6 Hemostasia primária

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Hemostasia primária
Hemostasia: processo em que o organismo mantém o sangue fluído e em lesão se torna sólido impedindo sua perda. Envolve os vasos, plaquetas, fatores pró coagulantes (sem ele ocorre hemorragia), fatores anticoagulantes (sem ele ocorre trombose) e agentes fibrinolíticos (quebra a fibrina).
Hemostasia primária: formação do trombo plaquetário.
Hemostasia secundária: formação do coágulo de fibrina.
Vasos: Célula endotelial está em contato com o sangue, abaixo dela possui substâncias que em contato com o sangue (por conta de lesão) ativa o processo de hemostasia. 
Célula endotelial sintetiza substâncias vasoativas relaxantes e contráteis:
· Relaxantes: óxido nítrico (NO), prostaciclina (PGI2) e demais fatores hiperpolarizantes derivados do endotélio (EDHF).
· Contráteis: endotelina1 e tromboxanoA2.
Secreta anticoagulante quando está íntegro (PGI2 e NO) que inibem a agregação plaquetária e são vasodilatadores.
A trombomodulina (proteína integrada) se liga a trombina (proteína em baixa concentração é anticoagulante e em alta concentração é coagulante) isso estimula a proteína C que potencializa a proteína S a inibir os fatores V e VII.
Heparan sulfato (anticoagulante, produzido pelo endotélio) que age junto com a Antitrombina (AT, proteína) e inibe os fatores II, IX e X.
O endotélio produz ativador tecidual do plasminogênio (TPA) que induz a fibrinólise (quebra de fibrina)
 
Em endotélio lesionado ativa fatores pró coagulantes que estão na camada subendotelial, o vaso contrai para a diminuição da lesão.
Fator Von Willebrand (adesão plaquetária), inibidor ativador plasminogênio (PAI 1, inibe TPA) e fator tecidual (colágeno e fibronectina, ativação de fatores plasmáticos.
· Fator Von Willebrand: sintetizado na célula endotelial e armazenado nos corpos Weibel-Palade ou sintetizado no megacariócito e armazenado nos grânulos alfa plaquetário, responsável pela adesão e agregação plaquetária, possui domínios para a glicoproteína GpIb, IIb e IIIa, fator VIII e colágeno, estabilizam o fator VIII (evita sua proteólise/degradação no plasma), secretado quando houver estímulo por stress, trombina, fibrina, hipóxia e histamina.
Plaquetas: fragmento de megacariócito, 1/3 do que é produzido é armazenado no baço, é dividida em zonas (periférica, sol-gel, organelas e membrana)
· Zona periférica: para adesão e agregação, a membrana externa (glicocálice) rica em glicoproteínas (Gp VI- adesão, complexo Gp Ia e IIa- adesão ao colágeno subendotelial, complexo GPIb/IX/V-adesão plaquetária ao FVW e complexo GPIIb e IIIa-agregação), fatores V e VIII, antígenos plaquetários (HPa, ABO, HLA).
· Zona sol-gel: citoesqueleto.
· Organelas: grânulos densos (ATP, ADP, pirofosfatos, Ca e serotonina), grânulos alfas (beta-trombomudulina, fator 4 plaquetário, fibrinogênio, fator V, VIII, fator mitogênico, fator bactericida, fator permeabilidade, fator quimiotáxico, glicoproteína G, fibronectina e albumina) e vesículas (enzimas hidrolases ácidas).
· Membrana: produção de prostaglandina via COX.
Funções: adesão ao endotélio lesado, formação de agregado plaquetário, degranulação (eliminar conteúdo dos grânulos), participa da coagulação e da manutenção da integridade endotelial.
Fluxo laminar: plaqueta rente ao endotélio, no centro passam as hemácias (na circulação).
Plaquetas ativadas sofrem metamorfose viscosa, alteram a sua forma e ativa degranulação. Agonistas (aumenta a ativação) ADP, colágeno, adrenalina, trombina e tromboxano A2.
*utiliza fibrinogênio liberado dos grânulos alfa das plaquetas.
AAS/aspirina: medicamento anti-agregante plaquetário bloqueia a COX, impedindo a produção de tromboxano.
COX na plaqueta (forma tromboxano, sofre ação irreversível), no endotélio (forma prostaciclina, vasodilatador, ação reversível).
Patologias relacionadas ao processo de hemostasia primária:
· Púrpuras trombocitopênicas: diminuição no número de plaquetas, causa manchas cutâneas vermelhas, petéquias (pontinhos) ou equimoses (maiores). Diagnóstico por contagem baixa de plaquetas- aumento de sua destruição (baço) ou diminuição de sua produção.
Trombocitopatias de origem genética:
· Doença de Glanzmann: mutação dos genes da GpIIb/IIIa (afeta a agregração plaquetária). Manifestações hemorrágicas leve a moderada (pode ocorrer graves), menorragia necessita de supressão hormonal.
-Tipo I: mais deficiente, menos de 5%.
-Tipo II: maior que 5%, agrega em menor quantidade, demora para formar trombo. 
· Doença de Von Willebrand: mais comum, autossômica dominante, alteração no braço curto do cromossomo 12. Alteração da quantidade de FVW e diminuição de fator VIII (que é protegido pelo FVW).
Exame: TS aumentado, TTPa aumentado (pela alteração do fator VIII), ausência de coagulação com ristocetina.
-Tipo I: branda
-Tipo II: característica da disfunção
-Tipo II: mais severa, ausência do FVW e níveis de fator VIII inferiores a 10%.
*Ristocetina: antibiótico que promove interação entre FVW e GpIb plaquetária.
Doença de armazenamento dos grânulos (depósito): incapacidade de liberar grânulos, dificulta a agregação, rara com quadros hemorrágicos leves.
· Doença de Bernard Soulier: transmissão hereditária autossômica recessiva, alteração da expressão do complexo GPIb (não ocorre adesão). Distúrbios hemorrágicos vão de discretos a severos.
Exame: TS prolongado, trombocitopenia e plaquetas gigantes. 
Trombocitopatias adquiridas:
Iatrogênicas (resultante de tratamento médico):
· Dextran: recobre a superfície da plaqueta evitando a formação do trombo.
· Aspirina: inibe a COX e a produção de tromboxano.
Associadas a outras condições: Uremia (excesso de uréia), hepatopatias (fígado produz trombopoetina), gamopatias monoclonais (desordem na proliferação de plasmócitos e anticorpos), leucemias (câncer em célula tronco pluripotente).
Trombocitopenias
-Deficiência na produção: Infiltração neoplásica, falta de B12
-Distribuição anormal: esplenomegalia infiltrativa (aumento do baço).
-Destruição excessiva: mecanismo imunológico, CIVD (coagulação intravascular disseminada).
Testes laboratoriais:
· Tempo de sangramento (TS): avalia a função plaquetária (adesão e agregação), método de Duke (orelha) e Ivy (antebraço- em PA média, dilata a veia com o manguito). Pequeno furo no local, TS normal é de 1 a 3 minutos.
· PFA-100: sangue do paciente em contato com membranas artificiais com fatores, avalia agregação, com o que a plaqueta reage. 
· Prova do laço/fragilidade capilar: demarcar área de 3cm², manter o braço garroteado com PA média por 5 minutos, observa a formação de petéquias no local, até 3 é negativo e acima de 4 é positivo. Positivo em plaquetopenia ou em vaso frágil.
· Agregação plaquetária: plaqueta em contato com substâncias (ADP, adrenalina, colágeno), avalia o perfil da curva de agregação, mostra com o que não está reagindo. Forma o trombo=diminui densidade óptica (passe menos luz pelo trombo).