LCA, hemartrose e lesão do menisco

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HEMARTOSE TRAUMÁTICA
· Hemartrose é o termo utilizado para descrever a presença de sangue no interior de uma articulação. 
· Pode ser:
· Traumáticas
· Estruturas anatomaticas são lesionadas comprometendo os vasos sanguineos como nas lesões meniscoligamentares e fraturas 
· Espontânea (discrasias sanguíneas – hemofilia)
· Hemartrose traumática do joelho: decorrente do sangramento intrarticular após ruptura de vasos sanguineos localizados na membrana sinovial, nos ligamentos, na zona vascularizada dos meniscos ou do osso subcondral.
· A causa mais comum de hemartrose do joelho é a lesão do LCA, geralmente decorrente de entorse do joelho geralmente ocorre com o joelho em posição semiflexionada
· A entorse com a rotação medial do fêmur em relação a tíbia, associado a um valgo do joelho, onde ocorre a lesão do LCA.
· Outra causa importante de hemartrose do joelho é a subluxação ou luxação da patela, por geralmente se associar a fraturas osteocondrais.
· Para que a hemartrose ocorra, é necessária a integridade da cápsula articular, visto que, caso essa se rompa, há estravazamento de sangue para o tecido subcutâneo, levando a formação de hematoma!
· A presença de hemartrose após uma lesão traumática aguda está associada a lesões significativas, que devem ser abordadas cirurgicamente em até 90% dos casos.
ATENÇÃO! As lesões ligamentares graves do joelho não cursam com a hemartrose, pois a ruptura da cápsula articular não permite a contenção do sangue, levando a formação de hematoma local, e não hemartrose!
2) Quadro Clínico
· O paciente relata um aumento rápido do volume da articulação do joelho (diferentemente da
sinovite), estando presente em 60 a 80% dos casos nas primeiras 2 a 6 horas e em 100% dos casos após 24 horas de lesão.
· O exame físico precoce costuma ser ineficaz, pois devido a dor e contratura antálgica da musculatura, torna-se extremamente difícil movimentar essa articulação. 
· Por isso, para se identificar a etiologia, devem ser realizados exames de imagem: 
· TC na suspeita de fratura
· RM na suspeita de lesões meninsco-ligamentares.
· Teste de Lachman: quando positivo, sugere lesão de LCA
· Teste de apreensão: sugestivo de luxação patelar, geralmente história prévia de luxação ou subluxação é sugestiva desse quadro.
3) Diagnóstico
· Deve ser realizada uma punção diagnóstica do joelho (ddx de hemartrose).
· Alguns autores defendem a realização dessa apenas nos casos em que ocorra um aumento exagerado do volume do joelho, causando desconforto, sendo utilizada como método de alívio. Entretanto, após a punção, a hemartrose geralmente se refaz em algumas horas.
· Radiografia de joelho – avaliação de fraturas associadas.
· RM – avaliação de partes moles
· TC – avaliação de fraturas osteocondrais
4) Tratamento
· Na fase aguda, preconiza-se:
· Muletas para proteção do joelho (evita sobrecarga articular)
· Estimular a mobilização precoce (evita atrofia muscular)
· Crioterapia (gelo)
· AINES
· Após 07 dias, a hemartrose costuma regredir o suficiente para permitir a realização de um exame físico mais preciso para identificar a causa da hemartrose. Após determinar a causa, o tratamento deve ser feito especificadamente
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
· Pode ser caracterizada como “a lesão do jovem que pratica esporte”
· Principal estabilizador do joelho contra: 
· Translação anterior da tíbia sob o fêmur 
· Rotação externa do fêmur sobre a tíbia 
· Estresse em valgo (joelho para dentro)
a) Fisiopatologia
· O mecanismo de lesão mais frequente é um movimento súvito de rotação externa do fêmur com o pé fixado no chão.
o Outro mecanismo frequente é o “chute no ar”, também conhecida como hiperextensão do joelho sem apoio.
· A lesão desse ligamento leva a frouxidão do joelho, que se torna instável, atrapalhando inicialmente o esporte, e depois a vida diária. 
· A lesão desse ligamento muda toda a biomecânica do joelho e da marcha, determinando o surgimento de lesões meniscais e causando o aparecimento precoce da osteoartrose.
· Geralmente o paciente refere um estalido, dor e hemartrose imediata em 85% das lesões.
· Uma comorbidade frequente é a lesão do menisco, encontrada em 20 a 40% dos casos agudos de LCA e em até 80% dos casos antigos. Quanto mais crônica a lesão, maior o risco de lesões meniscais e condrais;
2) Quadro Clínico
· A história clínica é caracterizada pela torção do corpo sobre o joelho com o pé apoiado no solo ou a hiperextensão do joelho, que ocorre quando o paciente dá um “chute no vazio”.
· O “estalido” é sugestivo de lesão do LCA
· Edema articular e dor agravada pelo andar imediatamente ou nas primeiras 24 horas
· Indicando hemartrose provocada pela ruptura desse ligamento. 
· Geralment, nos dias seguintes, a dor e o edema melhoram aí começa a voltar a andar normalmente, mas aí se percebe uma sensação de instabilidade do joelho, que “parece que vai sair do lugar”. 
· A dor durante o andar pode reaparecer
· Na lesão crônica, deve-se caracterizar o primeiro episódio de torção, o tempo que o paciente levou para retornar ao esporte e em que condições o fez. 
· Deve-se investigar a presença de lesão meniscal associada.
· O exame físico determina a lesão e sua gravidade. Deve ser composta por:
· Inspeção estática (trofismo muscular, aumento de volume do joelho, presença de varo ou valgo)
· A presença de equimose em torno do joelho sugere lesões graves, decorrentes de ruptura capsular com extravasamento do hematoma
· Inspeção dinâmica (flambagem lateral em varo – afrouxamento periférico lateral, flambagem – aumento do varismo)
· Palpação para busca de pontos dolorosos e sinal da tecla (“espreme e aperta o joelho”)
ATENÇÃO! Devem sempre ser realizadas manobras para avaliação da integridade ligamentar! Durante o trauma agudo, a dor e o aumento do volume dificultam o exame; nesses casos, o joelho deve ser examinado cerca de 24 a 48 horas após o ocorrido (com o tratamento já instituído, claro). Todos os testes devem ter graduação em cruzes (máximo de +++)
	Teste de Lachman
	Teste da abdução (valgo)
	Teste da adução (varo)
	· Com o paciente em decúbito dorsal horizontal e com o joelho ligeiramente fletido, segura-se a região supracondilar do fêmur e com a outra mão, a região superior da tíbia, levando a um movimento antagônico entre as duas regiões, a fim de detectar o deslizamento de uma superfície articular sob a outra
· É positivo para lesão do LCA quando há deslizamento para frente.
· MELHOR TESTE PARA LESÃO AGUDA
	· Hiperextensão do joelho, em 0 e 30º com o paciente deitado em maca ou mesa de exame, com a coxa apoiada e na mesma direção do tronco.
· Segura-se o pé ou o tornozelo com uma das mãos e com a outra, segura-se a face lateral do joelho sobre o côndilo femoral lateral, forçando-se a abdução da perna, determinando uma deformidade em valgo.
· Indica lesão do ligamento colateral medial quando refere dor.
	· Identico ao anterior, entretanto, apoia-se a mão sob o côndilo femoral medial, forçando-se a adução da perna e do pé, avaliando uma deformidade em varo.
· Avalia a integridade do ligamento colateral lateral (positivo quando refere dor)
· ATENÇÃO! Na maioria das vezes, esse teste apresenta sensação de frouxidão ligamentar, que é fisiológica em pacientes com joelhos valgos.
	Teste da gaveta anterior
	Jerk test
	Pivot shift
	· Paciente em decúbito dorsal horizontal, com o joelho em 90º de flexão.
· Com as duas mãos na região posterior do terço superior da perna do paciente, o médico
	- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com membro inferior colocado em 45º de flexão do quadril e 90º de flexão do joelho. Com uma das mãos, o
examinador segura o pé ou a
	- Mesmo princípio do jerk test, porém, com o jelho em extensão. O examinador segura o pé do paciente, mantendo a tíbia em rotação medial, e aplica uma
força em valgo na face lateral da
	traciona-a para a frente, provocando um deslizamento anterior da perna sobre a coxa.
· Deve ser feito com rotação lateral, neutra e medial da perna.
· Detecta lesão do LCA e dos ligamentos periféricos,quando possível.
· Rotação medial: pode ser positiva quando há lesão de LCP ou canto posterolateral
· Rotação neutra/lateral: mais sensível para lesão isolada de lca
· Rotação lateral: mais sensível para lesão ligamentar medial
· O teste pode estar bloqueado por lesão meniscal.
	perna em rotação medial e, com a outra, pressiona o terço superior da perna para a frente, forçando um discreto valgo do joelho.
Nessa posição, o joelho é estendido lenta e progressivamente.
· Indica lesão do LCA
· Nota-se um repentino ressalto articular que representa a subluxação anterolateral do joelho, que se mantém subluxado até a extensão total da articulação, quando volta a se reduzir.
	tíbia proximal, fletindo gradativamente o joelho. Nessa posição, o joelho encontra-se subluxado e, com cerca de 30º de flexão, nota-se um ressalto, que representa a redução articular.
3) Diagnóstico
· Devem ser feitos os testes de função ligamentar elucidados acima
· Podem ser confirmados clinicamente somente nas lesões grau II ou III (rotura parcial ou completa), por manobras clássicas.
· Radiografia em todos os casos de traumatizados
· Investigar fraturas articulares, deslocamentos de epífise ou pequenos arranchamentos que podem caracterizar lesões de natureza grave.
· A Ressonância Magnética é um exame útil para avaliar a lesão do LCA, mas não susbstitui a clínica. 
· Sua principal utilidade está na avaliação de lesões associadas, como as meniscais, condrais e periféricas.
ATENÇÃO: O tratamento conservador não deve ser adotado para praticantes de esporte, visto que obriga o paciente a abandonar sua atividade física.4) Tratamento
a) Tratamento Conservador
· Imobilização
· Aplicação de gelo local 3 vezes/dia ou mais, de 30 em 30 minutos
· Exercícios de movimentação precoce, assim que a dor permitir
· Uso de muletas
· Prescrição de fisioterapia
FASE AGUDA -> PRICE!
b) Tratamento Cirúrgico
ATENÇÃO! Ao contrário dos ligamentos periféricos, os cruzados, uma vez lesionados, não cicatrizam, portanto, não sendo passíveis de sutura! Logo, a cirurgia deve ser de reconstrução desses ligamentos, exceto quando a lesão anatômica seja de fratura óssea (pois o ligamento está integro)
· Existem dois tipos de reconstrução: as intra-articulares e as extra-articulares.
· Intra-articulares: introduzem elementos homólogos, artificiais e autólogos sintéticos (implantes com a finalidade de substituir os LC lesionados)
· Extra-articulares: são os reparos que reforçam os sistemas periféricos de estabilização, buscando realizar uma substituição funcional do ligamento. Não é a preconizada atualmente.
· Deve ser realizada uma discussão para decidir o melhor momento para operar o paciente.
· É importante levar em consideração a presença de derrame articular, sinovite pós-traumática e déficit de movimento pré-operatório para escolher o período em que essa será realizada.
· A reconstrução do LCA previne o aparecimento de lesões meniscais e condrais, que estão associadas ao aumento da incidência de artrose (desgaste articular). 
· Além disso, toda cirurgia para tratamento meniscal deve ser realizada em conjunto com a reconstrução do LCA, devido a associação entre essas duas condições.
· Para a reconstrução, são utilizados enxertos, que podem ser:
o Autólogos: semitendíneo e grácil ou o terço central do tendão patelar
· Homólogoa: obtidos de doadores
· Sintéticos: não utilizados por elevado índice de complicações e prognóstico não satisfatório.
· Atualmente, a maioria absoluta das reconstruções é feita por via artroscópica, contudo, também pode ser realizada a cirurgia por via aberta. 
· A primeira técnica apresenta vantagem no que se refere a menor tempo de internação e facilita o tratamento de lesões associadas, como a meniscal.
· No pós-operatório, deve ser introduzida a fisioterapia e marcha imediatamente, com duas muletas de apoio. A alta ocorre geralmente após 24-48 horas. Podem ser prescritos analgésicos e crioterapia na fase inicial.
· Introduzir cargas progressivamente nas primeiras 03 semanas
o Retorno ao esporte em 06 meses (vascularização e adaptação ao enxerto)
· A operação apresenta bons resultados em mais de 90% dos casos. A maior causa de resultados ruins são falhas técnicas no ato cirúrgico e condução inadequada no pós-operatório.
c) Complicações
· Uma parcela desses casos ocorre por circunstâncias que independem da vontade do cirurgião ou dos envolvidos no tratamento desses pacientes; 
· Outra parte significativa desses problemas pode ser evitada com uma indicação cirúrgica correta, uma técnica apurada e um acompanhamento cuidadoso dos indivíduos submetidos à reconstrução do LCA.
· Artrofibrose  manifesta-se por limitação de movimentos do joelho, sendo sua prevenção feita através da indicação cirúrgica apenas quando o paciente apresente uma amplitude de movimento normal, com inchaço mínimo do joelho lesionado.
· Seu tratamento é cirúrgico (desbridamento e liberação de partes moles)
· Ciclope  manifesta-se pela limitação de movimento do joelho, ocorre pela formação de tecido granular na porção anterior da região intercondilar junto ao orifício do túnel tibial. Considerada quando a perda da extensão total permanece por mais de 2 meses após a reabilitação. 
· Tratada por remoção artroscópica.
· Artrite séptica  relizar cultura e introduzir ATB IV; avaliar necessidade de limpeza cirúrgica da articulação. Caso infecção resistente, o enxerto deve ser retirado (presume-se que está infectado), e um procedimento de revisão deve ocorrer de 6 a 9 meses
LESÃO DE MENISCO
· Os meniscos são coxins fibrocar0laginosos bicôncavos, semilunares, em forma de “C”, interpostos entre o fêmur e o platô tibial
· Funções
· Estabilização artircular
· Lubrificação da articulação
· Absorção do choque
· Absorvem 50% da carga quando o joelho encontra-se em extensão
· Absorvem 90% da carga quando o joelho encontra-se fletido
· A presença de lesão no menisco reduz sua capacidade de distribuição de carga que pode diminuir a estabilidade articular
· Redução do estresse mecânico sobre a cartilagem articular
· Sua irrigação vem dos ramos superiores e inferiores das artérias geniculares medial e lateral
a) Fisiopatologia
· O mecanismo típico de lesão meniscal ocorre em atividades esportivas com o pé no solo, após movimentos súbitos de torção do joelho fletido, causando forças de compressão localizada em um segmento meniscal.
· As lesões ocorrem quando há súbito movimento de torção do joelho fletido → forças de compressão ficam localizadas em um segmento meniscal
· Lesão de menisco medial (75%) → quando há súbita rotação interna do fêmur sobre a tíbia com o joelho flexionado e o pé fixado no chão 
OBS: a lesão de menisco medial é mais frequente, porque ele é menos móvel (mais aderido à cápsula articular posterior) e pelo forma que é lesado.
· Lesão de menisco lateral → súbita rotação externa do fêmur sobre a tíbia com o joelho fletido 
OBS: a lesão de menisco lateral é menos frequente, pois ele é mais móvel, acompanhando a rotação do côndilo femoral
ATENÇÃO: Tríade infeliz: lesão do menisco medial + LCA + LCM
a) Classificação da lesão meniscal
a. Localização:
· Corno anterior, corpo ou corno posterior; 
· Região branca-branca, branca-vermelha ou vermelha-vermelha.
b. Padrão da lesão
· Vertical: orientação da borda superior para a inferior
· Longitudinal: região periférica do menisco, geralmente associadas a lesão do LCA
· Em alça de balde: lesão longitudinal em que a borda rota se desloca para região intercondilar
· Radial: perde a capacidade de distribuir carga axial
· Horizontal: clivaem no menisco, dividindo-no em duas porções, criando um fragmento (flap) instável.
· Complexa ou vdegenerativa:
c. Estabilidade da lesão
· Estáveis: apresentam deslocalmentos inferiores a 3 mm ou não atingem a espessura total do menisno
3) Quadro Clínico
· Geralmente começa com um quadro de dor com início após entorse do joelho. Em pacientes idosos, pode ocorrer espontaneamente.
ATENÇÃO: Ocorre aumento da dor e do edema ar0cular dentro das próximas 24h (diferente dalesão do LCA, que leva a aumento de volume instantâneo e necessidade imediata de parada da a0vidade fsica), geralmente evoluindo dias depois com melhora espontânea.
· Após o quadro de entorse, pode haver derrame articular associado, correspondendo a uma hemartrose ou derrame articular decorrente de transudato inflamatório
o Dor em interlinha articular, que piora com a flexão do joelho com descarga de peso, por exemplo, ao agachar.
· Geralmente apresentam sensação de “travamento do joelho” (interposição do menisco com o côndilo femoral), sendo essas mais frequentes em lesões tipo alça de balde.
· Estalidos, crepitações e sensações de falseio podem estar presentes
· Sensações de falseio é a queixa mais frequente nas lesões em alça de balde.
· Ao exame físico, pode ser observada atrofia do quadríceps e teste de Smille positivo (dor à palpação na interlinha articular), principalmente nos cantos posteromedial e posterolateral. 
· Devem ser pesquisados eventual travamento ou bloqueio articular frente a movimentação passiva e ativa do joelho.
· Teste de McMurray: paciente deitado em posição supina, realiza-se a flexão forçada do joelho, mantendo-se uma das mãos na face posterior do joelho para realizar a palpação da interlinha articular e, concomitantemente, realiza-se extensão do joelho, associada a movimentos de rotação interna e externa com compressão axial. Durante a extensão com rotação interna, avalia-se a interlinha posterolateral, avaliando-se possível lesão do menisco lateral. Durante a extensão com rotação externa, palpa-se a interlinha posteromedial em busca de lesões do menisco medial.
· O teste é positivo quando se sente um ressalto durante a palpação da interlinha durante a extensão do joelho, geralmente entre a flexão máxima e 90º (corno posterior).
· Os pacientes podem referir dor na interlinha articular durante esse teste.
o Teste de Apley: realizado com o paciente em decúbito ventral e com o joelho a 90º de flexão. Nesse teste, realiza-se a compressão axial da articulação no eixo longitudinal da perna enquanto se realiza rotação e flexoextensão do joelho. O teste é positivo quando há dor ou estalido na interlinha. Deve ser realizada a contraprova, realizando tração do pé, caso refira dor, provavelmente há lesão de estruturas capsulares e ligamentares.
· Alguns pacientes apresentam cistos ao redor do joelho, que indicam lesão meniscal. Esses frequentemente aumentam de volume com a extensão e reduzem com a flexão do joelho (sinal de Pisani)
4) Diagnóstico
· Radiografia (frente, perfil e axial da patela) para descartar outras patologias associadas à lesão meniscal
· A ressonância magnética é o exame padrão ouro para detectar essa lesão.
· presença de líquido sinovial na lesão quanto ela a0nge a superfcie articular.
· Artroscopia é reservada para casos em que há dúvida diagnóstica mesmo em RM negativa. É um procedimento tanto diagnóstico quanto terapêutico.5) Tratamento
a) Conservador
· Lesões menores que 1cm, estáveis e em degenerativas em pacientes idosos
· Analgesia
· Exercícios de fortalecimento muscular
· Protoloco PRICE
b) Cirúrgico
· Lesões instáveis e falha da correção por tratamento conservador
· Consiste em dois tipos de procedimento:
· Meniscectomias: ressecção parcial ou total do menisco, tirando os fragmentos soltos e instáveis, preservando-se o anel periférico e a irrigação do menisco. Deve-se sempre tirar o mínimo possível, pois o estresse aumenta sob as articulações remanescentes (quando total, pode aumentar a sobrecarga em até 700%). Pode predispor à artrose do joelho à longo prazo.
· Suturas meniscais: indicada em lesões favoráveis a cicatrização (lesões maiores que 1cm, localizadas na periferia e em pacientes jovens sem instabilidade articular), deve ser feita em conjunto com a reconstrução do LCA.
· Evitadas em pacientes com lesão tipo flap de pequeno tamanho, nas lesões no terço interno e nas lesões croncias em alça de balde com retração tecidual; Pacientes idosos sedentários e naqueles que não aceitam o progrma de reabilitação também devem ser excluídos.
· No pós operatório, o joelho deve ficar imobilizado em extensão por 10 a 14 dias. A descarga de peso não é permitida por 6 semanas, progredindo-se para descarga parcial até completar 8 a 12 semanas. O retorno aos esportes é permitido após 6 meses de pós-operatório.