• Porque evitar o álcool: porque contém substancia que estimulam a resposta simpática (tiramina) tem moléculas que liberam adrenalina
Classificação da pressão arterial 
Estágio I – monoterapia, exceto se no momento do diagnostico tem outra comorbidade, seja pulmonar, cardíaca ou renal 
Estágio II – dois medicamentos, quase unanime o segundo será diurético 
Estágio III – precisa de diferentes alvos farmacológicos, 2 ou 3 remédios, diurético de certeza
Tratamento - Não medicamentoso (TNM) 
• Modificações de estilo de vida podem refletir no retardo do desenvolvimento da HAS em indivíduos com pressão limítrofe
Decisão terapêutica
Dieta DASH 
• Pouco sódio 
• Aumento do consumo de fibras pro bom funcionamento de intestino e regulação de água nos tecidos 
Tratamento Farmacológico 
• A proteção cardiovascular consiste no objetivo primordial 
• A redução da pressão arterial (PA) é a primeira meta 
• O uso racional da associação de fármacos baseia-se no incremento do efeito anti-hipertensivo quando se atua em mecanismos fisiopatológicos distintos por ações sinérgicas e pela inibição da ativação dos mecanismos contra-regulatórios
• A combinação de fármacos pode reduzir potencialmente a ocorrência de efeitos adversos, pelo uso de menor dose de cada um dos fármacos envolvidos na combinação ou pela capacidade de que um dos fármacos pode antagonizar/reduzir os efeitos adversos do outro
• As combinações em doses fixas e em comprimido único são preferenciais por se associarem a maior adesão ao tratamento e, por consequência, melhores resultados clínicos
• Associação de inibidor da E.C.A e AT-1 = irracional 
Característica desejável do anti-hipertensivo
• Ser eficaz por via oral e bem tolerado
• Ser administrado preferencialmente em dose única diária
• Poder ser usado em associação
• Utilizar por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em situações especiais - porque o organismo faz compensações, a intolerância é diferente porque pode ser uma sensibilidade particular do paciente (muito vômito) aí sim trocar
• Não há evidências suficientes para a recomendação rotineira à noite, a não ser que seja o único horário em que o paciente se lembre de tomar
Fisiologia - Alvos
• Nível cardíaco: atua sobre a frequência, força de contração
• Vasos sanguíneos: resistência vascular periférica 
• Rins: AngiotensinaAnti-hipertensivos
Efeitos hemodinâmicos excretórios e renais dos diuréticos
Diuréticos (DIU) 
• A ação anti-hipertensiva dos DIU relaciona-se inicialmente aos seus efeitos natriuréticos, e após quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente normaliza e ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP)
• Ação principal é em diminuir o DC
• O efeito anti-hipertensivo não está diretamente relacionado às doses utilizadas, ao contrário dos efeitos adversos
• Deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos ou similares (clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida) em doses baixas, reservando-se os DIU de alça (furosemida e bumetanida) aos casos de insuficiência renal e situações de edema (ICC). Os poupadores de potássio são habitualmente utilizados em associação com os DIU tiazídicos ou DIU de alça
• Diminuição de sódio, aumento de lítio
• Diurético tem que tomar pela manhã, exceto quando a pessoa trabalha de madrugada, ela precisa estar acordada, porque vai ter uma urgência urinaria significativa 
Diuréticos de alça 
Furosemida (Lasix®); Bumetanida (Burinax®)
• Nível hospitalar e ambulatorial
• M.A: Inibem o NKCC2, o transportador luminal de Na+ /K+ /2Cl– no ramo ascendente da alça de Henle. Ao inibir esse transportador, os diuréticos de alça reduzem a reabsorção de NaCl e também diminuem o potencial positivo no lúmen que deriva da reciclagem do K+, o qual seria importante para a reabsorção de cátions divalentes. Assim, ao reduzir esse potencial, os diuréticos de alça causam aumento na excreção de Mg2+ e de Ca2+
• Também bloqueiam o transportadores de Mg, K e Ca
• Não reabsorve Na
• Diminuem a RVP
• Uso agudo – promove excreção ácido úrico, uso crônico faz acúmulo de ácido úrico (causando gota, trocar fármaco) 
• Mais potentes em relação a perda de água por bloquear direto o transportador 
• Não são 1° escolha, é mais para urgências e edemas
Farmacocinética
• Absorvidos rapidamente
• Eliminados pelos rins por filtração glomerular e secreção tubular
• A duração do efeito da furosemida é habitualmente de 2 a 3 horas
Efeitos Adversos: Hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperuricemia (uso crônico), zumbido, vertigem, ototoxicidade (interações medicamentosas – sinergismo de ação ototóxica), câimbras
Usos: Edema associado a ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica, edema pulmonar agudo, hipertensão, hipercalemia, hipercaemia com surto psicótico, emergência hipertensiva, ascite 
IM: Potencializa ototoxicidade de aminoglicosídeos, vancomicina e cisplatina. 
• Risco de litemia: reduz a excreção de lítio 
• Risco de intoxicação digitálica
• Aumenta a perda de potássio induzida por corticoides
Diuréticos Tiazídicos e Compostos Relacionados
Fármacos: Hidroclorotiazida; Clortalidona; Indapamida; Bendroflumetiazida 
* Clortalidona maior ½ vida, maior potência diurética – fármaco de escolha HAS refratária, logo se o paciente continua com muito edema usando hidroclorotiazida pode tentar trocar por ele não usar a furosemida (muitos efeitos adversos)
M.A: Inibem a reabsorção de NaCl do lado luminal das células epiteliais no túbulo contorcido distal bloqueando o transportador de Na+ /Cl– (NCC) e também de K (menor ação) 
Não interfere no Ca (bom para menopausa) e muito pouco no Mg
• Promovem natriurese moderada: 5-10% do sódio filtrado. 
• Aumentam efetivamente a reabsorção de Ca2+
• Em doses elevadas tem alterações metabólicas (aumenta glicemia, risco para diabéticos). Por isso a dose limite é de 25 mg, sendo a mais comum de 12,5mg 
• São os mais comuns 
Farmacocinética
• Via oral com absorção variável
• Todos eles são secretados pelo sistema secretor de ácidos orgânicos (hiperuricemia)
Em consequência, o uso de tiazídicos pode reduzir a secreção de ácido úrico e elevar seus níveis séricos
Usos: edema associado a doenças cardíacas (ICC), doença hepática (cirrose hepática) e doença renal (síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, glomerulonefrite aguda), edemas leves e ICC leve
Os diuréticos tiazídicos reduzem a pressão arterial em pacientes hipertensos e são amplamente usados no tratamento da hipertensão em associação com outros agentes anti-hipertensivos
E.A: hipocalemia; hipomagnesemia; hiperuricemia, hipercalcemia (só quem tem tumor na paratireoide); hipotensão, alcalose metabólica; 
* Hiperglicemia, hiperlipidemia, disfunção sexual – só em doses muito altas 
* Hipotensão é mt raro mas pode ocorrer em pacientes com estágio I que precisa de beta bloqueador e bloqueador de canal de cálcio porque tem angina, a forma de corrigir será com hidratação: agua e eletrólitos. 
Diuréticos Poupadores de Potássio 
• Espironolactona; eplerenona
• Antagonista de aldosterona (receptores mineralocorticoides)
MA: atuam como antagonistas competitivos da aldosterona (competem pelos receptores mineralocorticoides nas células do túbulo distal final (praticamente não tem mais reabsorção,mas tem ação de aldosterona)
e túbulo coletor cortical). Inibem a ação de retenção de Na+ pela aldosterona e diminuem a secreção de K+
• Faz bloqueios dos receptores sexuais 
USOS: Acne, mulheres com ovário policísticos
Espironolactona: 25, 50 e 100 mg 
• Nunca 1° escolha, sua eficiência diurética é baixa porque na porção final do ducto coletor tem pouca reabsorção e é hormônio dependente (perde 1% no túbulo renal)
• 1° escolha SEMPRE com ICC
• ICC com edema grande se usa espironolactona + algum diurético (furosemida geralmente) 
• HAS de causa aldosterona (Tiazidicoz/ espiro)
• Se tem mt câimbras tenta dar eles, não melhora muito, vai evitar a perda da aldosterona, mas não bloqueia ação hidroclorotiazida 
MA: Esprironolactona e canrenona (metabólito) são as moléculas ativas
• A espironolactona é parcialmente absorvida (~ 65%), é extensivamente metabolizada (primeira passagem pelo fígado) - é difícil ter IM significativa porque são várias CYPs que metabolizam ele, sofre recirculação êntero-hepática, liga-se intensamente a proteínas e tem meia-vida curta (~ 1,6 h) 
• A meia-vida é prolongada para 9 horas em pacientes com cirrose
• Inibe o receptor, de forma que o Na não é reabsorvida e o K não é jogado pra fora, por isso poupador de K, reduz a atividade fisiológica de aldosterona 
EA: náuseas e vômito, fraqueza, gosto metálico, confusão, sonolência, hipercalemia (pode surgir principalmente combinado com inibidores da ECA), disfunção sexual (diminui a testosterona)
• Ação sobre receptores de esteroides em outros tecidos além do rim: ginecomastia, dor mamária, distúrbios menstruais, impotência, hipercolesterolemia
Indicações: ICC, edema causada por cirrose hepática, hiperaldosteronismo, adjuvante na hipertensão e síndrome nefrótica, e off label: acne, queda de cabelo
Eplerenona
• 25 e 50 mg 
• Metabolizado pela CYP3A4
• Em doses baixas (25 a 50 mg/dia) pode interferir em alguns dos efeitos fibróticos e inflamatórios da aldosterona. Ao fazê-lo a eplerenona pode retardar a progressão da albuminúria nos pacientes diabéticos
• Reduz os defeitos de perfusão miocárdica após infarto do miocárdio. Em um estudo clínico, a eplerenona reduziu a taxa de mortalidade em 15% (em comparação com o placebo) em pacientes com insuficiência cardíaca leve a moderada, após infarto do miocárdio
• Concorrente da espironolactona, não tem nenhum acréscimo pra evitar os E.A
• EA: semelhante espironolactona – predomínio dos distúrbios GI
Obs: Diferença dos fármacos é que alguns competem com a aldosterona e outros são bloqueadores dos canais, não interfere na aldosterona diretamente, são menos efetivos, são considerados diuréticos leves 
Amilorida e Triantereno: 
• Eficácia diurética limitada
• Não tem no SUS, já são vendidos em combinações com furosemida ou hidroclorotiazida
• Quase não são mais usados
MA: atuam sobre os túbulos e ductos coletores, inibindo a reabsorção de Na+ e diminuindo a excreção de K+ . Bloqueiam os canais de Na+ pelos quais a aldosterona exerce seu efeito → diminui reabsorção de Na+ . Levemente uricosúricos. 
* São administrados juntamente com diuréticos que causam perda de K+ 
Usos: ICC, hiperaldosteronismo primário e secundário (cirrose hepática)
EA: hipercalemia, acidose metabólica, cálculos renais – triantereno
Diuréticos Osmóticos 
• Manitol 
• Quando tomando por VO -> laxantes, arrasta água por onde passa 
• Usado em hiponatremia
Ambiente hospitalar: Emergências hipertensivas por drogas de abuso (cocaína, metanfetamina), traumatismo craniano com edema, glaucoma 
MA: São passivamente filtrados na cápsula de Bowman nos túbulos renais - não são reabsorvidos e atuam na luz do néfron. É um soluto não reabsorvível que impede a reabsorção de água – opõe-se à ação do hormônio ADH (vasopressina)
Uso: pressão intraocular, pressão intracraniana em neurocirurgia, remoção de toxinas renais (contrastes radiológicos), anúria
EA: cefaleia, náuseas, vômitos, pode causar muita desidratação, hipernatremia, hipercalemia
Diuréticos – Considerações Gerais 
➢ Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses
➢ Os diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 e na insuficiência cardíaca com retenção de volume
➢ Em pacientes com aumento do volume extracelular (insuficiências cardíaca e renal), o uso associado de diurético de alça e tiazídico pode ser benéfico tanto para o controle do edema quanto da pressão arterial, ressalvando-se o risco maior de eventos adversos
➢ Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução da função renal poderá acarretar hiperpotassemia
• Alvo diminuir RV e debito cardíaco 
• Preferencialmente se usa os tiazídicos e reserva os de alça para situações severas
 
2022.2