9 HEMOSTASIA

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HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO 
SANGUÍNEA 
Hemostasia 
• Processo pelo qual o sangue se mantém fluido e 
restrito aos vasos sanguíneos. 
 
• Finalidade: evitar perdas sanguíneas, bem como a 
perda de fluidez do sangue. 
 
• Equilíbrio: 
– Fatores localizados na parede dos vasos (células 
endoteliais) 
– Elementos celulares circulantes (plaquetas) 
– Proteínas plasmáticas (fatores da coagulação e 
anticoagulação) 
Equilíbrio hemostático 
Mecanismos 
Procoagulantes 
Mecanismos 
Anticoagulantes 
Componentes do sistema hemostático 
• Plaquetas 
 
• Vasos (endotélio) 
 
• Proteínas da coagulação 
 
• Anticoagulantes naturais 
 
• Proteínas do sistema fibrinolítico 
Plaquetas 
• Pequenos discos redondos 
• MO – megacariócitos 
• Trombopoetina 
• Não possuem núcleo e não podem se 
reproduzir 
Plaquetas 
Replicação endomitótica sincrônica = 
replicação do DNA sem haver divisão nuclear 
ou citoplasmática  aumenta o tamanho da 
célula 
1 megacariócito = 1.000 a 5.000 plaquetas 
Contagem normal: 150 a 400 mil 
1/3 das plaquetas fica retido no baço normal 
 
 
 
Plaquetas 
Actina e miosina 
Trombostenina (proteína contrátil) 
Resíduos de RE e Golgi  enzimas e cálcio 
Mitocôndrias  ATP e ADP 
Prostaglandinas  reações vasculares e teciduais 
Fator estabilizador da fibrina 
Fator de crescimento (multiplicação cels endoteliais) 
Grânulos (antagonista da heparina, fibrinogênio, vWF, fator de 
crescimento...) 
Glicoproteínas (aderência só ao endotélio lesado) 
 
Plaquetas 
• Glicoproteínas responsáveis pela adesão e 
agregação 
– GPIa = adesão ao colágeno 
– GPIb e GPIIb/IIIa = ligação ao fator de von 
Willebrand (a “cola” que liga a plaqueta ao 
endotélio), consequentemente ao endotélio 
vascular e ligação plaqueta-plaqueta 
 
 
Plaquetas ativadas 
Funções das plaquetas 
• Adesão (plaqueta-parede vascular) 
• Agregação (plaqueta-plaqueta) 
• Atividade secretória (liberação dos grânulos – 
estabilização dos agregados e feedback positivo para 
plaquetas) 
• Atividade pró-coagulante – ativação da cascata pela 
exposição do fator plaquetário 3 
• Fator de crescimento – PDGF estimula a multiplicação 
de céls musculares lisas dos vasos, acelerando a 
cicatrização 
Hemostasia primária: 
adesão plaquetária 
 
• Lesão endotelial – exposição da matriz subendotelial, sendo o 
principal constituinte o colágeno. 
 
• A adesão das plaquetas depende da interação entre a glicoproteína 
Ia/IIa (GP Ia/IIa) e GP VI da membrana da plaqueta, com as fibrilas 
de colágeno – rolagem das plaquetas com sua ativação 
 
• Esta ligação é estabilizada por uma importante proteína plasmática 
- o fator de von Willebrand (FvWB) -um multímero produzido 
normalmente pelas células do endotélio. A ligação entre o FvWB e a 
superfície da plaqueta se faz por intermédio da chamada 
glicoproteína Ib (GP Ib). Se o FvWB não existisse, a força da 
corrente sanguínea não permitiria a adesividade plaquetária por um 
período de tempo suficiente para dar a continuidade ao processo 
de hemostasia primária. O FvWB age produzindo uma espécie de 
'gancho' entre a plaqueta e o colágeno subendotelial. 
 
Hemostasia primária: 
ativação plaquetária 
 • Agonistas plaquetários - colágeno, a trombina e a epinefrina 
• Aumento dos receptores de agregação e de ativação na membrana 
plasmática 
• Regurgitação dos conteúdos de seus grânulos: cálcio, serotonina 
(vasoconstrição) e ADP (importante amplificador da ativação 
plaquetária), fator de von Wiilebrand e fibronectina (aumentam 
adesividade plaquetária), trombomodulina, fator de crescimento 
derivado de plaquetas (PDGF), fator V 
• Há ativação da fosfolipase C e fosfolipase A2 que transformam 
fosfatidilinositol e fosfatidilcolina (da membrana) em Ac. 
Aracdônico, que é tranformado em Tromboxane A2 (TxA2), a partir 
da ação da enzima ciclooxigenase (COX1). O TxA2 amplifica a 
ativação e secreção plaquetária. 
• Exposição do fator III (fosfatidilserina), que serve como receptor 
para os fatores de coagulação 
Mecanismos de hemostasia 
• Vasoconstrição 
 
• Formação do tampão plaquetário 
 
• Formação do coágulo sanguíneo 
 
• Crescimento final de tecido fibroso 
Fases da hemostasia 
• Hemostasia primária 
– Formação do tampão plaquetário 
 
• Hemostasia secundária 
– Consolidação do tampão pela fibrina 
 
• Fibrinólise 
– “limpeza” – quebra do coágulo 
Constrição vascular 
Lesão 
 
Contração do vaso 
(reflexos nervosos, espasmo miogênico local, fatores humorais provenientes do 
tecido e das plaquetas) 
 
 Fluxo sanguíneo 
Constrição vascular 
 
Corte bem definido 
 
Ruptura por esmagamento 
Formação do tampão plaquetário 
• Ruptura pequena  tampão plaquetário 
• Contato com endotélio vascular lesado, fibras de 
colágeno  mudanças nas plaquetas! 
– Aumento de volume 
– Forma irregular com pseudópodos 
– Proteínas contráteis contraem e liberam grânulos de 
fatores ativos 
– Aderem ao colágeno e à proteína “fator de Von 
Willebrand” 
– Secretam ADP e enzimas produzem tromboxano A2 
– ADP e tromboxano ativam mais plaquetas. 
 
 
Formação do coágulo sanguíneo 
• Lesão pequena = tampão plaquetário basta 
 
• Lesão grande = tampão plaquetário + coágulo 
sanguíneo 
Formação do coágulo sanguíneo 
• 15 a 20 seg = 
traumatismo intenso 
• 1 a 2 min = 
traumatismo leve. 
• 3 a 6 min = lesão média 
é preenchida toda ou 
as extremidades pelo 
menos 
• 20 min a 1 hora= 
retração do coágulo, 
oclusão do vaso 
Coágulo Sanguíneo 
• Redes de fibrina dispostas em todas as 
direções 
 
• Retém glóbulos sanguíneos, plaquetas e 
plasma 
 
• Fibrina se adere à superfície lesada também 
Coágulo Sanguíneo 
Mecanismo bioquímico de coagulação 
sanguínea 
• Anticoagulantes – inibem a coagulação 
(predomínio na corrente sanguínea) 
 
• Pró-coagulantes – promovem a coagulação 
(ativados em caso de lesão) 
 
 
 
 
Coagulação 
Tampão plaquetário frouxo 
 
Cascata de fatores de coagulação 
 
Ativador da protrombina 
 
Protrombina  Trombina 
 
Fibrinogênio  Fibrina 
 
Tampão plaquetário firme e estável (coágulo) 
Cascata de coagulação 
• Via extrínseca 
– Começa com o 
traumatismo do vaso e 
tecidos 
– Mais rápida 
• Via intrínseca 
– Começa no próprio 
sangue 
– Mais lenta 
Fatores de coagulação: enzimas proteolíticas 
na forma inativa. Quando convertidas a suas 
formas ativadas desencadeiam a cascata de 
coagulação . 
Fatores de coagulação 
Via extrínseca 
1. Liberação de fator tecidual (tromboplastina 
tecidual) 
2. FT + Fator VII + Ca++ ativam Fator X em Fator 
Xa 
3. Fator Xa + Fator V + Ca++ = formação de 
complexo ativador da protrombina 
Via intrínseca 
1. Traumatismo na parede do vaso e exposição de 
colágeno 
2. Ativação de Fator XII e liberação de fosfolipídeos 
plaquetários com fator plaquetário 3. 
3. Fator XIIa + cininogênio + calicreína = Fator XIa 
4. Fator XIa ativa Fator IX 
5. Fator IXa + Fator VIII + fosfolipídios plaquetários+ 
fator plaquetário 3 = Fator Xa 
6. Fator Xa + Fator V + fosfolipídios plaquetários = 
formação complexo ativador da protrombina 
 
Papel do Ca++ 
• Necessário para promover ou acelerar a 
maioria das reações da coagulação. 
• Sem cálcio não existe coagulação 
Conversão da Protrombina em Trombina 
• O fator limitante da velocidade de coagulação é a 
formação do ativador de protrombina. 
Protrombina 
• Sintetizada no fígado 
 
• Necessidade de vit. K 
 
• Hepatopatias e carência de vit. K  níveis de 
protrombina  tendência hemorrágica 
Conversão do fibrinogênio em fibrina – 
Formação do coágulo 
• Fibrinogênio 
– Sintetizado no fígado – hepatopatia  
– Peso molecular alto – pouco estravasa para 
líquidos intersticiais, apenas quando a 
permeabilidade dos capilares aumenta 
patologicamente 
Conversão do fibrinogênio em fibrina – 
Formação do coágulo 
Trombina remove 4 peptídeos do fibrinogênio 
 
Monômero de fibrina 
 
Polimerizaçãocom outros monômeros 
 
Formação do retículo do coágulo 
Conversão do fibrinogênio em fibrina 
 
 
Retração do coágulo 
• Expulsão do soro de dentro do coágulo – 20-
60min. 
• Soro é incapaz de coagular. 
• Plaquetas – proteínas contráteis 
• Fibroblastos do tec. conjuntivo da área e as 
cél. do endotélio fazem o revestimento do 
vaso 
• Coágulo retrai e as bordas do vaso tracionam 
e ocluem a lesão. 
 
Coágulo Sanguíneo 
COÁGULO 
ORGANIZAÇÃO 
FIBROSA 
(restauração tecidual) 
DISSOLUÇÃO 
(remoção dos coágulos 
de pequenos vasos) 
Lise do coágulo - Fibrinólise 
Tecido e endotélio lesado 
 
Ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) 
 
Plasminogênio (profibrinolisina) 
 
Plasmina (fibrinolisina) 
 
Lise do coágulo 
 
IMPORTANTE! Limita a extensão do trombo em formação 
durante o processo de coagulação 
 
Lise do coágulo - Fibrinólise 
• Após a degradação do coágulo, os PDF são 
removidos por macrófagos e outras células do 
SRE 
Anticoagulantes intravasculares 
• Fluxo sanguíneo 
– Diluição e dispersão dos fatores 
• Fatores endoteliais superficiais 
– Textura lisa do endotélio vascular 
– Glicocálice que repele fatores de coagulação e 
plaquetas 
– Trombomodulina – ativa proteína C 
– Proteína C (APC) – inativa fator Va e VIIIa 
– Proteína S – amplifica a ação da proteína C 
Anticoagulantes intravasculares 
• Inibidores dos fatores de coagulação 
– TFPI 
– Antitrombina (AT) 
• Heparina – baixa concentração fisiológica 
– Produzida pelos mastócitos no tecido e basófilos 
no sangue 
– Usado para evitar coagulação intravascular junto 
com a antitrombina III 
Anticoagulantes intravasculares 
 
Testes de função hemostática 
• Sangramento anormal pode resultar de: 
– Distúrbio vascular 
– Trombocitopenia ou distúrbio de função 
plaquetária 
– Defeito de coagulação do sangue 
• Os testes avaliam os componentes da 
hemostasia: PLAQUETAS, PAREDE VASCULAR 
E COAGULAÇÃO 
Avaliação da hemostasia primária 
• Hemograma completo: 
– Contagem de plaquetas 
• 150.000-400.000/uL 
– Avaliação de plaquetas em microscópio 
 
• Testes de função plaquetária: 
– Tempo de sangramento 
– Teste de agregação plaquetária 
 
Avaliação da hemostasia primária 
Causas de trombocitopenia 
– Defeito na produção: 
 Deficiência na MO: aplasia, QT, RT, infiltração 
 Eritropoese ineficaz: anemia megaloblástica 
– Aumento na destruição (consumo) 
– Não imunológica: CIVD, PTT, SHU 
– Imunológica: drogas, PTI, HIV 
– Pseudotrombocitopenias – grumos (EDTA), 
macroplaquetas 
 
Avaliação da hemostasia primária 
Drogas que induzem trombocitopenia 
 Acetaminofen 
 Ác. valpróico 
 Alfa metildopa 
 Antib. betalactâmicos 
 carbamazepina 
 Cimetidina 
 Cloroquina 
 Cocaína 
 Digoxina 
 
 Etanol 
 Furosemide 
 Heparina 
 Ibuprofeno 
 Indometacina 
 Interferon 
 Penicilinas 
 Ranitidina 
 Sulfas 
 
Avaliação da hemostasia primária 
Trombocitopenia pela heparina 
 Comum em pacientes hospitalizados 
 Pode ocorrer no início do uso, por aglutinação das 
plaquetas 
 Forma mais severa (1% pac) inicia depois de 5 dias ou 
mais 
 Redução do nº de plaquetas em 50% 
 Maior problema – desenvolvimento de Trombose 
 Anticorpos contra complexo heparina-FP4 
 
Avaliação da hemostasia primária 
• Outras causas de trombocitopenia: 
– Infecções severas 
• Depressão do setor megacariocítico da MO 
• Aumento do consumo ( CIVD) 
– Transfusão maciça: 
• Diluição 
• Defeito de função (sangue estocado) 
– Hiperesplenismo: seqüestro 
 
Avaliação da hemostasia primária 
• Trombocitopenia gestacional 
– 5% das mulheres normais - gravidez sem 
complicações 
– Etiologia desconhecida, sem história prévia 
– Trombocitopenia moderada 
– Aparecimento tardio, corrigindo depois do parto 
 
Defeitos da hemostasia primária 
Alterações de plaquetas ou endotélio 
 
Distúrbios na hemostasia primária 
 
Púrpuras 
 
Púrpuras 
• Manifestações clínicas: 
– Sangramento de pele - petéquias e equimoses 
– Sangramento mucosas - gengivorragia, epistaxe, 
– Sangramento gastrointestinal, hematúria, 
menorragia 
 
Púrpuras 
 
Avaliação da hemostasia primária 
• Tempo de sangramento 
– Duke (lóbulo da orelha) VR 1-3min 
– Ivy (antebraço) VR 2-7 min 
 
 Restrito à investigação de disfunções 
plaquetárias 
 
TS – Método de Ivy 
• Insuflar manguito de pressã - 40mm Hg 
• Incisão no antebraço, com Template, em área 
livre de vascularização 
• Aguardar o surgimento da gota de sangue 
para acionar o cronômetro 
• A cada 30 seg, encostar superficialmente uma 
tira de papel filtro 
• Marcar o tempo quando não manchar mais o 
papel. 
 
TS prolongado 
Defeitos quantitativos e qualitativos plaquetas 
Defeitos na interação plaqueta/endotélio 
Doeças vasculares 
 
Sensibilidade e especificidade controversas 
 
Mau preditor de hemorragia em cirurgias 
 
Teste de agregação plaquetária 
• Investigação: 
– anormalidades qualitativas das plaquetas, 
principalmente nas desordens congênitas 
– pacientes com manifestações clínicas 
hemorrágicas ou trombóticas 
– acompanhamento de indivíduos em uso de anti-
agregantes plaquetários. 
Teste de agregação plaquetária 
• Método: Born (agregômetro de plaquetas) 
– Resposta à adição de agentes agregantes: ADP, 
adrenalina, colágeno e ristocetina. 
• Doença de von Willebrand e na doença de Bernard 
Soulier: agregação frente à ristocetina é anormal. 
• Trombastenia de Glazmann a agregação está 
diminuída com todos os agregantes, exceto com a 
ristocetina 
Teste de agregação plaquetária 
 
Teste de agregação plaquetária 
 
Luz LUZ 
Agonista 
Doenças plaquetárias 
• Hereditárias: 
– Síndrome de Bernard-Soulier 
– Trombastenia de Glansmann 
– Doença de von Willebrand 
• Adquiridas: 
– Síndromes mielodisplásicas 
– Medicamentos 
 
Plaqueta 
Endotélio 
GpIb 
vWF 
Sítio de lesão 
X 
Bernard Soulier 
Plaqueta 
Endotélio 
GpIb 
vWF 
Sítio de lesão 
GpIIb/IIIa 
Fibrinogênio 
Plaqueta 
ativada 
Conteúdo 
Dos grânulos 
X X 
X X 
X X 
Glanzmann 
Avaliação da hemostasia secundária 
• Coleta da amostra 
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Blooddraw.jpg
Coleta da amostra 
• Punção direta, sem lesão tecidual 
• Menos traumática possível 
• Catéter – lavar com salina estéril, desprezar os 
primeiros 5 ml 
• Garroteamento prolongado  estase venosa 
[ ] grandes moléculas (FvW, VIII) pode 
encurtar TTPA 
• Garrote – até 1 min 
Centrifugação 
• 10-15 min, 3500rpm 
• Plasma Pobre em Plaquetas 
• PPP < 10.000/uL 
 
Anticoagulante 
• Citrato de sódio 3,2% na proporção 9:1 
 (3,8%retarda a formação do coágulo quelando o cálcio da 
reação) 
 
• Correção para Ht > 50% 
 Qtde. de citrato = 0,5mL (100- Ht) 
 50 
 
Hemólise 
• Agitação excessiva ou coleta inadequada TP 
e TTPA falsamente encurtados 
• Hemólise - ativação de plaquetas causam 
ativação da cascata de coagulação 
• Amostras visivelmente hemolisadas devem ser 
rejeitadas 
 
Hemólise 
 
Temperatura 
 Temperatura inadequada ou amostra parada 
por muito tempo  TP e TTPA prolongados 
Armazenar à temperatura ambiente e testar: 
TTPA em até 4 horas 
Testes de função plaquetária – 3h 
TP – até 24 horas à temp. 18-24ºC 
Armazenamento 
• Amostras não devem ser refrigeradas 
• Falso encurtamento do TP (temp 4º ativa F VII) 
• O transporte de amostras para hemostasia em 
gelo ou refrigerado não deve ser praticado 
 
Armazenamento 
• Para determinações posteriores - congelar o 
plasma à -70ºC 
• Conservação da amostra 
– -20ºC  duas semanas 
– -70ºC  seis meses 
• Descongelamento rápido a 37ºC e 
conservação 2 horas no máximo a 4ºC 
 
Testes de triagem de coagulação 
• Avalia: 
– Via extrínseca 
– Via intrínseca 
– Conversãode fibrinogênio em fibrina 
Testes de triagem de coagulação 
 
Testes de função hemostática 
Exames de triagem Anomalias indicadas pelo 
alongamento 
Causa mais comum do 
distúrbio 
Tempo de trombina (TT) Deficiência ou anomalia de 
fibrinogênio ou inibição da 
trombina por heparina 
CIVD 
Tratamento com heparina 
Tempo de protrombina (TP) Deficiência ou inibição de um 
ou mais dos seguintes fatores 
de coagulação: VII, X, V, II 
(protrombina), fibrinogênio 
Doença hepática 
Tratamento com varfarina 
CIVD 
Tempo de tromboplastina 
parcial ativada (TTPA ou KTTP 
ou ATTP) 
Deficiência ou inibição de um 
ou mais fatores de 
coagulação: XII, XI, IX (doença 
de Christmas), VIII (hemofilia), 
X, V, II (protrombina), 
fibrinogênio 
Hemofilia 
Doença de Christmas 
(+ doenças acima) 
Dosagem de fibrinogênio Deficiência de fibrinogênio CIVD 
Doença hepática 
TP – Tempo de protrombina 
• Avalia a via extrínseca e comum da 
coagulação 
• Avalia fatores VII, X, V, II (protrombina) e 
fibrinogênio. 
• Utilizado para controle de anticoagulação 
oral 
 
TP – Tempo de protrombina 
• Tromboplastina comercial (fator tecidual +Ca) 
• Adicionada ao PPP, medida de formação do 
coágulo 
• Resultados: 
– Tempo em segundos (12-14 s) 
– Atividade (70-130%) 
– RNI ( 1,0 0,12) 
 
TP – Tempo de protrombina 
Curva de atividade 
• Diluições do plasma de referência em tampão 
Veronal 
Tubos: 1 2 3 4 
 1:1 1:2 1:4 1:8 
 100 % 50% 25% 12,5% 
• TP em duplicata 
• Curva em papel milimetrado 
Importante:NOVA CURVA PARA CADA NOVO LOTE 
DE REAGENTE 
 
RNI 
Índice internacional normalizado (INR ou IIN) 
TP corrigido a padrões mundiais. 
Padronização dos reagentes 
O uso de anticoagulantes orais é avaliado 
somente pelo INR. 
RNI= RISI 
 R= TP pac 
 TP contr. 
 ISI ( Índice de sensibilidade internacional) = CADA FABRICANTE 
FORNECE O SEU VALOR 
 
RNI 
Usado para avaliar a anticoagulação oral 
Faixa terapêutica RNI 
TVP - 2,0 - 3,0 
Prevenção de TEP - 2,0 - 3,0 
Prevenção de recorrência em pac. com 
válvula - 3,0 - 4,5 
 
Causas de prolongamento do TP 
• Hereditário 
– Deficiência de fator VII 
• Adquirido 
– Uso ACO 
– Doença hepática 
– Def. Vit K 
 
TTPA – Tempo de tromboplastina 
parcial ativada 
• Tempo de formação do coágulo de fibrina 
 
 
• Resultados 
– Segundos 
– R = TTPA pac 
 TTPA cont 
 
TTPA – Tempo de tromboplastina parcial 
ativada 
• Avalia fatores da via intrínseca (XII, XI, IX e VIII) e 
comum (X, V, II, I) 
• Todos os fatores, exceto XIII e VII 
• Preparação comercial de fosfolipídios 
(tromboplastina parcial) 
• Ativador de contato (ácido elágico, sílica micronizada, 
caulim, celite) 
• CaCl2 
 
 
Avaliação da hemostasia 
 
TTPA 
• Controle de heparinização 
 
• Alvo de 1,5-2,5 x controle normal depois de 6h 
início da infusão 
 
• Anti Xa (teste cromogênico) pode controlar 
em pacientes resistentes à heparina 
 
Causas de prolongamento de TTPA 
TTPA prolongado 
Quadros hereditários 
 
Com manifestação hemorrágica 
 Def. F VIII 
 Def. F IX 
 Def. F XI 
 Doença de von Willebrand 
Sem manifestação hemorrágica 
 Def. F XII 
 Def. pré-calicreína 
 Def. cininogênio de alto PM 
 Quadros adquiridos 
 Uso de heparina 
 Anticoagulante lúpico 
 Inibidor adquirido de F VIII, 
 IX, XI 
Franco R 2001 
 
Hemofilias 
• Doenças hemorrágicas hereditárias ligada ao X 
 
• Deficiências dos fatores VIII( A) e IX (B) 
 
• Prevalência: 
– Hemofilia A - 10-20 casos/100.000 homens 
– Hemofilia B - 2-4 casos/100.000 
 
 
Classificação das hemofilias 
Níveis de FVIII ou IX Frequência 
 
 A B 
 
Severa <1% 70% 50% 
-------------------------------------------------------------------------- 
Moderada 1 a 5% 15% 30% 
-------------------------------------------------------------------------- 
Leve 5 a 20% 15% 20% 
-------------------------------------------------------------------------- 
Sintomas clássicos 
 • Episódios de 
sangramento: 
– Articulações 
(hemartroses) 
– Músculos 
– Órgãos internos 
– Cérebro 
 
Diagnóstico das Hemofilias 
• História clínica: 
– Sangramentos espontâneos 
– Hematoma pós-traumático 
• Exames laboratoriais: 
– TTPA prolongado-TP normal 
– Teste de mistura normaliza TTPA 
– Dosagem de Fator VIII 
– Dosagem de Fator IX 
 
 Outras deficiências TTPA  
• Deficiência de F XI ( Hemofilia C) 
– Sangramentos leves 
– Descendentes de judeus Ashkenazi 
 
• Deficiência de F XII, precalicreína e 
cininogênio de alto peso molecular 
– Não cursam com sangramento 
Doença de von Willebrand 
• Anormalidade qualitativa ou quantitativa do FvW 
• Doença hemorrágica hereditária mais freqüente 
• Prevalência de 1 a 3% 
• Manifestações hemorrágicas muco-cutâneas 
• Diagnóstico requer cuidadosa história do paciente e 
familiar 
• Tipos 1, 2 e 3 (subtipos) 
 
 
Diagnóstico laboratorial 
– TP – normal 
– TTPA – pode estar prolongado, freq. normal 
– Contagem de plaquetas geralmente normal, pode 
estar diminuída no tipo 2B 
– Dosagem do Antígeno do FvW 
– Atividade funcional do FvW 
– Atividade do fator VIII 
 
 
 
Causas de TP e TTPA prolongados 
TP e TTPA 
prolongados 
Quadros hereditários 
Deficiência F V 
Deficiência F X 
Deficiência F II 
Hipofibrinogenemia 
Afibrinogenemia 
Disfibrinogenemia 
Quadros adquiridos 
CIVD 
Doença hepática 
Deficiência de Vit. K 
Uso de ACO 
Uso de heparina 
Inibidor adq, F II, V, X 
Anticoagulante lúpico 
Tempo de Trombina 
• TT obtido após adição de trombina 
 
• Influenciado pelas concentrações de 
fibrinogênio e por inibidores como a heparina 
 
• Resultado: segundos (15-16s) 
Avaliação da hemostasia 
Tempo de Trombina prolongado 
• Pequenas qtdes heparina (< TTPA) 
• Disfibrinogenemias 
• Hipofibrinogenemia (50-70mg/dL) 
– (L-asparaginase inibe síntese do fibrinogênio) 
• Inibidores da trombina 
 
Fibrinogênio 
• Método de Clauss - Baseado no TT 
 
• Concentração de fibrinogênio inversamente 
proporcional ao TT 
 
• Valores de referência: 200-400 mg/dL 
 
Fibrinogênio alterado 
• Disfibrinogenemias 
 
• Hipofibrinogenemia 
 
• Doença hepática 
 
Dosagem de fatores 
• Utiliza-se plasma deficiente apenas no fator 
que se quer determinar 
• Este plasma tem tempo de coagulação (TP ou 
TTPA) prolongado pela ausência de um único 
fator 
• A adição de um plasma normal vai encurtar o 
tempo proporcionalmente à concentração do 
fator 
Dosagem de Fator VIII ou IX 
• Curva com plasma de referência 
 
• Diluições deste plasma para diferentes 
concentrações 
 
• Utiliza plasma deficiente no fator 
 
• TTPA: teste que avalia os fatores 
Avaliação da Fibrinólise 
• PDF 
• Dímeros D 
• Plasminogênio 
• t-PA 
• PAI-1 
• PAP 
• 2-antiplasmina 
Fibrinólise primária 
• Ativadores circulantes do fibrinogênio e alguns 
venenos de cobras 
 
• PDF 
• Dímeros -D 
 
 
Dímeros D 
 
Dímeros D 
Teste importante para exclusão de TV 
 
• Teste semi-quantitativo 
– Aglutinação por látex 
• Testes quantitativos 
– ELISA 
– Imunoturbidimétrico 
– ELFA (Sistema Vidas Biomériuex) 
 
 
Mini-Vidas 
Mini-Vidas 
 
Testes de hemostasia 
 Fator VII 
 Fator VIII 
 Fator IX 
 Fator X 
 Fator XI 
 Fator XII 
 Fator XIII 
 Fibrinogênio 
 Homocisteína basal 
 Homocisteína pós sobrecarga 
 PAI-1 
 Plasminogênio 
 
 Agregação plaquetária 
 Anticorpos anti-cardiolipina 
 Anticorpos anti-plaqueta 
 Antitrombina 
 Co-fator da Ristocetina 
 Dímeros D 
 Fator de von Willebrand Fator II) 
 Fator V 
 Fator V Leiden (por PCR) 
 
Testes de hemostasia 
 Inibidor de Fator VIII 
 Inibidor de Fator IX 
 Inibidor de Fator, testes de triagem 
 Multímeros do Fator de von 
Willebrand 
 Plaquetas: contagem e morfologia 
 PDF 
 Proteína C (cromogênico) 
 Proteína C (imunológico) 
 Proteína S total e Proteína S livre 
 Protrombina G20210A (por PCR) 
 
 Resistência à Proteína C ativada 
(RPCA) 
 Tempo de Protrombina - TP 
 Tempo de Sangramento de Duke 
 Tempo de Sangramento de Ivy 
 Tempo de Trombina - TT 
 Tempo de Tromb. Parcial Ativado - 
TTPA 
 Teste de mistura para TP prolongado 
 Teste de mistura para TPPA 
prolongado 
 
ANTICOAGULAÇÃO 
• MECANISMOS REGULADORES DA COAGULAÇÃO 
– Reações bioquímicas da coagulação do sangue 
• Reguladas para evitar ativação excessiva do sistema, 
formação inadequada de fibrina, e, oclusão vascular 
– Atividade das proteases atuantes na ativação da 
coagulação é regulada por numerosas proteínas 
inibidoras→ anticoagulantes naturais 
• Principais inibidores fisiológicos da coagulação 
– TFPI→ “tissue factor pathway inhibitor” 
– PC→ proteína C 
– PS→ proteína S 
– AT→ antitrombina 
Complexo FVIIa/FT 
– Atua sobre dois substratos principais – Ativação de FIX 
e FX 
 
Reações reguladas pelo inibidor da via do fator tecidual 
(TFPI) 
 
– TFPI 
 Proteína produzida pelas células endoteliais 
 Apresentam 3 domínios do tipo “Kunitz” 
 1º domínio→ liga-se e inibe o complexo FVIIa/FT 
 2º domínio→ liga-se e inibe o FXa 
 Ativação direta do FX é regulada negativamente de modo rápido na 
presença do TFPI→ limita produção do FXa e FIXa 
 Ligação do FXa - necessária para inibição do complexo FVIIa/FT pelo TFPI. 
• Proteína C ativada (PCa) 
 
– Ativada pela ligação ao seu receptor no endotélioEPCR 
(“endothelial PC recptor”) após ligação da trombina ao 
receptor endotelial trombomodulina (TM) 
– PCa inibe a coagulação clivando e inativando os FVa e 
FVIIa 
– Processo potencializado pela PS 
• Atua como cofator não enzimático nas reações de inativação 
– Função procoagulante quando gerada em excesso 
– Potente anticoagulante, em pequena quantidade → sua ligação à 
TM endotelial é o ponto chave para ativação da via inibitória da PC 
 
 
• AT (anteriormente denominada AT III) 
• Inibidor primário da trombina 
• Efeito inibitório sobre diversas enzimas da coagulação 
– FIXa, FXa, FXIa 
• Acelera a dissociação do complexo FVIIa/FT e impede sua 
reassociação 
• Elimina qualquer atividade enzimática procoagulante 
excessiva ou indesejável 
 
• Molécula de heparan-sulfato 
• Proteoglicana presente na membrana das células endoteliais 
• Acelerador das reações catalisadas pela AT 
• Atividade inibitória da AT é potentemente acelerada pela 
heparina 
– Polissacarídeo linear estruturalmente similar ao heparan-sulfato 
SISTEMA PLASMINOGÊNIO/PLASMINA 
(Sistema fibrinolítico) 
Fibrinólise 
– Degradação da fibrina mediada pela plasmina 
• Composto por diversas proteínas (proteases séricas e inibidores) 
– Regulam a geração de plasmina→ enzima ativa produzida a partir de pro-
enzima inativa (plasminogênio) 
– Função: degradar a fibrina e ativar metaloproteinases de matriz 
extracelular 
• Outras funções do sistema plasminogênio/plasmina em outros 
processos 
» Remodelagem da matriz extracelular 
» Crescimento e disseminação tumoral 
» Cicatrização 
» Infecção 
 
 
 
• Dois ativadores fisiológico do plasminogênio 
– Ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA) 
– Ativador do plasminogênio tipo uroquinase (u-PA) 
 
Formação de seríno-protease ativa → Plasmina 
– Plasmina não degrada apenas a fibrina, também o fibrinogênio, FV e 
FVIII 
• Em condições fisiológicas fibrinólise → processo altamente específico 
para fibrina 
• Ativação localizada e restrita, não sistêmica 
• Função de remover o excesso de fibrina do intravascular de modo 
equilibrado 
 
 
 
 
TROMBOFILIAS 
HEREDITÁRIAS 
Trombofilia 
Definição 
 
• Tendência à trombose decorrente de 
alterações hereditárias ou adquiridas da 
coagulação ou da fibrinólise, que levam a um 
estado pró-trombótico 
Classificados em dois grupos distintos : 
I - indivíduos que desenvolveram fenômenos 
tromboembólicos associados a doenças neoplásicas, 
traumas, imobilização prolongada no leito ou devido 
à presença de anticorpo antifosfolipídeo. 
 
II - indivíduos com tendência trombótica 
geneticamente determinada, independente dos 
fatores de risco exógenos, sendo definido como 
trombofilia hereditária ( TH ). 
 
Mecanismo de hipercoguabilidade 
Geração de trombina - evento básico na 
hemostasia sanguínea. 
 
Papel central nos dois sistemas de hemostasia 
– Efeito anticoagulante observado com baixos níveis 
plasmáticos; 
– Tendência para coagulação paulatinamente 
observada com o aumento da concentração 
plasmática. 
 
Causas de TH 
Frequentes ou bem estabelecidas 
 
– deficiência de antitrombina III (AT) 
– deficiência de proteína C (PC) 
– deficiência de proteína S (PS) 
– resistência à PCa (FVQ 506 / Fator V Leiden) 
– hiperhomocisteinemia 
 
Raras ou não bem estabelecidas 
 
– Disfibrinogenemia 
– Hipo ou displasminogenemia 
– Deficiência do cofator II da heparina 
– Anormalidades da glicoproteína rica em histidine 
– Aumento do inibidor do ativador de plasminogênio 
– Deficiência do ativador do plasminogênio 
– Trombomodulina anormal 
 
Deficiência de Antitrombina III 
 
• Glicoproteína sintetizada no fígado e 
– meia-vida plasmática de 65 horas. 
• Herança autossômica dominante, 
– F:M - igualmente afetados; 
– Indivíduos heterozigotos - 40 a 70% da atividade 
funcional da proteína. 
– Não há descrição de homozigose 
• Especula-se que a mesma possa ser incompatível com a 
vida 
 
Fenotipicamente - dois tipos de deficiência AT . 
Tipo I - caracterizado pela redução simultânea da 
atividade funcional e antigênica 
– alelo mutante não codifica a proteína. 
Tipo II - desproporção entre a atividade funcional 
reduzida, na presença de níveis antigênicos 
normais 
– Sugere uma molécula anormal com defeito no centro 
reativo (fundamental para a ligação com a trombina) 
– Defeito no sítio de ligação com a heparina ou ambos. 
 
Deficiência de Proteína C 
• Glicoproteína dependente de vitamina K, 
– Sintetizada no fígado 
– Meia vida de 6 a 8 horas. 
 
• Herança autossômica dominante 
– Heterozigotos - níveis variados da proteína 
• Habitualmente com valores inferiores à 50% da 
concentração normal 
– homozigotos - níveis indetectáveis da proteína. 
 
Classificação Fenotípica 
• Tipo I - redução equivalente da atividade 
funcional e níveis antigênicos 
• Tipo II -níveis antigênicos normais e a 
atividade funcional reduzida 
– 10% dos casos. 
• Aproximadamente 160 mutações identificadas 
no gene da PC. 
– 60% das mutações tipo I resultam da troca de um 
aminoácido por outro. 
 
Deficiência de Proteína S 
• Glicoproteína dependente de vitamina K 
– Produzida no fígado,células endoteliais, células de 
Leydig e megacariócitos. 
– Meia vida de 42 horas 
– 60% da PS está ligada com a fração C4b do 
sistema complemento 
– 40% na forma livre. 
• Heterozigotos - nível de PS total varia de 30-65% dos 
valores normais e de PS livre 15-50%. 
• Homozigotos - níveis inferiores a 5%. 
 
Classificação 
 
Tipo I – redução dos níveis antigênicos da PS total 
e livre, e concomitante redução da atividade da 
PS livre. 
Tipo II- níveis antigênicos normais de PS total e 
livre, e redução da atividade funcional. 
Tipo III- níveis antigênicos de PS total normais e 
PS livre com atividade e níveis antigênicos 
reduzidos. 
 
Resistência à PCa 
Principal etiologia de TH. 
Adição de PCa purificada ao plasma humano normal 
– proteólise dos fatores Va e VIIIa e consequente prolongamento 
do tempo de tromboplastina ativada (ttpa). 
 resistência à proteína C ativada (RPCa) 
 
– Mutaçãode ponto caracterizada pela transição G→A no 
nucleotídeo 1691, 
 
– resulta na mudança Arg→Gln no codon 506, um dos sítios de 
ligação com a PCa essa molécula foi denominada fator V 
Leiden (FVL). 
 
 
 
 
– Fator V mutante 
 inativação deficiente do fator Va com desequilíbrio entre o fator V 
inativo e ativo → geração maior de trombina e hipercoagulabilidade. 
 Fenótipo e presente em até 98% dos casos de RPCa. 
 
– Heterozigotos - risco para desenvolvimento de trombose 
venosa 8-10 vezes superior àquele da população geral, 
 mulheres em uso de ACO ou durante a gravidez – aumento em 30-40 
vezes 
– Prevalência entre indivíduos normais 
 2- 10% dos descendentes de caucasóides 
 menos de 1% entre descendentes de orientais,africanos ou populações 
indígenas. 
Diagnóstico 
 
• prolongamento do ttpa pela adição de PCa 
 
• pesquisa da mutação Arg506-Gln 
– amplificação por PCR. 
 
Hiperhomocisteinemia 
• Resultante de anormalidades funcionais das enzimas do 
metabolismo da metionina ou da deficiência de cofatores 
enzimáticos com vitamina B6, B12 ou ácido fólico. 
• Aumento moderado de homocisteina – variante termolábil da 
enzima metileno tetrahidrofolato (MTHFR). 
– Transição 677 C →T no gene da MTHFR 
– mudança de Ala-Val → redução na ligação com o ác. Fólico → níveis 
inferiores aos normais de ác.fólico ativo (que apresenta atividade 
cofatora no metabolismo da homocisteina). 
– atividade funcional inferior a 50% da forma normal 
• O risco para o desenvolvimento de trombose é variado entre as distintas 
populações. 
 
 
 
 
Protrombina mutante 
Transição G→A na posição 20.210 na 
extremidade 3’ do gene 
– correlação com níveis plasmáticos elevados de 
protrombina e desenvolvimento de trombose venosa. 
Alelo mutante da protrombina identificado em 
2,3% da população geral 
– Elevação para 6% entre indivíduos com pelo menos um 
episódio de trombose venosa. 
– prevalência desse alelo mutante varia de 4-7% dos 
casos de TH. 
 variante da protrombina - segunda causa mais frequente de TH. 
 
 
Manifestações Clínicas 
Caracterizada pelo desenvolvimento de 
manifestações tombóticas em indivíduos com 
idade inferior a 45 anos 
– TVP e/ou EP observadas na maioria dos casos 
 
Os episódios trombóticos recorrentes ou 
envolvendo sítios incomuns 
– veia cava,hepática ou de membros inferiores. 
 
50% dos casos - história familiar de trombose 
– defeitos genéticos específicos. 
 
Indivíduos heterozigotos para as deficiências de 
PC, PS e AT e a presença do fator V Leiden 
– manifestações clínicas associadas a fatores 
desencadeantes exógenos 
 durante o ciclo gravídico puerperal , após cirurgias ou 
imobilização. 
Associação com fatores adquiridos 
desencadeantes de trombose 
– mais frequente (62%) em pacientes com fator V Leiden 
 30-40% dos casos de deficiência de AT,PC ou PS. 
 
• ACO 
– associado ao aumento do risco de TH 
• particularmente na presença do fator V Leiden e 
deficiência de AT. 
• Episódios trombóticos raramente observados 
na infância. 
– Formas homozigóticas para deficiência PC,PS no 
período neonatal - “purpura fulminans” ( 
trombose de microcirculação que se manifesta 
logo após o nascimento). 
 
Diagnóstico 
 A avaliação global da coagulação pelo tempo de tromboplastina parcial ativado 
ou tempo de protrombina não permite identificar pacientes com TH. 
– Necessidade da utilização de métodos específicos para cada fator 
 custo elevado 
 limitado a determinados centros. 
 
 Seleção dos casos 
– Baseado no quadro clínico 
– Reservada para casos onde não há associação com doenças 
sistêmicas como neoplasias, doenças autoimunes ou síndrome 
antifosfolípide. 
– A ausência de história familiar não exclui a possibilidade de TH 
 
 
Testes laboratoriais específicos 
Testes diagnósticos iniciais 
Hemograma e esfregaço periferico 
Tempo de protrombina 
TTPA 
Tempo de trombina e 
Screening para Lupus 
Anticardiolipina e anticorpo anti 
β2glicoproteina 
Proteina C ativada 
Fibrinogênio 
Protrombina mutante (G20210GA) 
homocisteína 
 
Testes laboratoriais específicos 
Testes adicionais específicos 
• Mutação do fator V leiden 
• Antitrombina 
• Atividade Proteína C 
• Atividade Proteína S 
• Atividade do Plasminogênio 
• Teste de trombocitopenia induzido por 
heparina 
• Mutação JAK2 por PCR 
 
Testes laboratoriais - quando solicitar 
História familiar sugestiva 
Após 1º evento trombótico 
– Fase aguda: 
• diminuição da proteína C e S 
• Aumento do fibrinogênio e fator VIII 
– Aguardar normalização: em média 6 semanas 
– Níveis de antitrombina diminuídos em vigência de terapia com heparina 
– Fatores dependentes da vitamina K diminuídos em vigência de terapia com 
Warvarin 
– Teste para fator V de leiden e protrombina mutante não sofrem alterações em 
vigência de terapia anticoagulante 
• Resultados alterados 
– Necessidade de confirmação 
• Repetir exames - ausência de anticoagulação 
• Avaliar familiares 
 
Tratamento 
 
• Anticoagulação 
 
• Ausência de protocolos específicos para crianças 
 
– 2 semanas a 3 meses para neonatos 
– 3 a 6 meses para crianças