MALÁRIA

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MALÁRIA: 
• Doença febril infectoparasitária. 
• transmitida pelo mosquito do gênero 
Anopheles. alberga Plasmodium sp. em 
suas glândulas salivares. 
• Só a fêmea que é hematófoga 
• 90% dos casos encontram-se na Africa 
• A malária no Brasil incide 
fundamentalmente na bacia 
amazônica. (Acre, Amazonas, Roraima, 
Amapá, Rondônia, Pará, Mato Grosso, 
Tocantins e Maranhão) 
PLASMODIUM – existem 5 espécies 
infectantes do homem: 
(1) Plasmodium vivax; - corresponde a 
80% dos casos aqui no Brasil. 
(2) Plasmodium falciparum; - responsável 
pelas formas graves. 
(3) Plasmodium malariae; 
(4) Plasmodium ovale (restrito à África); 
(5) Plasmodium knowlesi (restrito ao 
sudeste asiático) 
 
Classe Sporozoa – aflagelado – possui 
duas formas em seu ciclo evolutivo: forma 
assexuada (esquizogonia) do hospedeiro 
definitivo (homem) e a forma sexuada 
(esporogonia) quando no hospedeiro 
intermediário (mosquito) 
 
CICLO EVOLUTIVO: 
CICLO PRÉ-ERITROCITÁRIO (hepático): 
mosquito anofelino pica o ser humano → 
injeta na corrente sanguínea o conteúdo 
de suas glândulas salivares → 
esporozoítas do plasmódio, que passa a 
circular livremente por 30-60 minutos → 
primeira célula a ser infectada é o 
hepatócito (CSP proteína do revestimento 
se liga a membrana do hepatócito) 
 
 
entra na célula hepatica → passa a ser um 
criptozoíta → primeiro ciclo de reprodução 
assexuada – a esquizogonia tecidual. → 
forma o esporozoíta (célula 
multinucleada) → 6 a 16 dias → forma os 
merozóitas (células filhas) → rompem os 
hepatócitos → soa liberadas nos 
sinusoides hepáticos → infectam as 
hemácias. 
CICLO ERITROCITÁRIO: 
Merozoítos invadem hemácias → inicam 
outro ciclo reprodutivo assexuado → 
esquizogonia eritrocitária (causa os 
acessos maláricos) → amadurece e forma 
o trofozoíta em anel → cresce e forma um 
esquizonte eritrocitário que gera um novo 
grupo de meerozoítas (48-72horas) esses 
merozoitas podem infectar outras 
hemaceas .... 
no sangue do ser humano, alguns 
merozoítas que penetram nas hemácias, 
em vez de iniciar nova esquizogonia, se 
transformam em elementos sexualmente 
diferenciados – os gametócitos. (3 – 15 
dias do início dos sintomas) → serão 
sugados pelo mosquito onde 
amadureceram no estômago em gametas. 
→ fecundam → zigoto → oocineto → 
esporogonia → esporozoíta 
P. vivax e P. ovale = possuem a forma 
parasitária latente encontrada no interior 
de hepatócitos = hipnozoíta – essa forma é 
responsável pelos episódios de recidiva da 
doença (usar primaquina) 
Nas espécies P.vivax e P. falciparum, a 
esquizogonia eritrocitária dura cerca de 
48h. 
Doenças Infecto-Parasitárias – Malária 
Portanto, a febre ocorre a cada três dias – 
febre terçã benigna (P. vivax) e febre terçã 
maligna (P. falciparum) – isto é, dois dias 
para terminar a esquizogonia e um dia de 
febre. 
No caso do P. malariae, a esquizogonia 
eritrocitária dura cerca de 72h, 
justificando a febre a cada quatro dias – 
febre quartã. 
 
TRANSMISSÃO PARENTERAL: 
A malária pode ser transmitida também 
por: 
(1) hemotransfusão; 
(2) compartilhamento de agulhas por 
usuários de drogas intravenosas; 
(3) transplante de órgão; 
(4) congênita. 
A forma transmitida do protozoário em 
todos esses casos é o merozoíta (e não o 
esporozoíta), liberado das hemácias 
parasitadas. O merozoíta não é capaz de 
penetrar nos hepatócitos e, portanto, não 
pode formar hipnozoítas no caso da 
malária por P. vivax. 
 
PATOGÊNESE: 
→ CRISE FEBRIL: liberação de substâncias 
do estroma hemático logo após a 
ruptura desta célula. O pigmento 
malárico – a hemozoína – 
provavelmente participa deste 
processo, ao estimular a produção e 
liberação pelos monócitos/macrófagos 
de citocinas com efeito pirogênico – IL-
1 e TNF-alfa. 
→ ANEMIA: 
 A ruptura das hemácias com a 
liberação dos merozoítas causa 
hemólise intravascular. 
 Se hemólise grave (alta 
parasitemia) = urina marrom – 
avermelhada 
 Hemólise extravascular: as 
hemácias parasitadas são 
desformadas e o baço identifica 
isso = destruição pelo baço = 
esplenomegalia 
 Baixa eritropoiese pela MO = 
anemia 
Forma grave da malária – P. Falciparum: 
→ Aqui o grau de parasitemia é enorme 
→ O P. vivax infecta exclusivamente os 
reticulócitos (hemácias jovens), o que 
limita a parasitemia para 1-2% das 
hemácias. Por outro lado o P. 
Falciparum invade hemácias de 
qualquer idade. 
→ Com uma concentração maior de 
parasitos, mais hemácias são rompidas 
a cada ciclo = maior agudização da 
anemia e maior liberação de fatores 
que estimulam a produção do TNF-alfa. 
Além disso o plasmodium consome 
glicose para a respiração anaeróbica. 
Logo: hipoglicemia + acidose láctica 
→ Bloqueio microvascular = sequestro de 
hemácias parasitadas nos capilares de 
órgãos, porque surgem múltiplas 
protuberâncias arredondadas (knobs) 
na superfície do eritrócito, 
determinando a adesão das hemácias 
parasitadas às células endoteliais dos 
capilares e vênulas (citoaderência) –( 
as hemácias não parasitadas dse 
deformam e passam tranquilamente 
mas as parasitadas “agarram”) 
→ as hemácias começam a se aderir umas 
às outras, formando “rosetas” 
(hemácias não parasitadas em volta de 
hemácias parasitadas). = obstrução 
microcirculatória e disfunção orgânica. 
= explica a malária cerebral, renal, 
pulmonar e placentária. 
 
 
ENVOLVIMENTO DO SNC: 
 mediadores inflamatórios 
 citoaderência 
 Óxido nítrico 
ENVOLVIMENTO RENAL: 
 Glomerulopatia mediada por 
imunocomplexos 
 Hiperparasitismo eritrocitário com 
NTA 
 Nefrite intersticial aguda 
ENVOLVIMENTO PULMONAR = síndrome 
da angústia respiratória aguda 
SEMI-IMUNIDADE: 
Indivíduos de áreas hiperendêmicas que 
sobrevivem à primoinfecção vão sendo 
reinfectados várias vezes, tornando-se 
progressivamente “semi-imunes” à 
malária. 
Semi-imunidade porque os antígenos são 
muito variados o sistema imune não 
consegue erradicar o plasmodium e a 
imunidade não previne novas infecções. 
Os pacientes mais propensos a 
desenvolver as formas graves da malária 
são: 
 Crianças entre três meses e cinco 
anos; (ate 3 meses = Hb fetal = 
proteção) 
 Gestantes; 
 Indivíduos provenientes de regiões 
não malarígenas (migrantes, 
visitantes ocasionais) 
QUADRO CLÍNICO: 
pródromo de sintomas inespecíficos, 
seguido pelas crises febris periódicas, 
instalação da anemia e da 
hepatoesplenomegalia. 
É possível a infecção de um mesmo 
paciente por mais de uma espécie de 
plasmódio = “forma mista”. 
QUADRO CLÍNICO VARIÁVEL: 
 Oligossintomático 
 Febre cotidiana 
 Febre terçã 
 Febre quartã 
DEPENDENTE DE DOIS FATORES BÁSICOS: 
 IMUNIDADE (“não imune” X 
“semi-imune”) 
 ESPÉCIE DO PLASMODIUM (vivax: 
parasita apenas reticulócitos X 
falciparum: parasita qualquer 
hemácia) 
MALÁRIA POR P. VIVAX – “FEBRE TERÇÃ 
BENIGNA”: 
• Pródromo: sinais e sintomas 
inespecíficos, como mal-estar, 
fadiga, náuseas, febrícula, discreta 
cefaleia. 
• período de incubação oscila entre 
12-16 dias 
• crises febris (“acessos maláricos”) 
nos estágios iniciais ocorrem 
diariamente. 
• Com o evoluir da infecção = 
periodicidade dos acessos febris a 
cada 48h – “febre terçã” 
• Caso a parasitemia não seja 
erradicada com antimaláricos, os 
“acessos maláricos” se repetem 
durante algumas semanas. 
• Recidiva das formas hipnozoitas – 
se não tratar pode haver recidiva 
por até 4 anos depois disso a 
atividade parasitária cessa. 
 
 
Obs: muitas vezes, a febre é irregular ou contínua, 
não respeitando a periodicidade característica. A 
malária deve entrar no diagnóstico diferencial de 
toda síndrome febril (aguda ou subaguda) em 
pacientes de área endêmica, principalmente se a 
febre estiver associada à anemia e à 
esplenomegalia! 
 
MALARIA GRAVE - POR P. FALCIPARUM – 
“FEBRE TERÇÃ MALIGNA” : 
• O período de incubação oscila entre 
8-12 dias 
• Os indivíduos “semi-imunes” 
(imunidade adquirida) e aquelas 
com traço falcêmico (imunidade 
natural) geralmente apresentam a 
forma branda da doença• os “não imunes”, que podem ter 
parasitemias na faixa de um milhão 
de parasitos por mm3 vão ter a 
forma grave. 
• Pródromos e as crises febris são 
semelhantes aos da malária vivax, 
• Porém o estado confusional e as 
convulsões podem acompanhar a 
febre. 
• leucopenia e a trombocitopenia é 
frequente 
• Os episódios febris podem se repetir 
durante os primeiros 12 meses da 
infecção (geralmente dentro do 
primeiro mês). São recrudescências 
porque o corpo não consegue 
eliminar tudo. 
CRITÉRIOS 
CLÍNICOS (OMS): 
TAXAS E ESCORES 
Coma ECG ECG = 8 ou convulsões 
Anemia grave HB <5 g/dl ou Ht < 15% 
IRA Creatinina > 3 mg/dl ou 
oliguria 
Hipoglicemia Glicemia < 40mg/dl 
Acidemia ou 
acidose 
Ph arterial <7,25 ou 
bicarbonato sérico < 15 
mmol/L 
Choque ou 
hipotensão 
persistente 
Tensão média arterial < 
70 mmHg 
Ou TA sistólica < 
90mmHg 
Hemorragias 
espontâneas ou 
CIVD 
Taxa de protrombina 
<70% 
Tempo de tromboplastina 
> 1,2 xN 
Fibrinogênio 
 
Edema agudo de 
pulmão ou SARA 
Presente 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: - SITUAÇÕES 
ESPECIAIS: 
• MALÁRIA NA INFÂNCIA 
• MALÁRIA E GRAVIDEZ: abortamento, 
morte neonatal, parto prematuro e 
baixo peso ao nascimento. RCIU Se 
P.falciparum = insuficiência 
uteroplacentária 
 
 
• INFECÇÕES MISTAS (apresenta 
sintomas das duas) 
• SÍNDROME DA ESPLENOMEGALIA 
TROPICAL: 
 adulto jovem, geralmente da raça 
negra - Esplenomegalia volumosa 
de evolução crônica; + 
Hipergamaglobulinemia + Altos 
títulos de anticorpos circulantes 
contra os plasmódios da malária; + 
Infiltração linfocitária sinusoidal 
hepática; + Hiperesplenismo + 
Regressão do quadro 
clinicolaboratorial após a terapia 
antimalárica prolongada. 
 porém não visualizamos o 
plasmódio 
DIAGNÓSTICO: 
1. esfregaço do sangue periférico 
(“ESFREGAÇO DELGADO”): Este 
método é suficiente para o 
diagnóstico na maioria dos casos é 
mais difícil encontrar o plasmodio 
mas quando encontramos 
conseguimos identificar a espécie. 
 
2. GOTA ESPESSA: tem uma 
sensibilidade superior ao esfregaço 
e deve ser usado para a contagem de 
parasitas (quanto mais tiver pior). É 
considerado o método “padrão-
ouro” pela OMS. 
 
3. Imunotestes rápidos (TESTE 
RÁPIDO): testes 
imunocromatográficos de 
diagnóstico rápido da malária. São 
realizados em fitas de nitrocelulose 
contendo anticorpos monoclonais 
contra antígenos específicos do 
parasito. úteis principalmente em 
situações onde é complicado 
processar o exame da gota espessa, 
como áreas de difícil acesso ao 
serviço de saúde. Sensível só para 
P.falciparum 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• Influenza 
• Febre entérica 
• Bacteremia / sepse 
• Dengue clássica 
• Esquistossomose aguda (febre 
Katayama ) 
• Leptospirose 
• Febre do carrapato africano 
• Febre amarela 
 
 
TRATAMENTO: 
Cloroquina: esquizontomicida sanguíneo 
Primaquina: esquizontomicina hepático 
(mata hipnozoito, p.vivax) e gametocida 
Artesunato: esquizonticida sanguíneo e 
gametocida 
Quinino: esquizonticida sanguíneo (usa-se 
em lugares com predomínio de cepas de 
p.falciparum resistentes à cloroquina.) 
Gametocida = inibe a contaminação do 
mosquito que picar a pessoa. 
Primaquina: em áreas endêmicas os 
pacientes são testados para deficiência de 
G6PD antes de inicar o tto, porque a 
primaquina pode aumentar a hemólise 
nesse tipo de paciente = colúria. 
TRATAMENTO P.VIVAX: 
Cloroquina VO por três dias + primaquina 
VO por sete dias. 
Cloroquina pode ser usada na gestação, a 
primaquina não. 
Se paciente não consegue VO = cloroquina 
venosa – pode dar assistolia se infusão 
rápida 
TRATAMENTO P. FALCIPARUM: 
forma não grave: Artesunato + mefloquina 
VO por três dias + primaquina dose única 
no 1º dia (primeira escolha) 
forma grave: Artesunato IV por seis dias + 
clindamicina IV por sete dias 
 
 
PROFILAXIA: 
 PROTEÇÃO CONTRA O ANOPHELES 
(perigo maior no final da tarde e no 
amanhecer, floresta, estações 
chuvosas) 
 COMBATE AO VETOR 
 QUIMIOPROFILAXIA 
(excepcionalmente, para viajantes que 
visitarão regiões de alto risco de 
transmissão de P. falciparum na 
Amazônia Legal, que permanecerão na 
região por tempo maior que o período 
de incubação da doença e em locais 
cujo acesso ao diagnóstico e 
tratamento de malária estejam 
distantes mais de 24 horas.) 
 
 
 
 
 
	MALÁRIA:
	CICLO EVOLUTIVO:
	PATOGÊNESE:
	SEMI-IMUNIDADE:
	QUADRO CLÍNICO:
	MALÁRIA POR P. VIVAX – “FEBRE TERÇÃ BENIGNA”:
	MALARIA GRAVE - POR P. FALCIPARUM – “FEBRE TERÇÃ MALIGNA” :
	DIAGNÓSTICO:
	DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
	TRATAMENTO:
	PROFILAXIA: