Síndrome Conversiva

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Síndrome Conversiva 
*Compreender causas psicossomáticas; Diferenciar causas orgânicas das 
psiquiátricas; Realizar exame neurológico. 
Muitos clínicos usam termos alternativos 
como “funcional” (referindo-se ao funcionamento 
anormal do sistema nervoso central) ou 
“psicogênico” (referindo-se a uma etiologia 
presumida) para descrever os sintomas do 
transtorno conversivo (transtorno de sintomas 
neurológicos funcionais). Nele, pode haver um ou 
mais sintomas de diversos tipos. Sintomas 
motores incluem fraqueza ou paralisia; 
movimentos anormais, como tremor ou 
movimentos distônicos; anormalidades da 
marcha; e postura anormal de membro. Sintomas 
sensoriais incluem sensação cutânea, visão ou 
audição alteradas, reduzidas ou ausentes. 
Episódios de tremores generalizados de membros 
com aparente prejuízo ou perda de consciência 
podem assemelhar-se a convulsões epiléticas 
(também denominadas convulsões psicogênicas 
ou não epiléticas). Pode haver episódios de 
ausência de resposta semelhantes a síncope ou 
coma. Outros sintomas incluem volume da fala 
reduzido ou ausente (disfonia/afonia), articulação 
alterada (disartria), uma sensação de “bola” ou 
caroço na garganta (globus) e diplopia. 
É preciso haver achados clínicos que 
demonstrem claramente incompatibilidade com 
doença neurológica. Exemplos de tais achados de 
exame incluem: 
 Sinal de Hoover, no qual a fraqueza da 
extensão do quadril retorna à força normal 
com flexão do quadril contralateral contra 
resistência; 
 Fraqueza acentuada da flexão plantar do 
tornozelo quando testada no leito em um 
indivíduo capaz de caminhar na ponta dos 
pés; 
 Achados positivos no teste diagnóstico do 
tremor. Nesse teste, um tremor unilateral 
pode ser identificado como funcional se 
mudar quando o indivíduo estiver distraído 
dele. Isso pode ser observado pedindo-se 
para o paciente imitar o examinador 
fazendo um movimento rítmico com a 
mão não afetada: ocorre mudança no 
tremor de tal forma que ele imita ou 
“embarca” no ritmo da mão não afetada, 
ou o tremor funcional é suprimido, ou não 
mais assume um movimento rítmico 
simples.; 
 Em ataques que se assemelham a 
epilepsia ou síncope (ataques não 
epiléticos “psicogênicos”), a presença de 
olhos fechados com resistência à abertura 
ou um eletroencefalograma simultâneo 
normal (embora isso por si só não exclua 
todas as formas de epilepsia ou síncope); 
 Para sintomas visuais, um campo visual 
tubular (i.e., visão em túnel). 
Características que Apoiam o Diagnóstico 
A manifestação inicial pode estar associada 
a estresse ou trauma, tanto de natureza 
psicológica como física. A relevância etiológica 
potencial desse estresse ou trauma pode ser 
sugerida por uma relação temporal próxima. 
Entretanto, ainda que a avaliação quanto à 
presença de estresse ou trauma seja importante, 
o diagnóstico poderá ser feito mesmo se nenhum 
destes for encontrado. 
O transtorno conversivo está, muitas vezes, 
associado a sintomas dissociativos, tais como 
despersonalização, desrealização e amnésia 
dissociativa, particularmente no início do quadro 
sintomático ou durante os ataques. Alguns 
fenômenos podem estar presentes, embora não 
sejam patognomônicos de transtorno conversivo: 
 La belle indifférence: ausência de 
preocupação acerca da natureza ou das 
implicações do sintoma; 
 Ganho primário: Os pacientes obtêm 
ganho primário ao manter os conflitos 
internos fora de sua consciência. Os 
sintomas têm valor simbólico; 
representam um conflito psicológico 
inconsciente; 
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 Ganho secundário: quando os indivíduos 
obtêm benefícios externos como dinheiro 
ou isenção de responsabilidades; 
 Identificação: pacientes com transtorno 
conversivo podem moldar seus sintomas 
de forma inconsciente conforme os de 
alguém importante para eles. Por exemplo, 
um genitor ou uma pessoa que morreu 
recentemente podem servir como modelo 
para um transtorno conversivo. 
Transtorno factício ou simulação, são 
diagnósticos que devem ser considerados. 
Em serviços de saúde de nível secundário o 
transtorno é encontrado em cerca de 5% dos 
encaminhamentos a ambulatórios de neurologia. 
O transtorno pode se manifestar em 
qualquer momento da vida. O surgimento de 
ataques não epiléticos atinge seu pico na terceira 
década de vida, e sintomas motores têm seu pico 
de início na quarta década. 
Fatores de Risco e Prognóstico 
 Temperamentais: Traços de personalidade 
mal-adaptativa estão comumente 
associados ao transtorno conversivo; 
 Ambientais: Pode haver história de abuso 
e negligência na infância. Eventos 
estressantes de vida estão com 
frequência, mas nem sempre, presentes; 
 Genéticos e fisiológicos: A presença de 
doença neurológica que cause sintomas 
similares é um fator de risco (p. ex., 
convulsões não epiléticas são mais comuns 
em pacientes que também têm epilepsia); 
 Modificadores de curso: A duração breve 
dos sintomas e a aceitação do diagnóstico 
são fatores prognósticos positivos. Traços 
de personalidade mal-adaptativa, a 
presença de doença física comórbida e a 
obtenção de benefícios com a 
incapacidade podem ser fatores 
prognósticos negativos. 
 
 
Diagnóstico Diferencial 
Se outro transtorno mental explicar melhor 
os sintomas, tal diagnóstico deverá ser feito. No 
entanto, o diagnóstico de transtorno conversivo 
pode ser feito na presença de outro transtorno 
mental. 
Doença Neurológica 
Após uma avaliação neurológica completa, 
raramente será encontrada uma causa 
neurológica patológica inesperada durante o 
acompanhamento. Entretanto, pode ser preciso 
reavaliar o paciente caso os sintomas pareçam 
estar progredindo. O transtorno conversivo pode 
coexistir com doença neurológica. 
Transtorno de Sintomas Somáticos 
É caracterizado por múltiplos sintomas 
somáticos que não podem ser explicados em 
exames físicos ou laboratoriais. São queixas 
variadas e múltiplos sistemas orgânicos são 
afetados, ex.: sintomas gastrointestinais, cutâneos 
e cardiovasculares. Também foi conhecido no 
passado como histeria, nome em desuso 
atualmente. 
O transtorno conversivo pode ser 
diagnosticado em conjunto com o transtorno de 
sintomas somáticos. Não se pode claramente 
demonstrar que a maioria dos sintomas 
somáticos encontrados nesse transtorno é 
incompatível com a fisiopatologia (p. ex., dor, 
fadiga), enquanto no transtorno conversivo tal 
incompatibilidade é necessária para o 
diagnóstico. 
Transtorno Factício e Simulação 
(síndrome de Munchausen) 
Nestes transtornos os pacientes 
normalmente produzem sinais de doenças físicas 
ou mentais e apresentam de forma enganosa 
suas histórias. Têm como objetivo primário 
assumir o papel de paciente. 
O diagnóstico de transtorno conversivo não 
requer o julgamento de que os sintomas não 
sejam produzidos intencionalmente. No entanto, 
evidências definitivas de fingimento sugeriram 
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um diagnóstico de transtorno factício, se o 
objetivo aparente do indivíduo for assumir um 
papel de doente, ou de simulação, caso o objetivo 
for obter um benefício como dinheiro. 
Transtornos Dissociativos 
São comuns em indivíduos com transtorno 
conversivo. Se tanto o transtorno conversivo 
quanto um transtorno dissociativo estiverem 
presentes, ambos os diagnósticos deverão ser 
feitos. 
Transtorno Dismórfico Corporal 
Compreende-se em uma preocupação com 
um defeito corporal imaginário ou uma distorção 
exagerada de um defeito mínimo ou sem 
importância. Para ser considerada como 
transtorno mental é necessário haver sofrimento 
significativo e/ou estar associado a um prejuízo 
na vida pessoal, social ou ocupacional. 
Indivíduos com transtorno dismórfico 
corporal são excessivamente preocupados com 
defeitos que percebem em suas características 
físicas, mas não se queixam de sintomas de 
alteração de funcionamento sensorial ou motor 
na parte do corpo afetada. 
Transtornos Depressivos 
Nos transtornos depressivos, as pessoas
podem relatar uma sensação de peso 
generalizada nos membros, enquanto a fraqueza 
do transtorno conversivo é mais focal e 
proeminente. 
Transtorno de Pânico 
Sintomas neurológicos episódicos (p. ex., 
tremores e parestesias) podem ocorrer tanto no 
transtorno conversivo quanto em ataques de 
pânico. Nos ataques de pânico, os sintomas 
neurológicos costumam ser transitórios e 
agudamente episódicos com sintomas 
cardiorrespiratórios característicos.
Achados característicos ao exame físico no transtorno conversivo 
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Tratamento 
A resolução do sintoma do transtorno 
conversivo é, em geral, espontânea, embora 
provavelmente seja facilitada por terapia de apoio 
orientada para o insight ou terapia 
comportamental. A característica mais 
importante da terapia é uma relação com um 
terapeuta atencioso e confiável. Com pacientes 
resistentes à ideia de psicoterapia, os médicos 
podem sugerir que esta se concentre nos temas 
de estresse e enfrentamento. Dizer a esses 
pacientes que seus sintomas são imaginários com 
frequência os faz piorar. Hipnose, ansiolíticos e 
exercícios de relaxamento corporal são eficazes 
em alguns casos. 
 
 
Resumo dos fármacos ansiolíticos e hipnóticos. 
Benzodiazepínicos 
São os ansiolíticos mais usados. Eles 
substituíram os barbitúricos e o meprobamato no 
tratamento da ansiedade e da insônia por serem 
fármacos considerados mais seguros e eficazes. 
Certos antidepressivos com ação ansiolítica, como 
os inibidores seletivos da captação de serotonina 
(ISCSs), são preferidos em vários casos, e os 
hipnóticos não benzodiazepínicos e os anti-
histamínicos podem ser preferíveis contra 
insônia.
 
Diagrama esquemático do complexo canal íon cloreto-GABA-benzodiazepínico.
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Ações dos benzodiazepínicos: 
 Redução da ansiedade: Em doses baixas, 
os benzodiazepínicos são ansiolíticos; 
 Efeito hipnótico/sedativo: Todos os 
benzodiazepínicos têm propriedades 
sedativa e calmante, e alguns podem 
produzir hipnose (sono produzido 
“artificialmente”) em doses mais elevadas; 
 Amnésia anterógrada: A perda temporária 
da memória com o uso de 
benzodiazepínicos também é mediada 
pelos receptores α1-GABAA; 
 Efeito anticonvulsivante; 
 Relaxamento muscular: Em doses 
elevadas, os benzodiazepínicos diminuem 
a espasticidade do músculo esquelético, 
provavelmente aumentando a inibição pré-
sináptica na medula espinal, onde 
predominam os receptores α2-GABAA. 
Inibidores Seletivos da Captação de 
Serotonina e Norepinefrina 
Os ISCSs, como escitalopram ou paroxetina, 
ou os inibidores seletivos da captação de 
serotonina e norepinefrina (ISCSNs), como a 
venlafaxina ou duloxetina, podem ser usados sós 
ou prescritos em associação com uma dosagem 
baixa de benzodiazepínico durante as primeiras 
semanas de tratamento. Após 4 a 6 semanas, 
quando o antidepressivo começa seu efeito 
ansiolítico, a dosagem de benzodiazepínico pode 
ser reduzida gradualmente. Os ISCSs ou ISCSNs 
têm menor potencial de gerar dependência física 
do que os benzodiazepínicos, tornando-se o 
tratamento de escolha contra o TAG. 
Exame Neurológico 
O quadro clínico do paciente com síndrome 
conversiva pode cursar com: 
 Alterações psicomotoras 
- Movimentos anormais 
- Perda da capacidade de ficar em pé 
e de andar 
- Fraqueza muscular 
- Acinesias 
- Tremores 
- Pseudoconvulsões 
 Alterações sensoperceptivas 
- Anestesia de membros 
- Surdez 
- Cegueira 
- Hiperestesia 
- Alucinações negativas 
A avaliação neurológica do paciente deve 
pesquisar alterações no exame físico compatíveis 
com o que é relatado pelo paciente. Se de fato 
se tratar de uma síndrome conversiva os achados 
não são compatíveis com as queixas do paciente 
(não são encontradas alterações). 
Pares de Nervos Cranianos – função, nome e localização 
NERVO NOME TIPO FUNÇÃO 
1 Olfatório Sensitivo Sensação olfativa 
2 Óptico Sensitivo Percebe todas as imagens do campo visual; recebe o estímulo de luz; 
campimetria, fundo de olho, acuidade visual 
3 Oculomotor Motor Todos os movimentos oculares que não são cuidados pelo n. 4 e 6 + 
levantamento das pálpebras + contração da pupila 
4 Troclear Motor Movimenta o músc. oblíquo superior – movimenta olhos para região da 
ponta do nariz 
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5 Trigêmeo Misto Três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular – SENSITIVOS + Cuida da 
mastigação; sensibilidade geral dos 2/3 iniciais língua; sensibilidade da 
córnea 
6 Abducente Motor Movimento do músc. reto lateral – movimenta cada olho para região 
contrária à nasal – maior dentro do espaço subaracnoide 
7 Facial Misto Movimentos da mímica facial + fecha a pálpebra + sensação gustativa 
dos dois terços anteriores da língua 
8 Vestibulococlear Sensitivo Responsável pelo equilíbrio e audição: o ramo vestibular é responsável 
pelo equilíbrio, coordenação e orientação espacial, enquanto o coclear, 
pela audição. 
9 Glossofaríngeo Misto Movimento da úvula, sensação gustativa do terço posterior da língua, 
sensibilidade geral do terço posterior da língua, salivação, deglutição, 
receptores de pressão do seio carótico (monitoram a PA), 
10 Vago Misto Inerva músc. da faringe, cricotireóideo; Inervação parassimpática dos 
ÁTRIOS cardíacos, plexo pulmonar e esofágico, vísceras da região 
superior do abdome e do trato gastrointestinal. 
11 Acessório Motor Inerva músc. esternocleidomastóideos e trapézio 
12 Hipoglosso Motor Responsável pela movimentação da língua 
 
N. SENSITIVOS N. MOTORES N. MISTOS 
1 Olfatório; telencéfalo 3 Oculomotor; mesencéfalo 5 Trigêmeo; ponte 
2 Óptico; diencéfalo 4 Troclear; mesencéfalo 7 Facial; ponte 
8 Vestíbulo coclear; ponte 6 Abducente; ponte 9 Glossofaríngeo; bulbo 
 11 Acessório; bulbo 10 Vago; bulbo 
 12 Hipoglosso; bulbo 
Teste dos Reflexos 
São consideradas respostas automáticas e 
estímulos sensoriais, seja nos receptores dos 
tendões musculares ou no periósteo ou na pele. 
Essas respostas ocorrem pelo estimulo do 
neurônio sensitivo ao interneurônio do arco 
reflexo na medula, que irá ativar o neurônio motor 
inferior e desencadear a contração muscular. 
Existem os reflexos profundos, superficiais e 
patológicos. 
classificação Resposta 
0 Reflexo abolido 
+ 
Hiporreflexia 
(valorizar assimetrias) 
++ Reflexo normal 
+++ 
Hiperreflexia 
(valorizar assimetrias) 
++++ 
Policinético 
(hiperreflexia + clônus) 
 
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GRADUAÇÃO DE REFLEXOS EM CRUZES 
Os reflexos profundos são pesquisados pela 
percussão, quase sempre, dos tendões 
musculares com um martelo de reflexos. A 
manobra deve ser realizada de forma rápida, 
movimentando somente o punho e com o 
paciente relaxado. Utiliza-se manobras 
distratórias e sensibiliza-se pedindo ao paciente 
que feche os olhos. 
Bicipital: 
O reflexo bicipital (C5-C6) é pesquisado 
percutindo-se o tendão do bícipes na fossa 
antecubital com interposição do dedo indicador. 
Com o paciente sentado, o examinador deverá 
segurar o antebraço do paciente palpando o 
tendão bicipital. Com o paciente deitado, o 
examinador solicitará que o paciente repouse a 
parte distal do antebraço e mão sobre o abdome. 
A resposta a estimulação do tendão do bíceps é 
a flexão do antebraço. 
 
Tricipital: 
O tricipital (C8-T1) é realizado através da 
percussão do tendão do m. tríceps no olécrano 
sem a interposição do dedo. Com o paciente 
sentado, pode ser pesquisado na mesma posição 
do bicipital ou com o examinador segurando o 
braço do paciente em abdução com antebraço 
pendente fazendo um ângulo de 90° com o braço. 
No paciente deitado, esse reflexo poderá ser 
pesquisado apoiando-se o antebraço do paciente 
sobre o abdome percutindo-se o tendão do m. 
tríceps. A resposta é a extensão do antebraço. 
 
Braquiorradial: 
O reflexo Braquiorradial (C5-6; estilorradial) 
é pesquisado através da percussão da cabeça do 
rádio na inserção do músculo braquiorradial nesse 
osso. A resposta é a flexão do antebraço e
pronação da mão. Pode-se percutir o terço 
proximal do músculo braquiorradial para obtenção 
de uma resposta idiomuscular, perdida 
precocemente nas miopatias (reflexo 
idiomuscular não é reflexo tendinoso profundo). 
 
Patelar: 
O reflexo patelar é estudado percutindo-se 
tendão patelar. Com o paciente deitado, o 
examinador faz uma leve flexão do joelho do 
paciente, pede para ele repousar todo o peso do 
membro sobre a mão do examinador e percutir o 
tendão patelar. Com o paciente sentado com as 
pernas pendentes, o reflexo é pesquisado 
somente percutindo-se o tendão. 
 
 
 
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Aquileu: 
Com o paciente sentado, é pesquisado com 
uma dorsiflexão passiva do pé do paciente e 
percussão do tendão de Aquiles. Com o paciente 
deitado, posiciona-se o membro em adução com 
a perna flexionada sobre a outra do paciente, faz-
se uma dorsiflexão passiva do pé e percute-se o 
tendão. A resposta é a flexão plantar. 
 
Manobra de Jendrassik: 
Consiste em pedir ao paciente que encaixe 
uma mão na outra e tente separa-las com toda 
a força, enquanto se pesquisa os reflexos de 
MMII. Também pode pedir ao paciente que leia 
um texto em voz alta, conte somente os números 
pares de 1 a 10, segure com força nos braços da 
cadeira, olhe para cima, e diversas outras. 
 
Os reflexos superficiais também devem ser 
pesquisados no exame neurológico. 
Glabelar: 
Consiste no fechamento ocular que ocorre 
ao bater suavemente com o martelo na glabela, 
é uma resposta fisiológica que ocorre pela 
contração simultânea do musculo orbicular dos 
olhos de ambos os lados. Normalmente, os 
primeiros 5 estímulos provocam um piscar único, 
depois há uma fadiga do reflexo. 
Mentoniano: 
Ou também chamado de mandibular ou 
mentual caracteriza-se com o fechamento da 
boca ao se percutir, com um martelo de reflexos, 
o mento. Com a boca do paciente entreaberta, o 
examinador coloca um dedo sobre o mento e 
percute, obtendo 
Cutâneo abdominal: 
É dividido em abdominal superior, médio e 
inferior, tendo como referência a cicatriz 
umbilical. São realizados através do estimulo da 
pele por toque ou arranhão da parte lateral da 
parede abdominal em direção ao umbigo. Em 
obesos, abdomes distendidos ou extremamente 
flácidos é difícil a pesquisa desse reflexo. 
 
Cremastérico: 
É efetuado após tocar ou arranhar de leve 
a pele da superfície superior interna da coxa e a 
resposta é a elevação do testículo ipsilateral. 
Cutâneo plantar: 
É pesquisado por um estimulo na face 
lateral plantar do pé, da região do calcâneo até o 
segundo metatarso. A resposta normal é a flexão 
dos dedos, mas também pode não ocorrer 
resposta em pessoas saudáveis. 
SINAL DE BABINSKI: 
Dorsiflexão do hálux, após estimulação com 
uma ponta romba na pele da superfície lateral 
da planta do pé da região do calcâneo até a 
articulação metatarsofalangiana do 2° 
pododáctilo. Essa resposta pode ser 
acompanhada da separação variável ou abertura 
em leque dos quatro artelhos laterais. 
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OBS 1: a ordem de realização dos reflexos 
pode ser craniocaudal, meio-fora. 
OBS 2: sempre fazer em ambos os lados e 
observar o lado do martelo. 
Semiologia das Meninges 
Rigidez de nuca 
Orientações gerais: 
 Avaliar a presença de resistência à flexão 
passiva da cabeça; 
 É necessário garantir que não existe 
lesão cervical. 
Semiotécnica 
Estando o paciente em decúbito dorsal, o 
examinador coloca uma das mãos na região 
occipital e, suavemente, tenta fletir a cabeça do 
paciente, até o queixo tocar no peito. Se o 
movimento for fácil e amplo, não há rigidez nucal. 
Caso contrário, fala-se em resistência, defesa ou 
simplesmente rigidez da nuca. 
 
Prova de Brudzinski 
Orientações gerais: 
 Garantir que não há lesão cervical; 
 Durante o movimento, observar a 
resposta dos quadris e dos joelhos 
durante a manobra. 
Semiotécnica 
Com o paciente em decúbito dorsal e 
membros estendidos, o examinador repousa uma 
das mãos sobre o tórax do paciente e, com a 
outra colocada na região occipital, executa uma 
flexão forçada da cabeça. A prova é positiva 
quando o paciente flete os membros inferiores, 
mas há casos nos quais se observam flexão dos 
joelhos e expressão fisionômica de sensação 
dolorosa. 
 Sinal de Kernig 
Orientações gerais 
 Garantir que não há lesão cervical; 
 Durante o movimento, observa-se 
a resposta dos quadris e dos 
joelhos durante a manobra. 
Semiotécnica 
Consiste na extensão da perna, estando a 
coxa fletida em ângulo reto sobre o quadril e a 
perna sobre a coxa, ambos em um ângulo de 90º. 
Considera-se a prova positiva quando o paciente 
sente dor ao longo do trajeto do nervo ciático e 
tenta impedir o movimento. 
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Equilíbrio 
Com o paciente em posição ortostática, 
examina-se o equilíbrio, dividido em: - Estático 
(Prova de Romberg), por vezes é necessário 
sensibilizá-lo (Romberg sensibilizado) colocando-
se um pé a frente do outro ou manter-se apoiado 
num pé só). Na vigência de determinadas 
alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o 
paciente apresenta oscilações do corpo, com 
desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de 
Romberg positiva). A prova de Romberg é positiva 
nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na 
degeneração combinada subaguda e na 
polineuropatia periférica. 
 
 
Marcha 
Marcha normal, marcha em linha reta com 
os olhos fechados, marcha pé-ante-pé sem auxílio 
visual. - Marcha em calcanhar (testa força do 
tibial anterior) e na ponta dos pés (força dos 
músculos da panturrilha). Todo e qualquer 
distúrbio de marcha recebe o nome de Disbasia. 
Motricidade 
Tônus muscular: 
- Manobra do bater dos dedos polegar com 
indicador. Nas síndromes piramidais, existe 
diminuição da velocidade dos movimentos. 
Nas extrapiramidais, como a parkinsoniana, 
há também diminuição da velocidade dos 
movimentos; porém, observa-se 
progressiva diminuição da amplitude dos 
movimentos com a realização deles. 
Força Muscular 
Graus de força muscular (MRC) 0: ausência 
de contração; 1: contração sem deslocamento do 
segmento; 2: contração com deslocamento do 
segmento a favor da gravidade; 3: movimento 
ativo contra a gravidade; 4: movimento ativo que 
vence alguma resistência; 5: movimento ativo 
normal.
Comentar que usualmente utilizamos graus 
4 - (menos) ou 4 + (mais) para denotar uma força 
anormal que vence uma resistência pequena ou 
moderada. 
Manobras de sensibilização do déficit (para 
déficits motores mínimos), utilizadas somente 
nos casos de discreta ou duvidosa deficiência 
motora dos membros: 
1. Manobra dos braços estendidos 
(Mingazzini de membros superiores) 
2. Manobra dos braços estendidos 
3. Manobra de Mingazzini e Barré 
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Referências 
WHALEN, Karen; FINKEL, Richard; 
PANAVELIL, Thomas A. Farmacologia 
Ilustrada. 6.ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
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PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio 
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GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro 
Ceratti; DIAS, Lêda Chaves. Tratado de 
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