CASO 1 | MÓDULO 5 | Síndromes demenciais não Alzheimer

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Demência 1
Demência 
Causas
Apresentação clínica
Avaliação
Diagnóstico geral
Demência frontoparietal
Epidemiologia
Fisiopatologia
DFP variante comportamental
Quadro clínico
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Tratamento
Afasia Progressiva Primária 
Variante não fluente 
Variante semântica
Tratamento
Demência com corpos de Lewy
Fisiopatologia
Quadro clínico
Comprometimento cognitivo
Flutuações
Alucinações visuais
Parkinsonismo
Transtorno comportamental do sono REM
Disfunção autonômica
Outras manifestações psiquiátricas
Diagnóstico
Tratamento
Demência vascular
Epidemiologia
Fatores de risco
Fisiopatologia 
Quadro clínico
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção primária e secundária
Tratamento sintomático
Causas potencialmente reversíveis de demência
Encefalopatias tóxicas
Doenças compressivas intracranianas
Demência 2
A demência é um transtorno adquirido que se caracteriza por um declínio na cognição envolvendo um ou mais domínios cognitivos 
(aprendizagem e memória, linguagem, função executiva, atenção complexa, perceptivo-motora, cognição social). Enquanto as 
definições tradicionais de demência exigem um declínio em pelo menos dois domínios cognitivos, a definição de transtorno 
neurocognitivo maior, conforme descrito no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), requer apenas um 
declínio substancial em uma única área cognitiva. Os déficits devem representar um declínio em relação ao nível anterior de 
função e ser graves o suficiente para interferir na função diária e na independência. A forma mais comum de demência em idosos 
é a doença de Alzheimer (DA), responsável por 60 a 80 por cento dos casos
O comprometimento cognitivo leve (CCL) é um estado intermediário entre a cognição normal e a demência, no qual há 
comprometimentos cognitivos objetivos, mas nenhum declínio no nível geral de função. Enquanto mudanças sutis específicas na 
cognição podem ocorrer no envelhecimento normal, o CCL também pode ser um precursor da demência. Ao mesmo tempo, o 
CCL também pode representar uma condição reversível no quadro de depressão, como complicação de certos medicamentos ou 
durante a recuperação de uma doença aguda
Causas
As condições neurodegenerativas mais comuns que causam demência são:
Doença de Alzheimer (DA) 
Demência com corpos de Lewy (DLB)
Demência frontotemporal (DFT) 
Demência da doença de Parkinson (PDD)
As demências não neurodegenerativas podem ser reversíveis, ou a progressão retardada ou interrompida, se a causa subjacente 
puder ser identificada e tratada adequadamente. O mais comum deles é:
Demência vascular
A maioria dos pacientes idosos com demência crônica tem DA (aproximadamente 60 a 80 por cento), e muitos desses pacientes 
também têm doença cerebrovascular concomitante. A prevalência de demência vascular e comprometimento cognitivo vascular 
(DCV) é relativamente alta em pacientes negros e/ou hipertensos ou diabéticos. Algumas das demências reversíveis (por 
exemplo, demências metabólicas) tendem a ocorrer em indivíduos mais jovens
A demência pode ter mais de uma causa, particularmente à medida que a condição progride e especialmente em pessoas 
idosas. Além disso, doenças médicas e comorbidades que exacerbam a cognição deficiente são comuns em pacientes idosos 
com demência; exemplos incluem doenças crônicas, como insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal, bem como os 
efeitos de medicamentos anti-histamínicos e anticolinérgicos
A demência mista refere-se à coexistência de mais de uma patologia produtora de demência, mais 
comumente DA e demência vascular
Etiologias menos comuns incluem demência relacionada ao álcool, encefalopatia traumática crônica, hidrocefalia de pressão 
normal (HNP), hematoma subdural crônico e outras doenças do sistema nervoso central (SNC)
Apresentação clínica
A maioria dos pacientes com demência não apresenta queixa de perda de memória; muitas vezes é o cônjuge ou outro informante 
que traz o problema à atenção do clínico. No entanto, os membros da família muitas vezes demoram a reconhecer os sinais de 
demência, muitos dos quais são atribuídos de forma imprecisa ao envelhecimento
Um aspecto essencial da demência é que o comprometimento cognitivo representa uma mudança em relação à linha de base. Na 
maioria das síndromes demenciais, a mudança é gradual e progride ao longo do tempo; no entanto, esse aspecto pode não ser 
Hidrocefalia de pressão normal
Tumores intracranianos
Encefalopatia infecciosa
Neurossífilis
Outras
Encefalopatias relacionadas ao álcool
Encefalopatia endócrina
Carências nutricionais
Diagnóstico
Demência 3
apreciado pelos familiares. No momento em que o paciente para de dirigir ou administrar as finanças, manifestações clínicas sutis, 
mas que pioram, geralmente estão presentes por pelo menos alguns anos
A dificuldade de memória é a queixa principal mais comum; além disso, os pacientes com demência também têm dificuldade com 
um ou mais dos seguintes:
Reter novas informações 
Lidar com tarefas complexas
Raciocínio
Habilidade espacial e orientação 
Idioma
Comportamento
Diferentes causas de demência apresentam diferentes padrões de comprometimento cognitivo em associação com outras 
manifestações neurológicas. Essas diferenças nem sempre são fáceis de distinguir, principalmente nos estágios iniciais da doença
💡 O declínio cognitivo normal associado ao envelhecimento consiste principalmente em mudanças leves na memória e na 
taxa de processamento de informações. As características que distinguem o envelhecimento normal da demência 
incluem que os déficits geralmente não são muito progressivos e geralmente não afetam a função diária
O comprometimento cognitivo leve (CCL) é uma categoria intermediária na qual a gravidade da alteração cognitiva parece pior do 
que o esperado para o envelhecimento normal, mas não atende aos critérios para demência. Sua presença indica maior risco de 
progressão para demência, mas também pode ser estável e não progredir ou até reverter ao normal
Diferenciando demência de delirium e depressão
O delirium geralmente tem início agudo ou subagudo e está associado a déficits proeminentes de atenção; os pacientes 
apresentam flutuações no nível de consciência e dificuldade em manter a concentração
A distinção entre delirium e demência pode ser difícil e às vezes impossível em apresentações agudas. A demência é um fator de 
risco significativo para delirium e, portanto, delirium e demência podem ocorrer concomitantemente
Pacientes com depressão costumam se queixar mais de perda de memória do que aqueles com demência; estes últimos são 
freqüentemente trazidos aos médicos por suas famílias ou cuidadores, enquanto os pacientes deprimidos podem se apresentar 
sozinhos. A apresentação da depressão como demência tem sido chamada de "pseudodemência" ou, mais recentemente, 
"demência da depressão". Pacientes com depressão podem ter sinais de lentificação psicomotora e se esforçar pouco nos testes, 
enquanto aqueles com demência geralmente se esforçam, mas respondem com respostas incorretas. é importante perceber que 
depressão e demência podem ocorrer no mesmo paciente e que pacientes com demência apresentam depressão como queixa 
inicial. É importante perceber que depressão e demência podem ocorrer no mesmo paciente e que pacientes com demência 
apresentam depressão como queixa inicial
Avaliação
Uma avaliação completa da demência provavelmente não pode ser concluída em uma consulta de rotina de 30 minutos; tempo 
adequado deve ser arranjado em uma consulta de acompanhamento ou uma avaliação inicial mais longa. Um familiar ou amigo 
próximo ao paciente deve acompanhá-lo nas visitas para apresentar os sintomas que viu e lembrar o que foi dito ao paciente. O 
passo inicial na visita de acompanhamento é uma avaliação da função cognitiva. Isso deve ser seguido por um exame físico 
completo, incluindo exame neurológico. A investigação subsequente pode incluir estudos laboratoriais e de imagem
Uma avaliação das atividades diárias também fornece evidênciasde comprometimento, particularmente no contexto do que o 
paciente havia feito anteriormente, em sua linha de base
O diagnóstico de demência não pode ser feito apenas com base em uma pontuação baixa em uma dessas avaliações; esses 
testes ajudam a quantificar os tipos e a gravidade do comprometimento, mas a parte mais importante da avaliação diagnóstica é 
uma história detalhada, incluindo a perspectiva de um informante (por exemplo, cônjuge ou filho adulto), entrevistado 
separadamente do paciente, se possível. A concordância entre a história e o exame do estado mental é fortemente sugestiva do 
diagnóstico de demência. Quando a história sugere comprometimento cognitivo, mas o exame do estado mental é normal, as 
possíveis explicações incluem demência leve, alta inteligência ou educação, depressão ou, raramente, deturpação por parte dos 
informantes
Demência 4
Todos os pacientes avaliados para comprometimento cognitivo ou demência devem ser rastreados para depressão. O 
comprometimento cognitivo pode ser a queixa principal em um paciente com depressão. A depressão pode imitar a demência e 
também pode piorar o comprometimento cognitivo em pacientes com demência ou comprometimento cognitivo leve
Um exame físico geral completo para descartar uma apresentação atípica de uma doença médica deve ser combinado com um 
exame neurológico. Este último deve se concentrar em déficits neurológicos focais que podem ser consistentes com acidentes 
vasculares cerebrais anteriores, parkinsonismo (por exemplo, rigidez de roda dentada e/ou tremores), anormalidades ou lentidão 
da marcha e movimentos oculares
A Academia Americana de Neurologia (AAN) recomenda a triagem para deficiência de B12 (nível sérico de vitamina B12, 
hemograma completo) e hipotireoidismo (hormônio estimulante da tireóide sérico [TSH]) em pacientes com demência
💡 UpToDate- Não solicitamos outros exames laboratoriais, a menos que haja uma suspeita específica de 
anormalidade. Como exemplo, alguns testes especializados podem ser adaptados para pacientes com histórico 
compatível (por exemplo, folato de glóbulos vermelhos em um paciente com alcoolismo ou cálcio sérico ionizado em um 
paciente com mieloma múltiplo, câncer de próstata ou câncer de mama). Não há dados claros para apoiar ou refutar a 
solicitação de exames laboratoriais "de rotina", como eletrólitos, glicose e testes de função renal e hepática
A neuroimagem com tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética da cabeça é inequivocamente indicada em 
pacientes com início agudo de comprometimento cognitivo e/ou rápida deterioração neurológica. A neuroimagem também é 
indicada quando há características históricas ou achados no exame físico sugestivos de hematoma subdural, acidente vascular 
cerebral trombótico, hemorragia cerebral ou outra lesão estrutural
Muitas diretrizes publicadas sobre a avaliação clínica da demência não recomendam exames de imagem de rotina, mas incluem 
regras de predição clínica para identificar pacientes que podem ter uma dessas causas reversíveis. As regras de previsão variam, 
mas geralmente incluem fatores como idade mais jovem (<60 anos), sinais focais e curta duração dos sintomas (menos de dois 
anos), entre outros. Por outro lado a AAN recomenda neuroimagem estrutural com tomografia computadorizada de cabeça sem 
contraste ou ressonância magnética na avaliação inicial de rotina de todos os pacientes com demência
Na maioria dos casos, a RM é preferível à TC porque é mais sensível para uma ampla gama de patologias potenciais, evitando a 
exposição a radiações ionizantes potencialmente prejudiciais
Achados:
A atrofia cerebral é comum em pacientes com demência neurodegenerativa, mas também no envelhecimento normal. A atrofia 
cortical manifesta-se por alargamento dos sulcos, estreitamento dos giros, diminuição da espessura da substância cinzenta, 
diminuição do volume da substância branca e/ou aumento dos ventrículos cerebrais e espaços subaracnóideos. A atrofia deve 
ser interpretada em relação à idade do paciente e outros fatores. O envelhecimento cerebral normal está associado a algumas 
das mesmas alterações, embora a atrofia tipicamente relacionada à idade seja menos rápida e geralmente menos grave do 
que a da doença neurodegenerativa
Pode ocorrer dilatação ventricular associada à atrofia cortical e sem evidência de obstrução; isto é muitas vezes referido como 
hidrocefalia ex vacuo. Alternativamente, o aumento ventricular pode ocorrer em associação com hidrocefalia de pressão 
normal (NPH). A NPH é uma causa potencialmente tratável de demência que normalmente se apresenta como a tríade 
sintomática de demência, distúrbio da marcha e incontinência
As manifestações de imagem da doença cerebrovascular incluem áreas focais de infarto e alterações isquêmicas difusas da 
substância branca
A doença cerebrovascular pode causar comprometimento cognitivo e demência. A crescente prevalência de alterações 
isquêmicas da substância branca com o avançar da idade tem sido apontada como um dos fatores responsáveis pelo declínio 
cognitivo relacionado à idade
Microhemorragias
Diagnóstico geral
De acordo com o DSM-5, os critérios para demência (chamado transtorno neurocognitivo maior) incluem o seguinte:
Evidência da história e avaliação clínica que indica comprometimento cognitivo significativo em pelo menos um dos seguintes 
domínios cognitivos:
Aprendizagem e memória
Linguagem
Demência 5
Função executiva
Atenção complexa
Função perceptivo-motora
Cognição social
A deficiência deve ser adquirida e representar um declínio significativo de um nível anterior de funcionamento
Os déficits cognitivos devem interferir na independência nas atividades cotidianas
Os distúrbios não estão ocorrendo exclusivamente durante o curso do delírio
Os distúrbios não são melhor explicados por outro transtorno mental
💡 Embora as definições anteriores de demência do DSM listassem a memória como uma característica essencial para o 
diagnóstico, a centralidade da disfunção da memória não foi enfatizada no DSM-5, com todos os seis domínios 
cognitivos com peso igual nos critérios
O CCL é geralmente definido pela presença de dificuldade de memória maior do que o esperado para a idade e comprometimento 
objetivo da memória, mas capacidade preservada de funcionar na vida diária
Quando as características atípicas da DA predominam, particularmente no início do curso da doença, outros diagnósticos são 
frequentemente considerados. Como exemplos:
O parkinsonismo sugere demência com corpos de Lewy (DCL), demência da doença de Parkinson (PDD)
Alucinações visuais e distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (REM) podem ser uma característica 
precoce proeminente da DCL
Anormalidades comportamentais (incluindo comportamentos inadequados e mudança de personalidade) sugerem demência 
frontotemporal (DFT) variante comportamental
Comprometimento da marcha e incontinência urinária com demência é a tríade clássica de hidrocefalia de pressão normal 
(NPH). Na NPH, distúrbios da marcha e incontinência urinária ocorrem precocemente no curso da doença em pacientes com 
comprometimento cognitivo menos grave; isso contrasta com outras formas de demência nas quais o distúrbio da marcha e a 
incontinência são comuns apenas em estágios posteriores
Demência frontoparietal
As demências frontotemporais (DFTs) são um grupo de doenças neurodegenerativas clínica e neuropatologicamente 
heterogêneas caracterizadas por alterações proeminentes no comportamento social e personalidade ou afasia acompanhada de 
degeneração dos lobos frontal e/ou temporal. Alguns pacientes com DFT também desenvolvem uma síndrome motora 
concomitante, como parkinsonismo ou doença do neurônio motor (DNM). A DFT é uma das causas mais comuns de demência de 
início precoce, com idade média de início dos sintomas na sexta década
São descritas três condições principais no grupo da DFT: variante comportamental (DFTvc), afasia progressiva primária (APP) 
variante semântica (APPvs) ou demênciasemântica, e APP não fluente (APPnf) ou agramática
DFT é o termo utilizado para caracterizar a síndrome clínica, e o termo degeneração lobar 
frontotemporal (DLFT) refere-se à classificação neuropatológica
Epidemiologia
A DFT é uma das causas mais comuns de demência de início precoce e ocorre com frequência semelhante à doença de 
Alzheimer (DA) em pacientes com menos de 65 anos. Uma revisão sistemática de 26 estudos abrangendo Europa, Ásia, América 
do Norte e América do Sul descobriu que, em média, DFT foi responsável por 2,7% dos diagnósticos entre pacientes com 
demência com 65 anos ou mais. Para pacientes com demência com menos de 65 anos, DFT foi responsável por 10,2 por cento 
dos diagnósticos
A idade média de início da DFT é de aproximadamente 58 anos
Há poucos dados a respeito da prevalência da DFT no Brasil. Em estudo de base populacional realizado na cidade de Catanduva 
(SP), em que foram avaliados indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, três (2,6%) de 118 pacientes que receberam 
diagnóstico de demência preenchiam critérios diagnósticos para DFTvc, correspondendo à prevalência de 0,2% nessa coorte
Demência 6
Fisiopatologia
DFT é altamente hereditária. Estudos sugerem que 30 a 50 por cento dos pacientes com DFT têm pelo menos um parente com 
demência
A classificação neuropatológica das doenças que compõem o grupo da DLFT baseia-se nas proteínas encontradas nos corpos de 
inclusões. As principais proteínas envolvidas são TDP-43, tau e FUS. Os casos de DFTvc apresentam patologia tau ou TDP-43; 
nos de APPnf, o predomínio é de proteína tau, enquanto nos casos de APPvs há predomínio de patologia TDP-43
DFP variante comportamental
É o subtipo clínico mais comum, compreendendo aproximadamente metade de todos os casos de FTD
A marca registrada da bvFTD são mudanças progressivas na personalidade e no comportamento no início do curso da 
doença. Esses sintomas comportamentais representam uma mudança significativa e persistente da personalidade pré-mórbida
Por causa de sua sobreposição com transtornos psiquiátricos, os sintomas em DFPvc geralmente precedem o diagnóstico correto 
em vários anos
Quadro clínico
Desinibição – Exemplos de desinibição ou comportamento socialmente inadequado incluem tocar ou beijar estranhos, urinar 
em público e flatulência sem preocupação. Os pacientes podem fazer comentários ofensivos ou invadir o espaço pessoal dos 
outros. Pacientes com DFT podem apresentar comportamentos de utilização, como brincar com objetos ao seu redor ou pegar 
objetos pessoais de outras pessoas
Apatia e perda de empatia – A apatia se manifesta como perda de interesse e/ou motivação para atividades e 
relacionamentos sociais. Os pacientes podem participar menos das conversas e ficar passivos. A apatia é frequentemente 
confundida com depressão, e os pacientes são frequentemente encaminhados para tratamento psiquiátrico no início do curso 
da doença
Hiperoralidade – A hiperoralidade e as mudanças na dieta se manifestam como preferências alimentares alteradas, como 
desejos de carboidratos, principalmente por alimentos doces, e compulsão alimentar. Pode ocorrer aumento do consumo de 
álcool ou tabaco. Os pacientes podem comer além da saciedade ou colocar na boca quantidades excessivas de alimentos que 
não podem ser mastigados adequadamente
Comportamentos compulsivos – Comportamentos ritualísticos perseverativos, estereotipados ou compulsivos incluem fala 
estereotipada, movimentos repetitivos simples e comportamentos ritualísticos complexos, como acumular, verificar ou limpar. 
Outros comportamentos tradicionalmente associados ao transtorno obsessivo-compulsivo, como lavar as mãos e fobias de 
germes, geralmente estão ausentes. Pacientes com DFT podem desenvolver uma personalidade rígida, preferências 
alimentares rígidas e inflexibilidade para mudanças na rotina
Aproximadamente 15 a 20 por cento dos pacientes com bvFTD desenvolvem doença do neurônio motor concomitante
💡 Uma característica comum na DFTvc é a perda da função denominada “teoria da mente”, que possibilita grande parte 
da integração entre a cognição e o comportamento social. Trata-se da capacidade de os seres humanos inferirem o 
pensamento das outras pessoas e que permite responder ou reagir de maneira adequada às diferentes situações de 
relacionamento interpessoal
Diagnóstico
O diagnóstico de DFTvc é feito principalmente por avaliação clínica. Os pacientes geralmente não são informantes confiáveis de 
problemas comportamentais (por causa de sua falta de percepção), e entrevistar membros da família é crucial. A presença de 
conduta social anormal, distúrbios alimentares, comportamentos estereotipados e acinesia/apatia, juntamente com a ausência de 
memória significativa ou déficits espaciais visuais são muito específicos (próximo de 99%) e moderadamente sensíveis (80 a 85%) 
para o diagnóstico de DFTvc
O desempenho relativamente intacto em testes de nomeação, significado de palavras e de habilidades visuoespaciais é 
característico da DFTvc
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética são necessárias para excluir patologia estrutural; padrões de atrofia 
encontrados em tais exames podem apoiar o diagnóstico. Os testes neuropsicológicos podem ser úteis para distinguir o DFTvc de 
outras síndromes neurodegenerativas e distúrbios psiquiátricos, mas semelhante à imagem cerebral estrutural, os achados nos 
testes neuropsicológicos são de suporte e não de diagnóstico
Demência 7
Em 2011, o International Behavioral Variant FTD Criteria Consortium (FTDC) publicou novos critérios para DFTvc.
O possível DFTvc requer uma combinação de três das seis características clínicas:
Desinibição
Apatia/inércia
Perda de simpatia/empatia
Comportamentos perseverativos/compulsivos
Hiperoralidade
Perfil neuropsicológico disexecutivo
A DFT provável requer os mesmos critérios clínicos + declínio funcional demonstrável + achados de imagem (TC, RNM, PET, 
SPECT) que refletem a principal localização anatômica da neurodegeneração na DFTvc (ou seja, atrofia do lobo frontal e/ou 
temporal anterior, hipometabolismo ou hipoperfusão)
Tanto a DFTvc possível quanto a provável requerem a exclusão de outros distúrbios neurológicos, médicos e psiquiátricos que 
melhor explicariam o padrão de déficits e distúrbios comportamentais
🚨 O diagnóstico de DFTvc definida é feito em casos que preenchem os critérios de DFTvc possível ou provável e que 
têm confirmação anatomopatológica (por biopsia ou necropsia) ou, alternativamente, apresentam uma mutação genética 
patogênica conhecida e causadora de DFT
Diagnóstico diferencial
Uma vez excluídas doenças médicas sistêmicas, abuso de substâncias e doenças neurológicas não neurodegenerativas, as 
principais entidades consideradas no diagnóstico diferencial para DFTvc são transtornos psiquiátricos (depressão, toc e transtorno 
bipolar) e outros transtornos neurodegenerativos, como demência com corpos de Lewy e doença de Alzheimer (DA)
No cenário de doença neurodegenerativa, delírios e alucinações são mais sugestivos de demência com corpos de Lewy. A 
psicose, incluindo alucinações e delírios, é atípica para DFT
Pacientes com DA de início precoce são frequentemente diagnosticados erroneamente com DFTvc e vice-versa. Normalmente, os 
pacientes com DA apresentam um desempenho pior em medidas de função cognitiva referentes aos lobos temporais mediais (ou 
seja, memória episódica) e lobos parietais (ou seja, habilidades visuoespaciais e apraxia) do que aqueles com DFTvc. Pacientes 
com DA geralmente apresentam baixo desempenho em medidas de função executiva e não exibem perda proeminente de 
cognição social como uma característica inicial da doença
💡 A imagem estrutural pode ajudar a elucidar os padrões de atrofia focal que diferem entre bvFTD (córtices frontal e 
temporal) e DA (córtices temporal medial e parietal)
Tratamento
Até o momento, não há tratamento que retarde a progressão das formas clínicas de DFT. Entretanto, intervenções farmacológicas 
e não farmacológicaspodem auxiliar no manejo do quadro comportamental na DFTvc e dos sintomas linguísticos nos casos de 
APP.
Como mencionado anteriormente, na DFTvc ocorre intenso déficit serotoninérgico, principalmente em nível pós-sináptico. Alguns 
poucos ensaios clínicos controlados testaram a eficácia e a segurança de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina, trazodona, psicoestimulantes (metilfenidato e dextroanfetamina), inibidores da colinesterase e memantina. Esses 
estudos revelam que inibidores seletivos da recaptação de serotonina (particularmente paroxetina) e trazodona (especialmente 
em doses elevadas, de 200 a 300 mg/dia) possam trazer benefícios, principalmente para irritabilidade, impulsividade e 
compulsões. No entanto, não há nenhuma medicação com indicação terapêutica aprovada pelas agências reguladoras para 
tratamento da DFTvc. O UpToDate coloca que o citalopram seria uma melhor alternativa à paroxetina
Medicamentos antipsicóticos atípicos (por exemplo, olanzapina , quetiapina , aripiprazol ) podem ajudar na agitação e outros 
sintomas neurocomportamentais na DFT. No entanto, devido aos efeitos adversos e ao aumento do risco de mortalidade, os 
medicamentos antipsicóticos devem ser considerados como último recurso somente após tentar modificações comportamentais e 
ISRSs. Nos Estados Unidos, há um alerta de caixa preta da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o uso de todos os 
antipsicóticos na demência, devido ao aumento do risco de eventos cerebrovasculares e mortalidade. Se vários ensaios de ISRSs 
Demência 8
não ajudarem os sintomas comportamentais, uma dose baixa de quetiapina pode ser adicionada e titulada lentamente conforme 
necessário, com monitoramento cuidadoso de efeitos colaterais
O exercício cardiovascular regular deve ser incentivado tanto para a saúde geral quanto para o aprimoramento da cognição em 
pacientes com demência
Afasia Progressiva Primária 
A afasia progressiva primária (APP) é uma síndrome clínica caracterizada pelo início insidioso e progressão gradual de um 
distúrbio de fala ou linguagem manifestado por déficits na apraxia da fala. O APP surge quando o hemisfério dominante da 
linguagem é o principal alvo da neurodegeneração
Três variantes de PPA foram descritas com base no tipo de comprometimento de linguagem: não semântico/fluente, semântico e 
logopênico. Esses padrões de comprometimento da linguagem na APP refletem a distribuição anatômica dos locais de pico de 
atrofia
A marca registrada da APP é o distúrbio precoce e progressivo da linguagem que leva ao comprometimento funcional com 
preservação relativa da memória episódica e outros domínios cognitivos. A disfunção da linguagem é aparente durante a 
conversação de rotina e/ou por meio de avaliações de fala e linguagem
Enquanto outras funções cognitivas podem ser afetadas mais tarde no curso, a disfunção da 
linguagem continua sendo o domínio mais prejudicado ao longo do curso da doença
Variante não fluente 
A característica central do APP variante não fluente (APPnf) é um déficit motor de fala caracterizado pela produção com esforço 
das unidades linguísticas de som (fonemas). Embora a descoberta de palavras seja uma queixa comum em todos os subtipos de 
APP, a característica que distingue a variante não fluente de outras formas de APP é a dificuldade articulatória. Isso é 
caracterizado por uma fala difícil e pausada com erros e distorções inconsistentes do som da fala
O agramatismo é caracterizado pela não utilização de palavras de ligação, como preposições, artigos e pronomes, além de falta 
da conjugação de verbos
A apraxia da fala pode ser testada fazendo o paciente repetir uma palavra como "lagarta" ou "artilharia" rápida e repetidamente, 
pois essas palavras são particularmente difíceis de articular
Comportamento social, memória, habilidades visuais espaciais e outras habilidades cognitivas são tipicamente preservadas no 
momento da apresentação. Embora os pacientes geralmente retenham algum insight, eles podem parecer inadequadamente 
despreocupados. Com o avançar da doença, o discurso torna-se cada vez mais empobrecido e, em estágios finais, ocorre 
mutismo. Os déficits podem ser restritos à função da linguagem expressiva por alguns a vários anos antes que uma demência 
mais global sobrevenha
O diagnóstico de APPnf é realizado com base em história clínica característica, na avaliação neuropsicológica e de linguagem, e 
na presença de alterações nos exames de neuroimagem estrutural e funcional. O diagnóstico exige a presença de pelo menos 
uma dentre duas características clínicas centrais: agramatismo na produção oral e apraxia de fala. Adicionalmente, os pacientes 
podem apresentar prejuízo na compreensão oral de frases sintaticamente complexas, com preservação da compreensão de 
palavras isoladas e do conhecimento semântico de objetos
Variante semântica
Pacientes com APPvs apresentam queixas típicas de perda do significado de palavras, de conceitos e do conhecimento de 
objetos. Os sintomas linguísticos característicos são anomia (dificuldade para encontrar palavras) e dificuldades de compreensão 
de palavras isoladas
Dificuldade em encontrar palavras, especialmente para itens de baixa frequência, é o sintoma mais precoce, e há perda 
progressiva de conhecimento das características dos objetos. No início, os pacientes podem apresentar uma discrepância 
acentuada entre a capacidade de entender sentenças completas, que tende a ser preservada, e a capacidade de entender 
palavras de objeto único, que é prejudicada. À medida que a doença progride, a compreensão da linguagem torna-se mais 
globalmente prejudicada
As alterações de comportamento são leves no início, mas aos poucos, em geral, vão se tornando semelhantes àquelas descritas 
na DFTvc
O diagnóstico de APPvs baseia-se na anamnese e em avaliação neuropsicológica e de linguagem, além de achados sugestivos 
nos exames de neuroimagem. As duas características clínicas principais e necessárias para o diagnóstico são o comprometimento 
em tarefas de nomeação e o prejuízo na compreensão oral de palavras isoladas. Os pacientes apresentam mau desempenho em 
Demência 9
provas de memória semântica, como o teste de fluência verbal por categoria semântica (p. ex., animais ou frutas), nomeação de 
figuras e geração de definições para palavras e figuras. Cometem erros de categorização semântica, com dificuldade, por 
exemplo, de classificar diferentes animais em categorias, como domésticos versus selvagens, terrestres versus aquáticos. Os 
exames de imagem revelam atrofia de predomínio na região temporal anterior
Tratamento
Não há nenhum fármaco que tenha demonstrado eficácia em estudos clínicos. Além de orientações dirigidas a familiares e 
cuidadores ao longo do curso dessas condições, há algumas indicações de que técnicas específicas de reabilitação de linguagem 
possam ser eficazes nesses pacientes
A fonoaudiologia e o uso de auxiliares de comunicação podem trazer benefícios precocemente
Demência com corpos de Lewy
A demência com corpos de Lewy (DCL) é um dos tipos mais comuns de demência degenerativa, perdendo apenas para a doença 
de Alzheimer (DA). Além da demência, características clínicas distintas incluem alucinações visuais, parkinsonismo, flutuações 
cognitivas, disautonomia, distúrbios do sono e sensibilidade neuroléptica
É caracterizada pela agregação anormal de uma proteína sináptica denominada sinucleína
"Demência de corpos de Lewy" é um termo abrangente que inclui DCL e doença de Parkinson com demência
A DCL parece ser mais comum nos homens
Fisiopatologia
Um abraço
Quadro clínico
As manifestações clínicas na DCL incluem, além do comprometimento cognitivo, sintomas psiquiátricos (alucinações, alterações 
de comportamento, depressão, apatia, ansiedade), neurológicos (parkinsonismo, distúrbios do sono, falência autonômica) e 
clínicos (síncope, hipotensão postural, quedas, incontinência urinária, constipação intestinal). O padrão de déficits 
neuropsicológicos da DCL diferedo encontrado na DA, com declínio de memória menos marcante e déficits mais graves de 
atenção e de funções visuoespaciais, frontais e executivas
A maioria dos casos ocorre em idades mais avançadas
Comprometimento cognitivo
O comprometimento cognitivo é o sintoma mais precoce na maioria dos pacientes com DCL, sendo, em geral, de instalação 
insidiosa. Em muitos casos, a apresentação clínica é caracterizada por episódios recorrentes de confusão mental sobre os quais 
se sobrepõe quadro de deterioração cognitiva progressiva.
Os pacientes exibem uma combinação de alterações cognitivas corticais (déficits de memória, de linguagem e de funções 
executivas e visuoespaciais) e subcorticais (déficit atencional, redução da velocidade de processamento cognitivo e 
comprometimento visual-construtivo). Nas fases iniciais da doença, no entanto, os déficits de memória são leves e a linguagem 
encontra-se preservada (exceto por redução da fluência verbal), sendo mais acometidas as funções relacionadas com a atividade 
subcortical, com déficits mais pronunciados de atenção, de habilidades visuais e espaciais, da velocidade de processamento 
cognitivo e da capacidade de resolução de problemas
Flutuações
As flutuações referem-se a variações marcantes no estado de alerta e de atenção, na função cognitiva ou na execução das 
atividades de vida diária em períodos de dias, horas ou mesmo minutos. Os pacientes apresentam períodos espontâneos de 
redução do estado de alerta e da concentração, pouco interativos com o ambiente, podendo aparentar sonolência. As flutuações 
estão presentes em mais da metade dos casos de DCL. Delirium e alterações transitórias de consciência poderão representar as 
manifestações de flutação cognitiva em muitos casos
Alucinações visuais
As alucinações visuais constituem achado frequente na DCL, como manifestação inicial ou no curso da doença
Parkinsonismo
Demência 10
Sinais parkinsonianos estão presentes em cerca de 75% dos pacientes com DCL ao longo da doença. Embora muito frequentes, é 
importante salientar que esses sinais não são essenciais para que o diagnóstico seja firmado. Nos estágios iniciais, o 
parkinsonismo pode estar ausente em até 50% dos casos.
A síndrome parkinsoniana é, em geral, de tipo rígido-acinético e com predomínio axial, causando instabilidade postural, alteração 
de marcha e hipomimia facial, além de disartria e hipofonia. Tremor é um achado pouco comum e, quando presente, costuma ser 
de leve intensidade
Transtorno comportamental do sono REM
O transtorno comportamental do sono REM (TCR) é uma parassonia em que ocorre ausência da atonia musculoesquelética, 
normalmente observada durante o sono REM. Está associado à intensa atividade motora, com movimentos repetitivos do tronco e 
dos membros, e com vocalizações, além de sonhos vívidos e assustadores
Dentre outros transtornos do sono presentes nessas demências, incluem-se sonolência diurna excessiva, movimentos periódicos 
noturnos dos membros, confusão ao despertar e pesadelos recorrentes. Tais alterações podem preceder em muitos anos o 
diagnóstico de DCL
Disfunção autonômica
Muitos pacientes com DCL apresentam sinais precoces de disfunção autonômica, o que não é observado com a mesma 
frequência em outras demências degenerativas como a DA. As manifestações clínicas decorrentes são hipotensão ortostática, 
hipersensibilidade de seio carotídeo, episódios sincopais e pré-sincopais, quedas e incontinência urinária
Outras manifestações psiquiátricas
Sintomas depressivos são mais prevalentes na DCL, em comparação com a DA. Delírios também são comuns e têm, em geral, 
conteúdo complexo, diferentemente das ideações paranoides pobres encontradas na DA
Diagnóstico
De acordo com as diretrizes atuais, o diagnóstico da DCL exige que o início dos sintomas de demência preceda ou ocorra 
simultaneamente com os sinais de parkinsonismo. Quando o intervalo entre o início dos sintomas parkinsonianos e o surgimento 
da demência é superior a 1 ano, o paciente deve ser diagnosticado como tendo DDP. Esse intervalo arbitrário de 1 ano entre o 
início dos sintomas motores e da demência é, até o presente momento, o único elemento que distingue a DCL da DPP
No exame neurológico, além dos sinais parkinsonianos já descritos, é fundamental excluir a ocorrência de sinais neurológicos 
focais que tornam o diagnóstico de DCL improvável. Evidências de falência autonômica devem ser pesquisadas, como 
hipersensibilidade de seio carotídeo (queda maior do que 50 mmHg na pressão sistólica ou período de assistolia maior do que 3 s 
após massagem do seio carotídeo) e ocorrência de hipotensão ortostática
Não há exames complementares específicos para o diagnóstico de DCL. Os exames laboratoriais de rotina têm como única 
finalidade a exclusão de outras causas de demência
Tratamento
O tratamento da DCL atualmente disponível é de caráter sintomático e depende da formulação de estratégias individualizadas e 
direcionadas aos principais sintomas identificados
É importante lembrar a importância da adequada orientação dos familiares e cuidadores, com o intuito de prevenir ou reduzir o 
risco de quedas e ajudá-los a lidar com os sintomas neuropsiquiátricos descritos
O tratamento farmacológico inclui o emprego de inibidores da colinesterase, memantina, agentes dopaminérgicos e, dependendo 
do caso, neurolépticos, antidepressivos e estabilizadores do humor
Para a maioria dos pacientes com DLB, sugerimos um teste de tratamento com um inibidor da colinesterase para melhorar os 
sintomas cognitivos e comportamentais. Não foram realizados ensaios comparativos diretos dos inibidores da colinesterase. Com 
base em estudos controlados por placebo, é provável que os inibidores da colinesterase donepezil e rivastigmina pareçam 
igualmente eficazes em DLB
Se a memantina deve ser usada como monoterapia ou em conjunto com inibidores da colinesterase ainda não está claro e requer 
mais estudos. Na prática, a memantina às vezes é usada como terapia de segunda linha quando os pacientes indicam intolerância 
aos inibidores da colinesterase. A memantina também é ocasionalmente usada como adjuvante dos inibidores da colinesterase, 
embora sem evidências de suporte em DLB
Devido à eficácia limitada e preocupações significativas de segurança, os medicamentos antipsicóticos são reservados para 
sintomas comportamentais graves e refratários após outras medidas. Na DLB, há potencial para reações de sensibilidade graves, 
Demência 11
incluindo exacerbação de parkinsonismo, confusão ou disfunção autonômica, o que limita a utilidade de medicamentos 
antipsicóticos nesses pacientes. Se a terapia antipsicótica for necessária em pacientes com DCL, apenas drogas antipsicóticas 
atípicas, como olanzapina , quetiapina ou clozapina , devem ser usadas em doses muito pequenas para reduzir o risco de reação 
grave
O tratamento do distúrbio comportamental do sono REM prioriza o estabelecimento de um ambiente de sono seguro. A 
farmacoterapia com melatonina ou clonazepam pode ser útil na melhora dos sintomas. Os benzodiazepínicos devem ser evitados 
nas demais situações
Demência vascular
Demência vascular refere-se a qualquer demência que é causada principalmente por doença cerebrovascular ou fluxo sanguíneo 
cerebral prejudicado e cai dentro do espectro de comprometimento cognitivo vascular (VCI), uma síndrome que inclui todos os 
distúrbios cognitivos em que a doença cerebrovascular ou fluxo sanguíneo cerebral prejudicado é um fator contribuinte
Mais recentemente, tem sido recomendado que o termo demência vascular seja substituído por comprometimento cognitivo 
vascular (CCVa). Fala-se de CCVa quando os pacientes apresentam impacto significativo na qualidade de vida e na capacidade 
de desempenhar as atividades da vida diária relacionado com origem cerebrovascular, mas ainda não preenchem os critérios 
tradicionais para a demência. Essa mudança na designação da doença se justifica pela importância de ser diagnosticada antes 
que o dano cognitivo se estabeleça, o que permitiriaefetivamente evitar quadros de DVa
É importante reconhecer que a demência vascular é uma síndrome, não uma doença. A demência vascular pode ser causada por 
qualquer doença cerebrovascular ou cardiovascular que leve a lesão ou disfunção vascular cerebral, incluindo qualquer uma das 
causas de acidente vascular cerebral isquêmico (por exemplo, cardioembolismo, doença aterosclerótica de grandes artérias, 
doenças cerebrais de pequenos vasos) ou acidente vascular cerebral hemorrágico. O diagnóstico de demência vascular não está 
completo até que as doenças cerebrovasculares ou cardiovasculares subjacentes sejam identificadas, pois essa informação é 
necessária para elaborar um plano de prevenção secundária de futura lesão vascular cerebral
Epidemiologia
A prevalência da síndrome demencial vascular atinge em média 3 a 6% dos idosos e pode representar de 10 a 50% de todos os 
casos de demência
O entendimento da epidemiologia da DVa fica comprometido em razão da falta de critérios diagnósticos claros e universais
Fatores de risco
Os dois fatores não modificáveis mais importantes são o sexo e a idade, seguidos por predisposição genética, etnia e história 
prévia de AVE. O risco da DVa aumenta com a idade. É a forma mais comum de demência depois dos 85 anos
Os homens são mais acometidos e tendem a ter incidência maior de DVa em idades mais jovens do que as mulheres
Os fatores de risco modificáveis devem ser aqueles que reduzam a DCV: hipertensão arterial, diabetes melito, doença 
coronariana, doença vascular periférica, lesões de substância branca, tabagismo e hiperlipidemia
O consumo limitado de álcool na vida adulta talvez exerça um papel protetor contra a incidência ulterior de demência
Fumar é fator de risco para diversas condições que podem impactar negativamente o funcionamento cognitivo e elevar a 
incidência de demência, tais como: doença cerebrovascular e cardiovascular, AVE, infarto silencioso, aumento do estresse 
oxidativo, aterosclerose e inflamação, o que reforça ainda mais a necessidade da cessação do hábito de fumar
Outros fatores: dislipidemia, fibrilação atrial, doença cerebrovascular, diabetes, obesidade
Fisiopatologia 
Os fatores fisiopatológicos associados à DVa incluem a localização do infarto que produz a perda cognitiva
Pode ser difícil diferenciar o processo de envelhecimento cerebral fisiológico daquele que acompanha a DVa propriamente dita, 
pois em ambos ocorre uma combinação de mudanças degenerativas e cerebrovasculares
A demência vascular é causada por doenças da vasculatura cerebral e do sistema cardiovascular, incluindo hipoperfusão e 
embolia do coração [ 29 ]. O paradigma dominante é que essas doenças interrompem a função cerebral normal e causam 
comprometimento cognitivo por isquemia cerebral ou perda da integridade vascular com hemorragia
O comprometimento cognitivo associado é causado pela interrupção dos circuitos corticais–subcorticais, o que pode ser 
demonstrado tanto em estudos de neuroimagem quanto post mortem. Há evidências de que a perda da integridade estrutural 
https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-vascular-dementia/abstract/29
Demência 12
dessas conexões de substância branca levaria à perda da integração das redes e circuitos axônicos e consequentemente a um 
declínio cognitivo e à incapacidade funcional, o que ficou conhecido como “hipótese da desconexão”
Quadro clínico
A característica essencial da demência vascular é o declínio cognitivo incapacitante que é clinicamente atribuído a uma causa 
vascular. Existem duas síndromes principais de demência vascular: demência pós-AVC e demência vascular sem AVC recente
Pacientes com demência pós-AVC experimentam um declínio cognitivo gradual após um AVC diagnosticado clinicamente. A 
ligação entre a doença cerebrovascular e o início do comprometimento cognitivo é, portanto, relativamente clara na maioria dos 
casos.
O perfil cognitivo da demência pós-acidente vascular cerebral é frequentemente marcado por comprometimento proeminente das 
funções executivas, às vezes com relativa preservação da memória episódica. Pode ser acompanhado por outros sinais corticais 
de acidente vascular cerebral, incluindo afasia e apraxia. No entanto, há ampla variação interindividual no perfil cognitivo, 
relacionada em parte à heterogeneidade na localização e tamanho do AVC
O comprometimento cognitivo pode melhorar como parte do processo de recuperação do AVC. Após a recuperação, o 
comprometimento cognitivo pós-AVC pode ser estático e não progressivo se os fatores de risco vascular forem tratados e não 
houver AVC recorrente
A demência vascular também pode se manifestar como um declínio cognitivo progressivo ou gradual sem história concomitante de 
acidente vascular cerebral sintomático, mas com evidência de imagem de doença cerebrovascular clinicamente não reconhecida
O perfil cognitivo da doença arteriolosclerótica cerebral de pequenos vasos é marcado por comprometimento proeminente na 
função executiva e velocidade de processamento. No entanto, o comprometimento não é exclusivo desses domínios, e podem 
ocorrer prejuízos mais globais na memória e outras funções
Pode ser acompanhada por sinais neuropsiquiátricos como depressão, abulia, apatia e psicose com delírios ou alucinações. Os 
pacientes podem apresentar riso ou choro patológico, um fenômeno conhecido como efeito pseudobulbar. A desaceleração da 
marcha é comum em pacientes com doença cerebral de pequenos vasos e pode levar a uma síndrome descrita como 
parkinsonismo da parte inferior do corpo
💡 Início relativamente abrupto (dias ou semanas) da alteração cognitiva
Deterioração frequentemente em degraus (alguma recuperação depois piora) e flutuação do déficit cognitivo
Achados neurológicos ao exame clínico que denotam lesões cerebrais focais nos casos recentes: déficits sensoriais ou 
motores discretos, coordenação reduzida, reflexos tendíneos vivos, sinal de Babinski
Sinais bulbares incluindo disfagia e disartria
Distúrbio de marcha: hemiplégica; apráxico-atáxica; de pequenos passos
Desequilíbrio e quedas não provocadas
Urgência urinária
Lentidão psicomotora, funcionamento executivo anormal
Labilidade emocional
A função executiva refere-se à habilidade para conceituar todas as facetas de uma atividade e traduzi-las em comportamentos 
apropriados e efetivos. Testes neste domínio podem incluir fazer trilhas e o teste de símbolos digitais e outros testes. Déficits 
nestas áreas são comuns a todas as demências, mas apresentam-se de modo distinto na DVa: nestes pacientes, eles precedem o 
diagnóstico de demência, correlacionam-se melhor com achados de neuroimagem e causam a maioria dos comprometimentos 
precoces, antecedendo o desenvolvimento de uma perda grave de memória
💡 A hidrocefalia de pressão normal (HNP) produz declínio na cognição, marcha lenta e incontinência urinária que podem 
imitar sintomas de doença cerebral progressiva de pequenos vasos. O perfil cognitivo é semelhante à demência 
vascular, com função executiva proeminentemente prejudicada presumivelmente devido à pressão nos tratos da 
substância branca periventricular dos lobos frontais. Tanto a NPH quanto a demência vascular estão associadas à 
marcha lenta, mas o sinal clássico da marcha na NPH é uma marcha "magnética" aprática e de base ampla. Na doença 
cerebral de pequenos vasos, a base da marcha é mais estreita e se assemelha mais ao distúrbio da marcha observado 
no parkinsonismo
Demência 13
Diagnóstico
É dado com os achados clínico + exames de imagem (TC, RNM, SPECT e PET)
O diagnóstico sindrômico da DVa é feito a partir de investigação clínica rigorosa e da aplicação de instrumentos de rastreio, 
inclusive o Miniexame do Estado Mental – MEEM. O MEEM é limitado e influenciado pela idade e pela escolaridade. Outros testes 
neuropsicológicos sugeridos incluem um teste de memória de 4 palavras com evocação após 10 min
Tratamento
Prevenção primária e secundária
A prevenção primária visa reduzir a incidência de DVapor meio da detecção precoce e do melhor tratamento dos fatores 
vasculares conhecidos para DCV e AVE. São considerados grupos de alto risco: as pessoas idosas, pacientes com hipertensão 
arterial, diabetes, FA, passado de AIT ou AVE, hipercolesterolemia e fumantes
Na prevenção secundária o alvo é o manejo do AVE e a prevenção de AVE recorrente. A maioria das ações focaliza o tratamento 
e a prevenção dos fatores de risco para doença cerebrovascular
Controle da hipertensão
Tratamento do diabetes
O uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose (75 a 162 mg%) é razoável para adultos com diabetes e sem história prévia de 
DCV cujo risco de DCV seja maior do que 10% em 10 anos e que não apresentem risco elevado de sangramento
O ácido acetilsalicílico é benéfico para prevenir eventos vasculares ou morte em pacientes com história de AVE ou de AIT 
prévios, devendo ser usada em todo paciente com demência associada a DCV desde que não haja contraindicação
💡 Não existe a evidência do uso de anticoagulantes na prevenção de eventos cerebrovasculares, além de aumentar o 
risco de sangramento intracraniano fatal e não reduzir o risco de recorrência de AVE, exceto se a pessoa apresenta 
fibrilação atrial
Tratamento sintomático
As opções terapêuticas atualmente disponíveis ainda demonstram eficácia limitada
Os únicos medicamentos que tiveram alguma evidência foram:
Anticolinesterásicos- donepezila, galantamina e rivastigmina
Memantina
Para o tratamento dos sintomas não cognitivos, estudos duplos-cegos mostraram que os inibidores de recaptação seletivos da 
serotonina, tais como citalopram e sertralina, e nortriptilina, um tricíclico noradrenérgico são efetivos para o tratamento da 
labilidade emocional na DV
Causas potencialmente reversíveis de demência
São muitas as condições médicas que podem ocasionar DPR. A relação das causas possíveis de demências tratáveis é muito 
extensa e engloba uma série de distúrbios clínicos, neurológicos, imunológicos e transtornos psiquiátricos
Encefalopatias tóxicas
São consideradas a causa mais comum de demências reversíveis em idosos, frequentemente devidas ao uso crônico de 
medicamentos com ação no SNC que desencadeiam alterações cognitivas. Os medicamentos podem ser causa de delirium em 
17% e de demência em 1,5 a 10% dos casos de idosos com declínio cognitivo
Os medicamentos podem levar à demência por ação direta ou exacerbar um quadro de declínio cognitivo preexistente, até mesmo 
em decorrência das doenças para as quais foram prescritos. Existe uma série de medicamentos capazes de induzir o declínio 
cognitivo: os fármacos hipnótico-sedativos, os anticonvulsivantes, os anticolinérgicos, os antipsicóticos, os antidepressivos e os 
corticosteroides são considerados os maiores responsáveis
O uso crônico de benzodiazepínicos, comum nas faixas etárias mais avançadas, está associado a alterações cognitivas e 
psicomotoras, incluindo piora da memória episódica, falta de concentração, desinibição, sonolência, disartria, incoordenação 
motora e quedas. O comprometimento de memória pode ser revertido com a suspensão do uso desses medicamentos
Demência 14
Os hipnóticos não benzodiazepínicos têm efeitos adversos semelhantes aos benzodiazepínicos em idosos e são considerados 
potencialmente inapropriados para idosos
💡 Medicamentos: alprazolam, diazepam, clonazepam, antidepressivos (principalmente os tricíclicos), haloperidol, 
risperidona, levodopa, fenitoína, anti-histamínicos (loratadina, difenidramina…), escopolamina, metildopa, propranolol, 
clonidina, insulina, sulfonilureias, lítio, metoclopramida, prometazina, AINEs… 
Doenças compressivas intracranianas
Hidrocefalia de pressão normal
Ocorre como consequência da obstrução intermitente do fluxo e da absorção do líquido cefalorraquidiano (LCR) pelas vilosidades 
aracnoideanas. O aumento da pressão do LCR ocasiona a expansão dos ventrículos cerebrais. A fisiopatologia permanece 
desconhecida, mas, além da forma idiopática, a HPN pode manifestar-se como sintoma tardio de hemorragia subaracnóidea, 
doença cerebral isquêmica, após traumatismo ou infecção do SNC
A síndrome característica consiste na tríade clássica de demência, dificuldade à marcha (marcha apráxica) e incontinência 
urinária
A ordem de aparecimento dos sintomas pode ser variável. Nas fases iniciais, em geral aparecem alterações da marcha 
caracterizadas por base alargada, lenta, com arrastamento dos pés, que ficam aderentes ao solo, havendo tendência a quedas. 
Tipicamente surgem alterações de comportamento, associadas à síndrome do lobo frontal, tais como apatia, impulsividade, 
irritabilidade ou euforia. Os déficits cognitivos em geral se desenvolvem posteriormente e consistem em perda leve a moderada de 
memória, confusão mental, desorientação, lentidão de pensamento, dificuldades de concentração e demência. A incontinência 
urinária, mais frequente em fases tardias, pode manifestar-se como urgência urinária, mas não está presente em todos os casos
O diagnóstico encontra suporte nos seguintes achados: (1) punções liquóricas com pressão de abertura normal; (2) hidrocefalia 
confirmada por exames de neuroimagem, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM); (3) 
cisternografia radioisotópica, demonstrando alterações no fluxo liquórico; (4) testes funcionais, como a resposta temporária à 
retirada de quantidades de líquido cefalorraquidiano
A punção lombar está indicada (exceto nos casos em que a TC ou a RM indicam desvio da linha média ou efeito de massa) para 
mensuração da pressão e análise do LCR, com o objetivo de descartar processos inflamatórios ou infecciosos do SNC. A melhora 
da marcha com a retirada de grandes quantidades (30 a 50 mℓ) de LCR – o clássico Tap-Test (TT-LCR), é apontada como um dos 
melhores indicadores do benefício cirúrgico
O tratamento cirúrgico consiste na derivação do LCR
Tumores intracranianos
Os tumores primários ou metastáticos, particularmente os que envolvem os lobos frontais e temporais, com frequência causam 
mudanças no estado mental, mas, quando não existem sinais neurológicos focais, o seu diagnóstico é sempre subestimado
A sintomatologia de apresentação dos tumores encefálicos depende do local da lesão, podendo ser unilaterais, com afasia e 
hemiparesia direita ou com hemiparesia esquerda e heminegligência, ou podem ocasionar cefaleia, papiledema, confusão mental 
progressiva e coma em consequência ao aumento da PIC
O diagnóstico é realizado por exames de neuroimagem, sendo a RM o procedimento mais indicado para a avaliação de todos os 
tipos de tumores
Encefalopatia infecciosa
Neurossífilis
Apesar de ser considerada uma causa rara de demência, a sífilis terciária ainda ocorre em nosso meio, atualmente em especial 
pelo número crescente de idosos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana
A apresentação clínica é variada, podendo haver diversas manifestações. Um dos sinais neurológicos que podem estar presente 
são as pupilas de Argyll-Robertson (irregulares, reativas à acomodação, mas não à luz) 
Outras
Relaciona ao HIV
Meningite crônica
Demência 15
Doença de Whipple 
Doença e Lyme
Encefalopatias relacionadas ao álcool
Como complicações do alcoolismo, as alterações cognitivas são muito mais frequentes em idosos dependentes do que em jovens, 
e sua manifestação é heterogênea, incluindo desde declínio cognitivo mínimo ou amnésia até a franca instalação da demência 
Há vários mecanismos que podem participar da patogênese da perda neuronal na demência relacionada com o alcoolismo 
crônico, como se segue: hipoxia, ocorrência de infartos isquêmicos, encefalopatia hepática, carências nutricionais, traumatismo 
craniano, hematoma subdural e também por efeito direto da toxicidade do álcool
A doença de Wernicke é caracterizada por nistagmo, marcha atáxica, paralisia do olhar conjugado e confusão mental. Esses 
sintomas em geral têm início abrupto, ocorrendo mais frequentemente em combinação. A psicose de Korsakoff é uma transtorno 
mental na qual a memória de retençãoestá seriamente comprometida. O complexo de sintomas abrangendo o comprometimento 
do aprendizado e da memória, bem como as manifestações da doença de Wernicke, é designado síndrome de Wernicke-
Korsakoff
Na encefalopatia de Wernicke ocorre um quadro típico de estado confusional agudo secundário à deficiência de tiamina por 
carência nutricional comumente associada ao abuso de álcool. Caracteriza-se pelo delirium, com redução da atenção e do estado 
de alerta, associado a alguns déficits neurológicos focais
Infelizmente, a maior parte dos pacientes que sobrevivem, sobretudo quando o tratamento é tardio, permanece com síndrome 
amnéstica de forma pronunciada e crônica, o que configura a síndrome de Korsakoff
Encefalopatia endócrina
As disfunções tireoidianas (hipotireoidismo ou hipertireoidismo) são as mais importantes causas endócrinas de declínio cognitivo. 
Foi demonstrado que baixos e altos níveis de tireotropina estão associados ao risco aumentado de DA em mulheres. Acredita-se 
que baixos níveis de hormônio tireoidiano no SNC podem diretamente aumentar a expressão do precursor da proteína amiloide
Nos casos de hiperparatireoidismo primário, as alterações no estado mental se tornam mais frequentes à medida que os níveis 
séricos de cálcio aumentam, sendo a correção da hipercalcemia na maioria das vezes eficaz para a regressão do déficit cognitivo
O tratamento adequado destas condições pode reverter o quadro demencial, ou pode reduzir os sintomas cognitivos
Carências nutricionais
As deficiências de vitamina B12, de ácido fólico, de tiamina e de niacina são exemplos de carências nutricionais associadas com 
declínio cognitivo. Níveis de vitamina B12 no limite inferior da normalidade (< 250 ρmol/G) estão associados a DA, DV e doença 
de Parkinson
Agitação, irritabilidade, apatia e confusão mental são alguns dos sintomas neuropsiquiátricos que podem estar presentes nessas 
hipovitaminoses. Tais anormalidades podem ocorrer como manifestação aguda, em quadros de delirium, depressão, ansiedade e 
até mesmo mania e psicose. Em geral, o diagnóstico é tardio, e pode haver evolução para a demência, como já descrito para a 
deficiência de tiamina na síndrome de Wernicke-Korsakoff
A pelagra, em geral relacionada com o alcoolismo e a desnutrição, por deficiência de niacina (ácido nicotínico ou vitamina B3), 
apresenta-se com três sinais clínicos típicos: dermatite, demência e diarreia
Um grande número de estudos tem demonstrado, no entanto, que a reposição de vitamina B12, mesmo quando realizada em 
fases iniciais da instalação do déficit cognitivo, raramente leva à reversão total da demência e dos outros sintomas neurológicos. 
Assim, vários autores questionam a importância da deficiência da vitamina B12 como causa de demência reversível
Diagnóstico
A Academia Americana de Neurologia recomendava como rotina na investigação das síndromes demenciais os seguintes exames 
complementares:
Hemograma e velocidade de hemossedimentação
Função tireoidiana (T4 livre e TSH)
Ureia, creatinina e eletrólitos (sódio, potássio, cálcio)
Função hepática (enzimas hepáticas e albumina)
Vitamina B12, glicemia
Demência 16
Exame de urina rotina
Sorologia para sífilis (FTA-ABS), se positivo: VDRL no LCR
Sorologia para HIV (< 60 anos e indivíduos em risco)
Exame de neuroimagem estrutural.
O exame do LCR para o diagnóstico das demências está indicado nas seguintes condições:
Demência de início pré-senil (antes dos 65 anos)
Curso rapidamente progressivo
Apresentação ou curso clínico atípicos
Hidrocefalia comunicante
Evidência ou suspeita de doença inflamatória, infecciosa (incluindo neurossífilis) ou neoplasias do SNC