Cinesiologia - Cap 10 - Tornozelo e Pe

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CINESIOLOGIA
TORNOZELO E PÉ
Articulação do pé e tornozelo
• 34 articulações
• Variação de função durante a marcha -
flexíveis-rígidas
• Múltiplas funções:
- Suporte do peso
- Estabilidade
- Ajuste à superfícies irregulares
- Elevação do corpo
- Amortecimento de choques
- Operação de controles de máquinas
- Substituição da função da mão
• Local comum de lesões
• Forças de até 4,5 x o
peso corporal durante
caminhada
• Ajustamento final ao solo
- compensa movimentos
de joelho e do quadril
• Calçados - traumatismos
– infecções bacterianas e
fungicas
ESTRUTURAS PALPÁVEIS
• Maléolos do tornozelo (latim
diminutivo de "Lalleus, martelo)
• Maleolo medial
• Maleolo lateral (mais distal e
posterior em relação ao medial)
• Eixo da articulação do tornozelo
- extremidades dos maléolos
(Inman, 1976).
PALPAÇÃO DO LADO MEDIAL DO PÉ
• Talus
• Sustentáculo do talus
• Tubérculo medial do talus
• Tuberosidade do navicular (do latim navicula,
diminutivo de navis, barco)
• Ligamento calcaneonavicular plantar (mola)
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• LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL OU
DELTÓIDE DO TORNOZELO
- 4 PARTES
- Impedem o movi. Late. da artic. do tornozelo
(talocrural = talo-tíbia-fíbula)
- FORTES AO EXTREMO
- Segura torções do tornozelo em eversão, embora as
mesmas sejam incomuns
- Mais fácil avulsão óssea do que ruptura do próprio
ligamento deltóide
• Primeiro cuneiforme
• Articulação tarsometatarsiana
• Primeiro metatarsiano
• Articulação metatarsofalangiana (MTF).
PALPAÇÃO NO LADO LATERAL DO PÉ:
• Calcâneo
• ligamento calcâneo
fibular
• Tuberosidade na
base do 5º osso
metatarsiano
• Osso cubóide
• Três ossos cuneiformes
• Articulações tarsometatarsianas
• Cabeças dos ossos metatarsianos
• Diáfises dos ossos metatarsianos
• Articulações interfalangianas (IF)
• Seio do tarso – canal que corre entre as artics. do calcâneo e o talus
• Ligamento talo fibular anterior (LTFA)
• Ligamento calcaneofibular
• Ligamento talo fibular posterior
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ARTICULAÇÃO TALOCRURAL
• Entre o talo e a crus (latim
perna)
• Artic. em dobradiça
• 1º grau de liberdade de mov.
• “Articulação do tornozelo”
• Talus articula-se com tíbia e
fíbula
Eixos de Movimento
• EIXO FRONTAL (TALOCRURAL) - oblíquo
- Maléolo medial é anterior e superior ao maléolo lateral
- Movimentos ocorrem no plano sagital (DF e FP)
• EIXO SAGITAL (SUBTALAR) – OBLÍQUO E TRIPLANAR
• Artic. Subtalar – 3 faces articulares
- Movi. ocorrem no plano frontal (inversão e Eversão)
- Alguns graus de movi. da FP e DF ocorrem no plano
sagital
- Movi. ocorrem no plano transverso (Adução e Abdução) –
acompanham inversão e eversão respectivamente
• RESUMINDO – OS EIXOS DO TORNOZELO
SÃO ESPECIFICAMENTE OBLÍQUOS E
TRIPLANARES
Ângulo de torção tibial
• Posição: Sentada com joelhos fletidos
Movimentos da Articulação do Tornozelo
(TALOCRURAL)
• Triplanares
• Dorsiflexão (30°)
• Flexão plantar (56º)
• Termos flexão e extensão
conduziram a incompreensões
• A sensação final - firme
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ARTICULAÇÕES TIBIOFIBULARES
• Superior e inferior
• Artic. sinoviais
• Membrana interóssea (sindesmose -
do grego syndemos, faixa ou lig.)
• Movimentos limitados – MAS
IMPORTASNTES
• Essenciais para movimentos normais
de DF e FP
Imobilizações de joelho
↓
limitação de movi. na artic. tibiofibular sup.
↓
limitação da DF do tornozelo
↓
comprometimento biomecânico
• Maléolos - mantidos firmemente pelos ligamentos
anterior e posterior da articulação tibiofibular distal.
• Domo do tálus (tróclea) - mais largo anteriormente do
que posteriormente
• Maléolos mantêm congruência com o tálus através de
toda a ADM (Inman, 1976)
• Movi. na artic. tibiofibular distal refletem na artic.
tibiofibular sup.
• DF - cabeça da fíbula mova-se superiormente
• FP - cabeça da fíbula move-se inferiormente.
Articulações do pé
• Três segmentos:
- Antepé (metatarsianos e falanges)
- Mediopé (navicular, cubóide e os
três cuneiformes)
- Retropé (talus e calcâneo)
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• Os ossos e os lig. associados do pé formam três arcos
• Tendência de ficar de pé em um triângulo com a sustentação do
peso suportada a partir da base do calcâneo até as cabeças do 1° e
5º MTT
• Entre esses três pontos temos dois arcos (longitudinais medial e
lateral) em ângulos retos com o terceiro arco (transverso)
- Arco longitudinal medial
• Forma a margem medial do pé
• Calcâneo - tálus - navicular - três
cuneiformes - três primeiros metatarsais
• Tálus - topo do arco (chamado pedra angular)
- recebe o peso do corpo
• Arco - abaixa na sustentação do peso e depois
retrocede quando o peso é removido
• Normalmente nunca se achata ou toca o solo.
- Arco longitudinal lateral • Corre do calcâneo para a frente, através do
cubóide, até o quarto e quinto metatarsais.
• Normalmente repousa no solo durante a
sustentação do peso.
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- Arco transverso
• Corre de lado a lado, através dos três
cuneiformes, até o cubóide
• Cuneiforme intermédio - Pedra angular
Manutenção dos Arcos:
- Forma dos ossos do pé e sua relação
recíproca
- Lig. Calcaneonavicular (mola), lig.
plantares longo e curto
- Aponeurose (+ importante) – aumenta
estabilidade do pé e dos arcos na
sustentação de peso
- Músculos (principalmente os
inversores e eversores do pé – TP,
FLH, FLD, Fibulares, e intrínsecos do
pé)
Articulação Subtalar
• Superfície superior do calcâneo apresenta três
facetas (posterior, média e anterior) que se
articulam com facetas correspondentes na
superfície inferior do talo
EIXO E MOVIMENTOS ARTICULARES
• O eixo triplanar da articulação subtalar é
representado por uma linha que começa na face
póstero-Iateral do calcâneo e vai em direção
para a frente - para cima - medial
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Terminologia para os Movimentos
das Articulações Tarsais
• As descrições dos movi. do pé não estão bem
definidas e são confusas
• inversão (virar para dentro) e eversão (virar
para fora) (Kapandji, 1987; Norkin e Levangie, 1992)
• supinação (virar para cima) e pronação (virar
para baixo) (McPoil e Brocato, 1985; Oatis, 1988)
• termos pronação-supinação e eversão-
inversão são sinônimos (Inman, 1976).
• Eversão/Inversão → usados em movi. de cadeia
aberta
• Pronação/Supinação → usados em movi. de
cadeia fechada.”
“ Recentemente os clínicos começaram a
usar o termo supinação e pronação para
descrever os movimentos do tornozelo e
pé”
• Supinação (FP + inverção + adução)
• Pronação ( DF + eversão + Abdução)
• Termos abdução e adução quando aplicados ao tornozelo e
pé são particularmente causadores de confusão
• Nas artic. talocrural e tarsal, abdução e adução são usados p/
movi. no plano transverso em torno de um eixo vertical.
• Alguns autores descrevem abdução e adução do pé e
tornozelo a partir de rotação que ocorre no joelho e quadril
(Oatis, 1988; Bordelon, 1990).
Articulação Transversa do Tarso
• Também chamada artic.
mediotársica
• Ou artic. de Chopart
(nível cirúrgico de amputação)
• Vista de cima - linha articular em
forma de S
• Articulações talonavicular e
calcaneocubóidea
MOVIMENTOS DA ARTIC. MEDIOTARSICA NA CADEIA ABERTA:
- Baixa o arco longitudinal do pé (pronação)
- Eleva o arco (supinação)
- Movi. independente não ocorre nestas articulações
- Fixações ligamentares com a articulação subtalar para
formar um eixo triplanar de movimento com um grau de
liberdade
• Graus de movi.
- 20° de inclinação medial (supinação)
- 20° de inclinação lateral (pronação)
- Movi. maior na articulação talonavicular
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MOVIMENTOS DA ARTIC. MEDIOTARSICA NA CADEIA FECHADA:
- Na inversão: o navicular e o cubóide movem-se
medialmente e giram em torno e em baixo do talo fixado.
O calcâneo acompanha o cubóide movendo-se
anteriormente e girando embaixo do talo (Kapandji, 1987)
Articulações Tarsometatarsianas
• Ossos cubóide e os três cuneiformes articulam-se com as bases dos
cinco metatarsianos
• Movi. de pequenas amplitudes
• 2º MTT com movi. leves de flexão e extensão
• Demais MTT com movi. de rotação, DF/FP, Supi./Pron., com maiores
movi. no 4º e 5º artelhos (Ouzounian e Shereff, 1989).
Articulações Metatarsofalangianas(MTF) e Interfalangianas (IF)
• MTF
• IF
• MTF:
- Movi. de hiperextensão (90°) /
Flexão (de 30 a 45°) ao
contrario dos movi. das mãos
- Movi. importantes na marcha
(final da fase de apoio)
- Movi. de abdução e adução
dos dedos com menor
amplitude que na mão
• IF:
• Semelhantes às dos dedos
das mãos
• Hálux – possui apenas uma
articulação IF
• Os quatro dedos menores –
Tem artic. IF proximal e distal.
Movimentos Acessórios do Tornozelo e Pé
• Ajuste máximo da artic. talocrural – DF completa
• Movimentos acessórios - efetuados em ligeira flexão
plantar
- Movi. Talus – antero-post. (2 a 3 milímetros - normal)
(Harper, 1987)
- Movi. excessivos anterior ou posterior - chamados sinais
de gaveta anterior ou posterior (frouxidão lig. ou ruptura
de lig.)
• Supinação (inversão) máxima - ossos tarsais rígidos
• Posição neutra ou pronada - ossos tarsais mais flexíveis
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• Talo estabilizado - o calcâneo pode ser movido
anterior, medial ou lateralmente, bem como
distalmente (separação).
• Movi. entre ossos do tarso em direções
dorsais e plantares com pouco movimento
intercuneiforme
• Artic. TMTT com presença de lig.
metatarsianos transversos p/ limitar a abdução
ou "espalhamento" das cabeças dos
metatarsianos
• Dedos - posição de ajuste máximo é a
hiperextensão das articulações MTF e IF em
extensão.
Deformidades do Pé
• VÁRIAS CAUSAS:
- Malformações congênitas dos ossos
- Paralisia
- Espasticidade muscular
- Esforços e sobrecargas ao suportar peso
- Calçados mal ajustados
- Combinação de vários fatores citados acima
PÉ VALGO
• Pronação-Eversão permanente do pé
• Peso do corpo deprimi os arcos
longitudinal medial e transverso
• Vários estádios
• Último estádio - pé plano ou pé chato
estrutural rígido.
PÉ VARO (PÉ TORTO)
• Supinação-Inversão
• Peso é transferido para o
lado externo do pé
• Bordo medial do pé fica
afastado do solo.
PÉ CALCÂNEO
• O paciente anda sobre o
calcanhar
• Parte da frente do pé não toca
o solo
• Encurtamento do T.A.
PÉ EQUINO
• do latim equinus, relativo
a cavalo
• Pct anda sobre a bola
do pé com o calcanhar
afastado do solo.
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PÉ CAVO
• Arco alto exagerado, ou escavação do pé
• Combinações de pé eqüino + pé calcâneo.
HÁLUX VALGO
• Desvio lateral do 1º pododáctilo (dedão do pé – ou hálux)
na articulação MTF
• Esta condição é muitas vezes acompanhada por um
joanete (inflamação da bolsa no lado medial da
articulação do dedo)
Músculos do pé
Grupo posterior
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Tríceps Sural:
• Gastrocnêmico + Sóleo
• Executa primordialmente a FP
• Forças de grande magnitude - cerca de 2X o peso corporal
diminuindo com a idade
• Outros músculos com má alavancagem
• Maiores forças com o joelho estendido
• Sóleo - músculo postural com predominância de fibras de contração
lenta (Tipo I) (Joseph, 1960)
• Gastrocnemio – predominância fibras tipo II (explosão)
• Elevar-se na ponta dos pés - contração forte do tríceps sural
Paralisia do tríceps sural:
• indivíduo não é capaz de elevar-se nas pontas dos pés
• marcha severamente afetada
• ato de subir escadas é desajeitado e lento
• atividades tais como correr e saltar são praticamente
impossíveis
• paralisia bilateral - causa perda do equilíbrio em pé
• + comum em pessoas com espinha bífida (defeito
congênitos nas vértebras)
Paralisia do tríceps sural:
• Tibial post., FLH e o FL - incapazes de flexionar
plantarmente o tornozelo – MÁ ALAVANCAGEM
• A ação destes músculos supracitados - deformidade
calcaneocava:
- devido as inserções distais dos mesmos NÃO serem no
calcâneo, e sim, na região da planta do pé
- Suas ações sem a presença do tríceps sural gera um certo
tipo de encurtamento do pé em uma direção ântero-
posterior
- Calcâneo assume uma posição dorsofletida – gerando a
deformidade do pé calcaneocavo
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• Funções dos Músculos Profundos da Panturrilha:
• Tibial posterior:
- Função importante no suporte dinâmico do arco do pé (Kaye e Jahss,
1991)
- Sua contração faz o navicular mover-se ligeiramente inferior e
medialmente para estabilizar-se contra o talo - impede que os
grandes torques do tríceps sural produzam movimento nas
articulações talonavicular e tarsais
- Paralisia do tibial posterior - deformidade de pé plano com o
navicular suportando peso sobre o solo.
• FLD e FLH:
- Funções importante em movimentos de cadeia fechada de andar,
correr e ficar em pé sobre os dedos
- Suas contrações suportam o arco longitudinal para aplicar força no
solo e na fase de impulsão da marcha.
Grupo Muscular Lateral
Os fibulares:
• Tendões - firmemente ancorados por retináculos
• Ruptura dos retináculos – Luxação dos fibulares
• Facilmente palpados abaixo do maléolo
• Em movimento de cadeia aberta - principais eversores
da articulação subtalar
• Principais funções - ocorrem em movimentos de cadeia
fechada
• Fornecem importante suporte aos arcos do pé -
ajustamento do pé ao solo - controle da perna sobre o
pé plantado
• Compressão comum do nervo fibular principalmente ao
cruzar as pernas – “adormecimento” do pé
• Paralisia dos fibulares - tornozelo instável - pode ocorrer
torções em inversão
• NOS ENTORSES DE TORNOZELO - FIBULARES
SEGURA O MOVIMENTO DE INVERSAO
EXCENTRICAMENTE
• Alavancagem é ruim para FP
- PORÉM contraem fortemente p/ estabilizar os ossos
tarsais e metatarsianos para tornar a força do tríceps
sural eficaz através do pé no solo
• Grupo Muscular Anterior
(Grupo Pré-tibial)
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Função do Grupo Pré-tibial:
• Tibial anterior - dorsiflexor principal do tornozelo - boa
alavancagem
• O ELH e o ELD estendem os dedos primeiro, e assim
perdem eficácia na dorsiflexão do tornozelo
• Paralisado do T.A. com os extensores dos dedos
intactos - amplitude limitada de dorsiflexão pode ser
produzida
• Se o ELD atuar isoladamente - eversão do tornozelo
ocorre
Paralisia dos músculos pré-tibiais
(grupo muscular anterior da perna)
• Resulta no PÉ CAÍDO na fase de balanço
• Excesso de flexão do quadril e joelho
• Dificuldade p/ dirigir, manter o compasso com a música
ou “enfiar” os dedos nos calçados
• Grande ação (não só do pré-tibial) na cadeia fechada
para manter o centro de equilíbrio estabilizado
Músculos Intrínsecos do Pé
• Quatro camadas de músculos intrínsecos
ocorrem na superfície plantar do pé
• Possuem fixações ósseas e conexões extensas
com a aponeurose plantar, ligamentos e
tendões do pé
• Estes tecidos formam um forte acoplamento das
estruturas estáticas e dinâmicas
• Efetuam abdução, adução e flexão dos dedos
• Principais funções:
- Suportar os arcos ao andar e correr
- Suplementar a força dos flexores longos dos
dedos, e manter os dedos em extensão para a
tração forte dos flexores na impulsão do pé ao
sair do solo
- Se os dedos não forem mantidos em extensão,
eles enrolam-se e a força para impulsão não é
eficaz.
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• EXTENSOR CURTO DOS DEDOS:
• Único músculo intrínseco do dorso do pé
- FP: lado dorsolateral do pé imediatamente abaixo do seio
do tarso
- FD: Quatro tendões na base da falange proximal do halux e
lateral aos tendões extensores do 2º ao 4º dedos
- Inervação: ramo do nervo fibular profundo (LS-S1).
- Ação: extensão MTF dos quatro dedos mediais
Uso dos Dedos para Atividades
Especializadas
• Movimentos efetuados pela mão humana
podem potencialmente ser efetuados pelo
pé - amputações completas congênitas
dos MMSS
• A oposição do polegar não se encontra
representada no pé
ANÁLISE DA ATIVIDADE MUSCULAR
DAS EXTREMIDADES INFERIORES EM
MOVIMENTO DE CADEIA FECHADA
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• Elevação ou o abaixamento do peso corporal usa os
mesmos grupos musculares com contrações
musculares concêntricas e excêntricas
• Contrações sem relação com as ações anatômicas dos
músculos que são definidas para movimento de cadeia
aberta
• Análise da atividades de SUBIR E DESCER ESCADAS
- Importante na reabilitação
- Pacientes com fraqueza as simétrica de extremidades
inferiores
- Fisioterapeuta ensina a subir escadas levando à frente a
"perna boa" e a descer escadas levando à frente a "perna
fraca"
- "subir com a boa, descer com a ruim".
Arcos do Pé• O pé pode alterar-se de uma estrutura flexível para
rígida dentro de um único passo
• Isso dependente:
- da estrutura óssea dos três arcos do pé
- do suporte estático ligamento-fascial
- da contração muscular dinâmica
• Movimento de cadeia fechada (em pé) o peso corporal é
distribuído através do talo posteriormente à
tuberosidade do calcâneo e anteriormente às cabeças
dos ossos metatarsianos e dedos
• O peso corporal é distribuído através dos três arcos:
- Arco longitudinal medial é o mais longo e o mais alto
(ossos calcâneo, talo, navicular, cuneiforme medial e
primeiro metatarsiano)
- Arco longitudinal lateral é mais baixo (calcâneo, cubóide
e quinto metatarsiano)
- Arco transverso é côncavo de medial a lateral nas áreas
mediotarsal e tarsometatarsiana.
- Distalmente, as cabeças dos ossos metatarsianos são
flexíveis para configurar-se conforme a superfície do
terreno.
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• Ligamentos mantém os arcos
• Forças maiores podem ser suportadas
graças ao “TIRANTE” (mecanicamente, isto
é a armação, que é uma variante do arco)
• TIRANTE - representado pela aponeurose
plantar bem como pela contração dos
músculos intrínsecos e extrínsecos do pé
Aponeurose Plantar
(Fascia Plantar)
• Série forte de tiras fasciais
• Revestem a planta e os lados do pé,
a partir de uma fixação proximal de 2
a 3 cm na tuberosidade do calcâneo,
até os dedos
• Nela fixa também músculos
intrínsecos do pé
• Conexões de pele e estruturas
profundas através de septos
• Hiperextensão dos dedos aumenta a tensão na
aponeurose – convertendo o pé em uma estrutura rígida
(ficar na ponta dos dedos)
• Dedos do pé (artic. MTF) neutros ou fletidos → pé torna-se
uma estrutura flexível
• NA MARCHA:
- Choque do calcanhar – pé rígido
- Fase de balanço – pé flexível
(adaptação do pé ao solo)
- Fase de impulsão – pé rígido
(para alavancagem – impulsão)
Forças Musculares Dinâmicas
• Músculos extrínsecos e intrínsecos produzem forças que apertam os
arcos
• Atividade EMG começa brevemente depois que o pé faz contato com
o solo na fase de apoio e continua à medida que o calcanhar sobe e a
articulação MTF hiperestende-se para apertar a aponeurose plantar
(Sarrafian, 1983).
• ↑ carga - arcos são forçados - músculos tornam-se a segunda linha de
estabilidade
• Pé normal estático (registro EMG) – suporta 180 Kg (Basmajian,
1978)
• Em pessoas com pés planos, Gray (1969) demonstrou atividade EMG
anormal no TA, TP e nos músculos fibulares durante a postura em pé
Carregamento do Pé
(distribuição de descarga de peso no pé)
• Distribuição de peso em ortostatismo - 50-50% sobre o
calcâneo e as cabeças metatarsianas
• Cabeça do primeiro MTT (HALUX) absorvendo o dobro do peso
comparado as outras 4 cabeças MTT laterais
(proporção de 2:1:1:1:1.)
• Consideráveis variações sobre distribuição de peso
(carregamento do pé):
- 60% - calcanhar, 8% - mediopé, 28% - bola do pé e 4% para os
dedos (Cavanagh, Rodgers e liboshi, 1987)
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APLICAÇÕES CLÍNICAS
• FASCITE PLANTAR:
- (-ite, inflamação)
- Lesão comum dos arcos do pé
- Relacionada com esportes
- Conhecida tb como ESPORÃO
DE CALCÂNEO
• Problema com alta incidência
em corredores e dançarinos
aeróbicos
• QUEIXAS FREQÜENTES:
- Dor no arco do pé perto do
calcanhar (ao andar)
- Piora com:
salto (pular)
corrida
calçados de salto alto
- Dor a palpação profunda na fixação
proximal da aponeurose plantar e na
hiperextensão passiva das
articulações MTF (estirar a
aponeurose)
• CAUSAS:
- Esforços repetitivos dos mecanismos de suporte
dos arcos com microtraumatismos cumulativos da
aponeurose plantar
- Laceração súbita da aponeurose
- Força insuficiente dos músculos que suportam as
arcos
- Aumento acentuado na carga posta sabre os arcos
- Alinhamento defeituoso do pé