MÓDULO DE ENVELHECIMENTO - PROBLEMA 5 - SISTEMA RESPIRATORIO DO IDOSO

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PROBLEMA 5: SIST. RESPIRATÓRIO
1-Explicar a histofisiologia do envelhecimento do sistema respiratório 
Os primeiros sinais de piora da respiração pulmonar já podem ser vistos por volta dos 25 anos. Os pulmões se tornam mais volumosos, os ductos e bronquíolos se alargam e os alvéolos se tornam flácidos, com perda do tecido septal. A consequência é o aumento de ar nos ductos alveolares e diminuição do ar alveolar com piora da ventilação e perfusão (Taffet et al., 2014). Além das alterações descritas, há falha no controle central (medula e ponte) e nos quimiorreceptores carotídeos e aórticos com diminuição da sensibilidade a PCO2, PO2 e ao pH, limitando a adaptação da pessoa idosa ao exercício físico. A maioria dos músculos sofre um certo grau de sarcopenia, daí a capacidade de a função pulmonar piorar em algumas pessoas pela diminuição da força e da resistência da musculatura respiratória, tornando a tosse menos vigorosa. A função mucociliar é lenta, prejudicando a limpeza de partículas inaladas e facilitando a instalação de infecções (Svartengren et al., 2005). Todas as modificações do sistema respiratório são lentas, mas progressivas. A partir dos 25 anos a VO2 máxima diminui em 5 mℓ/kg/min/década. O tórax se torna enrijecido devido à calcificação das cartilagens costais e os pulmões distendidos pela diminuição da capacidade de as fibras elásticas retornarem após a distensão na inspiração. Com isso o volume pulmonar e a capacidade ventilatória diminuem. A capacidade vital pode chegar a diminuir 75% entre a 7 a e a 2 a década, enquanto o volume residual (representa o volume de ar que permanece no pulmão após uma expiração máxima) aumenta em torno de 50%. A consequência é a inadequada oxigenação do sangue, enquanto a PCO2 não se altera (Taffet et al., 2014).
O surfactante é um líquido secretado pelos pneumócitos tipo II, localizado na superfície interna do alvéolo, com a finalidade de manter sua tensão baixa. Sua produção está diminuída nos idosos. Na deficiência do surfactante os alvéolos poderão colabar na expiração, fazendo atelectasias. O surfactante também tem função protetora, impedindo a entrada de partículas, e aumenta a capacidade de os macrófagos pulmonares destruírem bactérias. Ainda na deficiência de surfactante, há o aumento da permeabilidade alveolar, podendo levar ao edema pulmonar. Apesar de sua perda progressiva, a maioria dos idosos é capaz de levar uma vida normalmente ativa.
Denominado como inflamm-aging, define-se esse processo como baixo grau de inflamação crônica, em geral encontrada em idosos. Discute-se seu papel na gênese de perdas funcionais e de doenças próprias dessa faixa etária (Cevenini et al., 2013). Teoriza-se também a possibilidade de que as altas concentrações séricas de citocinas pró-inflamatórias observadas durante esse processo provoquem alterações na elasticidade e destruam parte do parênquima pulmonar (Lowery et al., 2013). Apesar do anteriormente relatado, o sistema respiratório continua, durante o processo de envelhecimento, capacitado a manter adequadas oxigenação e ventilação em repouso. Contudo, perde-se progressivamente a reserva respiratória, diminuindo a resposta ventilatória à hipoxia e à hipercapnia e tornando os idosos mais vulneráveis à insuficiência respiratória durante estados de alta demanda, como, por exemplo, insuficiência cardíaca e pneumonias. Isso resulta também em riscos maiores de hospitalizações, internações em unidades de terapia intensiva e óbitos. (TRATADO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA)
A capacidade pulmonar total (CPT) depende do equilíbrio de forças entre a máxima ativação da musculatura inspiratória e a retração elástica do pulmão e da parede torácica. Com a idade, a retração elástica do tecido pulmonar diminui, o que facilita a expansão pulmonar durante a inspiração profunda e, assim, tenderia a aumentar a CPT. Entretanto, devido à rigidez da parede torácica durante o processo de envelhecimento, o esforço inspiratório máximo não é capaz de alcançar alto volume pulmonar; portanto, a CPT, geralmente, encontra-se estável. Na velhice, a diminuição da retração elástica pulmonar também determina o aumento do volume residual (VR) e da relação VR/CPT, que ocasiona um estado de hiperinflação pulmonar e uma redução na capacidade vital (CV) - (MARGARIDA – FISIOLOGIA)
2- Diferenciar dispneia, apneia (tipos de apneia) e justificar as causas delas e do seu Geraldo
Dispneia - É, na verdade, o termo médico usado para o que os especialistas chamam frequentemente de falta de ar ou de dificuldade de respirar. “Uma pessoa com dispneia tem a respiração irregular ou dificultosa. De um modo geral, ela não consegue respirar na velocidade e profundidade normais e sente muito desconforto quando realiza os movimentos de inspiração e expiração. A dispneia acaba sendo um indício de que há algo errado com o organismo. “Ela pode surgir quando algo obstrui as vias aéreas, quando a concentração do oxigênio no sangue está baixa, quando o sangue não consegue transportar oxigênio adequadamente ou quando o coração está fraco”. Entre as causas mais comuns, estão as doenças respiratórias — como a asma, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e a insuficiência cardíaca.
A apneia do sono é uma doença grave em que a respiração para repetidamente por tempo suficiente para interromper o sono e, muitas vezes, diminui temporariamente a quantidade de oxigênio e aumenta a quantidade de dióxido de carbono no sangue. Pessoas com apneia do sono frequentemente ficam muito sonolentas durante o dia, roncam alto e ficam ofegantes ou têm episódios de asfixia, interrupções na respiração e despertares súbitos com engasgos.
Embora o diagnóstico de apneia do sono seja feito, em parte, com base na avaliação médica dos sintomas, os médicos costumam usar a polissonografia para confirmar o diagnóstico e determinar a gravidade. Pressão positiva contínua nas vias aéreas, aparelhos orais desenvolvidos por dentistas e, às vezes, cirurgia, podem ser usados para tratar a apneia do sono. Existem três tipos de apneia do sono:
-Apneia obstrutiva do sono: A apneia obstrutiva do sono, o tipo mais comum de apneia do sono, é causada pelo fechamento repetido da garganta ou das vias aéreas superiores durante o sono. As vias aéreas superiores incluem a passagem da boca e narinas para a garganta, descendo para a traqueia, e estas estruturas podem mudar de posição enquanto a pessoa respira. A apneia obstrutiva do sono ocorre quando a respiração é interrompida repetidamente durante o sono por períodos de mais de 10 segundos. As pessoas têm de cinco a trinta episódios de respiração interrompida por hora, ou mais.
A obesidade, possivelmente em combinação com o envelhecimento e outros fatores, leva a um estreitamento das vias aéreas superiores. O uso excessivo de álcool e uso de sedativos piora a apneia obstrutiva do sono. Ter uma garganta estreita, pescoço grosso e cabeça redonda, características que tendem a ocorrer em algumas famílias, aumenta o risco de apneia do sono. Níveis baixos de hormônio tireoidiano (hipotireoidismo) ou crescimento excessivo e anormal, devido à produção excessiva de hormônio do crescimento (acromegalia), podem contribuir para a apneia obstrutiva do sono.
-Apneia central do sono: A apneia central do sono, um tipo muito mais raro de apneia do sono, é causada por um problema com o controle da respiração na parte do cérebro chamada tronco cerebral. Normalmente, o tronco cerebral é muito sensível a variações no nível de dióxido de carbono arterial (um subproduto das reações químicas normais do corpo). Quando os níveis de dióxido de carbono estão elevados, o tronco cerebral sinaliza aos músculos respiratórios para respirar mais profunda e rapidamente para remover o dióxido de carbono através da expiração, e vice-versa. Na apneia central do sono, o tronco cerebral é menos sensível às mudanças no nível de dióxido de carbono. Como consequência, as pessoas que têm apneia central do sono respiram menos profundamente e de forma mais lenta do que o normal.
Opioides usados para dor e diversas outrassubstâncias podem causar apneia central do sono. Estar em altas altitudes também pode causar apneia central do sono. A apneia central do sono pode ocorrer em pessoas com insuficiência cardíaca. Tumor cerebral é uma causa muito rara. Ao contrário de apneia obstrutiva do sono, a apneia central do sono não está associada à obesidade.
A respiração de Cheyne-Stokes (respiração periódica) é um tipo de apneia central. Quando ocorre a respiração de Cheyne-Stokes, a respiração torna-se gradualmente mais rápida, desacelera gradualmente, para por um curto período e, em seguida, começa de novo. Então, o ciclo se repete. Cada ciclo dura de trinta segundos a dois minutos.
-Apneia mista (obstrutiva e central do sono): A apneia mista do sono, o terceiro tipo, é uma combinação de fatores centrais e obstrutivos que ocorrem no mesmo episódio de apneia do sono. Os episódios de apneia do sono mista, na maioria das vezes, começam como apneias obstrutivas e são tratados como apneias obstrutivas.
- Geralmente os sintomas durante o sono são notados primeiramente por alguém que dorme na mesma cama, um companheiro de quarto ou por alguém que more na mesma casa. Em todos os tipos de apneia do sono, a respiração pode tornar-se anormalmente lenta e superficial, ou pode parar subitamente (às vezes por até 1 minuto) e, em seguida, voltar ao normal. Em todos os tipos de apneia do sono, os distúrbios do sono podem resultar em sonolência diurna, fadiga, irritabilidade, dores de cabeça pela manhã, lentidão de pensamento e dificuldade de concentração. Como os níveis de oxigênio no sangue podem diminuir significativamente, pode haver o desenvolvimento de fibrilação atrial e a pressão arterial pode aumentar.
- Síndrome de hipoventilação da obesidade: Pessoas extremamente obesas podem ter síndrome de hipoventilação da obesidade (denominada síndrome de Pickwick), sozinha ou em combinação com apneia obstrutiva do sono. O excesso de gordura corporal interfere na movimentação do tórax e o excesso de gordura corporal abaixo do diafragma comprime os pulmões; esses fatores combinados podem causar respiração superficial, menos eficaz. A gordura corporal em excesso em volta da garganta comprime as vias aéreas superiores, reduzindo o fluxo de ar. O controle da respiração pode estar desordenado, causando a apneia central do sono. (MSD MANUALS)
Clinicamente, é diagnosticada pela presença de episódios de sono não intencionais durante a vigília, sonolência diurna excessiva (SDE), sono não reparador, fadiga ou insônia; acordar com pausas respiratórias, engasgos ou asfixia; e na maioria dos casos, há ainda o relato do cônjuge sobre a existência de roncos altos e/ou pausas respiratórias durante o sono, associado à presença de pelo menos 5 eventos respiratórios obstrutivos (apneias, hipopneias e despertares associados ao esforço respiratório – RERA) por hora de sono (Haddad e Bittencourt, 2013). 
Os principais fatores de risco associados à SAOS são idade acima de 50 anos, sexo masculino, índice de massa corpórea (IMC) aumentado, circunferência do pescoço maior que 40 cm e alterações craniofaciais como a hipoplasia maxilo-crâniomandibular, que também devem ser avaliadas. A inflamação das vias respiratórias resultante do uso crônico de nicotina, ocasionada pelo tabagismo, a ingestão de bebida alcoólica, a doença do refluxo gastresofágico (DRGE) e o hipotireoidismo são considerados fatores de agravamento para esse tipo de distúrbio. 
(A circunferência do pescoço (CP) é uma medida indireta do tecido adiposo subcutâneo da parte superior do corpo, apontada como um preditor independente de doenças cardiometabólicas.)
O tabagismo provoca um aumento da carboxihemoglobina (COHb), levando a um desvio para a esquerda da curva da oxihemoglobina. Essa elevação dos valores de COHb e consequente desvio da curva causa uma queda na SaO2 que pode induzir dificuldades na oxigenação do tecido devido à maior demanda de oxigênio11,20. Além disso, a exposição crônica à fumaça do cigarro leva a uma diminuição da sensibilidade dos quimiorreceptores à hipóxia, promovendo assim, longos períodos de apneia com importantes dessaturações. O cigarro exerce efeitos deletérios nas vias aéreas superiores e inferiores e seu uso crônico, pode induzir o ronco, aumentando a resistência das vias aéreas superiores. (Apneia obstrutiva do sono e tabagismo: uma revisão de literatura – ALVES - 2020)
Acidose respiratória é o acúmulo de dióxido de carbono (CO2) (hipercapnia) decorrente de diminuição de frequência e/ou volume respiratório (hipoventilação). As causas comuns incluem impulso respiratório prejudicado (p. ex., devido a toxinas, doença do sistema nervoso central) e obstrução do fluxo de ar (p. ex., por causa de asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, apneia do sono, edema das vias respiratórias).
Os sinais e sintomas dependem da velocidade e do grau de aumento da Pco2. O CO2 se difunde rapidamente através da barreira hematocerebral. Os sinais e sintomas resultam do aumento das concentrações de CO2 e de baixo pH no sistema nervoso central e de qualquer hipoxemia concomitante.
Acidose respiratória aguda (ou crônica agudizada) causa cefaleia, confusão, ansiedade, tontura e estupor (narcose por CO2). Acidose respiratória de desenvolvimento lento e estável (como na DPOC [doença pulmonar obstrutiva crônica]) pode ser bem tolerada, mas os pacientes apresentam perda de memória, distúrbios do sono, sonolência excessiva durante o dia e alterações de personalidade.
3-Relacionar o envelhecimento respiratório com a vida familiar e social
A pesquisa, publicada no Journal of Molecular Neuroscience em março deste ano, foi desenvolvida durante o doutorado da neurologista Clélia Franco na UFPE. Segundo a pesquisadora, outros cientistas já haviam relacionado apneia do sono com distúrbios de humor ou estresse oxidativo (produção exagerada de radicais livres, que podem danificar células sadias do corpo). “Mas, em estudos anteriores ao nosso, não havia sido avaliada a interferência mútua entre esses três fatores”, destaca. A pesquisa realizada na UFPE avaliou a possibilidade de os danos causados por radicais livres serem os responsáveis pelo aparecimento dos distúrbios de humor. Para isso, 38 voluntários foram divididos em três grupos: dez com apneia de grau leve (média de cinco a 14,9 obstruções totais ou parciais das vias aéreas superiores por hora de sono); 13 com grau moderado (média de 15 a 30 obstruções por hora) e 15 com a forma grave do distúrbio (média de mais de 30 obstruções por hora). Cada bloqueio no fluxo de oxigênio precisa durar, no mínimo, 10 segundos para que a síndrome seja caracterizada. 
Os resultados apontaram uma relação direta entre a gravidade da apneia, a quantidade de estresse oxidativo e os níveis de depressão e ansiedade. Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação física e uma polissonografia, exame que monitora diversos aspectos do organismo durante o sono, incluindo a quantidade e a duração das pausas na respiração. Já para avaliar o estresse oxidativo, os pesquisadores verificaram os níveis dos radicais superóxido e óxido nítrico no sangue dos pacientes. Os voluntários também responderam três questionários: um relativo à sonolência diurna e os outros dois para verificar seus níveis de depressão e ansiedade. Os resultados apontaram uma relação direta entre os três fatores analisados. “Conforme aumentou a gravidade da apneia, o estresse oxidativo foi maior, assim como os graus dos sintomas de depressão e, principalmente, ansiedade”, afirma Franco.
https://cienciahoje.org.br/sono-ruim-humor-pior-ainda/