PROBLEMA 2 - CASCATA DE COAGULAÇÃO

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PROBLEMA 2
1) Caracterizar a hemostasia primária e secundária, descrevendo a cascata de coagulação, bem como os mecanismos vasculares e plasmáticos envolvidos na manutenção da homeostasia 
Fontes: Tratado de Fisiologia Medica, Guyton; Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand; 
Hemostasia: mecanismo fisiológico de defesa destinado à interrupção de um sangramento. Que inclui a identificação do sítio de sangramento, a parada do sangramento pela formação de um coágulo estável, a lise deste coágulo e, finalmente, o reparo tecidual. Prevenção de perda de sangue/ não deixar que o paciente volte a sangrar. Envolve uma série complexa de fenômenos biológicos que ocorre em imediata resposta à lesão de um vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia. Conjunto de ações que tem como objetivo manter o sangue fluindo dentro dos vasos.
Inclui 3 processos. Uma divisão didática, mas os processos ocorrem de forma simultânea.
· Hemostasia primária (fase vascular + plugue plaquetário): constrição vascular e formação do tampão plaquetário 
· Hemostasia secundária (coagulação): formação do coágulo sanguíneo 
· Fibrose e fibrinólise: crescimento de tecido fibroso no coágulo sanguíneo para fechar permanentemente o orifício no vaso.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA: consiste nas ações dos vasos sanguíneos e das plaquetas.
· Vascular: ocorre uma vasoconstrição, consequentemente diminui o tamanho da lesão, a permeabilidade capilar e o fluxo sanguíneo. A contração resulta de: (1) espasmo miogênico local (resultante do dano direito ao vaso); (2) fatores locais (autacoides) provenientes dos tecidos traumatizados, do endotélio vascular e das plaquetas sanguíneas(as plaquetas liberam tromboxano); e (3) reflexos nervosos.
· Plaquetas: exercem uma função extremamente importante. Que pode ser separada em 3 fases. 
1. Adesão
2. Ativação
3. Agregação 
Na superfície da membrana celular das plaquetas há um camada de glicoproteínas que impede a aderência ao endotélio em condições normais, impedindo a formação “fisiológica” de trombos. Essas mesma glicoproteínas em áreas lesionadas causam a aderência. Além disso, a membrana plaquetária contém grandes quantidades de fosfolipídios que ativam vários estágios no processo de coagulação sanguínea. 
Assim, quando ocorrem uma lesão no vaso, o sangue que extravasa, entra em contato com substâncias presente na parede do vaso, como o colágeno e fatores teciduais que são gatilhos para iniciar tanto a hemostasia primária e secundária. 
Adesão: incialmente, as plaquetas mudam rapidamente suas próprias características de forma drástica, aumentando de tamanho e adquirem formas irregulares, irradiando pesudópodos. Contraem, as proteínas contráteis presentes na plaquetas, contraem de maneira intensa e causam a liberação de grânulos que contêm múltiplos fatores ativos. Além disso, as plaquetas tem duas glicoproteínas a GP6 e a GP1B. Inicialmente a GP6 se liga ao colágeno exposto de maneira fraca. Para resolver esse problema e aumentar a força de ligação, o endotélio produz o fator de von willebrand que serve como um “molde” /uma estrutura mais firme na qual a GP1B se liga. 
* O fator de von willebrand tem que ficar do tamanho exato da lesão, com isso o endotélio produz uma quantidade a mais do fator e que pode ser cortada pela ADAMTS-13 – para ficar exatamente do tamanho da lesão 
Ativação: a primeira camada de plaquetas aderidas (mais especificamente as glicoproteínas), começam a degranular e liberam ADP(difosfato de adenosina ), o  fator ativador de plaquetas (PAF) em que suas enzimas formam o tromboxano A2. O tromboxano (vasoconstritor) juntamente com o ADP e o PAF, atua nas plaquetas próximas para ativá-las e atrai-las.
* Alguns medicamentos são antiplaquetários porque atua nessa fase. O AAS inibe o tromboxano A2 e o clopidogrel inibe o ADP. 
Aqui, o fator de coagulação trombina, prepara a primeira camada de plaquetas para receber as novas plaquetas que estão sendo atraídas.
Agregação: como a primeira camada de glicoproteínas já estão ligadas ao fator de van willbrand, as novas plaquetas que chegam expõe uma nova glicoproteína, a GP2B3A = GPII2IIIA, e recolhe as outras duas. Essas GP tem a capacidade de liga plaqueta-plaqueta. O fibrinogênio se ligam uns as outras para amarrar as plaquetas e a fibrina, construí a rede de fibrina, que prende firmemente o tampão de plaquetas (não deixando ser levado pelo fluxo sanguíneo).
*Cortes pequenos, apenas a hemostasia primária já é suficiente para parar o sangramento. Ex: perfuração com uma agulha. Distúrbios nessa fase, a pessoa não para de sangrar e são sangramentos mais superficiais.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA /COAGULAÇÃO: formação do coágulo/ evitar o retorno do sangramento 
Essa etapa envolve os fatores de coagulação e tem como objetivo, forma a fibrina, a fim de que deixei o tampão/coágulo mais estável e difícil de ser removido. 
Aqui temos a cascata de coagulação, que é composto por 3 vias
· Via intrínseca; 
· Via extrínseca; 
· Via comum. 
As vias intrínseca e extrínseca da cascata de coagulação são ativadas por “gatilhos” diferentes, mas têm exatamente a mesma função: convergir para a via comum e forma a fibrina.
Nessa fases, estão envolvidos os fatores de coagulação, os quais quase todos são produzidos pelo fígado, nos hepatócitos, (com exceção do VII produzido pelo endotélio dos sinusoides hepáticos) e circulam no sangue na forma inativa. Ademais, existem 4 fatores cuja síntese depende da vitamina K: II (protrombina), VII, IX e X – memorize: 2, 7, 9 e 1. Os fatores de coagulação estão circulando na forma inativa no sangue e para que sejam ativados precisam do estímulo da lesão vascular. 
 
Via intrínseca (mais longa - 1 a 6 minutos para causar a coagulação)
Fatores tissulares (ex: colágeno e calicreína) liberados pela lesão ( exposição de superfícies com carga negativa)/ o contato do fator XII e das plaquetas com o colágeno na parede vascular inicia a via intrínseca.
 – ativa o fator XII(12) - ativa o fator XI(11), o qual na presença de cálcio ativa o fator IX(9). O fator IX na presença de cálcio e do fator VIII ativa o fator X . O fator X ativado, na presença de cálcio e do fator V, ativa o fator II ( protrombina inativo) e trombina(ativado). A trombina (II-A) ativa o fator I ( fibrinogênio) em I-A(fibrina). 
Ação do fator X ativado para formar o ativador da protrombina – papel do fator V. Essa etapa da via intrínseca é igual à última da via extrínseca. Ou seja, o fator X ativado combina-se com o fator V e com os fosfolipídios plaquetários ou teciduais para originar o complexo denominado ativador da protrombina. O ativador da protrombina, por sua vez, inicia a clivagem da protrombina para formar trombina em segundos, colocando em movimento o processo final de coagulação. 
Via extrínseca (mais rápida/mais curta - a coagulação pode ocorrer em apenas 15 segundos)
Fatores tissulares ( tromboplastina= colágeno/ traumatismo) que ativa o fator VII, que ativa o X. O fator X ativado, na presença de íons de cálcio e do fator V, ativa o fator II ( protrombina inativo) e trombina(ativado). A trombina (II-A) ativa o fator I ( fibrinogênio) em I-A(fibrina). A partir do fator X- chamamos de via comum. 
Distúrbio nessa fase, a pessoa para de sangra e depois de um tempo volta a sangrar. Ademais, os sangramentos são mais profundos. 
A tromboplastina também inativa a heparina – um anticoagulante 
Quando as células endoteliais são danificadas, sua produção de prostaciclina e de NO é intensamente diminuída
As células endoteliais intactas também produzem outras substâncias, como a prostaciclina e o óxido nítrico (NO), que inibem a agregação plaquetária e o início da coagulação sanguínea. A prostaciclina, também chamada de prostaglandina I2 (PGI2), é um membro da família eicosanoide de lipídios e um vasodilatador, bem como um inibidor da agregação plaquetária. O NO é um vasodilatador potente, liberado pelas células endoteliais vasculares saudáveis por todo o corpo, além de ser um importante inibidor da agregação plaquetária. 
O coágulo sanguíneocomeça a desenvolver-se em 15 a 20 segundos, se o traumatismo na parede vascular for grave, e em 1 a 2 minutos, se o traumatismo for leve. Substâncias ativadoras da parede vascular traumatizada, das plaquetas e das proteínas sanguíneas que aderem à parede vascular traumatizada iniciam o processo de coagulação. Dentro de 3 a 6 minutos após a ruptura de um vaso, toda a abertura ou extremidade rompida do vaso é preenchida com o coágulo, se a abertura do vaso não for muito grande. Após 20 a 60 minutos, o coágulo retrai-se, fechando ainda mais o vaso. 
A princípio, o fator V no complexo ativador da protrombina é inativo, mas, uma vez que a coagulação se inicie e a trombina comece a formar-se, a ação proteolítica da trombina ativa o fator V. Essa ativação então se torna um forte acelerador adicional da ativação da protrombina. Assim, no complexo final do ativador da protrombina, o fator X ativado é a verdadeira protease que causa a clivagem da protrombina para formar a trombina. O fator V ativado acelera muito a atividade dessa protease, e os fosfolipídios plaquetários agem como um veículo que acelera ainda mais o processo. Observe especialmente o efeito de feedback positivo da trombina, agindo por meio do fator V, para acelerar todo o processo uma vez que ele seja iniciado.
*Cálcio: os íons cálcio são necessários para o progresso ou a aceleração de todas as reações da coagulação sanguínea. Portanto, na ausência de íons cálcio, a coagulação sanguínea não ocorre por qualquer uma das vias.
HEMOSTASIA TERCIÁRIA/ FIBRINÓLISE: remoção do coágulo
O coágulo fica até o tecido se recuperar. Precisa ser eliminado, visto que, se ele for “solto”, pode obstruir o vaso. A remoção do coágulo é feito através do mecanismo fibrinolítico. O vaso lesado vai liberar o tPA( ativador de plasminogênio tecidual) que ativa o plasminogênio que está ligado à rede de fibrina, em plasmina(enzima proteolítica), que age degradando o coágulo aos poucos para que não ocorra sangramento . Ademais, a plasmina pode ser inibida pela antiplasmina e diminuir a degradação.
Retirar o coágulo para a restauração do endotélio. 
O que faz com que o processo de coagulação não perca o controle? Mais uma vez, veja a beleza deste processo chamado hemostasia: ela é controlada por vários fatores, entre eles a remoção dos fatores ativados pelo sistema reticuloendotelial do fígado, hemodiluição dos fatores de coagulação e, o principal e mais fantástico, o próprio endotélio controla os fatores de coagulação e ativadores plaquetários através de mecanismos antitrombóticos. A modulação da resposta coagulante é feita através da antitrombina, de inibidores do fator tecidual e pela presença de fatores anticoagulantes chamados proteínas C e S. Essas duas últimas proteínas são produzidas no fígado e são vitamina K-dependentes.
Como é feita a retirada do coágulo? O soldado principal desta tarefa é a plasmina – uma enzima proteolítica. A trombina, na via comum da coagulação, se liga tanto ao fibrinogênio quanto ao fator de ativação do plasminogênio – tPA. O tPA vai agir transformando o plasminogênio que estiver ligado à rede de fibrina em plasmina. A plasmina é que quebra a rede de fibrina. Observe, então, que tudo ocorre de maneira a equilibrar os processos de coagulação e trombólise: a trombina, ao mesmo tempo que estimula a formação da rede de fibrina, estimula a formação de plasmina, que vai justamente quebrar essa rede, gerando um equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise. Além disso, como veremos posteriormente, a trombina ainda ativa a proteína C, um anticoagulante endógeno... Um fato interessante é que o tPA só transforma em plasmina o plasminogênio que estiver ligado à rede de fibrina, praticamente não agindo sobre o plasminogênio circulante. Isso permite uma atividade extremamente seletiva, apenas onde houver coágulo! Após cumprir sua missão, a plasmina será inativada pela alfa-2-antiplasmina circulante no plasma. A destruição da rede de fibrina pela plasmina leva ao aparecimento de seus “restos” no sangue, conhecidos como “Produtos da Degradação da Fibrina” ou PDF. Um dos PDF mais conhecidos é o d-dímero.
Depois de formado, o coágulo sanguíneo pode seguir um de dois cursos: ou (1) ser invadido por fibroblastos, que subsequentemente formam tecido conjuntivo por todo o coágulo; ou (2) dissolver-se. O curso usual para um coágulo formado em um pequeno orifício da parede de um vaso é a invasão pelos fibroblastos, começando algumas horas após a formação do coágulo, que é promovida, pelo menos parcialmente, pelo fator de crescimento secretado pelas plaquetas. Esse processo continua para completar a organização do coágulo em tecido fibroso em cerca de 1 a 2 semanas.
Modelo da cascata de coagulação baseado em superfícies celulares 
Fonte: O novo modelo da cascata de coagulação baseado nas superfícies celulares e suas implicações – ABHH, 2010.
A antiga cascata não explicava muito bem como os distúrbios da coagulação ocorria. 
Grandes avanços ocorreram nos últimos 15 anos no campo da hemostasia, à luz de importantes descobertas relacionadas à coagulação sanguínea in vivo, cujo início depende de células que expressam FT em sua superfície. O FT é uma proteína transmembrânica que age como receptor e cofator para o fator VII, estando normalmente expresso em células fora da vasculatura. Este entendimento resultou em questionamento do verdadeiro papel da via intrínseca na hemostasia in vivo. Com relação ao fator XII, evidências sugerem que, embora sua deficiência não resulte em problemas de sangramento, a ausência desse não protege contra a trombose. 
Recentemente foi proposto o modelo baseado em superfícies celulares, no qual a hemostasia requer substâncias procoagulantes ativadas que permaneçam localizadas no sítio da lesão para a formação de tampão plaquetário e de fibrina neste local. Neste novo modelo, o processo de coagulação sanguínea é iniciado pela exposição de FT na corrente sanguínea. O FT não é expresso constitutivamente nas células endoteliais, mas está presente nas membranas das células ao redor do leito vascular, como células do músculo liso e fibroblastos. Dessa forma, o FT é exposto na circulação sanguínea pela lesão endotelial e de células vizinhas ou pela ativação de células endoteliais ou monócitos. Muitas evidências sugerem que o FT está também presente no sangue em micropartículas celulares provenientes de membranas fragmentadas de vários tipos de células, como leucócitos e células endoteliais, bem como de plaquetas. Estas micropartículas podem desempenhar importante papel nos processos trombóticos. Sabe-se que o complexo FVIIa / FT ativa não somente o fator X, mas também o fator IX. Além disso, estudos mostram que esse complexo é fundamental para iniciar a coagulação in vivo. 
O entendimento atual do processo hemostático considera a interrelação dos processos físicos, celulares e bioquímicos que atuam em uma série de estágios ou fases, e não em duas vias (intrínseca e extrínseca) como antes. As fases de iniciação, amplificação, propagação e finalização ilustram o intrigante processo que garante a circulação do sangue na forma líquida, restrita ao leito vascular.
Aula: 
Iniciação: FT expressão nas células circulantes e no endotélio vascular se liga ao fator VII formando o complexo VIIa/FT – ativa o fator 9 e 10. O fator X ativado converte ativa o fator V. O fator X + o fator V = forma o complexo protombinase – que transforma a protrombina(II) em trombina(IIa) – uma pequena quantidade que é insuficiente para todo o processo de coagulação
Amplificação: a trombina ativa as plaquetas, aumenta a permeabilidade e exposição de receptores e atraem fatores de coagulação para a superfície das plaquetas(a partir de uma lesão). Assim ativa também os fatores V, VIII e XI expressos na superfície da plaquetas. 
Expressão dos fosfolipídios
 
Propagação: o fator IXa( ativado na fase de iniciação) e IXa ( produzido pelo fator XI na fase de amplificação) se ligam ao VIIIa (da fase de amplificação) formando o complexo tenase que ativa o fatorX, o qual se associa ao fator Va - formando o complexo protombinase – que transforma a protrombina(II) em trombina(IIa) em grande quantidade que é responsável pela clivagem do fibrinogênio em fibrina. 
Finalização: limitação da coagulação. Aqui atua 4 anticoagulante naturais: o inibidor da via do fator tecidual (TFPI); a proteína C; a proteína S e antitrombina (AT)
· Fase de iniciação 
A fase de iniciação do processo da coagulação ocorre quando células que expressam o FT em sua superfície são expostas aos componentes do sangue no sítio da lesão.(4,8) O FT, uma vez ligado ao FVII presente no sangue, rapidamente o ativa em FVIIa formando o complexo FVIIa/FT, responsável pela ativação de pequenas quantidades de FIX e FX.(11,14) O FXa associado com o seu cofator, FVa, forma um complexo denominado protrombinase na superfície da célula que expressa o FT. O FV pode ser ativado pelo FXa ou por proteases não coagulantes, resultando em FVa necessário para o complexo protrombinase. Esse complexo transforma pequenas quantidades de protrombina (Fator II) em trombina, que são insuficientes para completar o processo de formação do coágulo de fibrina, mas são de fundamental importância para a fase de amplificação da coagulação (Figura 1).(6,8,14) 
Acredita-se que as reações responsáveis pela iniciação da coagulação ocorram constantemente fora do espaço vascular em indivíduos saudáveis. Atualmente, está comprovado que fatores da coagulação, incluindo FVII, FX e protrombina, são capazes de percorrer espaços entre os tecidos, ou seja, podem deixar o espaço vascular. Estes fatores foram detectados na linfa e a quantidade deles fora dos vasos depende especialmente do tamanho da molécula.(6) Com base nestas observações foi proposto que a via de iniciação permanece continuamente ativa, gerando pequenas quantidades de fatores ativados no estado basal. Assim, pequenas quantidades de trombina são produzidas continuamente fora do espaço vascular, independente de lesão vascular.(11) Portanto, admite-se que pequena atividade da via do FT ocorre todo o tempo no espaço extravascular. O processo da coagulação segue para a fase de amplificação somente quando há dano vascular, permitindo que plaquetas e FVIII (ligado ao fator de von Willebrand) entrem em contato com o tecido extravascular onde se aderem às células que expressam FT.(9,10)
· Fase de amplificação 
Devido ao grande tamanho das plaquetas e do FVIII ligado ao fator de von Willebrand (FvW), esses somente passam para o compartimento extravascular quando há lesão vascular. Quando um vaso é lesado, plaquetas escapam de dentro dos vasos, se ligam ao colágeno e a outros componentes da matrix extracelular no sítio da lesão, onde são parcialmente ativadas, resultando em um tampão plaquetário responsável pela hemostasia primária.(5,15) Neste ponto, pequenas quantidades de trombina produzidas pelas células que expressam o FT podem interagir com as plaquetas e o complexo FVIII/FvW. Dessa forma, inicia-se o processo hemostático culminando na formação de fibrina estável, que consolida o tampão plaquetário inicial. Este processo resulta na hemostasia secundária.(4,11,15) 
Esta pequena quantidade de trombina gerada pelas células que expressam o FT possui várias funções importantes, sendo a principal a ativação máxima de plaquetas, que expõem receptores e sítios de ligação para os fatores da coagulação ativados. Como resultado dessa ativação, as plaquetas alteram a permeabilidade de suas membranas, permitindo a entrada de íons cálcio e saída de substâncias quimiotáticas que atraem os fatores da coagulação para sua superfície, além de liberarem FV parcialmente ativados.(4,14) Outra função da trombina formada durante a fase de iniciação é a ativação de cofatores FV e FVIII na superfície das plaquetas ativadas. O complexo FVIII/FvW é dissociado, permitindo o FvW mediar a adesão e agregação plaquetárias no sítio da lesão. Além disso, pequenas quantidades de trombina ativam o FXI a FXIa na superfície da plaqueta durante essa fase. A ativação do FXI pela trombina na superfície das plaquetas explica porque o FXII não é necessário para a hemostasia normal. Simultaneamente, por mecanismos quimiotáticos, os fatores mencionados são atraídos à superfície das plaquetas onde se inícia rapidamente a fase de propagação (Figura 1).(8,9,11,14)
· Fase de propagação 
A fase de propagação é caracterizada pelo recrutamento de um grande número de plaquetas para o sítio da lesão e pela produção dos complexos tenase e protrombinase na superfície das plaquetas ativadas.(8) Primeiramente, o FIXa ativado durante a fase de iniciação pode agora se ligar ao FVIIIa na superfície das plaquetas formando o complexo tenase. Uma quantidade adicional de FIXa pode também ser produzida pelo FXIa ligado às plaquetas. Como o FXa não pode se mover efetivamente das células que expressam FT para a plaqueta ativada, maior quantidade de FXa deve ser produzida diretamente na superfície da plaqueta pelo complexo FIXa/FVIIIa.(9) Finalmente, o FXa rapidamente se associa ao FVa ligado à plaqueta durante a fase de amplificação, resultando na formação do complexo protrombinase, o qual converte grande quantidade de protrombina em trombina. Esta é responsável pela clivagem do fibrinogênio em monômeros de fibrina, que polimerizam para consolidar o tampão plaquetário inicial (Figura 1).
· Fase de finalização 
Uma vez formado o coágulo de fibrina sobre a área lesada, o processo de coagulação deve se limitar ao sítio da lesão para se evitar a oclusão trombótica do vaso. Para controlar a disseminação da ativação da coagulação, intervêm quatro anticoagulantes naturais, o inibidor da via do fator tecidual (TFPI), a proteína C (PC), a proteína S (PS), e a antitrombina (AT). 
O TFPI é uma proteína secretada pelo endotélio, que forma um complexo quaternário FT/FVIIa/FXa/TFPI inativando os fatores ativados e, portanto, limitando a coagulação. As proteínas C e S são dois outros anticoagulantes naturais, com capacidade de inativar os cofatores procoagulantes FVa e FVIIIa.(16) A proteína C é uma glicoproteína plasmática dependente de vitamina K, cuja síntese, quando ativada, promove a proteólise dos cofatores Va e VIIIa.(17) A proteína C (PC) é ativada pela trombina, que está ligada à proteína transmembrânica trombomodulina (TM) na superfície das células endoteliais intactas. A atividade da PC é aumentada por outro cofator inibidor, também vitamina K dependente, a proteína S (PS). No plasma humano, aproximadamente 30% da PS circula como proteína livre, consistindo na fração que funciona como cofator da PC ativada. 
Um outro anticoagulante natural é a antitrombina (AT), a qual inibe a atividade da trombina e outras serino proteases, tais como FIXa, FXa, FXIa e FXIIa. As células endoteliais produzem uma variedade de glicosaminoglicanos, que funcionam como sítios de ligação, de alta afinidade, para a AT, que são cruciais para uma rápida inativação da trombina.
Fatores da intrínseca: VIII(8)/ IX(9)/e XI(11)
Fator 13 funciona como prego – liga a rede de fibrina
a no vaso.
Tabela 37.1 Fatores de coagulação no sangue e seus sinônimos
2) Caracterizar o papel das plaquetas na hemostasia, relacionando a plaquetopenia como causa de hemorragias espontâneas. 
Fonte: Harisson e Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand
O que são as plaquetas? são fragmentos formados a partir dos megacariócitos ( o qual se fragmentar na medula óssea ou ao ser comprimindo nos capilares sanguíneos). A concentração normal de plaquetas no sangue está entre 150.000 e 450.000/mℓ. Apesar de ser um fragmento celular, não tem núcleo e não possa se reproduzir. O seu citoplasma é composto por:
Função das plaquetas: a principal função das plaquetas é a formação do tampão mecânico durante a resposta hemostática normal à lesão vascular. Na ausência de plaquetas, costuma ocorrer vazamento espontâneo de sangue de pequenos vasos. A função plaquetária pode dividir-se em reações de adesão, agregação, liberação e amplificação. A imobilização das plaquetas nossítios de lesão vascular requer interações específicas plaqueta-parede vascular (adesão) e plaqueta-plaqueta (agregação), ambas parcialmente mediadas pelo VWF. 
(1) moléculas de actina e de miosina, que são proteínas contráteis semelhantes às encontradas nas células musculares, e ainda outra proteína contrátil, a trombostenina, que pode causar a contração das plaquetas; 
(2) resíduos do retículo endoplasmático e do complexo de Golgi que sintetizam várias enzimas e, especialmente, armazenam grandes quantidades de íons cálcio;
(3) mitocôndrias e sistemas enzimáticos capazes de formar trifosfato de adenosina (ATP) e difosfato de adenosina (ADP); 
(4) sistemas enzimáticos que sintetizam prostaglandinas, que são hormônios locais causadores de várias reações vasculares e outras reações teciduais locais; 
(5) uma proteína importante, chamada fator estabilizador da fibrina que participa coagulação sanguínea; 
(6) um fator de crescimento que faz as células endoteliais vasculares, as células musculares lisas vasculares e os fibroblastos se multiplicarem e crescerem, ocasionando, assim, o crescimento celular que eventualmente ajuda a reparar as paredes vasculares danificadas.
Fator de crescimento: PDGF encontrado nos grânulos α das plaquetas estimula a multiplicação das células musculares lisas dos vasos, o que acelera a cicatrização da lesão vascular.
O principal regulador da produção de plaquetas é o hormônio trombopoetina (TPO), sintetizado no fígado: ele estimula a produção e a diferenciação de megacariócitos, as células da medula óssea que se fragmentam em grandes números de plaquetas. A síntese desse hormônio aumenta com a inflamação e, principalmente, sob ação da interleucina . A TPO liga-se a seu receptor presente nas plaquetas e nos megacariócitos e, em seguida, é removida da circulação. A quantidade reduzida de plaquetas e megacariócitos na circulação aumenta o nível da TPO, que estimula, então, a produção de plaquetas. Cerca de um terço das plaquetas estão localizadas no baço, e essa fração aumenta proporcionalmente ao tamanho do baço, embora as contagens raramente diminuam para < 40.000/μL à medida que as dimensões do órgão aumentam. 
O endotélio vascular normal contribui para evitar a trombose ao inibir a função plaquetária. Quando o endotélio vascular é lesionado, esses efeitos inibitórios são suplantados, e as plaquetas aderem à superfície da íntima exposta, principalmente por meio do FvW, uma grande proteína polimérica presente no plasma e na matriz extracelular do subendotélio da parede vascular. A adesão das plaquetas resulta na geração de sinais intracelulares, que levam à ativação do receptor de glicoproteína (Gp) IIb/IIIa (αIIbβ3) das plaquetas e, consequentemente, à agregação plaquetária.
As plaquetas ativadas liberam o conteúdo dos seus grânulos, que incluem nucleotídeos, proteínas de adesão, fatores de crescimento e procoagulantes, que atuam para promover a agregação plaquetária e a coagulação sanguínea e que influenciam as condições que envolvem a formação dos trombos. Durante a agregação plaquetária, outras plaquetas são recrutadas ao local da lesão, levando à formação de trombos plaquetários oclusivos. O tampão de plaquetas é estabilizado pela rede de fibrina que se desenvolve simultaneamente em consequência da ativação da cascata da coagulação.
Tem meia-vida no sangue de 8 a 12 dias, sendo eliminada da circulação principalmente pelo sistema de macrófagos teciduais. Mais da metade das plaquetas é removida pelos macrófagos no baço, onde o sangue passa por malha de trabéculas compactas.
· Plaquetas: exercem uma função extremamente importante. Que pode ser separada em 3 fases. 
4. Adesão
5. Ativação
6. Agregação 
Na superfície da membrana celular das plaquetas há um camada de glicoproteínas que impede a aderência ao endotélio em condições normais, impedindo a formação “fisiológica” de trombos. Essas mesma glicoproteínas em áreas lesionadas causam a aderência. Além disso, a membrana plaquetária contém grandes quantidades de fosfolipídios que ativam vários estágios no processo de coagulação sanguínea. 
Assim, quando ocorrem uma lesão no vaso, o sangue que extravasa, entra em contato com substâncias presente na parede do vaso, como o colágeno e fatores teciduais que são gatilhos para iniciar tanto a hemostasia primária e secundária. 
Adesão: incialmente, as plaquetas mudam rapidamente suas próprias características de forma drástica, aumentando de tamanho e adquirem formas irregulares, irradiando pesudópodos. Contraem, as proteínas contráteis presentes na plaquetas, contraem de maneira intensa e causam a liberação de grânulos que contêm múltiplos fatores ativos. Além disso, as plaquetas tem duas glicoproteínas a GP6 e a GP1B. Inicialmente a GP6 se liga ao colágeno exposto de maneira fraca. Para resolver esse problema e aumentar a força de ligação, o endotélio produz o fator de von willebrand que serve como um “molde” /uma estrutura mais firme na qual a GP1B se liga. 
* O fator de von willebrand tem que ficar do tamanho exato da lesão, com isso o endotélio produz uma quantidade a mais do fator e que pode ser cortada pela ADAMTS-13 – para ficar exatamente do tamanho da lesão 
Ativação: a primeira camada de plaquetas aderidas (mais especificamente as glicoproteínas), começam a degranular e liberam ADP(difosfato de adenosina ), o  fator ativador de plaquetas (PAF) em que suas enzimas formam o tromboxano A2. O tromboxano (vasoconstritor) juntamente com o ADP e o PAF, atua nas plaquetas próximas para ativá-las e atrai-las.
* Alguns medicamentos são antiplaquetários porque atua nessa fase. O AAS inibe o tromboxano A2 e o clopidogrel inibe o ADP. 
Aqui, o fator de coagulação trombina, prepara a primeira camada de plaquetas para receber as novas plaquetas que estão sendo atraídas.
Agregação: como a primeira camada de glicoproteínas já estão ligadas ao fator de van willbrand, as novas plaquetas que chegam expõe uma nova glicoproteína, a GP2B3A = GPII2IIIA, e recolhe as outras duas. Essas GP tem a capacidade de liga plaqueta-plaqueta. O fibrinogênio se ligam uns as outras para amarrar as plaquetas e a fibrina, construí a rede de fibrina, que prende firmemente o tampão de plaquetas (não deixando ser levado pelo fluxo sanguíneo).
Plaquetopenia COM SANGRAMENTOS ESPONTÂNEOS
Problema na quantidade: plaquetopenia
· Trombocitopenia imune e púrpura trombocitopênica trombótica) 
· Leucemia/Anemia
· Infecções
Problema na qualidade: disfunção plaquetária ( tempo de sangramento, o qual só deve ser considerado se a plaquetometria estiver normal, visto que, é que óbvio que o TS estará aumentando se que a quantidade de plaquetas não estiver normal)
· Hereditária X Adquiridas
· Hereditárias: Síndrome de Glanzmann(GPIIb-IIIa) e Síndrome de Bernard-Soulier(GPb): Transfusão sanguínea.
· Adquiridas: insuficiência renal e drogas antiplaquetárias como AAS – tratar a base. 
O tromboxano A2 (TXA2) é importante na amplificação secundária da ativação plaquetária, para formar um agregado plaquetário estável. É formado de novo pela ativação da fosfolipase citosólica A2 (PLA2). O TXA2 diminui os níveis plaquetários de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) e inicia a reação de liberação. Além de potencializar a reação de agregação, o TXA2 tem intensa atividade vasoconstritora. A reação de liberação é inibida por substâncias que aumentam o nível de cAMP nas plaquetas. Uma dessas substâncias é a prostaciclina (PGI2), sintetizada pelas células endoteliais vasculares. Trata-se de um inibidor potente da agregação de plaquetas e evita sua deposição no endotélio vascular normal.
Atividade pró-coagulante das plaquetas
Depois da agregação e da liberação das plaquetas, o fosfolipídio da membrana exposto (fator plaquetário 3) fica disponível para duas reações na cascata da coagulação. Ambas as reações mediadas por fosfolipídio são dependentes do íon cálcio. A primeira envolve os fatores IXa, VIIIa e X na formação do fator Xa. A segunda (protrombinase)resulta na formação de trombina a partir da interação dos fatores Xa, Va e protrombina (II). A superfície do fosfolipídio forma um molde ideal para a concentração e a orientação cruciais dessas proteínas.
DISTÚRBIOS DAS PLAQUETAS - TROMBOCITOPENIA
A trombocitopenia pode ser causada por um ou mais dos três processos seguintes: 
(1) redução da produção pela medula óssea;
(2) sequestro, em geral no baço aumentado; e/ou 
(3) aumento da destruição das plaquetas. 
É importante examinar o esfregaço sanguíneo e descartar a possibilidade de pseudotrombocitopenia, principalmente nos pacientes sem causa evidente para a trombocitopenia. A pseudotrombocitopenia é um artefato in vitro, que resulta da aglutinação das plaquetas por anticorpos (em geral IgG, mas também IgM e IgA) quando a concentração do cálcio é reduzida pela coleta do sangue em ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) (o anticoagulante presente nos tubos [com tampa roxa] usados para coletar amostras de sangue para hemograma completo. Se a contagem das plaquetas de uma amostra de sangue anticoagulada com EDTA estiver baixa, o esfregaço de sangue deve ser examinado, e a contagem repetida deve ser realizada em outra amostra obtida com citrato de sódio (tubo de tampa azul) ou heparina (tubo de tampa verde), ou pode-se examinar uma amostra recém-coletada de sangue sem anticoagulante, como por punção da polpa digital.
· A trombocitopenia pode ser causada por uma leucemia
Testes de função plaquetária
A agregometria das plaquetas mede a queda na absorção da luz no plasma rico em plaquetas à medida que as plaquetas se agregam. A agregação inicial (primária) é desencadeada por um agente externo, adicionado ao tubo-reação; a resposta secundária é produzida por agentes agregantes liberados pelas próprias plaquetas. Os cinco agentes agregantes externos mais usados são ADP, colágeno, ristocetina, ácido araquidônico e adrenalina. O padrão de resposta a cada agente auxilia no diagnóstico. Hoje, a citometria em fluxo tem uso crescente na rotina para identificação de defeitos das glicoproteínas plaquetárias.
No teste PFA-100, o sangue citratado aspirado por meio de um tubo capilar é depositado sobre uma membrana recoberta com colágeno/ADP ou colágeno/adrenalina. O instrumento mantém o fluxo sanguíneo. As plaquetas começam a aderir e agregar-se, primariamente via interações de VWF com GPIb e GPIIb/IIIa, resultando em oclusão da abertura. O tempo de oclusão é cronometrado. O PFA-100 é prolongado na doença de von Willebrand e em defeitos de função plaquetária. O teste não é seguro: pode dar resultado falso-negativo com alguns defeitos plaquetários comuns. Testes completos de função plaquetária e teste para VWF podem ser necessários para excluir função plaquetária anormal, mesmo com resultado normal do teste PFA-100
3) Identificar os distúrbios genéticos dos fatores coagulação
Fonte: Manual de tratamento das COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS- Ministério da saúde 
Distúrbios da hemostasia ocorrem quando elementos deste processo estão disfuncionantes/ausentes, ou mesmo exacerbados, originando duas situações extremas: 1. sangramento ininterrupto; ou 2. formação espontânea de trombose sem lesão tecidual prévia
Fator V, von willbrand/ hemofilia C- 11/fator IV/fator XIII….
As coagulopatias hereditárias são doenças hemorrágicas resultantes da deficiência quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais das proteínas plasmáticas (fatores) da coagulação. Têm como característica comum a redução da formação de trombina, fator essencial para a coagulação do sangue. Pacientes acometidos por coagulopatias hereditárias podem apresentar sangramentos de gravidade variável, espontâneos ou pós-traumáticos, presentes ao nascimento ou diagnosticados ocasionalmente. No entanto, as coagulopatias hereditárias apresentam herança genética, quadro clínico e laboratorial distintos entre si. As coagulopatias hereditárias podem ser classificadas de acordo com as seguintes deficiências de fator: 
Dentre as coagulopatias hereditárias, as hemofilias e a doença von Willebrand (DVW) são as mais comuns. São consideradas coagulopatias raras as deficiências de fatores I, II, V, VII, X e XIII.
Hemofilia A : causada pela deficiência de fator VIII (F VIII), resultante de herança genética ligada ao cromossomo X e é transmitida quase exclusivamente a indivíduos do sexo masculino por mãe portadora (maioria dos casos), aparentemente normal. A hemofilia A está associada a mutações no gene que codifica o F VIII, localizado na porção 2.8 do braço longo do cromossomo X. Até o presente momento, foram relatadas mais de 800 mutações associadas à doença. É importante ressaltar que, em cerca de 25%–30% dos casos de hemofilia A, o evento genético é novo (mutação de novo), não havendo, neste caso, relato de ocorrência da doença em outros membros da família. A mutação de novo pode ocorrer tanto em mulheres quanto em homens; este evento está relacionado à geração de portadoras e hemofílicos, respectivamente.
Apesar de muito rara, a hemofilia A pode ocorrer em mulher (fi gura 1F), em decorrência da união de homem com hemofilia e mulher portadora. Mais comumente, mulheres portadoras podem apresentar baixos níveis de fator VIII, evento este relacionado à inativação do cromossomo X (lionização) “normal”, isto é, aquele que não carreia a mutação associada à hemofilia . Neste caso, a expressão de fator VIII (variável conforme a mutação) ocorre como produto do gene mutante. Filhas de homem com hemofilia serão portadoras obrigatórias . 
A hemofilia A ocorre em cerca de 1:10.000 homens. As manifestações hemorrágicas podem aparecer já no primeiro ano de vida e sua gravidade depende dos níveis plasmáticos do F VIII. As hemorragias podem se apresentar sob diversas formas, que podem ser espontâneas ou precedidas por traumas. As hemorragias podem ocorrer sob forma de hematúria, epistaxe, melena/hematêmese, ou se apresentarem como hematomas, sangramentos retroperitoniais e intra-articulares (hemartroses), que constituem um dos aspectos mais característicos das formas graves da doença. As hemartroses afetam mais freqüentemente as articulações do joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxo-femoral. Como o sangue permanece fluido dentro das articulações, há possibilidade de formação de cistos hemorrágicos e de danificação da membrana sinovial. Nos casos de hematúria, o sangramento pode prolongar-se por semanas, mas a avaliação da perda sanguínea somente pelo aspecto da urina é bastante precária, uma vez que uma diluição de sangue de 1/100 pode sugerir impressão macroscópica de sangue total. Em geral, as hemorragias desencadeadas por trauma iniciam-se entre uma a três horas após o trauma, podem perdurar por vários dias e, dificilmente, cedem à pressão local, diferentemente das hemorragias resultantes de defeito vascular, que são imediatas, cedem em poucas horas e respondem a tratamento local.
Hemofilia B : características de hereditariedade, do quadro clínico e da sua classificação são semelhantes as da hemofilia A da qual difere quanto ao fator plasmático deficiente que, neste caso, é o fator IX (F IX). A hemofilia B apresenta uma incidência 3-4 vezes menor que a hemofilia A. 
Doença von Willebrand : doença hemorrágica resultante de defeito quantitativo e/ ou qualitativo do fator von Willebrand. Das doenças hemorrágicas hereditárias, a doença von Willebrand é a mais comum, com prevalência de cerca de 1% da população de acordo com estatísticas provenientes de países nórdicos. No Brasil, esta doença parece ser subdiagnosticada, pois o número de casos reportados é bastante inferior ao de hemofílicos. A DVW é herdada como caráter autossômico dominante, resultante de mutações no gene que codifica o F VW, localizado no cromossomo 12, porção 12p12. Foram relatados mais de 21 subtipos distintos da DVW, entretanto a classificação atualmente utilizada, consiste em sete diferentes subtipos (1, 2A, 2B, 2M, 2N, 3 e tipo plaquetário). Os subtipos 1 e 3 são defeitos quantitativos e o subtipo 2, qualitativo.Deficiência de fator XI : Ainda denominada por alguns por hemofilia C, é doença de herança autossômica recessiva, mais comumente encontrada em indivíduos de origem judaica. Ela apresenta quadro clínico heterogêneo, em geral com episódios hemorrágicos de gravidade moderada, estando as hemorragias frequentemente relacionadas a trauma ou a procedimentos cirúrgicos. Sangramentos espontâneos podem ocorrer, porém são incomuns. Pacientes homozigotos e heterozigotos compostos apresentam deficiência mais grave e quadro clínico mais exuberante do que os heterozigotos. Outras doenças da coagulação, tais como, deficiência de fator VIII, DVW, entre outras, têm sido associadas à deficiência de fator XI.
Alterações do fibrinogênio (fator I) : Existem dois tipos de alterações hereditárias do fibrinogênio: afibrinogenemia e disfibrinogenemia. 
· Afibrinogenemia é uma doença rara, herdada como caráter autossômico recessivo. A sintomatologia clínica varia e as hemorragias podem ser de intensidade leve a grave. Os episódios hemorrágicos, embora precoces, são geralmente pós-traumáticos, entretanto, indivíduos acometidos podem permanecer assintomáticos por longos períodos. As hemorragias mais frequentes são: menorragia, sangramentos gengivais e epistaxes. O sangramento de cordão umbilical pode ser uma das primeiras manifestações e deve chamar atenção para o diagnóstico da doença. Neste caso, o diagnóstico diferencial deve incluir a deficiência de fator XIII, cujo sangramento de cordão umbilical é também sinal altamente sugestivo da doença. As hipofibrinogenemias (fi brinogênio < 100 mg/dl) geralmente apresentam manifestação clínica quando associadas a trauma ou quando a concentração de fibrinogênio é inferior a 50 mg/dl.
· Disfibrinogenemias são caracterizadas pela biossíntese de moléculas com estrutura anômala que apresentam função alterada (defeito qualitativo). A maioria dos pacientes é assintomática, podendo, entretanto, haver história de hemorragia ou trombose.
Deficiência de protrombina (fator II) : deficiência rara, herdada como caráter autossômico recessivo. Ela apresenta quadro clínico heterogêneo, com sangramentos de leve a moderada intensidade, dependendo do nível funcional do fator. Em geral, os sangramentos ocorrem após trauma, mas níveis funcionais menores que 1% estão associados a sangramento espontâneo. 
Deficiência de fator V: doença hemorrágica rara, herdada como caráter autossômico recessivo. Pode ocorrer por deficiência de síntese (defeito quantitativo) ou por alteração funcional (defeito qualitativo) da molécula de F V. As manifestações hemorrágicas são em geral moderadas e incluem equimoses, menorragia e epistaxes. Hematomas musculares extensos e hemartroses são raros. 
Deficiência de fator VII : quadro clínico é variável e nem sempre tem relação com os níveis de FVII circulante. Quadro clínico com apresentação exuberante, caracterizado por menorragia, epistaxes e raramente hematomas e hemartroses podem ocorrer quando os níveis de FVII são inferiores a 1.0 U/dl. Esses pacientes podem também apresentar hemorragia intracraniana.
 Deficiência de fator X: doença de herança autossômica recessiva, caracterizada por hemorragias de intensidade moderada a grave, de acordo com o nível funcional de F X circulante. As manifestações hemorrágicas tendem a ser graves nos pacientes que apresentam FX inferior a 1,0 U/dl e leves naqueles com fator X acima de 1,0 U/dl. As hemorragias mais comuns ocorrem nas articulações e mucosas e incluem menorragia, sangramento mucoso e mais raramente hemartroses.
Deficiência de fator XII (moléstia de Hageman), de precalicreína e de cininogênio de alto peso molecular: estas proteínas são denominadas fatores de contato, porque parecem estar envolvidas com a ativação da via intrínseca da coagulação. São deficiências raras, cuja herança é de caráter autossômico recessivo. Em geral, evoluem sem sintomas, sendo seu diagnóstico, na maioria das vezes, um achado de laboratório. Tem sido relatada a associação da defi - ciência de F XII à trombose, cujo mecanismo ainda permanece obscuro. 
Deficiência de fator XIII: doença rara, herdada como caráter autossômico recessivo. Tipicamente, os coágulos formados são friáveis e mais susceptíveis à degradação pela plasmina. O sangramento no cordão umbilical é aspecto característico da doença, que ocorre nos primeiros dias de vida. Os pacientes com deficiência de F XIII apresentam hemorragia intracraniana com maior frequência do que aqueles com outras coagulopatias. A hemorragia pode apresentar recidiva e, neste caso, é indicado o tratamento de reposição profilático de crioprecipitado ou concentrado de fator XIII para todos os indivíduos acometidos pela doença. Abortos de repetição e dificuldade de cicatrização de feridas são achados também associados à doença. 
Deficiências combinadas :em geral são de herança autossômica recessiva, tendo sido descritas associações tais como: FV e F VIII, FVII e F IX, FVII e F VIII, entre outras. Essas deficiências combinadas são raras e o quadro clínico depende da magnitude da deficiência de cada um dos fatores.
Distúrbio Hereditário X Distúrbio Adquirido
Os distúrbios hereditários geralmente se manifestam na infância, mas eventualmente podem aparecer pela primeira vez na fase adulta. Os distúrbios mais graves, como a hemofilia A, geralmente se manifestam assim que a criança começa a deambular longe dos pais (3-4 anos), tornando-se mais suscetível ao trauma. Os distúrbios mais brandos, como a doença de von Willebrand, podem passar despercebidos até a realização de uma extração dentária, de uma amigdalectomia ou outras cirurgias. A necessidade de hemotransfusão durante a extração dentária ou durante uma cirurgia que normalmente não exige reposição de hemácias deve sempre levantar a suspeita de um distúrbio hemostático. A história familiar pode ajudar se for positiva. O tipo de hemorragia nas desordens hereditárias geralmente pode ser bem discernido entre um distúrbio plaquetário e um distúrbio da coagulação.
Os distúrbios adquiridos da hemostasia geralmente vêm acompanhados dos outros sinais e sintomas da doença de base ou pela história de uso recente de algum medicamento e a doença de base costuma dominar o quadro. A coagulação intravascular disseminada normalmente se associa à sepse ou às gestações complicadas. O hepatopata com distúrbio da coagulação apresenta sinais de insuficiência hepática e hipertensão porta. O renal crônico que sangra geralmente também tem outras manifestações da síndrome urêmica. A trombocitopenia adquirida pode estar ou não relacionada a uma causa secundária (leucemia, anemia aplásica, lúpus, infecção etc.). A Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) idiopática é o principal distúrbio idiopático adquirido da hemostasia. Nas desordens adquiridas da hemostasia, é comum a associação de distúrbio plaquetário com coagulopatia, podendo ter o sangramento características mistas (ver adiante), como na CIVD.
4) Caracterizar a hemofilia, descrevendo sua epidemiologia , fisiopatologia (etiopatogênese), diagnóstico, classificação, manifestações clínicas e protocolo de tratamento, segundo o hemominas
Hematologia Básica: Fisiopatologia e Diagnóstico Laboratorial - Maria Regina Andrade de Azevedo
HEMOFILIAS
As hemofilias são doenças hemorrágicas resultantes da deficiência quantitativa e/ou qualitativa dos fatores de coagulação. As hemofilias geralmente são hereditárias, de transmissão recessiva ligada ao cromossomo X e estão relacionadas com mutações nos genes que codificam os fatores VIII(A) e IX(B) da coagulação, sendo transmitidas quase que exclusivamente a indivíduos do sexo masculino por mãe portadora (cerca de 70% dos casos). Porém, em 30% dos casos, a doença origina-se a partir de mutação de novo, fenômeno que pode ocorrer na mãe ou no feto.
Os casos decorrentes de mutações de novo são chamados de esporádicos, podendo tratar-se de pacientes isolados (um único caso presente), ou a ocorrência apenas entre irmãos, ou seja, ausente em gerações pregressas.
As hemofilias também podem ser adquiridas, masessa é uma condição rara e está comumente associada a autoanticorpos inibidores do fator VIII. As hemofilias hereditárias De acordo com o Ministério da Saúde, o Brasil é o 4o país em casos de hemofilia e a doença afeta mais de 12 mil brasileiros.
O problema acontece nos genes que codificam os fatores VIII e IX (8 e 9) (da via intrínseca) 
· Deficiência do fator VIII – Hemofilia A – 1 a cada 10000
· Deficiência do fator IX – Hemofilia B - 1 a cada 100000
· Deficiência do fator XI - Hemofilia C – 1 a cada 1000000
Na hemofilia A e B – os exames de laboratório evidencia uma alargamento do PTT .O paciente pode apresenta outras alterações como alteração do tempo de coagulação , mas são sinais mais inespecíficos. 
Confirmação/diagnóstico diferencial: dosagem específica dos fatores VIII e IX.
Manifestações clínicas: entre A e B - não apresentam diferenças. Contudo, 70% dos pacientes com hemofilia A apresenta a forma grave. Já na hemofilia B, o número fica entre 30 a 45%.
Sintomas de uma hemofilia mais grave: hemorragia/hematoma e hemartrose
No recém-nascido pode fazer o diagnóstico: se o parto for traumático e o RN ter uma hemorragia intracraniana ou sangramento pós-circuncisão. 
Em crianças pré-escolar: hemartrose que gera consequentemente uma inflamação, hematoma pós-vacina, síndrome compartimental( fáscia não consegue expandir e aumentar a pressão dentro do compartimento), hematúria, sangramento gastrointestinal 
Fase adulta: Artropatia hemofílica(destruição da cartilagem articular) e pseudotumores( o sangramentos podem formar uma cápsula fibrosa)
linozição/ mosaicismo
HEMOFILIA A OU HEMOFILIA CLÁSSICA
Resulta da deficiência do fator VIII (anti-hemofílico A) e representa a mais comum das alterações hereditárias da coagulação, com cerca de 1 em cada 10.000 homens atingidos. A doença ocorre em todas as áreas do mundo, sendo pouco frequente na China e na raça negra. É transmitida hereditariamente com caráter recessivo ligado ao sexo. Na hemofilia, o gene defeituoso está no cromossomo X. Nos homens, a ausência de um alelo normal traduz o defeito em manifestação clínica e o homem hemofílico não transmite a doença a seus filhos, já que o cromossomo Y não é atingido. Porém, todas as filhas serão portadoras, pois herdam um cromossomo X defeituoso. As mulheres heterozigotas não sangram, porém, a metade de seus filhos tem hemofilia e a metade de suas filhas é portadora. Mulheres homozigotas são encontradas muito raramente e apresentam o caso típico.
Fisiopatologia: deficiência do fator VIII devido as mutações. Atualmente, mais de 1.000 mutações associadas à hemofilia A envolvendo substituições, deleções e inserções distribuídas por todo o gene estão compiladas em um banco de informações sobre hemofilia A. A doença é, portanto, heterogênea, com grau variável de deficiência do fator VIII da coagulação. Tal deficiência que atinge o mecanismo intrínseco da coagulação impede a formação de fibrina e induz ao quadro hemorrágico.
Hemofilia – intrínseca/ sangramentos mais profundos. 
Manifestações clínicas : variam de acordo com o grau de deficiência do fator VIII produzido (o mínimo necessário de atividade de FVIII para coagulação normal é 30%). A hemofilia pode ser classificada de acordo com sua gravidade em:
· Hemofilia leve: a concentração do fator VIII coagulante está entre 5 e 10%. Nestes casos, mesmo após um trauma, pode não ocorrer hemorragia. Recomenda-se que estes indivíduos façam uso do fator VIII quando da extração de dentes ou quando se submeterem a cirurgias.
· Hemofilia moderada: nestes casos a concentração do fator coagulante no sangue está entre 1 e 5%. A hemorragia ocorre normalmente apenas após algum trauma e com alguma frequência, sendo necessário monitoramento.
· Hemofilia grave: os hemofílicos com esse grau de severidade têm pouco ou nenhum fator coagulante no sangue, abaixo de 1%, com tendência a sangrar frequentemente, cerca de 1 ou 2 vezes por semana, mesmo sem qualquer ocorrência de trauma. Pode haver hemorragia grave ou letal no período neonatal após circuncisão. Na fase lactente, aparecem equimoses cutâneas ou hematomas após lesões triviais. O fator VIII deve ser administrado continuamente.
Clinicamente, estes hemofílicos graves podem apresentar hemartroses severas e repetidas (hemorragias intra-articulares), que resultam na deformidade e limitações dos movimentos, podendo levar à invalidez. Os tornozelos, joelhos e cotovelos são os mais acometidos. As hemartroses constituem manifestações clínicas dolorosas causadas por hemorragia na cavidade articular, onde parte do sangue não é reabsorvida, gerando um processo inflamatório crônico da membrana sinovial.
Hemorragias no interior dos tecidos moles podem estender-se muito através do tecido subcutâneo, atingindo os músculos e podendo causar contratura e deformidades mais graves como a mão em garra. Geralmente os hematomas são reabsorvidos, porém, algumas vezes, eles persistem, deixando massas rijas que se calcificam e são chamadas de pseudotumores, que podem provocar erosão óssea ou simular neoplasias. Observa-se hemorragia gastrointestinal com hematúria em alguns casos, que tende a persistir por semanas quando não tratada. O sangramento excessivo ocorre após extração dentária ou pequenas cirurgias. Os hematomas subdurais e outras hemorragias no interior do sistema nervoso constituem uma causa importante de incapacidade ou morte.
 
Diagnóstico: geralmente é estabelecido por testes laboratoriais da coagulação sanguínea, acompanhado de um histórico familiar e do caráter de sangramento. Em geral os testes que detectam anormalidades intrínsecas da coagulação apresentam resultado prolongado, no entanto o tempo de coagulação pode ser normal nos indivíduos levemente afetados.
O tempo de protrombina (TP), o tempo de trombina (TT) e o tempo de sangramento (TS) são normais, este último, tempo de sangramento diferencia a hemofilia clássica da doença de Von Willebrand que apresenta o TS prolongado. O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) mede o mecanismo intrínseco e está prolongado nestes pacientes. O diagnóstico definitivo é feito através da dosagem de fator VIII.
Tratamento
Enquanto o paciente é demasiado jovem, cabe aos pais oferecer um ambiente isento de perigo. O hemofílico deve preparar-se para uma vocação que não seja muito perigosa, porém deve lembrar-se de que a hemofilia não exclui uma vida útil nos negócios ou nas profissões.
A partir de 2013, os hemofílicos do país passaram a dispor de tratamento com o fator VIII recombinante (Hemo 8r) para hemofilia A. O medicamento passou a ser disponibilizado nos postos de atendimento do Sistema Único de Saúde por meio de uma parceria entre o governo e a Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrás). 
A correção da deficiência com plasma fresco congelado como fonte de fator VIII torna difícil a obtenção de níveis plasmáticos recomendados sem risco de sobrecarga circulatória. A utilização de concentrados de fator anti-hemofílico que podem ser administrados em pequeno volume, como no caso do crioprecipitado ou fator VIII recombinante, é recomendada. Em aproximadamente 8% dos pacientes com hemofilia, pode aparecer um anticorpo com especificidade contra o fator VIII, o que dificulta a terapia, sendo necessária a identificação destes pacientes. Nos casos onde há presença de inibidores pode ser administrado o fator VII recombinante, que tem efeito importante na ativação dos fatores IX e X com formação de fibrina. 
Além das transfusões, os hemofílicos são também tratados com analgésicos e anti-inflamatórios. Nas hemorragias de mucosas o ácido épsilon-aminocaproico (EACA) pode ser utilizado como um antifibrinolítico. Injeções intramusculares e o uso de aspirina devem ser evitados pelos hemofílicos.
HEMOFILIA B
Também chamada de doença de Christmas, é transmitida hereditariamente como caráter recessivo ligado ao sexo e caracteriza-se por uma deficiência ou anormalidade do fator IX. É menos comum que a hemofilia A (1 a cada 100.000). Como sinais clínicos, a hemofilia B apresentaos mesmos da hemofilia A, porém com sangramentos não tão acentuados, exceto nas formas muito graves. 
Diagnóstico: Laboratorialmente, caracteriza-se por apresentar o TTPa prolongado e o diagnóstico diferencial da hemofilia A torna obrigatória a dosagem dos fatores VIII e IX.
Tratamento pode ser realizado com o uso de plasma fresco congelado, concentrado de fator IX ou complexo protrombínico, que constitui um concentrado de fatores vitamina K dependentes.
HEMOFILIA C
Ainda denominada por alguns por hemofilia C, é doença de herança autossômica recessiva, mais comumente encontrada em indivíduos de origem judaica, em que há a deficiência de fator XI . Ela apresenta quadro clínico heterogêneo, em geral com episódios hemorrágicos de gravidade moderada, estando as hemorragias frequentemente relacionadas a trauma ou a procedimentos cirúrgicos. Sangramentos espontâneos podem ocorrer, porém são incomuns. Pacientes homozigotos e heterozigotos compostos apresentam deficiência mais grave e quadro clínico mais exuberante do que os heterozigotos. Outras doenças da coagulação, tais como, deficiência de fator VIII, DVW, entre outras, têm sido associadas à deficiência de fator XI.
Fonte: CECIL
Epidemiologia
As hemofilias A e B são distúrbios recessivos ligados ao sexo e estimados que ocorram em aproximadamente 1 por 5.000 e 1 por 30.000 recém-nascidos do sexo masculino, respectivamente. A incidência significativamente aumentada de hemofilia A pode ser decorrente de uma maior quantidade de DNA “em risco” para mutação no gene do fator VIII (186.000 pares de bases) comparado com o gene do fator IX (34.000 pares de bases). As hemofilias A e B são observadas em todos os grupos raciais e étnicos e, nos Estados Unidos, mais de 20.000 indivíduos são afetados. Apesar de o exame de portador, o aconselhamento genético e o diagnóstico pré-natal estarem amplamente disponíveis nos Estados Unidos pela rede fundada pelo governo federal denominada Hemophilia Treatment Centers (HTCs), as taxas de fecundidade permanecem altas, e poucas portadoras confirmadas decidem por terminar a gestação mesmo se o feto afetado for detectado in utero. Provavelmente essas decisões são influenciadas pela ampla disponibilidade de concentrados de fator de coagulação eficazes e seguros e da perspectiva da transferência genética para cura eventual das hemofilias. Uma proporção substancial (30%) dos casos de hemofilia resulta de novas mutações espontâneas. De modo geral, as hemofilias são muito mais comuns do que as deficiências de coagulação autossômicas recessivas, que normalmente envolvem a progênie de relacionamentos consanguíneos e exigem a herança de dois alelos defeituosos para que a doença se manifeste.
Fisiopatologia
Fatores Genéticos
Assim como ocorre com outras doenças recessivas ligadas ao sexo, os genes para os fatores VIII e IX estão localizados no braço longo do cromossomo X. Homens com alelo defeituoso em seu único cromossomo X transmitem esses genes a todas as suas filhas, que são portadoras obrigatórias, mas a nenhum de seus filhos. Uma vez que a prole masculina de mulheres portadoras herdou um cromossomo X afetado, metade de seus filhos desenvolve o distúrbio de coagulação, enquanto metade de suas filhas é portadora obrigatória. Mulheres portadoras podem manifestar sintomas de hemorragia, principalmente hemorragia pós-parto, se os alelos no cromossomo X estão desigualmente inativados (lionização); o alelo hemofílico defeituoso é expresso de preferência ao alelo normal, os níveis de fator VIII do plasma estão abaixo dos 50% e um fenótipo hemofílico é produzido. A hemofilia feminina pode surgir como resultado da combinação entre um homem hemofílico e uma mulher portadora (homozigoto para o gene defeituoso do fator VIII ou fator IX) ou em mulheres portadoras que têm o cariótipo 45,XO (síndrome de Turner) e são hemizigotas para o gene defeituoso da hemofilia.
Nenhuma mutação única é responsável pelas hemofilias. Muitas mutações pontuais missense e nonsense, deleções e inversões foram descritas. Defeitos moleculares graves predominam, com 40% a 50% dos casos de hemofilia A grave evoluindo de uma única inversão no íntron 22 (o maior dos íntrons do fator VIII). Essa inversão resulta da recombinação e da translocação do DNA dentro do íntron 22 do gene do fator VIII, com áreas de DNA “não funcional” extragênico, mas homólogo, localizadas a distância do íntron 22. Outros defeitos moleculares graves encontrados menos comumente incluem grandes deleções no gene (5% a 10%) e mutações nonsense (10% a 15%). As proteínas codificadas resultantes dessas mutações são defeituosas e não expressam qualquer atividade do fator VIII. As hemofilias A leve ou moderada comumente estão associadas a mutações pontuais e deleções. Ao contrário, mutações do fator IX são mais diversas, e a hemofilia B grave é causada mais provavelmente por grandes deleções. Os genes do fator de coagulação que sofreram mutações responsáveis pelas hemofilias podem também codificar a produção de proteínas não funcionais defeituosas que circulam no plasma e são detectados com níveis quantitativos normais por imunoensaios, mas não por ensaios funcionais. Uma listagem das mutações que causam a hemofilia pode ser obtida pelo Human Gene Mutation.
Manifestações clínicas
As hemofilias A e B são clinicamente indistinguíveis entre si, com sua gravidade clínica correspondendo inversamente aos níveis séricos circulantes de atividade coagulante dos fatores VIII ou IX. No entanto, diversos estudos descobriram uma maior frequência de sangramento, maior uso de reposição de fator e hospitalizações mais frequentes em hemofilia A, sugerindo uma gravidade clínica maior do que na hemofilia B. Os indivíduos com menos de 1% da atividade normal do fator VIII ou IX têm doença grave caracterizada por eventos hemorrágicos espontâneos frequentes nas articulações (hemartrose) e tecidos moles e por hemorragia profusa com traumatismo ou cirurgia. Embora o sangramento espontâneo seja incomum em deficiências leves (>5% da atividade normal), o excesso de sangramento usualmente ocorre com trauma ou cirurgia. Um curso clínico de gravidade moderada está associado a níveis de fator VIII ou IX entre 1% e 5%. Aproximadamente 60% de todos os casos de hemofilia A são clinicamente graves, enquanto apenas 20% a 45% dos casos de hemofilia B são graves.
Normalmente, a hemofilia grave é suspeitada e diagnosticada durante a infância na ausência de um histórico familiar. Entre recém-nascidos, hemorragia intracraniana é a principal causa de morbidade e mortalidade, com uma incidência cumulativa de 3,8%, de acordo com dados coletados pelo Centers for Disease Control and Prevention. A hemorragia intracraniana não parece estar relacionada com a maneira como o parto é feito, embora metade de tais hemorragias ocorra no período neonatal. As diretrizes atuais sugerem que o parto por cesariana deve ser considerado para quaisquer crianças do sexo masculino sabidamente com hemofilia A grave. A extração a vácuo pode aumentar o risco de formação de céfalo-hematoma e é desencorajada. A circuncisão dias depois do nascimento é acompanhada de sangramento excessivo em menos da metade dos meninos gravemente afetados. A primeira hemartrose espontânea em geral ocorre em hemofílicos graves entre os nove e 18 meses de idade, quando começa a deambulação. Em indivíduos moderadamente afetados, isso geralmente não ocorre até dois a cinco anos de idade. Os joelhos são os locais mais proeminentes de sangramentos espontâneos, seguidos dos cotovelos, tornozelos, ombros e quadris; os punhos são menos comumente envolvidos.
Hemofilias Adquiridas
Epidemiologia e fisiopatologia
Os inibidores autoanticorpos podem ocorrer espontaneamente em indivíduos com hemostasia previamente normal (não hemofílicos). Em contraste com inibidores de aloanticorpos em homens hemofílicos, que são direcionados contra o fator de coagulação infundido estranho, inibidores de autoanticorpos são direcionados contra um fator autólogo de coagulação, mais comumente o fator VIII. Esses autoanticorposgeralmente se originam em indivíduos sem histórico de sangramento passado; assim, o diagnóstico pode ser difícil até que os testes de TTPa e TTPa com mistura sejam obtidos. Embora metade dos pacientes com inibidores de autoanticorpos não apresentem uma causa básica óbvia, as doenças autoimunes, os distúrbios linfoproliferativos, as reações medicamentosas idiossincráticas, a gravidez e a idade avançada estão associadas à outra metade.11
Manifestações clínicas e diagnóstico
Os eventos hemorrágicos maciços, mesmo mais graves do que em pacientes hemofílicos com aloanticorpos, e comumente em tecidos moles, podem ocorrer naqueles com autoanticorpos em razão de um retardo no diagnóstico e tratamento. A expressão laboratorial de autoanticorpos é similar à dos aloanticorpos, exceto que a atividade do fator de coagulação não é completamente neutralizada. As atividades residuais dos fatores de coagulação entre 3% e 20% do normal frequentemente são observadas em pacientes com autoanticorpos.
Tratamento 
Os mesmos princípios do tratamento de reposição para aloanticorpos também se aplicam a esses inibidores. Existem dois objetivos do tratamento: (1) interromper sangramento e garantir hemostasia, e (2) erradicar o inibidor. Para a hemostasia, o fator VIIa recombinante, concentrado de complexo protrombínico ativado (CCPa), ou atividade bypass do fator VIII são comumente usados, em doses semelhantes às utilizadas para alcançar a hemostasia com aloanticorpos. Os dados do registro EACH2 (European Acquired Haemophilia Registry) indicam que o controle ideal da hemorragia é feito através do tratamento com agentes de bypass (rFVIIa ou CCPa), que foi eficaz em 93%, em comparação com FVIII ou DDAVP, 68%. Eventos trombóticos foram relatados em apenas 3,6% para todos estes agentes hemostáticos combinados. A erradicação do inibidor foi significativamente melhor no grupo tratado com esteroides e ciclofosfamida (80%), do que naquele tratado com esteroides isoladamente (58%); e a combinação é mais eficaz em autoanticorpos do que em aloanticorpos; o tratamento compreende corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/dia por via oral), agentes citotóxicos (p. ex., ciclofosfamida a 150 mg/dia por via oral ou 500 a 750 mg/m2 por via intravenosa a cada três a quatro semanas), ou em combinação, com a titulação da dose baseada nos níveis do inibidor e nas citopenias associadas. Os regimes de tratamento baseados na utilização do rituximabe (anticorpo anti-CD20) (375 mg/m2 por via intravenosa semanalmente durante quatro semanas) são também eficazes em 61%. Tratamentos baseados em altas doses intravenosas de gamaglobulina (IgIV) podem ser eficazes em 45%. Estes agentes são progressivamente reduzidos e interrompidos após o desaparecimento do autoanticorpo. O tempo para remissão completa é de cerca de cinco semanas para esteroides com ou sem ciclofosfamida, enquanto os regimes baseados no rituximabe necessitam do dobro do tempo para atingir a remissão.
Prognóstico
Diversos grandes estudos de pacientes com hemofilia adquirida revelam uma taxa de mortalidade substancial de 15% a 25%, que é consideravelmente maior que a observada em inibidores aloanticorpos contra o fator VIII. Uma meta-análise grande indicou que a sobrevida global na hemofilia adquirida foi influenciada primariamente pelo alcance de uma remissão completa, idade menor que 65 anos ao diagnóstico e doenças relacionadas (malignidade versus pós-parto versus outros). Até 17% das mortes foram associadas a sepse, e 71% daqueles tiveram como complicação neutropenia induzida pela ciclofosfamida. As complicações hemorrágicas, que foram causa primária de morte, poderiam ser reduzidas se o inibidor tivesse sido erradicado.
* A classificação da hemofilia se baseia na atividade coagulante, residual, do fator. Considera-se hemofilia grave, quando o fator apresenta menos que 1% de atividade, moderada, se a atividade estiver entre 1 e 5%, e leve, se maior 
que 5%. A hemofilia A apresenta, aproximadamente, a seguinte distribuição: 70% grave, 15% moderada e 15% leve, enquanto a hemofilia B, 50% grave, 30% moderada e 20% leve. Os indivíduos que apresentam atividade residual do fator entre 25 e 49% podem ser considerados portadores de deficiência e dificilmente apresentam história hemorrágica. Normalmente, a atividade plasmática dos fatores da coagulação está em torno de 100%, podendo variar entre 50 e 200%.
Aula 
Problema na via intrínseca – PTT(Tempo de Tromboplastina Parcial ativado) alargado e TAP(Tempo de Atividade da Protombina) normal
Tratamento – Estudar mais
Hemofilia A : antes utilizava o crioprecipitado ( fibrinogênio/ fator VIII/ fator van W../fator XIII/ fibronectina).O problema é que necessitava de muitas bolsas e aumentava o risco de infecção por hemocomponentes. Atualmente faz a reposição do VIII sempre que houver sangramento ou em pré/pós operado em casos de hemofilia leve. De rotina, repor apenas casos graves. 
Novidade: emicizumabe – um anticorpo monoclonal que imita o fator VIII
Adjuvantes: desmopressina(aumenta a expressão do fator de van M.. ) e antifibrinolíticos
Hemofilia B: complexo protrombínico (II,IX E X) ou repor diretamente o fator IX (tratamento de escolha/melhor opção). 
Hemofilia C: deficiência do fator XI. Uma doença mais rara; que é autossômica recessiva ( mais comum em judeus sefarditas). O quadro clínico é mais brando, com raros sangramentos espontâneos. 
Tratamento: plasma fresco ou repor diretamente o fator XI que deve ser feito de forma controlada, visto que o fator XI eleva o risco de trombose e CIVID com fator XI recombinante. O fator é indicado quando o paciente sangra ou vai realizar algum procedimento cirúrgico. 
Hemofilia Adquirida: por algum motivo (câncer; doença autoimune – algum fator que despertou o anticorpo ) que evolui para um autoanticorpo contra o fator VIII, em que a clínica é igual da hemofilia A. Para diferencia se é congênita ou adquirida. O tratamento se baseia no controle de urgência do sangramento e em reduzir a produção de autoanticorpos inibidores – imunossupressão 
5) Identificar os testes laboratoriais utilizados para o diagnóstico dos desvios da hemostasia e coagulação (hemograma completo, contagem de plaquetas, tempo de sangramento, prova do laço, pesquisa de anticorpos, antiplaquetas, teste de agregação plaquetária, tempo de coagulação do sangue total, tempo de tromboplastina parcial ativador, tempo de protrombina, dosagem do fibrinogênio, detecção de produtos de degradação do fibrinogênio/fibrina , teste da lise da euglobulina, dosagem da antitrombina e tempo de trombina.
Onde está o problema – na Hemostasia Primária (Plaquetas) ou na Hemostasia Secundária (Coagulação)?
Sangramento Plaquetário: predomina na pele e nas mucosas (sangramento mais superficial). Os sinais e sintomas mais frequentes são: gengivorragia, epistaxe, menorragia (se for mulher), hematúria, petéquias e equimoses (particularmente em tronco e de grande tamanho). As petéquias e equimoses são tipos de púrpura, definida como uma “mancha” cutânea por extravasamento de hemácias por pequenos vasos. As petéquias são manchas puntiformes decorrentes de hemorragias capilares na derme. Geralmente ocorrem em grupo, predominando nas regiões dependentes de gravidade (membros inferiores, nádegas) ou submetidas à pressão externa (ex.: cintura). A púrpura também pode ocorrer nas doenças vasculares, como vasculites cutâneas primárias, infecciosas, escorbuto (deficiência de vitamina C) e certas vasculopatias hereditárias, como a síndrome de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrágica hereditária). Outra característica dos distúrbios plaquetários é a persistência do sangramento após cortes superficiais (ex.: após fazer a barba), já que o defeito está na hemostasia primária. Esse problema também pode surgir após uma cirurgia (ex.: extração dentária). O sangramento persiste em pequenas quantidades por longos períodos, mas pode ser controlado por tamponamento mecânico.
Sangramento por Coagulopatia: predomina nos órgãos e tecidos internos (sangramento mais profundo). Ossinais e sintomas mais frequentes são: hemartrose, hematoma dissecante profundo, hematomas musculares, retroperitoneais ou em órgãos internos. A hemartrose, por razões desconhecidas, ocorre preferencialmente nas hemofilias. Após extração dentária ou outras cirurgias, o sangramento cessa de imediato, entretanto recidiva horas depois como um sangramento de grande monta e de difícil controle, refletindo problemas com a hemostasia secundária.
1- Hemograma completo
Hemograma é um exame que avalia as células sanguíneas de um paciente, ou seja, as da série branca e vermelha, contagem de plaquetas, reticulócitos e índices hematológicos. O exame é requerido pelo profissional de saúde para diagnosticar ou controlar a evolução de uma doença. Um hemograma é constituído pela contagem das células brancas (leucócitos), células vermelhas (hemácias), hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht), índices das células vermelhas, e contagem de plaquetas. Hemograma Completo consiste do hemograma mais a contagem diferencial dos leucócitos.
Série branca: Leucograma é o estudo da série branca (ou leucócitos), faz-se uma contagem total dos leucócitos e uma contagem diferencial contando-se 100 células. O adulto normalmente apresenta de 5.000-10.000 leucócitos por 1 mm³ de sangue. Contagem diferencial de leucócitos: Em um paciente normal as células encontradas são:
2-Contagem de plaquetas e índices plaquetários
A plaquetometria(contagem de plaquetas) normal varia entre 150.000-450.000/mm. Este exame pode ser realizado por automação (aparelho Coulter) ou pela contagem manual no esfregaço periférico. Apesar de prático, o método do Coulter pode falhar, revelando baixas contagens plaquetárias em pacientes com plaquetometria normal – pseudotrombocitopenia. 
São dois os principais mecanismos: 
· o anticoagulante – especialmente o EDTA – pode formar clumps plaquetários (FIGURA 11), que podem ser contados como hemácias ou leucócitos;
· satelitismo plaquetário – o arranjo de plaquetas em volta dos neutrófilos (FIGURA 12). 
Outros fatores menos comuns são a presença de uma crioaglutinina plaquetária, as paraproteinemias e as plaquetas gigantes. Sempre que a plaquetometria for desproporcional à clínica do paciente ou totalmente inexplicada, devemos confirmá-la pela contagem manual. No aumento de 100 vezes, cada plaqueta visualizada corresponde a 10.000/mm3.
Os índices plaquetários principais são o VPM (Volume Plaquetário Médio) e o PDW (índice de anisocitose plaquetário – diferença de tamanho entre as hemácias).
 O aumento do VPM (normal: 3-12 fL) sugere destruição periférica de plaquetas, como na PTI (Púrpura Trombocitopênica Imune) e na PTT (Púrpura Trombocitopênica Trombótica). O estímulo aos megacariócitos da medula leva à liberação de plaquetas maiores. Outra causa de aumento do VPM é a síndrome de Bernard-Soulier (desordem genética da função plaquetária), na qual aparecem plaquetas gigantes. As causas de trombocitopenia por disfunção da medula óssea (ex.: aplasia) cursam com plaquetas de tamanho normal. A síndrome de Wiskott-Aldrich cursa com plaquetas pequenas. O aumento do VPM geralmente é acompanhado pelo aumento do PDW.
3- Tempo de sangramento
O tempo de sangramento é o tempo necessário para que um pequeno corte superficial na pele pare de sangrar. Geralmente é feito por uma lanceta padronizada no lobo auricular (Teste de Duke), com uma incisão em torno de 1 mm de profundidade, ou na pele do antebraço (teste de Ivy). 
O TS depende da hemostasia primária, mas também da integridade vascular cutânea. O valor normal é de 3-7min. O método, apesar de simples e barato, não é muito fidedigno e apresenta variações diárias e interexaminador, não sendo um bom parâmetro pré-operatório em pacientes sem história de sangramento . Este exame deve ser valorizado apenas se houver forte suspeita de um distúrbio da hemostasia primária. Nesta situação, um TS significativamente alargado (> 10min), diante de plaquetometria normal, sugere (1) doença de von Willebrand; ou (2) um distúrbio genético da função plaquetária (trombastenia de Glanzmann, síndrome de Bernard-Soulier); ou (3) adquirido (uremia, circulação extracorpórea, paraproteinemia).
4- Prova do laço
A prova do laço é um exame rápido que ajuda a identificar fragilidade dos vasos sanguíneos e a tendência ao sangramento, comum em doenças como dengue, escarlatina ou trombocitopenia, por exemplo. Durante o exame, é feita a contagem de pequenos pontos avermelhados que surgem em uma área do braço após obstrução do fluxo de sangue com um torniquete, e quanto maior a quantidade, maior o risco de hemorragias. 
Como identifica o risco de sangramento, a prova do laço não precisa ser utilizada quando já existem sinais de hemorragia, como sangramento nas gengivas, nariz ou urina. Além disso, a prova do laço pode apresentar falsos resultados em situações como uso de aspirina, corticoides, fase de pré ou pós-menopausa, ou queimaduras solares, por exemplo. Para fazer o teste da prova do laço deve-se desenhar, no antebraço, um quadrado com uma área de 2,5 x 2,5 cm e depois seguir estes passos:
a)Avaliar a pressão arterial da pessoa com o esfigmomanômetro;
b) Insuflar novamente o manguito do esfigmomanômetro até ao valor médio entre a pressão máxima e a mínima. É feito o cálculo pela fórmula: (PAS + PAD)/2, ou seja, se o valor de pressão arterial for 120x80, deve-se insuflar o manguito até os 100 mmHg;
c) Esperar 5 minutos (em adultos) e 3 minutos (em crianças) com o manguito insuflado na mesma pressão;
d) Depois de 5 minutos desinsuflar e retirar o manguito;
e) Contar o número de petéquias no quadrado. 
A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças. Porém, um resultado com 5 a 19 pontinhos já pode indicar suspeita de dengue, devendo-se fazer outros exames que ajudam a confirmar se há ou não a infecção. É importante lembrar que o exame pode ser falso negativo mesmo em pessoas que têm a doença, por isso, caso haja suspeita, o médico deverá solicitar outras avaliações para confirmar. Além disso, pode ser positivo em outras doenças que provocam fragilidade capilar e risco de sangramento, como outras infecções, doenças da imunidade, doenças genéticas ou até uso de remédios como aspirina, corticoide e anticoagulantes, por exemplo. Desta forma, pode-se observar que este exame é pouco específico e deve ser feito apenas para auxiliar no diagnóstico da dengue.
5- Pesquisa de anticorpos anti plaquetas
Usado normalmente na rotina para obter um diagnóstico diferencial entre trombocitopenia de origem imune e não imune que consiste na diminuição do número de plaquetas no sangue. Doenças trombocitopênicas de causas auto-imune (púrpura trombocitopênica auto-imune, púrpura pós-transfusional e púrpura trombocitopênica neonatal – aloimune).
Teste de imunofluorescência plaquetária (PIFT):  entre soro paciente e plaqueta a ser transfundida. A autoimune haverá a destruição das plaquetas.
· Para o exame de pesquisa de anticorpos anti plaquetas um resultado com valor negativo: anticorpos anti – plaquetas IgG ou IgM normais – indicando que nenhum mecanismo imune está envolvido na trombocitopenia
· . Para um resultado com valor fracamente positivo: elevações moderadas de anticorpos anti – plaquetas IgG ou IgM – Este resultado sugere que mecanismos imunes podem estar envolvidos na trombocitopenia.
· Para um resultado com valor positivo: elevados níveis de anticorpos anti – plaquetas IgG e IgM – Este resultado sugere que uns mecanismos imunes estão envolvidos neste evento de trombocitopenia que está ocorrendo.
6- Teste de agregação plaquetária
O teste está indicado na investigação das anormalidades funcionais (qualitativas) das plaquetas, tanto congênitas quanto adquiridas (uso de aspirina, uremia, gamopatias monoclonais). Nos testes de agregação plaquetária verificamos resposta à adição dos agentes agregantes: adenosina difosfato (ADP); adrenalina; colágeno e ristocetina. Na doença de von Willebrand e na doença de Bernard Soulier a agregação frente à ristocetina é caracteristicamente