PROBLEMA 9 - FÍGADO DO IDOSO

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PROBLEMA 9: SISTEMA HEPÁTICO DO IDOSO
1 - Explicar metabolização hepática nos idosos (relacionar com polifarmácia e etilismo)
Todos os fármacos administrados por via oral estão sujeitos ao metabolismo de primeira passagem no fígado. Nesse processo, as enzimas hepáticas podem inativar uma fração do fármaco ingerido. Qualquer fármaco que sofra metabolismo de primeira passagem significativo precisa ser administrado em quantidade suficiente para assegurar a presença de uma concentração efetiva do fármaco ativo na circulação sistêmica, a partir da qual pode alcançar o órgão-alvo. As vias não-enterais de administração de fármacos não estão sujeitas ao metabolismo hepático de primeira passagem.
 (FREITAS)
Absorção: Apesar da diminuição relacionada à idade na área da superfície do intestino delgado, o esvaziamento gástrico desacelerado e o aumento do pH gástrico, as alterações na absorção dos fármacos tendem a ser clinicamente irrelevantes na maioria dos fármacos. Uma excepção clinicamente relevante é o carbonato de cálcio, que requer um ambiente ácido para uma absorção ideal. Assim, os aumentos no pH gástrico — que podem estar relacionados com a idade (como na gastrite atrófica) ou com fármacos (como com os inibidores da bomba de prótons) — podem diminuir a absorção de cálcio e aumentar o risco de constipação. Portanto, pacientes idosos devem utilizar sal de cálcio (p. ex., citrato de cálcio), que se dissolve mais facilmente em um ambiente menos ácido. 
Distribuição: Com a idade, ocorre geralmente o aumento da gordura corporal, enquanto o volume líquido corporal diminui. Maior nível de gordura aumenta o volume de distribuição dos fármacos altamente lipofílicos (p. ex., Diazepam, clordiazepóxido) e pode aumentar as meias-vidas de eliminação. A albumina sérica diminui e o alfa 1-ácido glicoproteico aumenta com a idade, mas o efeito clínico dessas alterações sobre a ligação farmacológica no soro varia dentre os diferentes fármacos. Em pacientes com doença aguda ou desnutrição, a redução rápida da albumina sérica pode intensificar o efeito do fármaco porque as concentrações séricas dos fármacos não ligados (livres) podem aumentar. A fenitoína e varfarina são exemplos de fármacos com alto risco de efeitos tóxicos quando o nível de albumina sérica diminui.
Metabolismo hepático: O metabolismo hepático geral de muitos fármacos através do sistema da enzima citocromo P-450 diminui com a idade. Para fármacos com redução de metabolismo hepático a depuração normalmente diminui em 30 a 40%. Teoricamente, deve-se reduzir as doses de manutenção do fármaco de acordo com esse porcentual; no entanto, a taxa de metabolismo dos fármacos varia significativamente de um indivíduo para outro, e deve-se individualizar o ajuste da dosagem. A depuração hepática dos fármacos metabolizados por reações de fase I (oxidação, redução, hidrólise) tem maior probabilidade de ser prolongada em idosos. Normalmente, a idade não afeta significativamente a taxa de depuração dos fármacos que são metabolizados por conjugação e glicuronidação (reações de fase II). O metabolismo de primeira passagem (metabolismo, tipicamente hepática, que ocorre antes de um fármaco alcançar a circulação sistêmica) também é afetado pelo envelhecimento, uma redução de cerca de 1%/ano após os 40 anos. Assim, para uma dada dose oral, os idosos podem ter concentrações circulantes mais elevadas dos fármacos. Exemplos importantes de fármacos com alto risco de efeitos tóxicos incluem nitratos, propranolol, fenobarbital e nifedipina. Outros fatores também podem influenciar o metabolismo hepático dos fármacos em uso, incluindo o tabagismo, a diminuição do fluxo sanguíneo hepático em pacientes com insuficiência cardíaca e o uso de fármacos que induzem ou inibem as enzimas metabólicas do citocromo P-450.
Eliminação renal: Uma das mais importantes alterações farmacocinéticas associadas ao envelhecimento é eliminação renal reduzida dos fármacos. Após os 40 anos, a depuração de creatinina diminui em média de 8 mL/min/1,73 m2 por década; no entanto, a diminuição relacionada à idade varia substancialmente entre os indivíduos. Os níveis de creatinina sérica geralmente permanecem dentro dos limites normais, apesar da redução da TFG, uma vez que o idoso geralmente tem menos massa muscular, pratica menos atividades físicas que adultos jovens e, consequentemente, produz menos creatinina. A manutenção dos níveis normais de creatinina no soro pode levar erroneamente os médicos a supor que esses níveis refletem função renal normal. Ocorre a redução da função tubular com a idade paralela à redução da função glomerular. Essas alterações diminuem a eliminação renal de muitos fármacos. As implicações clínicas dependem da extensão em que a eliminação renal contribui para a eliminação sistêmica total e do índice terapêutico do fármaco (relação entre a dose máxima tolerada e a mínima efetiva). Usa-se a depuração da creatinina (medida ou estimada usando programas de computador ou uma fórmula, como a de Cockcroft-Gault) como um guia para a dosagem da maior parte dos fármacos eliminados pelos rins. A dose diária de fármacos que contam com a eliminação renal deve ser inferior e/ou a frequência da dosagem deve ser reduzida. Tendo em vista que a função renal é dinâmica, as doses de manutenção do fármaco podem precisar ser ajustadas quando o paciente fica enfermo ou desidratado ou se recupera de um episódio de desidratação.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/geriatria/terapia-medicamentosa-em-idosos/farmacocin%C3%A9tica-no-envelhecimento 
As células de Kupfer, ao sofrerem injúrias por uma série de toxinas (o que inclui álcool, drogas, medicamentos), passam a secretar uma série de citocinas inflamatórias. Essas citocinas agem agora nas células de Ito as quais normalmente produzem Vit. K, mas que sob estímulo das citocinas passam a sintetizar colágeno.
 Em relação aos benzodiazepínicos (BZD), são hipnóticos e ansiolíticos que deprimem o SNC por atuar no receptor GABA-A. São completamente absorvidos pelo TGI e esse processo é lentificado na presença de antiácidos e substâncias com ação anticolinérgica, além de ser acelerado com álcool. Por serem lipofílicos, o volume de distribuição se eleva com a idade.
2 - Discutir polifarmácia na toxicidade medicamentosa (discutir sinais e sintomas)
A interação medicamentosa metabólica é um efeito comum da polifarmácia e promove alterações na biodisponibilidade de um fármaco. Segundo Golan et al. (2014), a inibição das enzimas que metabolizam um fármaco diminui a depuração do mesmo, o que aumenta o efeito biológico ou toxicidade; já a indução das enzimas aumenta a biotransformação enzimática e a depuração, diminuindo o efeito terapêutico do fármaco, o que pode ser letal em casos de medicamentos que mantêm uma função vital
Além disso, a automedicação pode levar à administração desinformada de medicamentos potencialmente inapropriados (MPI), que possuem risco elevado de reações adversas, especialmente na senilidade. Ademais, o idoso pode acabar se automedicando com doses tóxicas acidentalmente, colocando sua vida em risco (OLIVEIRA, 2018). Apesar do difícil estabelecimento de relação causal entre os fármacos, é possível predizer algumas interações medicamentosas, sendo fundamental que os profissionais conheçam os MPI para prevenir reações adversas pela combinação farmacológica (SECOLI, 2010)
Ainda com relação aos homens, aproximadamente a metade dos cirróticos apresentou ginecomastia. Pacientes com cirrose alcoólica apresentam feminização devido à aromatização da testosterona e subsequente redução da testosterona e aumento nos níveis séricos de estradiol (20). Apesar da grande frequência de ginecomastia, poucos homens desta série apresentaram níveis elevados de estradiol; sabe-se, no entanto, que a ginecomastia está na dependência do desequilíbrio da razão entre hormônios "femininos" e "masculinos", mais que em seus níveis absolutos. O aumento da razão estrógeno/testosterona em pacientes com cirrose hepática está associado à gravidade da disfunção hepática (21).Segundo Martinez-Riera (22), os níveis de estradiol mais elevados foram observados em cirróticos com ascite ou ginecomastia.
Oliveira, Miriam C., Cassal, Alvaro e Pizarro, Cristina B. - Avaliação do eixo hipotálamo-hipófise-gônada e prevalência de hipogonadismo central em homens e mulheres com cirrose hepática. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia [online]. 2003
SPIDERS NO NARIZ: Eles são vistos principalmente na pele drenada pela veia superior cava. A lesão é branqueável e reabastece rapidamente quando a pressão é liberada da arteríola central. Seu número se correlaciona com a frequência de varizes esofágicas. A hiperestrogenemia é considerada um dos fatores responsáveis ​​pelo desenvolvimento desses vasos. Outras substâncias bioquímicas, como fator de crescimento endotelial (VEGF), crescimento de fibroblastos básicos fator (bFGF), substância P e vasodilatadores endógenos têm sido implicados na etiopatogenia das telangiectasias de aranha. Múltiplos angiomas de aranha são típicos de hepatopatia crônica com especificidade de 95% e atuam como marcador clínico de varizes esofágicas e síndrome hepatopulmonar. Os nevos podem desaparecer após o transplante de fígado em pacientes com cirrose. Pode-se notar também em pacientes com artrite reumatóide, tireotoxicose, gravidez e desnutrição grave.
ERITEMA PALMAR: Eritema palmar ou palmas hepáticas são coloração avermelhada das palmas das mãos, que também pode envolver o aspecto dorsal das mãos, pontas dos dedos, leito ungueal e raramente solas dos pés. É mais predominante na eminência hipotênar. Quase 23% das pessoas com cirrose hepática desenvolver eritema palmar. Resulta de soro anormal níveis de estradiol que ativam a enzima óxido nítrico sintase para produzir óxido nítrico e induzir vasodilatação. Também pode ser visto na gravidez, artrite reumatóide, diabetes, tireotoxicose, tumores cerebrais e doenças hepáticas, como como doença de Wilson e hemocromatose hereditária. Medicamentos como topiramato, albuterol, amiodarona gemfibrozil, e colestiramina são conhecidos por causar eritema palmar. Causas externas, como tabagismo, alcoolismo e mercúrio envenenamento também causa eritema palmar (Skin Changes in Cirrhosis - Adhyatm Bhandari – 2021)
A veia porta recebe o sangue proveniente de todo o intestino, do baço, do pâncreas e da vesícula biliar e transporta-o para o fígado. Depois de entrar no fígado, a veia divide-se em ramo direito e ramo esquerdo e em pequenos canais que percorrem o fígado. Quando o sangue sai do fígado, volta para a circulação geral pela veia hepática.
	
Dois fatores podem aumentar a pressão sanguínea nos vasos sanguíneos portais: Um aumento do volume de sangue fluindo pelos vasos e Resistência aumentada ao fluxo de sangue pelo fígado
Nos países ocidentais, a causa mais frequente de hipertensão portal é o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo provocado pela cicatrização extensa do fígado na cirrose. As causas mais frequentes da cirrose são: Hepatite C crônica (hepatite C que dura, no mínimo, seis meses) e Beber grande quantidade de álcool por um longo período.
A hipertensão portal leva ao desenvolvimento de novas veias (denominadas vasos colaterais) que desviam do fígado. Essas veias conectam diretamente os vasos sanguíneos portais às veias que levam o sangue do fígado para a circulação geral. Devido a esse desvio, as substâncias (como toxinas) que, em condições normais são removidas do sangue pelo fígado, entram na circulação sanguínea geral de forma direta. Os vasos colaterais surgem em locais específicos. Os mais importantes estão localizados na extremidade inferior do esôfago e na parte superior do estômago. Lá, os vasos se dilatam e apresentam muitas torções e voltas – ou seja, eles se transformam em veias varicosas no esôfago (varizes esofágicas) ou no estômago (varizes gástricas). Essas veias dilatadas são frágeis e propensas ao sangramento, às vezes sério, e, ocasionalmente, com resultados fatais. Outros vasos colaterais podem desenvolver-se em volta da parede abdominal e do reto.
A hipertensão portal frequentemente faz com que o baço aumente de tamanho, pois a pressão interfere no fluxo sanguíneo do baço para os vasos sanguíneos portais. Quando o baço aumenta, o número (contagem) de glóbulos brancos diminui (aumentando o risco de infecções) e o número (contagem) de plaquetas pode diminuir (aumentando o risco de sangramento).
A pressão aumentada nos vasos sanguíneos portais pode fazer com que o líquido (ascítico) com proteínas vaze da superfície do fígado e do intestino e se acumule dentro do abdômen. Esse quadro clínico é denominado ASCITE.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/manifesta%C3%A7%C3%B5es-da-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/hipertens%C3%A3o-portal 
LEVE ICTERÍCIA: A pele e esclerótico dos olhos geralmente ficam amarelados em pacientes com doença hepática alcoólica. A cor, conhecida como icterícia, é devida a bilirrubina, um produto de decomposição da heme derivada de glóbulos vermelhos. a metabolismo bilirrubina se deteriora em agudo e doença hepática crônica. A icterícia diminui à medida que a função hepática melhora. 
https://doctorhoogstra.com/pt/wiki/efectos-adversos-cutaneos-del-alcohol-2/#:~:text=Vermelhid%C3%A3o%20facial,a%20ingest%C3%A3o%20prolongada%20de%20%C3%A1lcool. 
CANSADO E INDISPOSTO E ADINAMIA (fraqueza muscular):
3 - Diferenciar iatrogenia de ato iatrogênico (código de ética médica)
A iatrogenia consiste em um estado de doença, efeitos adversos ou alterações patológicas causados ou resultantes de um tratamento de saúde correto e realizado dentro do recomendável, que são previsíveis, esperados ou inesperados, controláveis ou não, e algumas vezes inevitáveis. Contudo, tais efeitos não necessariamente são ruins, podendo, inclusive, ser bons.
São os exemplos mais comuns de fontes de iatrogenia as interações medicamentosas, os efeitos adversos de medicamentos, a utilização indiscriminada de antibióticos (o que leva à resistência das bactérias), quimioterapias e radioterapias (queda capilar, anemia, náuseas, etc.), infecções, dentre outros.
Um exemplo mais prático para fins de compreensão é a necessária retirada de parte do estômago com a finalidade de extirpação de um tumor. Embora tratar-se de uma lesão essa remoção parcial do estômago, ela é lícita e permitida, pois necessária para a tentativa de cura.
A iatrogenia, portanto, não acarreta a responsabilidade civil do profissional da saúde, eis que decorrente de um agir tecnicamente correto. Nesse caso, além da intenção benéfica do profissional para a tentativa de cura do paciente, há um proceder preciso e correto, de acordo com as normas e princípios ditados pela ciência de sua área profissional.
Em contrapartida à iatrogenia existe o denominado erro médico – este, sim, gerador da responsabilidade civil do profissional pelos danos dele decorrentes. O erro médico advém de conduta ou omissão negligente (descuido, desleixo), imprudente (sem precaução, imponderado) ou imperita (inabilidade ou desconhecimento técnico) do profissional, da qual resultou um dano ao paciente.
https://www.crmpr.org.br/Iatrogenia-e-erro-medico-13-32046.shtml#:~:text=A%20iatrogenia%20e%20o%20erro,cuidado%20por%20parte%20do%20profissional.
 A iatrogenia poderia, portanto, ser entendida como qualquer atitude do médico. Entretanto, o significado mais aceito é o de que iatrogenia consiste num resultado negativo da prática médica. Nesse sentido, um médico, ainda que disponha dos melhores recursos tecnológicos diagnósticos e terapêuticos, é passível de cometer iatrogenias. Michael Balint1 reformulou este conceito ao afirmar que todo médico é, em graus variáveis, iatrogênico, de modo que ele deve sempre considerar esse aspecto quando trata seu paciente. Outros autores enfatizam que o fato de os médicos lidarem com riscos os torna sujeitos a cometer iatrogenias. Nesse âmbito, a denominação mais adequada poderia ser “iatropatogenia”, termo que enfatiza a noção maléfica do ato médico, isto é, um ato que provocará prejuízosao paciente. Iatrogenia (ou iatrogenose, iatrogênese) abrange, portanto, os danos materiais (uso de medicamentos, cirurgias desnecessárias, mutilações, etc.) e psicológicos (psicoiatrogenia – o comportamento, as atitudes, a palavra) causados ao paciente não só pelo médico como também por sua equipe (enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas e demais profissionais). Sob esta óptica, os “erros médicos”, tais como os conhecemos no Código de Ética Médica (imperícia, imprudência, negligência) se enquadram na categoria de iatrogenias, no entendimento contemporâneo.
(Reflexões acerca da Iatrogenia e Educação Médica - TAVARES - 2007)
A cascata de prescrição/cascata iatrogênica ocorre quando um novo medicamento é prescrito para “tratar” uma reação adversa de um medicamento prévio, na convicção errônea de que uma nova condição clínica está presente. No contexto médico, as condições de trabalho que forçam tomadas rápidas de decisão e o acesso precário a informações do paciente contribuem muito para esse tipo de erro. Nos casos em que um indivíduo é assistido por vários profissionais, fica claro como a falta de comunicação entre eles e de longitudinalidade do cuidado acabam sendo fatores essenciais para perpetuar o problema. Somado a isso, o aumento da expectativa de vida e sua relação direta com o uso de um maior número de remédios eleva as chances da cascata de prescrição. As cascatas de prescrição são mais comuns quando múltiplas terapias são prescritas. Por isso, apesar de poder acontecer em qualquer idade, a cascata de prescrição é bem mais comum em idosos. Mais remédios, mais efeitos adversos. Interessante lembrar que os próprios processos fisiológicos do envelhecimento podem ser confundidos como causas de um novo sintoma – por exemplo, o delírio -, tornando cada vez mais difícil atribuir tais problemas a uma medicação. 
A cascata iatrogênica e polifarmácia em geriatria - Rubens Luz Malamin – 2014: A polifarmácia é identificada como problema iatrogênico na terapêutica geriátrica devido as suas RA e cada medicamento utilizado pelo idoso aumenta em 65% as chances de internação por RA. Entretanto, se a prescrição medicamentosa for feita seguindo boas práticas de farmacologia clínica, não se tem RA iatrogênicas seja por sobredose, interação medicamentosa ou potencialização de efeitos colaterais.
O Algoritmo de Naranjo, por exemplo, é um questionário que atribui pontuações para dez perguntas e determina um score de probabilidade para a ocorrência de uma reação adversa com um determinado medicamento. A partir das respostas a esses itens, a pontuação é somada para gerar um score, que estabelece se há causalidade entre o uso de um medicamento e uma reação - https://raciocinioclinico.com.br/cascata-de-prescricao-quando-o-perigo-esta-na-caneta-do-medico/ 
4 - Discutir como intervir no vício do etilismo em idosos
Uma pesquisa realizada pela Datafolha mostra que 1% das mulheres e 9% dos homens brasileiros que estão na terceira idade consomem bebidas alcoólicas todos os dias. Já 7% das idosas e 16% dos idosos entrevistados responderam afirmativamente quando questionados se bebiam álcool pelo menos uma vez por semana (2019). O Ministério da Saúde alerta que a família precisa estar atenta aos sintomas e interferir no consumo dos idosos. Fatores como aposentadoria, solidão, inutilidade e falta de perspectiva podem levar ao consumo exagerado. Dentre as principais consequências do abuso do álcool, na terceira idade o metabolismo é mais lento e o fígado sofre ainda mais. Órgãos como estômago e pâncreas também têm suas funções reduzidas. Depressão, demência, problemas cardiovasculares como pressão alta, além de cirrose e diabetes estão entre as doenças relacionadas. A família reconhecer o problema é o primeiro passo para o sucesso do tratamento. Interferir na compra da bebida e conversar com o idoso também são atitudes essenciais, porém, procurar ajuda de profissionais como psiquiatras e geriatras é de extrema importância para que o vício não provoque consequências desastrosas.
Há também idosos que se tornam dependentes por conta de circunstâncias da vida, como a perda de amigos e cônjuges. Outros sofrem de depressão e ansiedade por, de repente, não se sentirem mais tão interessantes e importantes para a sociedade. No governo alemão estima-se que em média 7% dos internados em casas de repouso são dependentes de medicamentos, e entre 8% e 10%, de álcool. Nas clínicas, o problema é mais discutido do que em casas de repouso ou residências particulares. O organismo de um idoso não processa o álcool da mesma maneira que o de um jovem. O metabolismo fica mais lento e a quantidade de água – que dilui o álcool – no corpo diminui. Os dependentes idosos são agressivos, apresentam problemas de memória e caminham com instabilidade, aumentando o risco de queda. O álcool pode até danificar o cérebro e levar à demência alcoólica, a chamada síndrome de Korsakov. "O alcoolismo é uma doença fácil de se tratar, mas em que a colaboração do indivíduo é fundamental. É difícil para os idosos enxergarem e aceitarem a dependência", afirma Vosshagen. No projeto desenvolvido em Essen, trabalhadores de auxílio a idosos e de auxílio a dependentes trocam informações constantemente, discutem casos e melhoram a formação da equipe de cuidados.-
https://www.dw.com/pt-br/depend%C3%AAncia-de-%C3%A1lcool-e-medicamentos-afeta-muitos-idosos-alem%C3%A3es/a-16228466