SOI 3 - APG 23 - Malária

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APG – SOI III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
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 APG 23 – Malária 
1) COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA (CICLO DO MOSQUITO E 
HOSPEDEIRO), MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO DA MALÁRIA 
→ A malária é uma doença infecciosa febril aguda pelo 
protozoário do gênero plasmodium na primo infecção, em 
recidivas raramente tem febre aguda. 
→ Pode ser causada por quatro protozoários do gênero 
Plasmodium: 
✓ Plasmodium vivax; 
✓ P. falciparum; 
✓ P. malariae; 
✓ P. ovale. 
→ No Brasil, somente os três primeiros estão presentes, 
sendo o P. vivax e o P. falciparum as espécies predominantes. 
→ É transmitida pela picada 
da fêmea do mosquito do 
gênero Anopheles 
(anopheles darlingi 
=anofelinos ou mosquito 
prego, popularmente) infectados com o Plasmodium. 
→ Não há vacina disponível para malária. 
→ No Brasil a área endêmica é formada por todos os estados 
da Amazônia Legal (99% dos casos registrados do país). São 
eles: Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia e Roraima, além 
das regiões a oeste do Estado do Maranhão, ao noroeste do 
Estado do Tocantins e ao norte do Estado do Mato Grosso. 
→ Os vetores são mais abundantes nos horários crepusculares 
(ao amanhecer e ao entardecer), permanece infectante por 
toda sua existência e gostam de ambiente urbano. 
→ O homem é o único reservatório do protozoário. 
→ Gestantes, crianças pacientes jovens, viajantes que entram 
em área de risco que nunca tiveram contato com o 
Plasmodium tendem a estarem mais suscetíveis a malária e 
quadro mais graves (também tem relação com a imunidade 
do hospedeiro). 
❖ FISIOPATOLOGIA 
→ O Plasmodium apresenta um ciclo de vida heteroxênico, ou 
seja, para completar o seu ciclo de vida precisa de dois 
hospedeiros diferentes: um vertebrado e outro invertebrado. 
→ Primeiramente, a infecção humana inicia-se com a inoculação 
no tecido subcutâneo do parasita, proveniente das glândulas 
salivares de mosquitos fêmeas, na forma esporozoíto. Após 
isso, o esporozoíto atravessa diferentes tipos celulares, até 
chegar à corrente sanguínea ou linfática. 
→ Ao alcançarem os vasos sanguíneos, chegam ao fígado em 
cerca de 30 
minutos (ciclo 
hepático), onde são 
capturados por 
células de Kupffer 
e atravessam as 
células endoteliais 
dos capilares 
hepáticos e 
diversos 
hepatócitos, 
diferenciando em 
merozoítos. 
→ No interior do hepatócito, os esporozoítos originam estágios 
esféricos uninucleares conhecidos como criptozoítos. No 
fígado, a divisão nuclear dos criptozoítos origina uma célula 
multinucleada conhecida como esquizonte. Ao final de 8 a 15 
dias, o hepatócito parasitado libera milhares de merozoítos. 
▪ Esquizogonia é o processo de reprodução assexuada que 
resulta na formação do esquizonte, que, por sua vez, 
dará origem aos merozoítos. A esquizogonia que ocorre 
em hepatócitos é conhecida como esquizogonia 
hepática, tecidual, pré-eritrocitária ou exoeritrocitária, 
para distingui-la dos ciclos esquizogônicos que 
posteriormente ocorrem nas hemácias. 
→ Os merozoítos invadem a hemácia, dando início ao segundo 
ciclo de reprodução assexuada dos plasmódios: o ciclo 
sanguíneo ou eritrocítico = durante um período que varia de 
48 a 72 horas, o parasito se desenvolve no interior da 
hemácia até provocar a sua ruptura, liberando novos 
merozoítos que irão invadir novas hemácias = anemia!!! 
→ A maioria dos merozoítos vão infectar as hemácias, outros 
vão se diferenciar em gametócitos (masculinos e femininos), 
em que o mosquito consome o parasita ao alimentar-se de 
sangue (para fechar o ciclo de vida). Dessa forma, os 
gametócitos se diferenciam em gametas -> oocineto -> 
ovócito -> esporozoítos. 
▪ Ao se alimentar de sangue, um mosquito Anopheles 
ingere os gametócitos masculinos (microgametócitos) e 
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femininos (macrogametócitos), dando início ao ciclo 
esporogônico. 
▪ No estômago do mosquito, os microgametas penetram 
nos macrogametas, produzindo zigotos. 
▪ Os zigotos tornam-se móveis e alongados, evoluindo 
para oocinetes. 
▪ Os oocinetes invadem a parede do intestino médio do 
mosquito, onde se desenvolvem em oocistos. 
▪ Os oocistos crescem, rompem-se e liberam 
esporozoítos, os quais se deslocam para as glândulas 
salivares do mosquito. A inoculação dos esporozoítos em 
um novo hospedeiro humano perpetua o ciclo de vida da 
malária. 
→ Alguns dos esporozoítos, em P. vivax e P. ovale, ficam 
latentes como hipnozoíto por semanas ou meses e podem, 
depois da infecção primária, reativar-se resultando nas 
recaídas tardias típicas da infecção humana. Os mecanismos 
que levam à reativação dos hipnozoítos são desconhecidos, 
especula-se que a febre, causada pela própria malária ou 
infecções bacterianas, possa estimular a reativação. 
❖ FISIOPATOLOGIA DA MALÁRIA GRAVE 
→ O principal fator de virulência de P. falciparum é a 
capacidade de adesão das hemácias parasitadas por estágios 
maduros do parasito ao endotélio de pequenos vasos 
sanguíneos no cérebro e outros órgãos, particularmente de 
vênulas pós-capilares, um fenômeno conhecido como 
citoaderência. 
→ A citoaderência permite que os parasitas evitem passar pelo 
baço, onde os eritrócitos anormais são eliminados. Esse 
fenômeno, provavelmente, também apresenta um papel 
importante na mediação de manifestações graves da malária 
falciparum, com alterações inflamatórias locais mediadas por 
um grande número de parasitas aderentes que levam à 
disfunção de órgãos. 
→ Os parasitas da espécie P. falciparum utilizam a variação 
antigênica para escapar da resposta imune do hospedeiro. A 
principal proteína que medeia a citoaderência dos eritrócitos 
infectados às células endoteliais, a proteína de membrana 
eritrocitária de P. falciparum 1 (PfEMP-1), é transportada até 
a superfície do eritrócito e constitui um alvo das reações 
imunes do hospedeiro que limitam a infecção. 
→ Durante o curso da infecção, os parasitas frequentemente 
variam a expressão da PfEMP-1 para impedir as respostas 
do hospedeiro. Esse fator e a alta variabilidade na sequência 
de muitas moléculas de PfEMP-1 apresentam um amplo 
repertório de antígenos e, provavelmente, ajudam a explicar 
a aquisição lenta da imunidade antimalárica protetora. 
→ A malária falciparum pode evoluir para a malária cerebral, 
incluindo coma, edema pulmonar não cardiogênico, com 
comprometimento respiratório grave e insuficiência renal, 
anemia severa, acidose, hipoglicemia e outras síndromes de 
disfunção orgânica. 
❖ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
→ O quadro clínico da malária pode ser leve, moderado ou 
grave, na dependência da espécie do parasito, da quantidade 
de parasitos circulantes, do tempo de doença e do nível de 
imunidade adquirida pelo paciente. 
→ Quadro clínico geral: presença da clássica tríade = febre, 
calafrio e dor de cabeça. Sintomas gerais, como mal-estar, 
dor muscular, sudorese, dor torácica, anorexia, vômitos, 
diarreia, náusea e tontura, podem preceder ou acompanhar 
a tríade sintomática. 
▪ Normalmente, a febre é irregular no início da doença, 
mas, sem tratamento, pode tornar-se regular, com ciclos 
de 48 horas (P. vivax e P. ovale) ou 72 horas (P. malariae), 
particularmente na doença não causada por P. 
falciparum. 
→ As formas clínicas podem ser divididas em: 
✓ Não complicada: a maioria dos episódios de malária, até 
mesmo na infecção por P. falciparum, não apresenta 
nenhuma complicação. O período de incubação após uma 
picada é, em geral, de 10 a 14 dias para P. falciparum, e 
cerca de 2 semanas para outras espécies. 
▪ Os achados físicos podem estar ausentes ou podem 
incluir sinais de anemia, icterícia, esplenomegalia e 
hepatomegalia discreta. O exantema e a 
linfadenopatia não são típicosna malária, de modo 
que a sua presença sugere outra causa para a 
febre. Os exames laboratoriais geralmente revelam 
anemia, trombocitopenia e anormalidades das 
funções hepática e renal. 
✓ Complicada: 
▪ Grave por P. falciparum: A presenta mais sintomas, 
como prostração, alteração da consciência, dispneia 
ou hiperventilação, convulsões, hipotensão arterial 
ou choque, edema pulmonar, hemorragias, icterícia, 
hemoglobinúria, hiperpirexia (>41ºc) e oligúria. 
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✓ Apresenta maior parasitemia; 
✓ A malária cerebral, que constitui a complicação 
grave mais comum em crianças, é geralmente 
definida como uma alteração da consciência na 
presença de malária por P. falciparum. 
✓ Exames laboratoriais podem detectar uma: anemia 
grave (crianças pequenas), hipoglicemia, acidose 
metabólica, insuficiência renal, hiperlactatemia e 
hiperparasitemia. 
✓ A presença de mais de 1 dos critérios determina a 
forma grave e indica internação hospitalar: 
 
 
 
 
 
 
 
❖ DIAGNÓSTICO 
→ O diagnóstico da doença é feito pela visualização microscópica 
do plasmódio em exame da gota espessa de sangue, corada 
pela técnica de Giemsa ou de Walker. 
✓ Gota espessa: Baseia-se no encontro de parasitos no 
sangue, permite diferenciação das espécies de 
Plasmodium e do estágio de evolução do parasito 
circulante. Pode-se ainda calcular a densidade da 
parasitemia em 
relação aos campos 
microscópicos 
examinados. É 
necessário equipe 
com experiência. 
▪ Para realização do exame de gota espessa é feita a 
punção digital (pode ser feita punção venosa 
também) e preparado do esfregaço. Após, a lâmina 
deve ser mantida em temperatura ambiente para 
secagem da gota de sangue. Com a lâmina pronta é 
feita a análise através do microscópio. 
→ Testes rápidos imunocromatográficos: Baseiam-se na 
detecção de antígenos dos parasitos por anticorpos 
monoclonais, que são revelados por método 
imunocromatográfico. São realizados em 15-20 minutos. Não 
diferencia espécie e não medem parasitemia!!! Além disso, 
seus custos são ainda mais elevados que o da gota espessa e 
pode apresentar perda de qualidade quando armazenado por 
muitos meses em condições de campo. 
→ Diagnóstico diferencial: Deve-se descartar outras causas de 
febre prolongada, como febre tifoide, febre amarela, 
leptospirose, hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, 
doença de Chagas aguda e outros processos febris. 
• Na fase inicial, principalmente na criança, pode-se fazer 
o diagnóstico diferencial com doenças infecciosas dos 
tratos respiratório, urinário e digestivo, quer de etiologia 
viral ou bacteriana. 
• No período de febre intermitente, as principais doenças 
que se confundem com a malária são as infecções 
urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, 
leishmaniose visceral, endocardite bacteriana e as 
leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, 
esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e 
hepatomegalia. 
❖ TRATAMENTO 
→ O objetivo do tratamento consiste em atingir o parasito em 
pontos-chave do seu ciclo evolutivo, assim, deve-se: 
✓ Interromper a esquizogonia sanguínea: responsável pela 
patogenia e manifestações clinicas da infecção; 
✓ Destruir as formas latentes (hipnozoítos das espécies P. 
Vivax): evitando recaídas tardias; 
✓ Interromper a transmissão: drogas que impedem o 
desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitas 
(gametócitos). 
→ A decisão de como tratar o paciente com malária deve ser 
precedida de informações sobre os seguintes aspectos: 
✓ Espécie de plasmódio infectante, pela especificidade dos 
esquemas terapêuticos a serem utilizados; 
✓ Idade do paciente, pela maior toxicidade para crianças e 
idosos; 
✓ História de exposição anterior à infecção uma vez que 
indivíduos primoinfectados tendem a apresentar formas 
mais graves da doença; 
✓ Condições associadas, tais como gravidez e outros 
problemas de saúde; 
✓ Gravidade da doença, pela necessidade de hospitalização 
e de tratamento com esquemas especiais de 
antimaláricos. 
→ Malária por P. vivax – Não complicada: As medicações são de 
acordo com peso e idade do paciente. Usa-se esquizonticida 
• Parasitemia alta; 
• Dispneia (edema pulmonar); 
• Oligúria (insuficiência renal); 
• Hemorragias; 
 
• Alteração do nível de 
consciência (malária cerebral); 
• Convulsões; 
• Icterícia; 
• Hipoglicemia; 
• Febre alta persistente. 
 
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eritrocitário (cloroquina por 3 dias = indicação para formar 
sanguíneas) + esquizonticida tecidual/gametocitocida 
(primaquina por 7-14 dias = indicação para formas hepáticas 
latentes). 
→ Malária por P. falciparum – Não grave: esquizonticida 
eritrocitário (arteméter e lumefantrina OU artesunato e 
mefloquina = indicação para rápida negativação da 
parasitemia). 
→ Malária por P. falciparum – grave: A malária grave deve ser 
considerada uma emergência médica. Nesses casos, o 
principal objetivo do tratamento é evitar que o paciente 
morra. Para isso, antimaláricos potentes e de ação rápida 
devem ser administrados, juntamente com todas as medidas 
de suporte à vida do paciente. Usa-se artesunato via 
endovenosa, uma vez que tem rápida negativação da 
parasitemia, mas tem alta taxa de recrudescência + 
clindamicina (manutenção por 5 dias). 
REFERÊNCIAS 
• FEREIRA, Marcelo U. Parasitologia Contemporânea. 2ª ed. Rio 
de Janeiro: Grupo GEN, 2020. 
• GOLDMAN, Lee. Goldman-Cecil Medicina. 26. ed. Rio de Janeiro: 
Grupo GEN, 2022.