Caso clínico Diabetes

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Caso clínico Diabetes Mellitus
História clínica: Paciente nega antecedentes mórbidos até a idade de 42 anos, época em que, durante exame médico de rotina no trabalho, foram detectados valores de pressão arterial de 140/96 mmHg. Nessa ocasião, o paciente era completamente assintomático do ponto de vista cardiovascular. Exames laboratoriais normais, exceto por uma glicemia de 136 mg/dl e triglicérides de 180 mg/dl. Tais exames foram repetidos e confirmaram-se valores de glicemia e triglicérides anormais, tendo sido, na ocasião, feito diagnóstico de hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia. Desde o diagnóstico inicial, o paciente vem tomando regularmente 50 mg de hidroclorotiazida e 100 mg de atenolol. Foi orientada dieta com pouco sal e hipocalórica, sem adição de açúcar. Há três meses, foi reavaliado e, ao exame físico, apresentava um peso de 106 kg, pressão arterial na posição supina de 170/112 mmHg, com frequência cardíaca de 72 batimentos por minuto. Demais dados de exame físico sem alterações em relação ao que foi descrito inicialmente. Prescrito metformina 500mg dois comprimidos após jantar e empagliflozina (Jardiance®) 25mg 1 comprimido em jejum.
Exames laboratoriais: Glicemia de jejum de 172 mg/dl, potássio plasmático de 3,7 mEq/l, ácido úrico de 8 mg/dl, colesterol total de 230 mg/dl, HDL-colesterol de 28 mg/dl, LDL colesterol não calculado devido aos valores elevados de triglicérides (450 mg/dl). Creatinina sérica de 1,8 mg/dl e uréia de 96 mg/dl. Exame de Urina Rotina demonstrando a presença de proteínas. Proteinúria de 24 horas de 1,2 g/24 horas. Exames complementares: Eletrocardiograma e raios X de tórax dentro da normalidade para o biótipo do paciente. Ecocardiograma mostrando alterações do relaxamento ventricular esquerdo, sem aumento da massa ventricular. Função sistólica preservada. 
Diagnóstico: Hipertensão arterial primária, associada a diabetes mellitus e dislipidemia. Lesão de órgãos-alvo demonstrada pela presença de insuficiência renal com proteinúria. 
Questões:
1. Qual a função da insulina? E descreva seu mecanismo de ação a nível celular.
A insulina é responsável por manter o controle no sangue do açúcar ingerido através dos
 alimentos. Ela deixa de ser produzida quando há uma disfunção no pâncreas, o que pode 
causar o diabete. É um hormônio anabólico essencial na manutenção da homeostase de 
glicose e do crescimento e diferenciação celular. Esse hormônio é secretado pelas 
células das ilhotas pancreáticas após as refeições em resposta a elevação da 
concentração dos níveis circulantes de glicose e aminoácidos.
A ação da insulina na célula inicia-se pela sua ligação ao receptor de membrana 
plasmática, ligação que ocorre com alta especificidade e afinidade, provocando
mudanças conformacionais que desencadeiam reações modificadoras do metabolismo 
da célula-alvo, constituindo assim uma resposta celular. Os receptores não são 
componentes fixos, podendo variar o número de receptores para cada tipo de célula, 
com isso variando o grau de resposta. A ligação do complexo hormônio-receptor é forte, 
 mas não covalente, sendo equivalente à união de um efetor alostérico com a enzima que 
o regula. 
A ativação do receptor gera um sinal que, eventualmente, resulta na ação da insulina 
sobre a glicose, lipídeos, o metabolismo de proteínas, garantindo diferentes efeitos 
metabólicos. Os efeitos promotores do crescimento de insulina aparentemente ocorrem
através da ativação de receptores da família de fatores de crescimento semelhantes à 
insulina. Anormalidades no número de receptores de insulina, falha na atividade quinase 
do receptor e os vários passos de sinalização pós-receptor na ação da insulina ocorrem 
em estados de doença que conduzem a resistência dos tecidos.
2. Descreva as características do tipo de diabetes citado no texto.
O diabetes tipo 2 caracteriza-se pela produção insuficiente de insulina, pelo pâncreas, ou
 pela incapacidade do organismo de utilizar a insulina produzida de forma eficiente. É mais
 comum em pessoas com mais de 40 anos, acima do peso, sedentárias, sem hábitos
 saudáveis de alimentação. Porém, vem crescendo o número de diagnósticos do tipo 2 em 
indivíduos mais jovens.
3. Com o Diabetes Mellitus sendo considerado uma epidemia global, é de fundamental importância a realização do Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG), ou também chamado de Curva Glicêmica, naqueles que suspeitam de portarem a doença ou apenas como prevenção por outros que cuidam de sua saúde. Este teste é considerado o padrão-ouro para diagnosticar o Diabetes Mellitus, já que seu resultado é bastante confiável. Entretanto, mesmo tomando todos os cuidados necessários, testes realizados em dias distintos podem apresentar resultados conflitantes. Logo, a interpretação deve ser feita com bastante cautela e por um médico que conheça a história clínica do paciente. 
a) Pesquise como esse exame é realizado e como se dá a interpretação dos resultados.
Este exame requer jejum de pelo menos 8 horas para que a primeira coleta de sangue seja realizada. A segunda coleta será realizada após 2 horas da ingestão de um líquido com 75 gramas de glicose diluídas em água.
Glicemia entre 140 mg/dl e 199 mg/dl confirma o pré-diabetes, também chamado de intolerância à glicose. Isso significa que o indivíduo está mais propenso a desenvolver o diabetes tipo 2.
Glicemia igual ou superior a 200mg/dl, confirmada por repetição do teste em outro dia, é diagnóstico de diabetes.
b) Diferencie o TOTG, exame de glicemia capilar e a dosagem da glicemia glicada.
O Teste de Tolerância à Glicose é um exame médico no qual uma carga de glicose é dada a você e, após um determinado tempo, é colhida uma amostra de sangue para avaliar a sua Glicemia (taxa de “açúcar” no sangue). Na maior parte dos casos, é realizado o que chamamos de Teste Oral de Tolerância à Glicose, ou seja, essa carga de glicose ofertada a você será feita por via oral, através de uma bebida adocicada, que chamamos de glicose anidra. 
O teste da glicemia capilar é feito com objetivo de verificar os níveis de açúcar no sangue em determinado momento do dia e para isso deve ser utilizado um aparelho de glicemia que realiza a análise de uma pequena gota de sangue que é retirada da ponta do dedo.
A dosagem da hemoglobina glicada, também chamada de hemoglobina glicosilada, hemoglobina A1c ou simplesmente HbA1c, é um exame de sangue muito utilizado para o acompanhamento dos pacientes diabéticos, por ser ele uma forma eficaz de avaliar os níveis médios da glicose sanguínea nos últimos 2 ou 3 meses.
4. Pesquise o mecanismo de ação da metformina no tratamento da diabetes. Esse medicamento leva a perda de peso? Disserte.
O mecanismo de ação principal desse medicamento está na redução da produção hepática de glicose e secundário aumento da captação periférica pelo músculo. Essas ações são mediadas pela ativação da quinase hepática B1. A metformina facilita a ação da insulina produzida pelo pâncreas. Conseqüentemente, o teor desse hormônio no sangue também cai. Como a insulina aumenta a formação de gordura, esse efeito da metformina auxilia no emagrecimento. Indivíduos com resistência à insulina e, portanto, com tendência a ficarem diabéticos, também podem se beneficiar da metformina, quer na prevenção do diabete, quer emagrecendo alguns quilos.
5. Descreva o mecanismo de ação da empagliflozina. Quais as vantagens do uso desse medicamento em relação a metformina?
O mecanismo de ação da empagliflozina é independente da função das células beta do pâncreas e da secreção da insulina, o que contribui para um baixo risco de hipoglicemia (baixos níveis de açúcar no sangue). O tratamento com a empagliflozida resultou em melhoras estaticamente significativas na redução do peso corporal, glicemia de jejum e na pressão arterial.
6. Porque sobrepeso/obesidade é considerada fator de risco para o desenvolvimento da diabetes?
A obesidade é considerada uma doença crônica que é fator de risco para uma série de outras doenças, incluindo a hipertensão, além de complicaçõescomo problemas respiratórios e de articulação. O excesso de peso leva a resistência à ação da insulina, hormônio produzido pelo pâncreas e responsável pela entrada de nossa principal fonte de energia, a glicose, nas células. Quando acontece essa resistência, o corpo passa a não utilizar o açúcar de maneira eficaz, o que provoca desequilíbrio generalizado. Se a obesidade persiste, essa alteração metabólica provoca a falência de células do pâncreas e, consequentemente, leva à diminuição da produção de insulina. Assim, a glicose é utilizada de forma ainda mais inadequada, e o caminho fica aberto para a instalação do diabetes tipo 
7. Pesquise sobre a síndrome metabólica. Quais os parâmetros para o diagnóstico? 
A Síndrome Metabólica tem como base à resistência à ação da insulina, daí também ser conhecida como síndrome de resistência à insulina. Isto é: a insulina age menos nos tecidos, obrigando o pâncreas a produzir mais insulina e elevando o seu nível no sangue. Alguns fatores contribuem para o aparecimento: os genéticos, excesso de peso (principalmente na região abdominal) e a ausência de atividade física.
O diagnóstico é dado quando três ou mais fatores de risco estiverem presentes numa mesma pessoa.
- Grande quantidade de gordura abdominal - Em homens cintura com mais de 102cm e nas mulheres maior que 88cm.
- Baixo HDL ("bom colesterol") - Em homens menos que 40mg/dl e nas mulheres menos do que 50mg/dl.
- Elevado (nível de gordura no sangue) - 150mg/dl ou superior
- Pressão sanguínea alta - 135/85 mmHg ou superior ou se está utilizando algum medicamento para reduzir a pressão
- Glicose elevada - 110mg/dl ou superior.
Ter três ou mais dos fatores acima é um sinal da presença da resistência insulínica, que é um hormônio produzido pelo pâncreas. Esta resistência significa que mais insulina do que a quantidade normal está sendo necessária para manter o organismo funcionando e a glicose em níveis normais.
8. De acordo os dados do caso clínico, você incluiria o diagnóstico de síndrome metabólica?
Sim. Pois ela está com hipertensão, diabetes, colesterol elevado e acima do peso.
9. Quando a insulinoterapia é indicada nos pacientes com diabetes mellitus tipo 2?
A insulinoterapia está indicada quando não se consegue metas laboratoriais adequadas com agentes orais e/ou agonistas de GLP1 e também, com hiperglicemia sintomática, fundamentalmente o emagrecimento. A insulinoterapia no diabete tipo 2 deve ser intensificada de forma progressiva e adequada, para facilitar a adesão e evitar fenômenos hipoglicêmicos que no início pode ser uma barreira para alcançar o bom controle metabólico.