TOC Resumo

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TOC
O TOC tem como sintomas as obsessões e compulsões, mas é um estado de sintomas com os quais o paciente não se identifica; ele sofre com isso e gostaria de viver de forma diferente, ele rejeita a doença, diferentemente da pessoa que tem o Transtorno de Personalidade Obsessiva Compulsiva. É um T. egodistônico
(No Transtorno de Personalidade Obsessiva Compulsiva o paciente apresenta característica de personalidade tipo perfeccionismo, timidez, conservadorismo. Ela sintoniza com a doença e não vê como algo errado. Egosintônico)
Transtorno obsessivo compulsivo =/= transtorno de personalidade obsessiva compulsiva 
O TOC pode levar a incapacidade
Quadro clinico principal
· Obsessões = pensamentos recorrentes, repetitivos, intrusivos e vistos como incontroláveis ( a pessoa tenta suprimir esses pensamentos e não consegue) e/ou irracionais ( o paciente percebe a irracionalidade do pensamento)
Essa irracionalidade, ou seja, a pessoa perceber a irracionalidade de seus pensamentos é uma das coisas que a caracteriza ser egodistônica, além da estranheza que ele sente por ter essas obsessões, existe um conflito porque ele luta contra isso, não gosta de ter isso dentro dele).
É possível fechar o diagnóstico de TOC somente com a presença de obsessões, pode apresentar compulsões, mas não necessariamente
· Compulsões: comportamentos repetitivos ou rituais mentais, realizados de modo rígido e estereotipada. Se não for daquela forma, a pessoa sofre com aquilo
Características associadas
(Não fazem parte do diagnóstico mas são comumente encontradas)
· Pródomos: Sentimentos de incompletude quando não realiza aquela compulsão, se sente incompleto
· Insight pobre, minimização e ocultação dos sintomas
Não percebe de forma clara que aquele não é um comportamento normal. Tende a minimizar, dizer que não é tão grave assim. Tende a ocultar por sentimentos de vergonha
· Incerteza e dúvida
Uma das características mais marcantes do TOC. O T. fera muita incerteza e duvida, tendo um caráter paralisante por se estender a diversas áreas da vida 
· Processo de lentificação
No sentindo de lento na organização do cotidiano, uma vez que o TOC requer muito tempo, as pessoas com TOC geralmente se atrasam, não conseguem sair de casa na hora, não se arruamam a a tempo. Se atrasam a compromissos pois estão muito envolvidos nas suas obsessões e rituais
As obsessões são temas mentais que aparecem e que o individuo tenta suprimir mas não consegue e geram sofrimento
As compulsões são determinados tipos de rituais que a pessoa precisa praticar em obediência às obsessões
O Critério A requer a presença de compulsão ou obsessão. Então, por conta disso, há o TOC só obsessivo, o TOC compulsivo e o TOC misto.
O Critério B é o do comprometimento do funcionamento e de que causa sofrimento. Sendo que eles ressaltam a questão do tempo (mais de uma hora por dia) que é gasto em função das obsessões e compulsões. 
Existem obsessões e compulsões em outros transtornos que não são o TOC.
Existe essa necessidade de especificar o nível de insight que o paciente tem (explicada no final dos critérios). Lembrando que paciente que não tem insight pode ter a crença delirante, ou seja, achar que as obsessões são dotadas de racionalidade. Por conta da exacerbação dessa psicopatologia ele pode ter uma expressão psicótica. 
· É muito difícil tratar a compulsão, pois desfazê-la, ou seja, fazer com que o paciente não haja em cima da sua compulsão, aumento muito a ansiedade. 
· A compulsão e obsessão são como remédios que ele mesmo criou para a ansiedade, que têm efeito colateral devastador
Temas Comuns
· Limpeza, contaminação e lavagem
· Simetria e ordem
· Pensamentos proibidos ou tabus (ex. pensamentos de incesto, agressividade, sexo, criminalidade)
· Dúvida, incerteza, indagação (ficar hesitando nas ações)
· Verificação (a pessoa vai querer ficar querendo verificar toda hora se ta com a chave do carro, se fechou as portas e janelas, se está com seus documentos na bolsa, verificar as coisas antes de sair de casa e etc) 
· Acumulação
Um dos grandes riscos do TOC é o isolamento social. O TOC leva a pessoa a disfuncionar totalmente, ou seja, a pessoa pode se isolar, não ter mais eficiência, trânsito social, perde a produtividade e tende a ficar com a sua vida paralisada. 
Modelo Neurobiológico
As preocupações obsessões correspondem ao funcionamento excesivo da circuitaria cortico-estriado-talamo-cortical esse circuito funciona excessivamente e está hiperativado. O tratamento farmacológico incide em medicações nessas circuitaria ou ruptura neurocirúrgica
No individuo compulsivo há um excesso de funcionamento no lobo frontal, que é a parte do cérebro destinada a resolver problemas instintivos, afetivos, emocionais e sociais. 
Modelo psicodinâmico
· Mecanismo de defesa
As obsessões e compulsões podem ser vistas como mecanismo de defesa. Tem sido utilizado para poder dar conta do fenômeno do TOC a explicação desse transtorno como formação reativa. Então, por ex. a pessoa ora muito como formação reativa defensiva a impulsos sexuais inaceitáveis. 
· Conflito Inconsciente
As obsessões e compulsões são expressão de um conflito inconsciente, decorrente de ambivalência pulsional
· Ambivalência pulsional
A dúvida, luta interna que o paciente tem contra as suas obsessões e pensamentos obscuros é uma expressão sintomática de uma ambivalência pulsional inconsciente
· Recalque (repressão)
O motivo pelo qual o paciente está lutando contra, de um ponto de vista psicodinâmico, está recalcado porque sofreu ação da repressão. Então, esses desejos inaceitáveis estão reprimidos (por exemplo, ferir um ente querido; assumir o lugar do seu pai, ou seja, desejos reprimidos). Só que a repressão não é bem sucedida e o reprimido retorna sob a forma de sintoma obsessivo. Então é um deslocamento da representação. 
· Fixação na fase Anal
Existe também uma teoria que tenta localizar a origem da neurose obsessiva (TOC), em termos de desenvolvimento da libido, na fase anal. Com um fixação na fase anal. Alguns autores colocam que na fase anal existe uma questão em relaçaõ a saida e contençao das fezes quando a pessoa é criança. Esse tipo de dualidade continua presente no indivíduo que tem TOC, que manifesta esse mesmo tipo de dualidade no seu pensamento, quando ele manifesta os sintomas do TOC, como se quisesse soltar e prender alguma coisa. 
Modelo comportamental
Teoria dos dois estágios de Mowrer (1939)
A formação da obsessão se dá em 2 estágios:
	1º: condicionamento clássico - Entre um estimulo condicionado e Ansiedade (ex. objetos contaminados e ansiedade)
Qualquer coisa fica associada a ansiedade. Então, na origem do TOC, teria esse primeiro estágio de condicionamento clássico. Vamos tentar encontrar em cada obsessão e compulsão especifica, a origem em termos de condicionamento entre a ansiedade sentida pelo paciente e o estímulo que causa a ansiedade (e.g: estímulo sexual; da contaminação; portas abertas; algum tipo de ameaça e etc). Portanto, originalmente, se cria esse condicionamento na história de vida do indivíduo e, posteriormente, vai para o segundo estágio: 
	2º: Condicionamento operante – um comportamento (ex. lavar as mãoes) reduz a ansiedade e é reforçador
O tratamento comportamental é o de descondicionamento, deixando de lavar as mãos, suportando a ansiedade para que ela descondicione a ansiedade do ato de lavar as mãos
Modelo Cognitivo
As obsessões são reforçadas ou decorrentes de uma avaliação falha. Se o paciente checar repetidamente coisas como tipo “será que desliguei o forno? televisão? fechei a porta” em busca de asseguramento é porque por trás desse tipo de comportamento das checagens (a pessoa faz isso de uma forma repetitiva e irracional) e reforçado por crenças. 
· A ideia do modelo cognitivo para explicar os transtornos mentais é de que existe um sistema de crenças/modo de pensar que reproduz a patologia. 
Temos um estimulo desencadeante: uma pessoa conversoumt próximo cmg sem mascara e “estou com medo de ser contaminado”, > esse pensamento se torna um pensamento intrusivo, fico pensando nisso o dia inteiro, e isso é alimentado por crenças errôneas,> então eu tento neutralizar isso com outras compulsões – tomar vitamina c pra n ficar doente, > assim diminui a ansiedade e tenho uma sensação de controle
A obsessão corresponde a avaliações falhas e crenças errôneas. “será que apaguei a luz? etc”, o paciente diante desasa obsessões tem avaliações falhas.
Esferas de crenças no TOC
- Senso de responsabilidade excessivo
- Perfeccionismo
- Intolerância a incerteza
- Valorização do controle
- Superestimação da ameaça
· A terapia em TCC incide sobre a modificação desses padrões de crenças, essas formas de pensar são modificáveis por terapia
Nós vamos ter que encontrar quais são as crenças que estão por trás daquele tipo de comportamento e trabalhar a substituição dessas crenças irracionais por crenças mais adaptativas. 
Diagnostico diferencial
- Psicose 
Obsessão =/= delírio
· Obsessão no TOC: insight preservado, internalizada e egodistonica (ex. contaminação)
· Delírio Psicótico: insight comprometido, externalizado e egosintônico (ex: envenenamento)
- Depressão
Ideias obsessivas =/= ruminações depressivas
· Ideias obsessivas TOC: relacionadas com a ansiedade
· Ruminações depressivas: congruentes e exclusivas do episodio depressivo
- Fobia
· Em comum: comportamento de esquiva e ansiedade
· Diferencial: as fobias são menos irracionais
Tratamento
· Farmacológico
· Psicodinâmico: Se baseia muito no vinculo, insight e elucidação de fatores inconscientes que estão por tras das obsessões e compulsões. Com isso, se visa que o paciente amplie seu autoconhecimento sobre a origem do seu problema e o que esta por trás dele.
· Cognitivo – Comportamental: Incide sobre a esfera de crenças disfuncionais, tentando reformulá-las e sobre os comportamentos repetitivos patológicos, visando modifica-los através de técnicas comportamentais 
Caso Clínico
D., 33 anos, branco, cis, heterossexual, classe média alta. 
Primeira infância: pai ausente, focado em trabalho e com ideias repetitivas de falta ou de privação financeira; mãe dependente química, focada em sua vida sexual; irmão mais velho com dificuldades emocionais e agressividade; cenário de conflitos intensos e recorrentes
Separação dos pais: Período com a mãe (exposição ao uso e a estranhos); agressão física por parte do irmão; mudança para a casa do pai (negligência e omissão, cessação das agressões pelo irmão, que começa a apresentar outras questões de saúde mental). D. começa a ter dificuldades na escola e a passar noite sem dormir, manifestando preocupação intensa com seu sono (número de horas adequado, verificação do próprio cansaço)
Término do Ensino Médio através de Supletivo; foco em cursar jornalismo. Aos 21 anos, sofre um acidente no joelho jogando futebol, e aguarda ainda dez meses para tratar. A cirurgia requer complementação com fisioterapia, o que se torna extremamente cansativa pela urgência da confirmação de que “está fazendo o movimento certo”, somado ao medo de “andar de forma errada”
D. Não consegue se manter na faculdade de forma contínua. Relata dificuldade em ler e escrever, pois precisa confirmar que não escreveu suas senhas de redes sociais “sem querer” e sente necessidade de ler várias vezes a mesma informação para “ter certeza que leu” ou que “não esqueceu de ler nenhuma parte”
Após alguns conflitos e uma tentativa de sair de casa para viver com a namorada, D. entra em um quadro de depressão agravado, passando mais de um mês sem realizar sua higiene pessoal. São necessários diversos rituais para tomar banho e escovar os dentes, o que torna esses comportamentos exaustivos
Passam-se anos e o TOC se agrava, espalhando-se para doas as áreas da vida de D. Sua mãe consegue traze-lo novamente para o tratamento e, após um ano, ele consegue estabelecer uma rotina que envolve tomar banho todos os dias e realizar caminhadas algumas vezes por semana. Ambos comportamentos, porém, foram afetados pela situação de quarentena