FICHA DE AVALIACAO clinica

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FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 
DATA DA AVALIAÇÃO: _____/______/______ 
ACADÊMICO: ___________________________________________________ 
PRECEPTOR/ DOCENTE: _________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANAMNESE 
NOME: ______________________________________________________________________________IDADE: ___________ 
SEXO: ___________ ESTADO CIVIL: _________________________DATA DE NASCIMENTO: _______/_______/_______ 
PROFISSÃO: _____________________________ PESO: _______ ALTURA: _______ TEL.:( ) _______________________ 
ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
QUEIXA PRICIPAL ____________________________________________________________________________________ 
HDA __________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________ 
EXAME CLÍNICO GERAL 
ANTECEDENTES PESSOAIS: ( ) DM ( ) HAS ( ) HIPERCOLESTEROLEMIA ( ) CARDIOPATIA 
( ) ASMA/DPOC ( ) CÂNCER ( ) LABIRINTITE ( ) DOENÇA RENAL ( ) OSTEOPOROSE/PENIA 
( ) ANEMIA ( ) HEMOFILIA ( ) EPILEPSIA/CONVULSÕES ( ) TEV ( ) DEPRESSÃO/ANSIEDADE 
( ) OUTROS. QUAL:_____________________________________________________________________________________ 
( ) ALERGIA: __________________________________________________________________________________________ 
( ) DOENÇA INFECTO/CONTAGIOSA: ____________________________________________________________________ 
( ) INCONTINÊNCIA URINÁRIA ( ) INCONTINÊNCIA FECAL 
REALIZA ATIVIDADE FÍSICA? ( ) SIM ( ) NÃO. FREQUÊNCIA: ____________________________________________ 
FUMA? ( ) BEBE? ( ) FREQUENCIA: ______________________________________________________________________ 
CIRURGIA? ( ) NÃO ( ) SIM: ____________________________________________________________________________ 
IMPLANTE METÁLICO OU MARCAPASSO? ( ) NÃO ( ) SIM: ___________________________________________ 
MEDICAMENTOS: 
 
 
 
 
 
SINAIS VITAIS 
PA: ________X________mmhg T: ______ °C FR _______irpm, FC: _______bpm, SpO2: _______ % 
 
EXAME FÍSICO 
AP: _________________ PI/PE MÁX.: _______/_______ TIPO DE RESP.:_________________________________( ) N/A 
DISPNÉIA (MRC): ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 EXPANSIB. TORÁCICA: ____________________________ ( ) N/A 
LESÕES CUTÂNEAS: ( ) NÃO ( ) SIM: ___________________________________________________________________ 
PALPAÇÃO-TRIGGER POINTS: ( ) NÃO ( ) SIM __________________________________________________________ 
TÔNUS MUSCULAR: ( ) HIPERTONIA ( ) HIPOTONIA ( ) ATONIA 
CREPITAÇÃO ARTICULAR: _____________________________________________________________________________ 
EDEMA: ( ) NÃO ( ) SIM:__________________SENSIBILIDADE: ( ) NORMAL ( ) ALTERADA:________________ 
REFLEXOS: ____________________________________________________________________________________________ 
 
 
DIAS DE ATENDIMENTO: 
( ) SEG ( ) TER ( ) QUA ( ) QUI 
HORÁRIO: _________________________ 
DIAGNÓSTICO MÉDICO _______________________________________________________________________________ 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
Acadêmico(a) Assinatura do Fisioterapeuta/Docente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÁREA 
 
PERIMETRIA (CM) MEDIDA DE 
COMPRIMENTO (CM) 
GONIOMETRIA 
(GRAUS) 
FORÇA (0-5) 
 
 
 
MEMBRO 
SUPERIOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEMBRO 
INFERIOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO POSTURAL 
REGIÃO VISTA ANTERIOR VISTA LATERAL VISTA POSTERIOR 
PÉS 
JOELHOS 
CINT. PÉLVICA 
COLUNA 
CINT. ESCAPULAR 
CABEÇA 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
LOCOMOÇÃO: _________________________________________________________________________________________ 
ÓRTESE/PRÓTESE: _____________________________________________________________________________________ 
MARCHA: ( ) NORMAL ( ) ESPÁSTICA/ESPASMÓDICA ( ) ESCARVANTE ( ) CLAUDICANTE 
( ) ATÁXICA ( ) FESTINADA ( ) HEMIPLÉGICA ( ) TABÉTICA ( ) OUTRA: _____________________________ 
 
 CAPACIDADE FUNCIONAL E EQUILÍBRIO 
TIMED UP AND GO (TUG): (____/____) ________ (____/____) ________ (____/____)________ (____/____)_______ 
TESTE ALC. FUNC. (TAF): (____/____) ________ (____/____) ________ (____/____)________ (____/____)________ 
CAMINHADA 6M (TC6M): (____/____) ________ (____/____) ________ (____/____)________ (____/____)________ 
SENTAR/LEVANTAR: ( ) INCAPAZ SEM AJUDA ( ) UTILIZA MMSS ( ) SEM UTILIZAR MMSS ( ) MAIS 1X 
 
TESTES ESPECIAIS 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 
HIDROTERAPIA: ATIVIDADES NA ÁGUA 
ENTRADA/SAÍDA:( ) ESCADAS ( ) RAMPA ( ) SENTADO. POSIÇÃO MANTIDA:____________________________ 
CONSEGUE EXPIRAR NA ÁGUA: ( )SIM ( )NÃO SUST. RESPIRAÇÃO 10 SEG.: ( ) SIM ( ) NÃO 
FLUTUABILIDADE: ( ) NÃO REALIZA ( ) AJUDA TOTAL ( ) AJUDA PARCIAL ( ) INDEPENDENTE 
MARCHA: ( ) INDEPENDENTE ( ) UTILIZA BARRA ( ) COM APOIOS ( ) SEM APOIO PODAL TOTAL 
EXECUÇÃO DA MARCHA: ( ) NÃO REALIZA ( ) FRENTE ( ) LATERAL D / E ( ) COSTAS ( ) SALTO 
CORRIDA: ( ) NÃO REALIZA ( ) FRENTE ( ) COSTAS TRANSPOR OBJETOS: ( ) SIM ( ) NÃO 
AGACHAMENTO: ( ) NÃO REALIZA ( ) BIPODAL ( ) UNIPODAL D / E ( ) UTILIZA BARRA/APOIO 
 
 
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE DA 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (CIF-OMS) 
 
LISTA RESUMIDA DE IMPORTANTES FUNÇÕES DO CORPO E ATIVIDADE/PARTICIPAÇÃO 
QUALIFICADOR 0 1 2 3 4 8 9 QUALIFICADOR 0 1 2 3 4 8 9 
Funções Mentais e de Comunicação Funções sensoriais e dor 
b110 Consciência b210 Visão 
b114 Orientação (tempo, lugar, espaço) b230 Audição 
b117 Função intelectual b235 Vestibular (equilíbrio) 
d330 Falar b280 Dor 
Mobilidade Funções relacionadas ao movimento 
d410 Mudar as posições do corpo b710 Mobilidade das articulações 
d430 Levantar e transpor objetos b730 Força muscular 
d445 Utilização da mão e do braço b735 Tônus muscular 
d450 Andar b765 Controle mov. involuntários 
LEGENDA DOS QUALIFICADORES: 
0 - Nenhuma deficiência 2 – Deficiência moderada 4 – Deficiência completa 9 – Não aplicável 
1 – Deficiência leve 3 – Deficiência grave 8 – Não especificado 
 
OBSERVAÇÕES:_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: ___________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
 
DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO-FUNCIONAL:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO: ___________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
Acadêmico (a) Assinatura do Preceptor/Docente 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 
CLÍNICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA 
 
 
 
DECLARAÇÃO DE CONCORDÂNCIA COM AS NORMAS DE ATENTIMENTO 
 
 
 
Eu, _____________________________________________________ abaixo assinado, portador (a) do 
RG N° ____________________________ e CPF N° ______________________ declaro para os 
devidos fins a quem posso interessar que, ao aceitar o tratamento de fisioterapia nesta clínica, fui 
informado e concordo com todas as seguintes normas abaixo citadas: 
 
1. Respeitar as normas da Clínica de Fisioterapia da Estácio, fixadas na recepção e nos documentos 
disponíveis para consultas; 
2. Em caso de desistência, o paciente ou o responsável, deverá comunicar a recepção o quanto antes 
para dar baixa no cadastro de atendimento. 
3. Os horários são pré-agendados, com uma tolerância máxima de 15 minutos de atraso. 
4. Os pacientes estão cientes que serão atendidos por alunos supervisionados por um profissional 
responsável. 
5. Pacientes dependentes deverão obrigatoriamente ser acompanhados pela pessoa responsável. O 
referido acompanhante deverá permanecer na recepção durante o atendimento. 
6. Os pacientes que utilizam a cadeira de rodas da clínica deverão devolver o mais breve possível, 
de modo a evitar que outros pacientes sejam prejudicados. 
7. Nenhum tipo de cobrança financeira é realizado na Clínica de Fisioterapia, devendo ser 
respeitada a ordem de atendimento. É necessário a entrega da solicitação/ encaminhamento para 
a fisioterapia na hora da avaliação. 
8. A ausência ao atendimento por 3 (três) dias consecutivos ou 5(cinco) dias alternados, sem 
justificativa prévia, exclui o paciente da vaga a ele destinada, sendo a mesma ocupada por um 
paciente da fila de espera. 
9. Após a alta do paciente do serviço de fisioterapia, o mesmo só retornará mediante novo 
encaminhamento e sujeito a aguardar na fila de espera. 
10. O serviço de fisioterapia poderá encaminhar o paciente para outros projetos ofertados pelo 
Centro Universitário Estácio do Ceará, afim de complementar e/ou dar continuidade ao 
tratamento do mesmo. 
 
 
 
 
Fortaleza, ____ de _____________, _______. 
 
 
_____________________________________________________ 
Assinatura do Paciente 
 
 
_____________________________________________________ 
Assinatura do Fisioterapeuta Responsável
FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 
DATA EVOLUÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 
DATA EVOLUÇÃO