Aula_5_-_Diabetes_Mellitus_-_Exames_laboratoriais

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Diabetes Mellitus: 
Exames laboratoriais
Professor Dsc. Marcela Gonçalves
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
O diagnóstico dos distúrbios no metabolismo da glicose depende da demonstração de alterações na concentração de glicose no sangue.
As várias desordens do metabolismo dos carboidratos podem estar associadas com o aumento da glicose plasmática (hiperglicemia) ou com a redução (hipoglicemia).
O principal teste utilizado é a partir da dosagem de glicemia no sangue, podendo ser medido, também, indiretamente pela urina.
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Para a realização dos exames:
A glicose deve ser medida em plasma livre de hemólise. Os anticoagulantes mais comuns (heparina, EDTA, citrato, oxalato) não interferem na dosagem. 
A glicose no sangue total: sofre glicólise a uma velocidade considerável (7mg/dl/h). Se conservada na temperatura ambiente (18-25°C), a amostra deve ser centrifugada logo após a coleta. 
O plasma é estável por 48 horas sob refrigeração (2-8°C). 
Quando este procedimento não pode ser realizado: é recomendado que a coleta seja feita em tubos acrescidos de um inibidor da glicólise, como o fluoreto de sódio. O sangue total fluoretado, refrigerado ou mantido em banho de gelo, previne a glicólise por 1 hora
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Para a realização dos exames:
O jejum recomendado é de no mínimo 8 horas 
Os métodos de análise preferidos são os enzimáticos e os métodos químicos estão em desuso por não apresentarem a especificidade adequada. 
A glicose oxidase é a mais usada, mas enzimas como a hexoquinase e a glicose desidrogenase também podem ser utilizadas. Os métodos enzimáticos são exatos, precisos, baratos e podem ser automatizados.
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Para a realização dos exames: Glicose Oxidase
A glicose oxidase (GOD) catalisa a oxidação da glicose para ácido glicônico e peróxido de hidrogênio. O peróxido de hidrogênio formado reage com 4-aminoantipirina e fenol, formando um complexo de cor vermelha (quinoneimina), cuja absorbância medida em 500 nm, é diretamente proporcional à concentração de glicose na amostra.
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Diagnóstico Laboratorial:
Glicose plasmática em jejum (GPJ)
Glicose plasmática pós prandial
Teste de tolerância oral à glicose (TTOG)
Hemoglobina Glicosilada
Hemoglicoteste (HGT)
Frutosamina
EAS
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Os critérios para diagnostico de diabéticos são:
	Critérios para o diagnóstico de diabetes	
	1
ou	Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, sendo o jejum definido como nenhuma ingestão calórica por um período mínimo de 8h. 
	2
ou	Na presença de sintomas de hiperglicemia, uma glicemia casual ≥ 200 mg/dL, sendo definido como sendo em qualquer horário do dia e independente do horário da última refeição.
	3	Glicemia ≥ 200 mg/dL, 2h após ingestão de 75g de glicose anidra ou equivalente. 
Apesar de não serem recomendados de rotina, os testes de tolerância têm utilidade na avaliação subsequente de pacientes que possuem glicemia de jejum normal e forte suspeita de diabetes ou naqueles que apresentam glicemia de jejum alterada (Pré-Diabetes).
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Evolução do valor de referência para glicose
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Diagnóstico Laboratorial: Glicose Plasmática em Jejum (GPJ)
Exame que mede o nível de açúcar no seu sangue naquele momento, servindo para monitorizarão do tratamento do diabetes. Recomendado o jejum de mínimo 8 e no máximo 14 horas
Os valores de referência: 65 a 99 mg/dL
O que significam resultados anormais:
Acima de 100 mg/dL, prosseguir a investigação com a curva glicêmica
Duas glicemias de jejum acima de 126 mg/dL são diagnósticas para diabetes. 
Glicemia de Jejum Inapropriada (GJI): entre 100 e 125 mg/dL
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Diagnóstico Laboratorial: Glicose Plasmática em Jejum (GPJ)
O exame de glicemia do jejum é o primeiro passo para investigar o diabetes e acompanhar a doença. Estar um pouco acima ou abaixo desses valores indica apenas que o indivíduo está com uma glicemia no jejum alterada. 
Isso funciona como um alerta de que a secreção de insulina não está normal, e o médico deve seguir com a investigação solicitando um exame chamado curva glicêmica, que define se o paciente possui intolerância à glicose, diabetes ou então apenas um resultado alterado.
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Diagnóstico Laboratorial: Glicose Plasmática Pós Prandial
O paciente vai ao laboratório e colhe uma amostra de sangue para avaliar a glicemia de jejum. Após esta coleta, o laboratório fornece uma bebida com uma quantidade fixa de glicose (75g) e ao final de 2 horas, uma nova amostra de sangue será coleta para aferição da sua glicemia. 
O que significam resultados anormais:
Indivíduos normais - apresentam teores glicêmicos ≤ 140mg/dL.
Tolerância à Glicose Alterada (ISG) - Níveis entre 140e 200mg/dL
Diagnósticos de Diabetes Mellitus - Níveis ≥ 200mg/dL
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Diagnóstico Laboratorial: Critérios de Diagnóstico
Diabéticos
Glicemia de jejum ≥126 mg/dL, confirmada por nova coleta.
Glicemia duas horas após sobrecarga superior a 200 mg/dL.
Uma glicemia acima de 200 mg/dL, colhida a qualquer hora do dia.
Pré-Diabéticos
Glicemia de jejum inapropriada: de 100 a 125mg/dL.(GJI)
Intolerância a Sobrecarga de Glicose (ISG): entre 140 e 200 mg/dL
Pacientes com GJI e ISG: Maior risco de desenvolvimento de diabetes.
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Diagnóstico Laboratorial: Critérios de Diagnóstico
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Diagnóstico Laboratorial: Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG)
É uma versão modificada da glicemia pós-prandial, usada para o diagnóstico do diabetes que se desenvolve na gravidez, chamado diabetes gestacional. É normalmente realizado entre a 24ª e 28ª semanas de gestação.
O teste é feito da seguinte maneira:
Uma primeira amostra de sangue é colhida em jejum. É, então, oferecido uma bebida com 100g de glicose. Novas amostras de sangue são coletadas após 1, 2 e 3 horas. 
O diabetes gestacional é diagnosticado quando os resultados excedem dois ou mais dos seguintes valores:
– Glicemia de jejum maior que 95 mg/dL
– Glicemia de 1 h maior que 180 mg/dL
– Glicemia de 2 h maior que155 mg/dL
– Glicemia de 3 h maior que 140 mg/dL
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Diagnóstico Laboratorial: Critérios de Diagnóstico
Embora os testes de tolerância à glicose tenham maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico do diabetes, eles têm pouca reprodutibilidade e são mais difíceis de serem utilizados de forma rotineira além de serem mais caros e menos práticos para os pacientes.
Desse modo, em decorrência de sua aceitação pelos pacientes, seu baixo custo e facilidade de realização, a dosagem de glicemia de jejum é o exame diagnóstico de escolha. Embora seja menos sensível do que os testes de tolerância à glicose.
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Diagnóstico Laboratorial: Hemoglobina Glicosilada (A1c ou HbA1c)
É um exame usado para avaliar o controle da glicemia nos pacientes já com o diagnóstico firmado de diabetes. É um exame extremamente útil, pois serve para avaliar o estado da glicemia nos últimos 2-3 meses.
Quando a taxa de glicose no sangue encontra-se elevada, parte da hemoglobina começa a ligar-se à esse excesso circulante, transformando-se em hemoglobina glicosilada, ou seja, hemoglobina ligada a glicose.
Como as hemácias tem uma vida de 3 a 4 meses, este é o tempo em que cada uma fica exposta a glicose no sangue, fazendo com que a hemoglobina glicosilada seja um espelho da glicemia média nos últimos 3 meses.
Hemácia
Açúcar
HbA Alta
HbA Baixa
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Diagnóstico Laboratorial: Hemoglobina Glicosilada (A1c ou HbA1c)
É possível estimar a taxa média de glicose nos últimos 3 meses:
	HbA1c 	Glicemia média (variação)
	5 %	97 (76–120)
	6 %	126 (100–152)
	7 %154 (123–185)
	8 %	183 (147–217)
	9 %	212 (170–249)
	10 %	240 (193–282)
	11 %	269 (217–314)
	12 %	298 (240–347)
Os valores normais: entre 4% e 6% 
Diabetes bem controlado: valores abaixo de 7% 
Níveis acima de 7%: estão associados a um maior risco de complicações como doenças cardiovasculares, renais, dos nervos periféricos e dos olho.
Apesar de ainda não ser universalmente aceito: Dois exames com valores de HbA1c maiores que 6,5% diagnóstico de diabetes. Hemoglobina glicosilada entre 5,7% e 6,4% estariam no grupo de pré-diabetes.
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Diagnóstico Laboratorial: Hemoglicoteste (HGT)
Glicemia capilar: é verificada por meio de uma gota de sangue obtida por punção capilar (ponta de dedo), aplicada em uma tira reagente com o uso de um monitor (equipamento que realiza leitura da glicemia capilar) ou pela leitura visual semiquantitativa. 
As leituras referentes aos níveis de glicose detectados no sangue total tendem a ser de 10 a 15% menores, quando comparadas ás leituras obtidas do plasma.
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Diagnóstico Laboratorial: Frutosamina
A frutosamina é uma proteína glicada, constituída principalmente de albumina, que reflete o controle glicêmico em 1 a 2 semanas anteriores, já que a meia-vida da albumina é de 14 a 20 dias. 
A medida da frutosamina pode ser um método alternativo para avaliar o controle glicêmico dos pacientes portadores de hemoglobinopatias, nos quais a determinação de HbA1c é prejudicada na maioria dos métodos disponíveis.
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Diagnóstico Laboratorial: Medida de Glicose na Urina
O uso de fitas reagentes que fazem uma medida semi-quantitativa da glicose na urina é de fácil realização e de baixo custo.
A glicosúria só se torna positiva quando a sua concentração sérica é superior a 180mg/dl em pacientes com função renal normal e com valores ainda mais elevados em pacientes com nefropatia diabética. 
A medida da concentração de glicose obtida através das fitas na urina é alterada pelo volume, reflete o valor médio correspondente ao período do intervalo de coleta e não dá uma ideia de como está a glicose no sangue no momento da realização do teste. 
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Diagnóstico Laboratorial: Corpos Cetônicos na Urina
A presença de cetonúria verificada através de fitas reagentes e associada a elevados níveis de glicose plasmática indica um grave distúrbio metabólico 
No casos de diabéticos, a insuficiência de insulina impossibilita o metabolismo normal dos glícidos, levando a que organismo tente obter energia a partir de outras fontes, predominantemente as gorduras, formando-se, em consequência disso, uma elevada quantidade de corpos cetônicos circulantes. 
É mais comum em grávidas e lactantes.
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Diabetes do Tipo 1 ou Diabetes do Tipo 2?
Os tratamentos para essas duas formas de diabetes são diferentes. Por isso é necessário saber qual tipo de diabetes o paciente possui antes de se iniciar a terapia.
Geralmente os sintomas e o perfil do paciente permitem ao médico a classificação do diabetes - os dois tipos prevalecem em faixas etárias distintas (tipo 1 antes dos 20 e tipo 2 após os 40 anos, na maioria dos casos) e o diabetes tipo 2 está, em mais de 85% dos casos, associado a sobre-peso ou obesidade. Contudo, alguns casos podem deixar o médico em dúvida quanta à classificação do diabetes.
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Diabetes do Tipo 1 ou Diabetes do Tipo 2?
Existem exames bioquímicos que permitem classificar o diabetes. 
Teste de insulina no soro: o paciente deve manter-se em jejum por 8 horas e não praticar exercícios físicos antes da coleta. O resultado do exame é avaliado levando-se em consideração o peso e altura do paciente. De modo geral, diabéticos tipo 1 não apresentam ou apresentam baixíssimos níveis insulina no sangue. Já os diabéticos do tipo 2, na maioria das vezes, apresentam níveis de insulina normais (ou próximos da normalidade).
Valores normais: não detectável 25uU/ml.
 
Valores aumentados: Hipoglicemia; Diabetes mellitus insulino resistente.
 
Valores diminuídos: Diabetes mellitus não insulino resistente.
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Diabetes do Tipo 1 ou Diabetes do Tipo 2?
Existem exames bioquímicos que permitem classificar o diabetes. 
Pesquisa por auto-anticorpos (IAA, anti-GAD e ICA 512): Esses anticorpos estão presentes em cerca de 98% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1, mas estão ausentes (ou em níveis muito baixos) nos diabéticos do tipo 2. Para o exame de pesquisa por auto-anticorpos (qualquer dos três), o paciente deve se manter em jejum por 3 horas antes da coleta.
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Rastreamento de Pacientes Assintomáticos
O diabetes tipo 2 frequentemente não é diagnosticado até que ocorram as complicações. Aproximadamente 1/3 dos portadores de DM tipo 2 podem não saber do diagnóstico.
Exames são importantes para prevenir a progressão do pré-diabetes para o diabetes e reduzir o risco de complicações.
Tanto a glicemia de jejum quanto os testes de tolerância são apropriados como exames de rastreamento. 
O rastreamento do diabetes tipo 2 e do pré-diabetes deve ser considerado em todos os adultos (independente da idade) com IMC ≥ 25 e um ou mais fatores de risco para doença cardiovascular. 
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Rastreamento de Pacientes Assintomáticos
	Critérios para o rastreamento do pré diabetes e do diabetes tipo 2 em adultos	
	Deve ser considerado adultos com IMC ≥ 25 com um ou mais dos seguintes fatores:	
	Sedentarismo.
Parente de primeiro grau portador de diabetes.
Membros de grupos étnicos de alto risco (indígenas, latinos, asiáticos e afro descendentes).
Mulheres com história de parto de criança com mais de 4 kg ou de diabetes gestacional.
Hipertensão arterial.	Colesterol HDL < 35 mg/dl ou triglicér... > 250 mg/dl.
Mulheres com síndrome de ovários policísticos.
Pré-diabetes em exame anterior.
Outras condições associadas à resistência insulínica (acantose nigricans, obesidade grave).
História de doenças cardiovasculares.
	Na ausência desses fatores o rastreamento deve ter início aos 45 anos de idade.	
	Sendo normais os resultados, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, com possibilidade de intervalos menores de acordo com o resultado inicial e com o risco individual.	
Diabetes Mellitus: Exames laboratoriais
Lipidograma e o Diabético
Para Diabéticos do Tipo 1: Hipercolesterolemia
Para Diabéticos do Tipo 2: Hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL e aumento do LDL, mostraram alteração dos principais fatores de risco para a doença arterial coronariana.
Com a deficiência relativa da insulina: há aumento do fluxo de ácidos graxos livres para o fígado, principalmente provenientes dos adipócitos abdominais. 
Na hiperglicemia grave: há uma tendência à redução do catabolismo do LDL
Diabetes Mellitus: Tratamento
O tratamento para diabetes sempre envolve adequar a alimentação e tomar medicamentos. Na diabetes tipo 1 o remédio utilizado é a insulina, e na diabetes tipo 2 é usado um ou mais hipoglicemiantes.
Tanto na diabetes tipo 1, quanto na diabetes tipo 2 é recomendado seguir uma dieta especial e fazer exercícios porque eles melhoram a captação do açúcar do sangue. 
Diabetes Mellitus: Tratamento
O tratamento para diabetes TIPO 1:
Consiste no uso da insulina, de 2 a 3 vezes por dia, ou através do uso de uma bomba de insulina que vai liberando o medicamento na corrente sanguínea aos poucos durante o dia.
A insulina não pode ser tomada em pílulas ou cápsulas, pois os sucos digestivos presentes no estômago interferem em sua eficácia. 
Diabetes Mellitus: Tratamento
O tratamento para diabetes TIPO 1: Tipos de Insulina
Ação Rápida: O uso da insulina de ação rápida está associado às refeições: ela deve ser aplicada antes de comer ou, em alguns casos, logo após. Sua função é manter estável o nível de glicose no sanguedepois dos alimentos.
Ação Intermediária – NPH: mais lenta por contada protamina presente na composição, que faz com que a insulina seja liberada no corpo com atraso. Sua ação dura entre 18 e 24hs; porém, seu pico de ação 18hs.
Ação Lenta ou Prolongada – Lantus:  A função é manter os níveis de glicose estáveis ao longo do dia. O tempo de duração deste tipo é de 23 a 24hs, sendo que o pico de ação ocorre entre 6 e 8hs.
Pré-misturada: é um composto que mistura as insulinas de ação rápida e de ação intermediária. Esse tipo é usado principalmente por pessoas idosas ou com limitações na aplicação de outros tipos.
Diabetes Mellitus: Tratamento
O tratamento para diabetes TIPO 2:
Pode ser feito com a ingestão de remédios hipoglicemiantes que ajudam a controlar a produção e a secreção de insulina pelo pâncreas. Alguns exemplos destes medicamentos:
	Medicamento	Ação	Exemplos
	Sulfonilureias	Promovem a liberação de insulina a partir das células beta do pâncreas	Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida, Gliclazida MR, Glimepirida.
	Metiglinidas	É um secretagogo como as sulfonilureias, pois estimulam as células beta do pâncreas a liberar insulina.	Repaglinida, Nateglinida
	Inibidores da alfa-glicosidase	Tem a ação de inibir as enzimas sacarase, e, maltase	Acarbose (Glucobay®, Aglucose®) 
Miglitol (Diastabol®)
	Glicosúrios	Tem como ação o aumento da excreção de glicose pelo rim	Forxiga, Jardiance, Invokana
	Biguaninas	Reduz a produção hepática de glicose com menor ação sensibilizadora da ação insulínica	Metformina
Diabetes Mellitus: Tratamento
O tratamento para diabetes TIPO 2:
Geralmente, inicia-se o tratamento utilizando somente 1 destes medicamentos e depois o médico avalia a necessidade da combinação de outros, mas é comum que na 3ª idade o indivíduo tenha que tomar mais de 2 medicamentos para controlar a diabetes tipo 2.