APG 11 transtornos neurocognitivos

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APG 11 transtornos neurocognitivos 
Objetivos: 
• Compreender os principais transtornos neurocognitivos (nível de consciência e conteúdo) 
• Entender as etiologias, quadros clínicos e manejo do paciente com delirium 
• Estudar a diferença entre delírio e delirium 
DEMÊNCIA. Quando o declínio cognitivo compromete a capacidade do paciente de funcionar de forma independente, 
esse paciente atravessou a linha cinza vaga e mal definida que separa o comprometimento cognitivo leve (CCL) da 
demência[NT]. Trata-se de uma linha que é cruzada com demasiada frequência: cerca de um em cada sete indivíduos ao 
longo da década dos 70 anos apresenta o diagnóstico de demência, e, aos 90 anos, esse número é de mais de um em 
cada três indivíduos. 
Os pacientes com demência apresentam um declínio em pelo menos um dos seguintes domínios: 
• Memória e aprendizagem. 
• Função executiva (habilidades organizacionais, como planejamento e resolução de problemas, autocontrole e 
raciocínio moral). 
• Linguagem (acesso a palavras, fluência e compreensão). 
• Cognição social (discernimento e emoções socialmente apropriados). 
• Atenção complexa (capacidade de manter e manipular informações e capacidade de permanecer na execução 
da tarefa, apesar de distração). 
• Funções motoras (capacidade de usar as próprias habilidades sensitivas e motoras) 
CONSCIÊNCIA como um perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente. Alterações da consciência são comuns na 
prática clínica e são consideradas emergências médicas. A consciência apresenta dois componentes fundamentais: o 
conteúdo e o nível de consciência. 
→ Transtorno de Conteúdo de Consciência – dificuldade para reter informações 
É representado pelas funções corticais, dependendo, portanto, do funcionamento dos hemisférios cerebrais. Entre as 
doenças que podem resultar nesse tipo de transtorno, destacam-se: Quadros demenciais. Alzheimer. Alterações 
Vasculares. Alterações do Lobo Fronto-temporal. Corpos de Lewy 
→ Transtorno de Nível de Consciência – dificuldade em despertar e assumir consciência 
Depende, além dos hemisférios cerebrais (córtex cerebral), do funcionamento de estruturas localizadas no tronco 
encefálico, que se sincronizam por meio de uma rede de núcleos e tratos conhecidos como sistema reticular ativador 
ascendente (substância reticular que tem como função o despertar). Esse sistema é responsável por um conjunto mais 
primitivo de respostas que, através de núcleos talâmicos retransmissores, é projetado difusamente ao córtex cerebral, 
estimulando-o ou inibindo-o (em sistema de feedback) e promovendo os estados de sono e vigília. 
 O nível de consciência relaciona-se ao grau de alerta ou vigília (integração cortical dos múltiplos estímulos sensoriais, 
permitindo uma compreensão significativa de si mesmo e do ambiente) do indivíduo. 
TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS (TNC) 
É um termo geral que designa um declínio na função mental suficientemente grave para interferir na capacidade de uma 
pessoa de realizar as atividades diárias habituais, e que não é parte normal do processo de envelhecimento. 
A alteração do estado mental (AEM), é um termo genérico vago, que geralmente descreve pacientes que, de alguma 
forma, estão fora de sua condição cognitiva basal. Pode significar estar confuso, desorientado, delirante, esquecido, 
sonolento e até mesmo comatoso. 
As síndromes denominadas pela tradição da psicopatologia como síndromes mentais orgânicas (entre elas delirium, 
demências, transtorno amnéstico) foram reagrupadas nos sistemas diagnósticos atuais e atualmente são denominados 
transtornos neurocognitivos (TNCs) 
Os TNCs foram subdivididos em dois grandes grupos: 
• delirium (quadros agudos, de curta duração) 
• TNCs de longa duração ou crônicos (demências, síndrome amnéstica, TNC leve, etc.). foram subdivididos de 
forma nova pelos sistemas diagnósticos em maiores (demências e síndromes amnésicas) e leves (que não 
interferem na capacidade de ser independente do indivíduo, prejuízo cognitivo leve) 
CLASSIFICAÇÃO 
As alterações da consciência constituem um continuum, variando desde o estado de alerta ao coma profundo, sendo 
caracterizados os seguintes estados: 
→ Confusão: caracteriza-se pela incapacidade da manutenção de um pensamento ou modo de ação coerentes, com 
evidente distúrbio da atenção. Clinicamente, a confusão é evidente quando um paciente, aparentemente desperto, é 
incapaz de responder a solicitações que necessitem de coerência. É comum em encefalopatias metabólicas. 
→ Delirium: estado confusional acrescido de hiperatividade autonômica, sendo caracterizado por desorientação, 
irritabilidade, alucinações visuais e agitação psicomotora, além de sintomas disautonômicos como taquicardia, sudorese, 
hipertensão e tremores. É comumente observado em distúrbios metabólicos ou tóxicos. 
→ Sonolência: estado de turvação da consciência no qual o paciente pode ser despertado prontamente, mediante 
estímulo verbal ou doloroso e suas respostas são coerentes. 
→ Estupor ou torpor: caracteriza-se pelo despertar mediante estimulação mais vigorosa, mas as respostas aos comandos 
são lentas, inconsistentes e inadequadas. 
→ Obnubilação: nesta situação, observa-se a alternância entre períodos de sonolência com excitabilidade, irritabilidade 
e confusão. 
→ Estado vegetativo crônico ou persistente: caracterizado pela manutenção do ciclo sono-vigília, mas sem atividade 
mental superior. Este conceito foi proposto por Plum e Jennet e engloba os dois quadros descritos a seguir: 
• Mutismo acinético: neste estado, é preservada a alternância do ciclo sono-vigília sem evidência de respostas 
que denotem atividade mental. 
• Estado apálico: descrito por Kretschmer, é clinicamente semelhante ao anterior e decorre de degeneração 
cortical difusa e bilateral, secundária a anóxia (ausência de oxigênio), trauma cranioencefálico ou infecção. 
→ Coma: é o oposto definido para consciência, situação em que o paciente não demonstra conhecimento de si próprio e 
do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do alerta comportamental (nível de consciência), 
permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos. 
CAUSAS 
O coma pode ser decorrente de lesões supra e infratentoriais ou de distúrbios encefálicos difusos e metabólicos. 
O rebaixamento do nível de consciência pode ser decorrente de lesões que comprometem os hemisférios cerebrais difusa 
e bilateralmente, ou que resultam em disfunção do tronco encefálico ou ainda da combinação desses mecanismos. 
→ Lesões Supratentoriais: ocupada pelo telencéfalo (ventrículos laterais, córtex cerebral e corpo caloso) e diencéfalo 
(formado pelo tálamo, núcleos da base, hipotálamo, glândula pineal, hipófise, nervo óptico, etc). 
• Traumáticas: Hematoma subdural; Hematoma extradural; Contusão cerebral. 
• Não traumáticas: Infarto cerebral; Hemorragia intraparenquimatosa; Apoplexia hipofisária; Oclusão venosa; 
Tumores primários ou metastáticos; Abscesso cerebral, granuloma ou outros processos infecciosos ou 
parasitários; Empiema epidural. 
→ Lesões Infratentoriais: espaço localizado abaixo da tenda cerebelo, sendo ocupada pelo cerebelo, IV ventrículo e 
tronco cerebral. 
• Traumáticas: Hemorragia cerebelar; Hemorragia extradural ou subdural da fossa posterior. 
• Não Traumáticas: Infarto cerebelar; Tumor cerebelar; Abscesso cerebelar, granuloma ou outros processos 
infecciosos ou parasitários; Aneurisma da artéria basilar; Hemorragia pontina espontânea; Infarto do tronco 
encefálico; Desmielinização do tronco encefálico; Enxaqueca basilar. 
→ Disfunção Difusa: Encefalite; Hemorragia subaracnóidea; Concussão cerebral; Estado pós-ictal; Anóxia; Hipoglicemia; 
Desnutrição; Encefalopatia hepática; Uremia; Doença pulmonar; Doenças endocrinológicas (p.ex., diabete, 
hipotireoidismo, hipocortisolismo); Intoxicação exógena; Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. 
As causas podem ser, ainda, divididasem: 
• Causas primárias de AEM no sistema nervoso central (SNC): convulsão, encefalite ou doença de Alzheimer. 
• Causas secundárias: hipo ou hiperglicemia, infecção sistêmica ou uremia. 
ALTERAÇÕES DO ESTADO MENTAL POR CAUSA NEUROLÓGICA 
Convulsão: levar em consideração o estado pós-ictal que acontece assim que a consciência retorna. Com mais frequência, 
o estado pósictal caracteriza-se por letargia e confusão, porém podem ocorrer também agitação e psicose (transtorno 
psicológico que altera o estado mental, fazendo com que existam dois mundos simultâneos, o real e o imaginário). Os 
pacientes podem permanecer no estado pós-ictal por vários minutos a horas após a convulsão. 
AVC isquêmico: a grande maioria dos AVCs isquêmicos não apresenta AEM. A grande exceção que não deve ser omitida 
é a oclusão de uma artéria basilar; devido ao potencial comprometimento do sistema de ativação reticular localizado no 
tálamo e tronco encefálico, as oclusões da artéria basilar podem causar sonolência e até mesmo coma. É também comum 
constatar a presença de paralisias oculomotoras associadas, déficits dos campos visuais e vertigem. 
AVC hemorrágico: frequentemente apresenta uma diminuição do nível de alerta, que constitui provavelmente o resultado 
de elevação da pressão intracraniana (PIC) e compressão subsequente do sistema de ativação reticular. 
Infecção do SNC: Tanto a encefalite quanto a meningite podem causar AEM. Como a encefalite afeta o parênquima 
cerebral, ela pode e frequentemente causa tanto AEM quanto déficits focais associados. A meningite afeta as meninges 
sensíveis à dor, e a AEM no contexto de meningite geralmente é atribuída à dor e letargia. 
Neoplasia maligna do SNC: grandes tumores expansivos podem causar AEM devido à PIC elevada, de forma muito 
semelhante à hemorragia intracerebral. A encefalite paraneoplásica tende a se manifestar com alterações subagudas da 
memória, do comportamento e/ou da personalidade, é frequentemente diagnosticada antes do diagnóstico de câncer e, 
com frequência, está associada a convulsões. 
Demência: A demência, seja ela o resultado de acúmulo de amiloide, insulto vascular repetido, hidrocefalia comunicante, 
infecção por vírus da imunodeficiência humano (HIV, do inglês human immunodeficiency virus) de longa duração ou várias 
outras causas, tende a se manifestar com AEM de início gradual e progressiva, que pode assumir a forma de desorientação 
e esquecimento, bem como alterações da personalidade e do humor. 
Encefalopatia hipertensiva: Elevações súbitas e graves da pressão arterial que ultrapassam o limite superior da 
autorregulação cerebral podem causar edema cerebral e déficits neurológicos subsequentes. É comum a ocorrência de 
cefaleia de início gradual, náusea, vômitos, inquietação e confusão. A ressonância magnética (RM) pode ser normal ou 
pode revelar a presença de edema da substância branca bilateral posterior. Os sintomas devem melhorar com a redução 
gradual da pressão arterial do paciente. 
ALTERAÇÕES DO ESTADO MENTAL POR CAUSA NÃO NEUROLÓGICA 
• Distúrbios metabólicos 
Hipo- e hiperglicemia. Tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia podem se manifestar com confusão, letargia e 
agitação. Ambas também podem apresentar déficits neurológicos focais, bem como convulsões: as convulsões 
hipoglicêmicas tendem a ser generalizadas e, com frequência, são precedidas de diaforese e taquicardia; as convulsões 
hiperglicêmicas são, com mais frequência, convulsões motoras focais. 
Hipo- e hipernatremia. Em geral, a AEM está associada a níveis anormais de sódio apenas no contexto de alterações 
rápidas do sódio; com frequência, os pacientes com hipo ou hipernatremia crônica são assintomáticos. O rápido 
desenvolvimento de hiponatremia pode causar edema cerebral difuso, enquanto o rápido desenvolvimento de 
hipernatremia pode provocar síndrome de desmielinização osmótica (SDO; anteriormente denominada mielinólise 
pontina central). Em geral, a SDO manifesta-se vários dias após a correção abrupta da hiponatremia e pode causar 
disfunção corticospinal (incluindo fraqueza e hiper-reflexia), disfunção corticobulbar (disartria, paralisia pseudobulbar), 
confusão generalizada e, quando grave, convulsões e até mesmo coma. A RM pode revelar lesões desmielinizantes tanto 
pontinas quanto extrapontinas, porém essas alterações podem não aparecer por várias semanas. 
 Hipo- e hipercalcemia: a tetania, uma forma de irritabilidade neuromuscular caracterizada por dormência perioral, 
parestesias e espasmos musculares, constitui a característica essencial da hipocalcemia, que também pode causar 
alterações inespecíficas do estado mental, como letargia, irritabilidade, ansiedade e depressão. Além disso, podem 
ocorrer convulsões tanto generalizadas quanto focais, bem como prolongamento do QT no ECG. A hipercalcemia também 
está associada a ansiedade, depressão e disfunção cognitiva generalizada, bem como a sintomas gastrintestinais (náusea, 
anorexia, constipação intestinal) e disfunção renal (poliúria, nefrolitíase). 
Hipo- e hipertireoidismo: em geral, o hipotireoidismo está associado à fadiga e letargia (bem como à intolerância ao frio, 
ganho de peso, constipação intestinal, pele seca e bradicardia), enquanto o hipertireoidismo está associado à ansiedade 
e labilidade emocional (bem como à intolerância ao calor, perda de peso, tremores, palpitações e taquicardia). Tanto o 
hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem causar miopatia não inflamatória, caracterizada pelo início subagudo 
de fraqueza predominantemente proximal. 
Encefalopatia hepática: pode ter uma apresentação aguda no contexto de insuficiência hepática fulminante (caso em que 
pode estar associada ao desenvolvimento rápido e perigoso de edema cerebral) ou pode aumentar e diminuir, 
permanecendo quiescente sob a superfície até ser desencadeada por algum tipo de estresse, como desidratação, 
infecção, narcóticos, benzodiazepínicos ou não adesão aos medicamentos em pacientes com doença hepática crônica 
subjacente. Os sintomas iniciais consistem em irritabilidade, apatia e alteração dos padrões de sono; pode haver 
desenvolvimento de AEM, agitação e coma nos casos mais graves. O asterixe – uma forma de mioclonia negativa 
caracterizada por perda súbita, breve e involuntária do tônus muscular na mão com a extensão do punho – é o achado 
característico no exame. 
Encefalopatia urêmica: manifesta-se de forma semelhante à encefalopatia hepática e pode estar associada a 
irritabilidade, desorientação, convulsões, tremor e asterixe. O início e a gravidade geralmente acompanham o grau de 
azotemia. O tratamento consiste em hemodiálise; todavia, com frequência, há um atraso de horas a vários dias após a 
diálise para ocorrer uma melhora do estado mental. 
• Transtorno por uso de álcool 
O uso prolongado de álcool pode resultar em deficiência de tiamina (B1), que pode se manifestar de forma aguda como 
encefalopatia de Wernicke ou cronicamente como síndrome de Korsakoff. 
A tríade clássica da encefalopatia de Wernicke consiste em oftalmoplegia (nistagmo, paralisias dos nervos cranianos 
oculomotores), ataxia da marcha e encefalopatia (frequentemente caracterizada por desorientação, desatenção e apatia), 
porém constitui, na verdade, mais a exceção do que a regra: apenas cerca de um terço dos pacientes apresenta todos os 
três achados. O diagnóstico é predominantemente clínico. Os níveis de tiamina frequentemente estão baixos (mas não 
precisam estar diminuídos), e a RM pode revelar (mas não precisa fazê-lo) hiperintensidade na imagem ponderada em T2 
envolvendo os corpos mamilares e/ou os tálamos bilaterais. Uma dica rápida que é obtida com frequência e 
particularmente no setor de emergência: a encefalopatia de Wernicke pode ser precipitada em pacientes com baixos 
níveis basais de tiamina pela administração de glicose antes da reposição de tiamina, de modo que é preciso tomar 
cuidado. O tratamento consistena administração imediata de tiamina em altas doses por via intravenosa (IV). 
 A síndrome de Korsakoff geralmente ocorre em consequência da encefalopatia de Wernicke não tratada e manifesta-se 
com déficits na memória tanto anterógrada quanto retrógrada. Uma característica clássica é a confabulação – em que os 
pacientes inconscientemente preenchem lacunas na memória com informações distorcidas ou totalmente fabricadas. 
• Superdosagem e abstinência de medicamentos e substâncias recreativas 
Benzodiazepínicos: atuam por meio de aumento da frequência de abertura dos canais de cloreto de ácido γ-aminobutírico 
A (GABA-A). Os efeitos colaterais comuns consistem em sedação, amnésia e delirium, particularmente em pacientes 
idosos. A superdosagem de benzodiazepínicos manifesta-se com estado mental deprimido, ataxia, disartria e nistagmo. 
Não provocam alterações pupilares ou depressão respiratória significativa. O tratamento consiste em flumazenil 
(antagonista do GABA), que precisa ser utilizado com cuidado, uma vez que pode diminuir rapidamente o limiar para 
convulsão. A abstinência de benzodiazepínicos pode ser potencialmente fatal e – mais uma vez como a abstinência 
alcoólica – manifesta-se com taquicardia, hipertensão, hiperpirexia, tremor e convulsões. Logicamente, o tratamento 
consiste em benzodiazepínicos, seguidos de redução gradual e lenta. 
Opioides: atuam nos receptores de opioides (ou mu). A superdosagem de opioides pode ser potencialmente fatal e 
manifesta-se com pupilas puntiformes, depressão do estado mental, bradicardia e depressão respiratória. O tratamento 
consiste em naloxona, um antagonista do receptor de opioides. A abstinência de opioides – embora dramática para o 
paciente – raramente comporta risco de vida (embora seja possível). Os sintomas, que tendem a alcançar um pico dentro 
de cerca de 72 horas após a última dose, incluem pupilas dilatadas, febre, bocejos, rinorreia, lacrimejamento, náusea, 
vômitos e diarreia. O tratamento padrão consiste no uso de agonistas opioides (como metadona e buprenorfina). A 
clonidina (um agonista do receptor alfa-2 adrenérgico) também pode ajudar a diminuir os sintomas do paciente. 
Maconha: é derivada da planta Cannabis e contém em várias proporções dois compostos naturais: o tetra-hidrocanabinol 
(THC), que é o principal componente psicoativo, e o canabidiol (CBD), que possui menos atividade psicoativa e agora é 
vendido separadamente em grande parte do mundo na forma de suplementos, gomas, óleos, banhos de espuma, loções 
e outras formulações. A atividade é mediada pelos receptores canabinoides, CB1 e CB2, nos sistemas nervosos central e 
periférico. A intoxicação por maconha pode se caracterizar por hiperemia conjuntival, isolamento social, paranoia, boca 
seca, taquicardia, aumento do apetite (coloquialmente conhecido como “larica”) e até mesmo psicose. Os sintomas de 
abstinência podem durar até 1 semana e consistem em humor deprimido, irritabilidade, anorexia, náusea e insônia. 
Alucinógenos: incluindo mescalina, psilocibina e dietilamida do ácido lisérgico (LSD, do inglês lysergic acid diethylamide), 
atuam como agonistas da serotonina e podem causar alteração da percepção na forma de alucinações visuais, distorções 
do tempo e do espaço e sinestesias (estimulação de uma via sensorial resulta na ativação de outra), euforia, ansiedade, 
pânico e paranoia. Esses sintomas frequentemente são acompanhados de disautonomia leve – taquicardia, hipertensão 
e midríase. Não há sintomas de abstinência. 
• Outras causas 
Hipoxia e hipercapnia: tanto a hipoxia quanto a hipercapnia podem causar encefalopatia, frequentemente na forma de 
letargia, confusão e perda de memória, que mais provavelmente são o resultado de vasodilatação cerebral e aumento do 
fluxo sanguíneo cerebral, levando à elevação da PIC. O grau de retenção de CO2 parece ter uma melhor correlação com 
o grau de disfunção neurológica. 
Causas cardíacas: a confusão ou a depressão do estado mental podem constituir a apresentação inicial do infarto do 
miocárdio ou da insuficiência cardíaca descompensada, particularmente em pacientes idosos. Um exame físico cuidadoso 
e um ECG podem avaliar rapidamente qualquer doença cardíaca subjacente. 
Infecção sistêmica: qualquer infecção sistêmica (pneumonia, infecção do trato urinário, celulite etc.) pode causar AEM, 
particularmente no indivíduo idoso ou em pacientes frágeis. 
Causas psiquiátricas primárias: Em pacientes com diagnóstico estabelecido de transtornos psiquiátricos, como depressão 
bipolar ou esquizofrenia, pode ser relativamente simples atribuir a AEM a uma causa psiquiátrica primária. Entretanto, 
em pacientes que apresentam sintomas psicóticos recentes, o diagnóstico diferencial deve permanecer amplo; com 
frequência, somente após uma investigação abrangente (incluindo exames de sangue básicos, exame toxicológico de 
urina, punção lombar, exame de imagem cerebral e assim por diante, dependendo da apresentação) é que é possível 
estabelecer, de forma convincente, um diagnóstico psiquiátrico primário. 
 
 
Comprometimento cognitivo leve. As estimativas variam, porém a CCL afeta até uma em cada dez pessoas até 69 anos 
de idade, e quase duas em cada dez até os 74 anos. Quinze por cento dos pacientes com mais de 65 anos de idade que 
apresentam CCL desenvolverão demência franca em até 2 anos. 
A definição mais simples de CCL consiste em comprometimento cognitivo que não preenche totalmente os critérios 
diagnósticos para demência, logo, não prejudica de maneira significativa as atividades da vida diária. As condições basais 
de cada indivíduo são diferentes, de modo que é importante não estabelecer o diagnóstico de CCL a não ser que haja um 
declínio em relação ao próprio nível basal particular do paciente. 
A distinção entre CCL e as alterações cognitivas que acompanham o envelhecimento normal baseia-se, em grande parte, 
no julgamento clínico e depende, em larga medida, da avaliação do próprio paciente (e dos familiares, amigos e colegas). 
Os sintomas que sugerem algo a mais do que o processo de envelhecimento normal incluem: 
• Ficar perdido em lugares familiares. 
• Esquecer-se de eventos recentes. 
• Demonstrar um declínio na capacidade de compreender fatos que antes estavam ao alcance do paciente. 
• Exibir um declínio das funções executivas, como planejamento e organização. 
• Apresentar mudanças comportamentais, que variam desde apatia até agressão. 
Tipos importantes de demência incluem: 
• Doença de Alzheimer. 
• Demência vascular. 
• Demência por corpos de Lewy. 
• Demência frontotemporal. 
• Doenças priônicas (incluindo doença de Creutzfeldt-Jakob). 
 
DOENÇA DE ALZHEIMER (DA) 
A prevalência da DA ao longo da vida é superior a 11% entre os homens e superior a 21% entre as mulheres. A maior 
parte desses pacientes apresenta DA de início tardio (a partir dos 65 anos de idade). A DA de início precoce é muito menos 
comum. A DA constitui a causa mais comum de demência em todo o mundo. 
GENÉTICA. A DA de início tardio (i.e., esporádica) tem sido mais estreitamente ligada geneticamente aos genes que 
codificam a apolipoproteína E, em particular o alelo épsilon 4 da apolipoproteína E (APOE4), que está presente em 14% 
da população geral. Os heterozigotos têm um aumento de 3 vezes no risco de DA, enquanto os homozigotos apresentam 
um risco 8 a 12 vezes maior. Entretanto, 30 a 60% dos pacientes com DA não possuem esse alelo. Não se recomenda 
utilizar o APOE4 como ferramenta de rastreamento, visto que ele não é específico e que não há nenhuma intervenção 
preventiva ou terapêutica que possamos oferecer com base nos resultados do teste. 
O impacto do alelo APOE4 não se limita a aumentar o risco de DA; ele também aumenta o risco de Demência por corpos 
de Lewy. Além disso, os portadores de APOE4 têm menos capacidade de manter uma saúde neuronal após acidente 
vascular cerebral (AVC) ou traumatismo craniano. Por outro lado, os dadossugerem que o APOE2 pode ser protetor contra 
a DA e está associado a um aumento do tempo de vida em pacientes com e sem DA. 
A DA de início precoce, que se manifesta em pacientes com menos de 65 anos de idade, pode ocorrer de forma 
esporádica; todavia, com mais frequência, há um componente genético identificável com forte padrão de herança 
autossômica associado a mutações em vários genes. A mais comum é uma mutação na presenilina 1 no cromossomo 14, 
uma proteína que está envolvida na conversão da proteína precursora amiloide (APP) em beta-amiloide e, com menos 
frequência, ocorrem mutações na presenilina 2 (no cromossomo 1) e na própria APP (no cromossomo 21). A DA de 
início precoce é muito menos comum que a DA de início tardio. Tende a seguir uma evolução mais agressiva, e o 
comprometimento da memória pode ser sobrepujado por outros déficits cognitivos. 
FISIOPATOLOGIA. A doença de Alzheimer é caracterizada por atrofia cortical e perda de neurônios, particularmente nos 
lobos parietal e temporal.. Os aspectos patogênicos da doença de Alzheimer não são completamente compreendidos, 
mas acredita-se que sejam uma combinação de perturbação da neurotransmissão, estresse oxidativo, neuroinflamação e 
outros fatores. 
Os neurotransmissores com papel significativo na patogênese da doença de Alzheimer incluem Ach, GABA, NMDA e L-
arginina.97-99 Acredita-se que o metabolismo da arginina esteja alterado no hipocampo. Outros neurotransmissores 
podem ter papel no estresse oxidativo, comprovadamente envolvido na condição.91,100 Estudos sugerem que a 
diminuição da transmissão colinérgica no cérebro está associada aos comprometimentos cognitivos. Estudos adicionais 
demonstraram uma interação do beta-amiloide (Aβ) com receptores colinérgicos. A perturbação da sinalização junto aos 
sistemas colinérgicos e glutamatérgicos corticais causa defeitos no hipocampo, amígdala e córtices frontal e parietal. 
FATORES DE RISCO. 
• Sexo feminino 
• Alelo APOE4 
• envelhecimento 
• Os mesmos fatores que aumentam o risco de doença cardiovascular (p. ex., hipertensão, síndrome metabólica 
e hiperglicemia). 
• História de lesão cerebral traumática. 
• Transtornos do sono. 
• Alguns medicamentos com atividade anticolinérgica (p. ex., antidepressivos, antipsicóticos e fármacos 
antiparkinsonianos). 
• Baixo nível de atividade tanto física quanto cognitiva ao longo da vida 
HISTOLOGIA. As características patológicas essenciais da DA consistem nos emaranhados neurofibrilares -a- (compostos 
por agregados intracelulares em forma de chama da proteína tau hiperfosforilada, uma proteína associada a 
microtúbulos) e placas neuríticas senis -b- (agregados extracelulares de beta-amiloide). O acúmulo dessas substâncias no 
tecido cerebral está associado à degeneração neuronal, morte celular e angiopatia cerebral. Não se sabe se a proteína 
tau e o beta-amiloide constituem as causa de DA, mas acredita-se que sim. Esses emaranhados são resistentes à 
degradação química ou enzimática e persistem no tecido cerebral após a morte e o desaparecimento do neurônio do qual 
se originaram. 
As principais características microscópicas da doença de Alzheimer estão relacionadas à degeneração celular difusa e à 
perda sináptica e neuronal difusa, bem como aos emaranhados neurofibrilares. As placas neuríticas são agregados densos 
de beta-amiloide. Estudos genéticos, patológicos, bioquímicos e celulares recentes apoiam um desequilíbrio entre a 
produção e a remoção do beta-amiloide, causando o acúmulo que atua como um fator importante na patogênese da 
doença de Alzheimer. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA. Em geral, a DA manifesta-se com progressão insidiosa de déficits de memória. Os problemas 
relacionados com a memória de curto prazo – dificuldade em recordar eventos recentes, em oposição a eventos antigos 
– habitualmente são os primeiros a aparecer. Com o passar do tempo, surgem outros déficits cognitivos, que 
frequentemente flutuam de dia para dia e que podem incluir comprometimento intelectual e das funções executiva e 
visuoespacial, juntamente com déficits de linguagem e alterações na personalidade e no comportamento. Os pacientes 
podem apresentar julgamento prejudicado, confusão, desorientação, depressão, ansiedade e – em última análise – 
delírios e alucinações. Alguns pacientes podem desenvolver apatia profunda, outros, agitação, e outros, ainda, períodos 
alternados de apatia e agitação. Exceto quando a DA está em seus estágios iniciais – quando a função intelectual ainda 
está até certo ponto preservada –, os pacientes não têm consciência do que está acontecendo com eles. Por fim, os 
pacientes ficam acamados, incapazes de andar independentemente e desenvolvem incontinência vesical e intestinal. 
 
 
DIAGNÓSICO. Com exceção do exame do estado mental, o exame neurológico normalmente permanece normal até os 
estágios muito avançados da doença. 
O diagnóstico diferencial de DA é amplo, e é importante descartar a possibilidade de outras causas de demência, em 
particular as causas reversíveis. Conforme assinalado anteriormente, devem-se solicitar exames laboratoriais. A detecção 
de proteínas tau no sangue é um novo exame que ainda não está disponível no comércio e que poderá oferecer uma 
maneira rápida de estabelecer o diagnóstico de DA. 
Recomenda-se uma RM para descartar as causas estruturais de demência. As características clássicas que sugerem DA na 
RM do cérebro incluem atrofia cortical com aumento ventricular, juntamente com atrofia do hipocampo e lobos temporais 
mediais. Essas alterações não são específicas da DA, porém altamente sugestivas do diagnóstico no contexto clínico 
correto. O PET scan, embora não seja realizado rotineiramente, pode demonstrar hipometabolismo nos lobos 
temporoparietais posteriores. 
Os biomarcadores do LCS continuam sendo utilizados principalmente para protocolos de pesquisa, porém os achados de 
níveis elevados de proteína tau e baixos níveis de beta-amiloide são razoavelmente sensíveis e específicos da DA. 
TRATAMENTO. não existe cura para a DA. Os medicamentos disponíveis não revertem os sintomas existentes e podem, 
na melhor das hipóteses, apenas retardar ligeiramente o declínio do paciente. 
Terapias dirigidas para a doença. 
As vias tanto colinérgicas quanto glutaminérgicas parecem ser importantes na função cortical, e essas vias constituem os 
alvos das terapias atuais. 
• Os inibidores da acetilcolinesterase (p. ex., donepezila) podem proporcionar algum benefício modesto ao 
retardar a doença em pacientes com DA leve a grave, 
• a memantina, um antagonista do receptor NMDA (N-metil-d-aspartato), pode beneficiar alguns pacientes com 
doença moderada a grave. 
Uma combinação de memantina e de um inibidor da acetilcolinesterase pode ser ligeiramente mais eficaz do que 
qualquer um deles isoladamente. 
O aducanumabe, um anticorpo monoclonal recombinante, que tem como alvo específico a proteína beta-amiloide. Foi 
demonstrado que o aducanumabe reduz o acúmulo de amiloide no cérebro, porém as evidências de um benefício clínico 
têm sido, na melhor das hipóteses, muito modestas. Sua aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) tem sido 
controversa, porém, o seu uso pode ser considerado para pacientes com problemas de memória ou cognitivos leves. 
 
Terapias de suporte. Os sistemas de apoio social (tanto para o paciente quanto para os cuidadores) são fundamentais. Os 
antipsicóticos (frequentemente quetiapina) e antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação de serotonina [ISRSs] e 
inibidores da recaptação de serotonina/norepinefrina [IRSNs]) podem ser usados para ajudar no manejo dos sintomas 
comportamentais. Não foi encontrada nenhuma terapia complementar ou alternativa capaz de oferecer qualquer 
benefício significativo. Em particular, o ginkgo biloba, um “intensificador da memória” popular de venda livre, não 
demonstrou retardar o declínio cognitivo em adultos de idade mais avançada. 
DEMÊNCIAVASCULAR 
A demência vascular é outra demência que você observará com frequência. Algumas vezes designada como “demência 
multi-infarto”, a demência vascular é responsável por aproximadamente 8 a 15% dos casos de comprometimento 
cognitivo. Muitos pacientes exibem elementos tanto da DA quanto da demência vascular, o que não surpreende, visto 
que (1) ambas são comuns e (2) compartilham muitos dos mesmos fatores de risco. 
A demência vascular é o resultado de doença cerebrovascular, uma consequência da carga cumulativa de anos de 
hipertensão não controlada, hiperlipidemia, diabetes melito e obesidade sobre o cérebro. O tabagismo também 
aumenta significativamente o risco. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Deve-se suspeitar de demência vascular em qualquer paciente com disfunção cognitiva que 
também apresente fatores de risco para doença cerebrovascular e cardiovascular. Diferentemente da DA, cuja progressão 
é lenta e contínua, a demência vascular pode evoluir passo a passo; novos déficits cognitivos podem aparecer de repente, 
constituindo, presumivelmente, o resultado de novos infartos cerebrais. 
DIAGNÓSTICO. o exame físico é mais frequentemente anormal, notável pela presença de déficits focais que resultam da 
carga cumulativa de AVC. A RM mostra evidências de doença microvascular e, com frequência, áreas mais distintas e 
maiores de infarto. 
 
TRATAMENTO. Os fatores de risco cardiovasculares devem ser controlados. (para impedir progressão) 
• anti-hipertensivos, 
• agentes de redução do colesterol (geralmente estatinas) 
• medicamentos para o controle rigoroso da glicemia, 
• Os inibidores da colinesterase também podem ter um pequeno benefício para alguns desses pacientes. 
DEMÊNCIA POR CORPOS DE LEWY (DCL) 
Quando você atende um paciente com comprometimento cognitivo e pelo menos uma característica de 
parkinsonismo[NT], como bradicinesia (i.e., lentidão de movimento), rigidez ou instabilidade postural, considere o 
diagnóstico de DCL. 
Qual é a diferença entre essa entidade e a doença de Parkinson com demência sobreposta? Não é fácil fazer essa distinção, 
e os dois distúrbios podem representar duas extremidades de um único espectro; existe uma considerável sobreposição 
clínica e patológica entre os dois. O tremor também tende a ser menos proeminente na DCL. 
QUADRO CLÍNICO. 
Existem várias características essenciais da DCL que podem facilitar o seu reconhecimento e distingui-la de outras formas 
de demência: 
• Características de parkinsonismo, como bradicinesia (movimento lentos), rigidez ou instabilidade postural. 
• Nível flutuante de cognição. Com frequência, os pacientes exibem níveis variáveis de atenção e estado de 
alerta ao longo do dia. A história natural da DCL é, em última análise, de progressão inexorável. 
• Alucinações visuais precoces e proeminentes. As alucinações liliputianas – em que os pacientes veem pessoas 
e animais minúsculos não ameaçadores – são clássicas da DCL, porém podem ocorrer também alucinações 
mais abstratas. As alucinações visuais na DA são raras. 
• A ansiedade também é comum, e o início recente de ansiedade (também frequentemente flutuante) mais 
tarde na vida deve levar à consideração de DCL. 
• A expectativa de vida é de menos da metade daquela de pacientes com DA. 
DIAGNÓSTICO. O diagnóstico de DCL só deve ser estabelecido quando a demência e o parkinsonismo aparecem dentro 
de 1 ano um em relação ao outro. Os corpos de Lewy, que constituem a característica patológica essencial da DCL, são 
inclusões de alfa-sinucleína (inclusões hialinas) dentro dos neurônios e só podem ser reconhecidos na necropsia. 
 
TRATAMENTO. O tratamento é sintomático. À semelhança das outras demências, nenhum tratamento demonstrou 
modificar o curso da doença. Os pacientes com DCL apresentam deficiência na atividade colinérgica e dopaminérgica. 
Portanto, 
inibidores anticolinesterásicos são usados com frequência com algum sucesso modesto, 
levodopa pode ser útil para as características parkinsonianas (embora frequentemente seja menos efetiva do que na 
doença de Parkinson idiopática). -- quando titulada com cuidado – geralmente é bem tolerada e não parece exacerbar de 
modo significativo as características psicóticas. 
antipsicóticos podem ser considerados em pacientes com psicose grave, porém é preciso ter em mente que esses 
medicamentos atuam como antagonistas dopaminérgicos e, portanto, podem agravar os sintomas parkinsonianos. 
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) 
Trata-se, na verdade, de um grupo de demências, cuja forma mais grave e comum é a demência frontotemporal variante 
comportamental (DFTvc). A DFTvc é uma das causas mais comuns de demência de início precoce, Com mais frequência, 
é esporádica, embora existam formas familiares. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA. A DFTvc afeta uma população com idade média de início na década dos 50 anos. Como o quadro 
clínico é dominado por alterações do comportamento e da personalidade, ela pode ser confundida com uma doença 
carga significativa de doença isquêmica microvascular, 
caracterizada por substância branca extensa e lesões 
hiperintensas periventriculares na sequência de 
recuperação de inversão atenuada por fluido 
 
psiquiátrica primária. Os primeiros sinais, como baixo desempenho no trabalho, problemas conjugais, desinibição social, 
apatia e falta de empatia, podem ser ignorados e falsamente atribuídos aos estressores normais da vida. Comportamentos 
repetitivos e compulsivos são comuns, assim como alterações no comportamento alimentar. As variantes menos comuns 
de DFT incluem a afasia não fluente progressiva e a afasia fluente progressiva, que se caracterizam por dificuldade 
proeminente em encontrar as palavras e comprometimento da compreensão da linguagem, respectivamente. Por fim, 
ocorre comprometimento da memória em todas as variantes, embora frequentemente não seja a característica mais 
saliente. 
Histologia. Os corpos de Pick, que consistem em agregados intracelulares redondos de proteína tau, são encontrados em 
cerca da metade de todos os casos de DFT. 
DIAGNÓSTICO. Dependendo da forma específica de DFT, o diagnóstico é principalmente clínico e pode ser sustentado 
por: 
• neuroimagem (a TC ou a RM revelam atrofia frontal e/ou temporal) 
• análise histopatológica (para fornecer um diagnóstico definitivo, embora isso raramente seja necessário). 
 
TRATAMENTO. Não existe nenhum tratamento específico. O suporte aos cuidadores do paciente pode ser a intervenção 
mais importante, visto que as mudanças de comportamento podem representar uma fonte de enorme sofrimento para 
a família do paciente. Deve-se oferecer também aconselhamento genético. 
DOENÇAS PRIÔNICAS E DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB 
As doenças priônicas são doenças neurodegenerativas causadas pelo acúmulo no cérebro da proteína priônica infecciosa 
e insolúvel, uma variante mal enovelada (PrPSC) que substitui a proteína priônica normal (PrPC). Os príons são partículas 
de proteína que surgem a partir de mutações do gene PRNP no braço curto do cromossomo 20. A função precisa desse 
gene ainda não é compreendida; é expresso em todo o corpo, porém predominantemente no cérebro, sugerindo que ele 
provavelmente desempenhe alguma função neurológica. A doença progride muito rapidamente, devido à capacidade dos 
príons de utilizar a proteína PrPC normal como modelo para se replicar, escapando da mecânica mais complexa de 
replicação pelo DNA celular. 
Do ponto de vista histológico, essas doenças caracterizam-se por vacúolos citoplasmáticos intraneuronais, que conferem 
ao tecido cerebral uma aparência espongiforme (encefalopatia espongiforme é outro termo para referir-se a essas 
doenças), juntamente com perda neuronal e ausência de inflamação. 
Existem quatro variantes principais de doença priônica: 
• Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ). 
• Insônia familiar fatal. 
• Síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker. 
• Kuru. 
DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB. ela é a maiscomum das doenças priônicas – apesar de rara (ocorre cerca de 1 novo 
caso de DCJ esporádica por 1.000.000 de pessoas por ano em todo o mundo). A DCJ é sempre fatal, e 90% dos pacientes 
morrem dentro de 1 ano após o diagnóstico. A evolução do paciente é dominada por rápido declínio cognitivo, motor e 
comportamental. A velocidade de progressão diferencia a DCJ das outras demências já discutidas. Os sintomas 
psiquiátricos (incluindo ansiedade e apatia) e os sintomas cognitivos (perda da memória, afasia, apraxia) frequentemente 
dominam o quadro clínico no início da evolução, seguidos de mioclonia (contração muscular involuntária, presente em 
cerca de 90% dos pacientes), ataxia e fraqueza. Os pacientes finalmente entram em estado de coma, e a morte mais 
frequentemente resulta de infecção respiratória sobreposta. 
A DCJ pode ser herdada como traço autossômico dominante; todavia, na maioria dos casos, surge esporadicamente. 
Pode ser também transmitida e adquirida de várias outras maneiras – por meio de instrumentos neurocirúrgicos e 
material cadavérico (p. ex., transplantes de córnea, transplantes de dura-máter) contaminados e hormônio do 
crescimento derivado de hipófise contaminado. Raramente, pode ser causada por exposição à encefalopatia 
espongiforme bovina (uma condição referida como DCJ variante ou, coloquialmente, como doença da vaca louca). 
O diagnóstico é habitualmente estabelecido por uma combinação do quadro clínico, achados na RM, anormalidades no 
eletrencefalograma (EEG) (mostrando complexos de ondas agudas periódicas generalizados, que não são observados na 
forma variante) e análise do LCS para a proteína 14-3-3 (uma proteína neuronal presente no LCS que indica lesão 
neuronal; entretanto, a ocorrência de níveis elevados não é específica da DCJ). Um exame mais recente (conhecido como 
conversão induzida por quaking em tempo real, ou RT-QuIC), que detecta proteínas priônicas mal enoveladas no LCS, 
parece ser promissor. Todavia, o diagnóstico definitivo atualmente só pode ser estabelecido por meio de análise 
neuropatológica realizada em necropsia. 
O tratamento é exclusivamente de suporte. 
 
hiperintensidades difusas dos giros corticais (setas; 
isso é conhecido como “fita cortical”, que também 
pode ser observada no contexto do estado de mal 
epiléptico), 
hiperintensidades de sinal nos núcleos da base 
bilaterais e tálamos (não mostrados) 
INSÔNIA FAMILIAR FATAL é herdada como doença autossômica dominante (foram relatados casos esporádicos, porém 
raros) e caracteriza-se por insônia grave associada a uma resposta de sobressalto exagerada e hiperatividade simpática. 
À semelhança da DCJ, a progressão é rápida, e a morte geralmente ocorre dentro de 1 ano após o diagnóstico. 
SÍNDROME DE GERSTMANN-STRAUSSLER-SCHEINKER também é herdada de forma autossômica dominante. O quadro 
clínico é dominado por sintomas cerebelares, como ataxia e incoordenação da marcha, seguidos de fraqueza e graus 
variáveis de perda de memória. A evolução é um pouco mais gradual, e a maioria dos pacientes sobrevive por 4 a 5 anos 
após o diagnóstico. 
KURU é adquirido por canibalismo (i.e., ingestão de tecido cerebral de um ser humano infectado; os familiares falecidos 
eram tradicionalmente comidos para ajudar a libertar seus espíritos). Acreditava-se que essa prática tinha sido erradicada 
há décadas com a cessação do canibalismo, porém foram relatados diversos casos desde então. Os sintomas consistem 
em tremores precoces e proeminentes (o termo kuru deriva de uma palavra Fore que significa “agitar”), ataxia e 
mioclonia, seguidos de demência e morte, geralmente dentro de 1 a 2 anos após o diagnóstico. 
DEMÊNICAS RAPIDAMENTE PROGRESSIVAS 
a maioria é potencialmente reversível: 
• Infecções HIV, doença de Lyme, herpes-vírus simples, neurossífilis). 
• Toxinas (álcool, substâncias, metais pesados). 
• Síndromes paraneoplásicas. 
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico [LES], síndrome de Sjögren, Hashimoto). 
• Doenças granulomatosas (Behçet, sarcoidose). 
• Vasculite. 
 
 
DEMÊNCIAS REVERSÍVEIS 
Existem várias demências reversíveis que, por serem tratáveis, constituem diagnósticos importantes que não devem ser 
omitidos. 
- Transtornos psiquiátricos. Vários transtornos psiquiátricos, como depressão maior, podem simular uma demência. 
Quando ocorre demência em consequência de uma doença mental, é referida como síndrome de demência da depressão, 
anteriormente conhecida como pseudodemência. O tratamento com antidepressivos geralmente leva à resolução dos 
sintomas cognitivos. 
- Distúrbios metabólicos. O comprometimento cognitivo associado à tireoidite de Hashimoto pode evoluir de forma 
aguda ou subaguda. A deficiência de vitamina B12 (que pode constituir uma causa de neuropatia periférica ou de 
degeneração combinada subaguda da medula espinal) também pode provocar comprometimento cognitivo leve 
reversível e demência. Outro exemplo é o uso de álcool de longa duração, resultando na síndrome de Wernicke-Korsakoff. 
- Hidrocefalia de pressão normal (HPN). Esse distúrbio é discutido com muito mais frequência do que é encontrado; a 
HPN é rara. Classicamente, manifesta-se com a tríade de declínio cognitivo, distúrbio da marcha e incontinência urinária 
(“maluco, instável e molhado”). Assim, você pode entender por que esse distúrbio aparece com tanta frequência em 
discussões, visto que todas essas três características são comuns em indivíduos idosos. 
A maioria dos casos de HPN é idiopática, resultado de um desequilíbrio entre a produção e a absorção de LCS. A pressão 
do LCS é normal ou apenas ligeiramente elevada. As causas secundárias incluem infecções, condições inflamatórias e 
AVCs hemorrágicos que comprometem a absorção de LCS. O aumento de volume do LCS na HPN tanto idiopática quanto 
secundária leva a um aumento ventricular e compressão do tecido cerebral adjacente. 
A HPN progride lentamente. O comprometimento cognitivo do paciente pode assumir praticamente qualquer forma e 
pode simular a DA. A incontinência urinária é a menos comum das três características clássicas (cerca de 50% dos 
pacientes). O distúrbio típico da marcha frequentemente é descrito como marcha arrastada e pode imitar estreitamente 
a marcha arrastada associada à doença de Parkinson.Deve-se suspeitar de HPN em qualquer paciente com demência e 
distúrbio da marcha, com ou sem incontinência urinária. 
Diagnoóstico. O primeiro exame complementar é uma RM ou TC, e, se o exame revelar aumento dos ventrículos 
desproporcional ao grau de atrofia cerebral generalizada, deve-se proceder a uma punção lombar, que tem implicações 
diagnósticas e terapêuticas. Se a retirada de uma pequena quantidade de LCS levar a uma melhora dos sintomas, então 
o paciente pode ser candidato a uma derivação. A marcha deve melhorar rapidamente, dentro de alguns minutos após a 
retirada de LCS; entretanto, alguns pacientes podem melhorar até 24 horas depois. A drenagem do LCS não é um teste 
perfeito; apresenta uma sensibilidade relativamente baixa para prever quem se beneficiará de uma derivação, de modo 
que alguns pacientes que poderiam se beneficiar serão omitidos. 
 
A derivação mais comum usada atualmente é uma derivação ventriculoperitoneal, e uma válvula ajustável permite uma 
cuidadosa titulação da pressão do LCS. Em cerca de 25% dos pacientes, ocorrem complicações em decorrência da 
colocação de derivação, exigindo intervenção neurocirúrgica; essas complicações incluem hematomas subdurais e 
necessidade de revisão da derivação. Os pacientes com apresentação clássica de HPN que melhoram com a retirada de 
LCS apresentarão, em sua maioria, uma melhora com a derivação; a marcha mostra a maior melhora, enquanto a função 
cognitiva tem menos probabilidade de melhorar. 
- Amnésia global transitória (AGT). A AGT não é uma demência – nem um distúrbio neurodegerativo –, porém queremos 
discuti-la aqui em virtude de seu déficit de memória súbito e dramático.A AGT é uma amnésia reversível. O exame neurológico é normal, exceto pelo súbito desenvolvimento de incapacidade de 
criar novas memórias. Os pacientes continuam fazendo as mesmas perguntas repetidas vezes: “Onde estou?”, “Quem é 
você?” e assim por diante. Entretanto, permanecem orientados para eles próprios e totalmente capazes de executar 
tarefas cognitivas complexas. O grau de amnésia retrógrada – a incapacidade de lembrar fatos antes do evento – é variável. 
Normalmente, os sintomas duram de 1 a 24 horas, porém alguns pacientes podem apresentar comprometimento residual 
da memória muito leve, que persiste por semanas. 
A AGT ocorre com mais frequência em pacientes de 50 a 70 anos de idade e pode afetar tanto homens quanto mulheres. 
A causa não é conhecida. 
Os pacientes com AGT devem ser observados até que retornem a seu estado mental basal. Com frequência, obtém-se 
uma RM para excluir a possibilidade de AVC ou de foco de convulsão subjacente, e o exame pode revelar pequenas lesões 
incidentais que restringem a difusão nos hipocampos. Se houver qualquer anormalidade neurológica ou se o déficit de 
memória persistir por mais de 24 horas, indica-se definitivamente a realização de exame de imagem e EEG. 
Não há necessidade de tratamento além de tranquilizar o paciente. A recorrência é rara, mas pode ser observada e, por 
razões incertas, é mais comum em pacientes com história pessoal ou familiar de migrânea. 
DELIRIUM X DELÍRIO 
O delirium deve ser entendido como uma síndrome, ou seja, um conjunto de sinais e sintomas em que há uma alteração 
aguda da cognição, em especial nos domínios da atenção e da consciência. Clinicamente identificado como um estado 
confusional agudo, acomete principalmente idosos e, apesar de potencialmente reversível, muitas vezes é fatal. 
Delirium é um transtorno orgânico-cerebral, agudo e flutuante, caracterizado por comprometimento global das funções 
cognitivas, com perturbação da consciência ou da atenção e atividade psicomotora que alterna rapidamente entre estado 
hiperativo e hipoativo – confusão mental causada por alterações neurológicas ou não que interferem na função cognitiva 
encefálica. 
O delírio é uma alteração do juízo de realidade, onde o paciente apresenta convicção irremovível e inabalável de que algo 
não real é verdadeiro. Convicção errônea mantida por uma pessoa, baseada em falsas conclusões tiradas dos dados da 
realidade exterior, e que não se altera mesmo diante de provas ou raciocínios em contrário – decorrente de patologias 
psiquiátricas, como a esquizofrenia, em que ocorre alteração do juízo de realidade em decorrência de pensamento 
patológico. 
Essa condição consiste na alteração do juízo de realidade proveniente de um pensamento patológico, porém a lucidez da 
consciência, atenção e memória permanecem preservadas. Os delírios podem ocorrer em diferentes condições 
psiquiátricas, incluindo esquizofrenia, transtornos de relacionamento, demências, mas raramente em distúrbios de 
origem orgânica. 
Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (p. ex., persecutório, de referência, somático, religioso, de grandeza). 
Delírios persecutórios (crença de que o indivíduo irá ser prejudicado, assediado, e assim por diante, por outra pessoa, 
organização ou grupo) são mais comuns. Delírios de referência (crença de que alguns gestos, comentários, estímulos 
ambientais, e assim por diante, são direcionados à própria pessoa) também são comuns. Delírios de grandeza (quando 
uma pessoa crê que tem habilidades excepcionais, riqueza ou fama) e delírios erotomaníacos (quando o indivíduo crê 
falsamente que outra pessoa está apaixonada por ele) são também encontrados. Delírios niilistas envolvem a convicção 
de que ocorrerá uma grande catástrofe, e delírios somáticos concentram-se em preocupações referentes à saúde e à 
função dos órgãos. Delírio bizarro é aquele claramente implausíveis e incompreensíveis por outros indivíduos da mesma 
cultura, não se originando de experiências comuns da vida. Por exemplo, a crença de que uma força externa retirou os 
órgãos internos de uma pessoa, substituindo-os pelos de outra sem deixar feridas ou cicatrizes. 
DELIRIUM 
O delirium é um estado de confusão flutuante agudo, que se desenvolve durante um curto período de tempo.18 Estima-
se que a prevalência seja de 1 a 2% em idosos com 65 anos ou mais, e de 10% entre aqueles com 85 anos ou mais.96 
Idade avançada, transtornos neurocognitivos, comprometimentos funcionais, histórico de TUAS e comprometimentos 
sensoriais aumentam o risco de desenvolvimento de delirium. Condições clínicas, medicamentos, dor não controlada, 
abstinência de substâncias, retenção urinária e impactação fecal também são fatores de precipitação comuns. Estudos 
sugerem que a inflamação e o comprometimento do metabolismo oxidativo sejam parte da patogênese do delirium. Além 
disso, o comprometimento da transmissão dos neurotransmissores acetilcolina, serotonina, GABA e dopamina 
desempenha um papel no desenvolvimento do delirium. 
No delirium, a cognição é não sistemática, mas caracterizada pela diminuição da consciência, alteração no sono e ações 
psicomotoras anormais. O tratamento do delirium é de suporte, com esforços para eliminar a causa de base 
Essa síndrome é aguda (dura em média uma semana) e ocorre frequentemente com alteração da atenção e do nível de 
consciência, desorientação e pensamento confuso. O quadro clínico do delirium recebe, às vezes, por diferentes 
especialidades médicas com que se deparam no dia a dia, denominações diferentes, o que dificulta a comunicação clínica 
e a pesquisa sobre o tema. Os termos mais comumente utilizados são: delirium, estado confusional agudo, “paciente 
confuso”, síndrome confusional aguda, síndrome orgânico-cerebral aguda e encefalopatia metabólica. 
1.O delirium pode ser causado tanto por distúrbios próprios do cérebro (infecções e inflamações do cérebro, neoplasia, 
acidentes vasculares, etc.) como por distúrbios com origem fora dele, mas com envolvimento sistêmico e impacto sobre 
esse órgão; ou seja, alterações que mesmo ocorrendo fora do cérebro (p. ex., em fígado, rins, coração, pulmão, com as 
respectivas insuficiências hepática, renal, cardiorrespiratória) acarretam repercussões significativas sobre o 
funcionamento cerebral. Portanto, no delirium sempre há alteração cerebral, direta ou indireta, funcional e/ou estrutural. 
2.Há instalação aguda ou subaguda (horas a dias), com duração geralmente de uma semana; de forma menos frequente, 
pode se prolongar até um mês (delirium mais prolongado que um mês é bem mais raro). 
3.Existem evidências de disfunção difusa do tecido cerebral, normalmente envolvendo os hemisférios cerebrais 
(sobretudo o córtex pré-frontal, o parietal não dominante e o giro fusiforme anterior), o sistema reticular ativador 
ascendente e o sistema nervoso autônomo. 
Do ponto de vista neurobioquímico, na base dos sintomas do delirium há disfunção na interação de vários 
neurotransmissores, como acetilcolina, dopamina, noradrenalina, glutamato e GABA. De modo geral, pode-se resumir 
de forma didática tais alterações como deficiência no sistema colinérgico de neurotransmissão, com hipoatividade das 
vias colinérgicas (da acetilcolina) e hiperatividade das vias dopaminérgicas. Além disso, parece ocorrer no delirium 
resposta aberrante ao estresse, inclusive hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal 
Há evidências de que tanto o excesso como a deficiência de histamina podem estar envolvidos, uma vez que receptores 
histamínicos modificam a polarização e a homeostase dos neurô-nios hipocampais e corticais. 
Inúmeras citocinas, como as interleucinas (IL) 1, 2, 6 e 8, fator de necrose tumoral alfa e interferon, podem contribuir 
mediante o aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica e da consequente alteração da neurotransmissão. 
A neuroinflamação leva à hiperativação da micróglia, resultando em resposta neurotóxica. Estressecrônico causado pela 
doença ou trauma ativa o sistema nervoso simpático e o eixo hipotálamo-hipófise-a-drenal, resultando em aumento de 
citocinas e hipercortisolismo crônico. O aumento mantido de cortisol também leva a efeitos deletérios em receptores de 
serotonina 5-HT1A. 
4.A disfunção do tecido cerebral é potencialmente reversível se a causa for tratada com sucesso ou remitir 
espontaneamente. Entretanto, a possibilidade de os quadros de delirium cursarem com sequelas cognitivas mais ou 
menos notáveis tem sido crescentemente aventada e é tema de discussão na literatura 
5.As manifestações clínicas podem variar de paciente para paciente e de um episódio para outro. 
6.No delirium, o traçado do eletrencefalograma (EEG) está tipicamente lentificado, com exceção do delirium 
tremens (forma grave de abstinência alcoólica), situação em que o EEG se apresenta, em geral, acelerado 
• agudo (duração de poucas horas a dias) 
• persistente (duração de semana a meses). 
QUADRO CLÍNICO 
No delirium verifica-se o rebaixamento do nível da consciência pela sonolência evidente ou por sinais indiretos, como 
desorientação temporoespacial e alterações da atenção. 
1.Rebaixamento do nível da consciência e alteração da atenção. São as alterações básicas que podem ser acompanhadas 
secundariamente de outras mudanças psicopatológicas (como do pensamento, da sensopercepção, da psicomotricidade 
e do humor). Verifica-se o rebaixamento do nível da consciência pela sonolência evidente (face sonolenta com pálpebras 
um pouco caídas e pouca reatividade do indivíduo, revelando tal sonolência) ou por sinais indiretos, como desorientação 
principalmente temporal (mas também frequentemente espacial), perplexidade, mudança no estado de alerta e da 
atenção. As alterações da atenção são notadas pela dificuldade em focalizar, direcionar e manter a atenção e a 
concentração. 
2.Orientação e memória. É muito frequente a desorientação alopsíquica (temporal e espacial) nos quadros de delirium. 
A desorientação temporal é a primeira a ocorrer, seguida, muitas vezes, por desorientação espacial. Pode ocorrer prejuízo 
na identificação espacial e no reconhecimento: o paciente confunde o quarto do hospital com seu quarto em casa ou 
identifica um enfermeiro desconhecido como um velho amigo (falso reconhecimento). 
3.Pensamento ilógico, confuso e desorganização do discurso. De forma característica, o paciente 
com delirium apresenta-se confuso, seu pensamento é ilógico e seu discurso é pouco compreensível, com ideias que se 
articulam apenas frouxamente, produzindo conteúdos inusitados e, com frequência, bizarros. 
4.Alterações da sensopercepção. Depende da alteração do nível de consciência. Geralmente ocorrem ilusões visuais 
(mais frequentes em ambientes com pouca luminosidade) ou alucinações visuais e/ou táteis. É frequente, no caso de 
ilusões/alucinações visuais, figurar animais, sobretudo pequenos, como aranhas, baratas, formigas, cobras, lagartos, etc. 
(essas ilusões/alucinações zoopsias). 
5.Humor. Em geral, a ansiedade pode ser intensa, e o paciente pode apresentar estados de perplexidade intensa e 
patológica, irritação, terror e pavor. Pode haver, eventualmente, ideação paranoide (ideias de perseguição) pouco 
organizada. A labilidade afetiva também é frequente no delirium. Na subforma hipoativa de delirium, pode ocorrer apatia 
em vez de ansiedade. 
6.Psicomotricidade. Ocorre mais frequentemente a agitação psicomotora, mas também podem ser observadas (na 
subforma hipoativa) lentificação motora, pouca movimentação e hipersonolência. 
7.Flutuação do quadro ao longo das 24 horas. É muito típica no delirium a flutuação do quadro clínico ao longo do dia. 
Por exemplo, às vezes se entrevista uma paciente às 11 horas da manhã, e ela está aparentemente bem, conversando, 
relativamente orientada e atenta. Ao entrevistá-la às 6 horas da tarde, entretanto, ela parece outra pessoa; apresenta-se 
marcadamente sonolenta, com pensamento muito confuso, desorientada, com alucinações visuais. No dia seguinte, pela 
manhã, ela pode voltar a se apresentar bem novamente, piorando outra vez à tarde. 
8.Perturbação do ciclo sono-vigília. É muito comum haver no delirium inversão do ciclo sono-vigília (ciclo normal: 
vigilância durante o dia e sono durante a noite). Assim, ocorrem insônia e certa agitação no período noturno e sonolência 
no período diurno. Em geral, o paciente apresenta estado de hipervigilância à tarde e no início e meio da noite, e dorme 
durante a manhã, às vezes até o início da tarde (fica muito ativo e confuso durante o fim da tarde e da noite, dormindo 
no fim da madrugada e pela manhã). 
Deve-se chamar atenção aqui para o fenômeno denominado sundowning (pôr do sol), que ocorre frequentemente em 
idosos com demência. Em geral, no fim da tarde e início da noite (perto do pôr do sol, quando a luminosidade diminui), 
a pessoa fica inquieta (podendo ficar bem agitada), ansiosa, irritada (até a agressividade), desorientada e bastante 
confusa. O sundowning é considerado uma manifestação de demência ou, mais propriamente, de delirium sobreposto à 
demência. Uma das hipóteses principais é a de que o fenômeno decorra de alteração da ritmicidade do ciclo sono-vigília 
por possível disfunção do núcleo supraquiasmático do hipotálamo e diminuição da produção de melatonina 
EVOLUÇÃO: 
1.No início, nas fases prodrômicas, o paciente pode sentir-se ansioso e apresentar dificuldade para se concentrar; está 
inquieto, com medo e um tanto perplexo. Pode apresentar hipersensibilidade a luz e sons, dificuldade para adormecer e 
sonhos ameaçadores ou pesadelos. 
2.Com o evoluir do quadro, geralmente no fim da tarde e no início da noite, começam a surgir ilusões visuais e táteis 
(roupas penduradas na parede parecem monstros, bichos), e a ansiedade e a agitação psicomotora se intensificam. 
Podem ocorrer fenômenos do sistema nervoso autonômico (simpático e parassimpático), como suar profusamente, 
apresentar febre, taquicardia e tremores, às vezes grosseiros (inclusive flapping, ou asteríxis, que é um reflexo 
desencadeado ao se empurrar levemente as pontas dos dedos da mão bem aberta, estendida, e a resposta obtida são 
movimentos alternados de flexão e extensão, para frente e para trás, como um bater de asas). 
3.O delirium manifesta-se com mais intensidade ao entardecer, à noite e de madrugada. 
4.Depois de alguns dias, o paciente retorna a seu estado normal de vigília, desaparecendo todos os sintomas do delirium; 
geralmente permanecem apenas reminiscências vagas do que ocorreu. 
CLASSIFICAÇÃO 
Considera-se atualmente que o delirium pode ser dividido em três formas clínicas, de acordo com o nível de atividade 
psicomotora: 
• O delirium hiperativo é a forma mais saliente e exuberante da condição e é relativamente frequente (em torno de 
30-45% dos casos). Nesse caso, verifica-se considerável aumento da atividade psicomotora, com inquietação ou 
mesmo agitação; pode ocorrer também oscilação do humor, com ansiedade, agressividade, ilusões ou alucinações 
visuais e discurso confuso. Essa forma de delirium ocorre tipicamente no delirium tremens e em outros casos 
associados a intoxicação e abstinência de substâncias. O delirium hiperativo, apesar de aparentemente mais grave, 
tem prognóstico melhor. 
• Já o delirium hipoativo manifesta-se por redução da atividade psicomotora, sendo a forma menos comum (em 
torno de 15-25% dos casos). O paciente apresenta-se com pouca expressão motora e afetiva (permanece apático 
em seu leito, retraído, movendo-se e falando pouco) e, geralmente, considerável sonolência. Essa subforma 
de delirium implica maior dificuldade diagnóstica e pode ser confundida com depressão grave. Costuma ocorrer 
associada a encefalopatias metabólicas e lesões neurológicas mais graves. O delirium hipoativo tem prognóstico 
pior e implica com mais frequência (que o hiperativo e o misto) a morte do paciente. 
• o subtipo de delirium misto é a formamais comum (em torno de 40-50%). O indivíduo apresenta períodos em que 
o nível de atividade psicomotora está hiperativo e outros em que está hipoativo; há, portanto, oscilação de quadros 
hiperativos em um momento e de quadros hipoativos em outro (não predominando nenhum dos dois subtipos). 
ETIOLOGIAS 
Inicialmente, deve-se esclarecer que muitas vezes o delirium não tem uma causa única; ele representa a somatória de 
fatores que em seu conjunto agridem o cérebro e causam o quadro. Há fatores predisponentes (fatores já estabelecidos 
que aumentam o risco de delirium) e precipitantes (que desencadeiam o quadro atual de delirium). 
Consideram-se fatores predisponentes idade avançada, presença de demência (sobretudo de moderada a grave) ou de 
declínio cognitivo, deficiência visual, história anterior de um ou vários episódios de delirium, lesões cerebrais prévias 
(trauma craniencefálico, encefalite, acidentes vasculares cerebrais, etc.), presença de doença sistêmica grave, déficits 
sensoriais múltiplos, história de dependência ou uso pesado prolongado de álcool ou outras drogas. Esses fatores 
predisponentes favorecem de modo somatório o desenvolvimento de delirium. Prejuízo no status funcional, gênero 
masculino, imobilidade, níveis baixos de atividade e história de quedas também estão mais frequen-temente 
relacionados. 
Podem-se dividir os fatores precipitantes em alguns grupos: fatores tóxicos e fatores metabólicos e traumáticos. 
Nos fatores tóxicos, tem-se o uso de psicofármacos (sobretudo medicações com ação anticolinérgica e benzodiazepínicos, 
uso concomitante de muitos psicofármacos e em doses altas, uso de corticosteroides) e de drogas como álcool, 
alucinógenos, entre outras. A abstinência de substâncias (álcool, benzodiazepínicos, opioides) também pode desencadear 
delirium. 
Entre os fatores metabólicos e traumáticos, devem-se citar aqueles que diminuem o aporte energético para o cérebro, 
como hipoxia, hipoglicemia, déficits cardiovasculares, anemia. 
Outras condições importantes são: infecções agudas e estado toxêmico e febril, distúrbios hidreletrolíticos, estresses 
operatórios e pós-operatórios (sobretudo em grandes cirurgias), trauma craniencefálico, carências vitamínicas (sobretudo 
de vitamina B12, ácido fólico, tiamina e ácido nicotínico). Por fim, podem desencadear delirium situações como estar em 
unidade de terapia intensiva (UTI) e, para pessoas muito vulneráveis ou com déficit cognitivo/demência, mudanças 
ambientais repentinas, internações, entre outras. 
Os fatores predisponentes mencionados implicam o que se denomina reserva cerebral funcional limitada ou diminuída. 
Pessoas com tal reserva diminuída têm cérebros com menos recursos compensatórios perante novas agressões, novas 
lesões, alterações funcionais e perdas neuronais. Dessa forma, um cérebro lesado, atrofiado e com pouca reserva 
funcional (condições predisponentes) é muito mais vulnerável a “desenvolver” delirium (pela ação dos fatores 
precipitantes), mesmo após alterações leves ambientais ou psicológicas, como mudança de ambiente diário (de cidade, 
domicílio ou mesmo do quarto onde dorme). Além disso, nos indivíduos muito vulneráveis (com reserva cerebral 
limitada), estresses biológicos aparentemente pouco intensos, como infecção urinária, desidratação, cirurgias pequenas 
ou mesmo doses baixas de uma medicação, também podem desencadear quadros de delirium. 
Independentemente da rápida identificação das diversas causas do delirium, deve-se estar atento a quatro possíveis 
fatores etiológicos, que são particularmente importantes, pois podem causar lesões cerebrais irreversíveis: 
1.Hipoglicemia. É fator importante de lesão irreversível ao sistema nervoso central (SNC). Muitas vezes, o paciente não 
tem história anterior de diabetes. Na suspeita de hipoglicemia, deve-se sempre colher rapidamente a glicemia e repor a 
glicose por via intravenosa. 
2.Hipoxia ou anoxia. Podem causar danos irreversíveis no SNC. Ocorrem por duas causas: 
• Hipoperfusão. Embora o sangue esteja bem oxigenado, o cérebro é inadequadamente perfundido pelo sangue por 
déficit cardiovascular. 
• Hipoxia por déficit de oxigenação pulmonar. Quando a perfusão cerebral é normal, mas o sangue não é 
adequadamente oxigenado. 
Deve-se identificar rapidamente a causa da hipoxia (no caso de hipoperfusão, pode ser infarto do miocárdio, arritmia ou 
parada cardíaca; no caso de oxigenação inadequada do sangue, pode ser função ventilatória inadequada, anemia grave, 
hemorragias graves, etc.). 
3.Hipertermia (febre) e desidratação. Hipertermia grave é causa frequente de delirium. Quando grave e prolongada, pode 
causar dano cerebral. Deve ser tratada imediatamente por métodos farmacológicos e físicos. A desidratação é um fator 
comum para desencadear delirium, sobretudo em idosos. 
4.Deficiências de vitaminas (B1, B12, etc.). A deficiência de tiamina (vitamina B1) causa a síndrome de Wernicke, que, 
caso não tratada prontamente, pode produzir perdas de memória irreversíveis. Essa síndrome caracteriza-se por delirium, 
ataxia (distúrbio do equilíbrio), distúrbios dos movimentos oculares, nistagmo e fraqueza muscular. Ocorre com 
frequência em alcoolistas crônicos desnutridos, na hiperêmese gravídica (vômitos excessivos na gestação) e em quadros 
graves de desnutrição e/ou consumpção. Em indivíduos com déficits nutricionais (sobretudo de alimentos de origem 
animal), pode haver também deficiência de vitamina B12 associada a quadros de delirium e de demência. 
 
DIAGNÓSTICO 
O delirium é uma emergência médica. Como tal, exige tratamento imediato e direcio-nado, como um infarto agudo de 
miocárdio. Apesar disso, com frequência não é reconhe-cido e acaba por ser negligenciado pela equipe de saúde 
Um dos principais instrumentos desenvolvidos para auxiliar na identificação de delirium é o Confusion Assessment 
Method (CAM). Para o diagnóstico pelo CAM é necessário que a característica 1 e a característica 2 estejam presentes, 
acrescidas, no mínimo, da característica 3 ou 4. O FAM-CAM (Family Confusion Assessment Me-thod) foi desenvolvido 
para identificação dos sintomas com base no relato dos familiares e acompanhantes. 
 
 
 
O principal diagnóstico a ser realizado é o do fator causal do estado confusional. Devem ser realizados exames físico e 
neurológico cuidadosos, com atenção para sinais de infecção oculta, desidratação, dor abdominal aguda, trombose 
venosa profunda e sinais neurológicos focais e meníngeos. A avaliação laboratorial deve ser ampla, mas sempre 
direcionada de acordo com a história e o exame físico: 
• hemograma, 
• sumário de urina, 
• eletrólitos (incluindo cálcio e magnésio), 
• glicemia, 
• função renal, 
• hepática e da tireoide, 
• vitamina B12 
• cortisol (este último em caso de suspeita de insuficiência de 
suprarrenal). 
• Culturas de urina, 
• escarro e sangue podem ser selecionadas caso uma causa evidente não esteja clara ou quando houver a 
mínima suspeita de infecção. 
• Gasometria arterial, 
• radiografia de tórax 
• eletrocardiograma devem 
• punção lombar deve ser reservada para avaliação de febre com cefaleia e suspeita de irritação meníngea. 
EEG (eletroencefalograma) muitos falsos positivos e negativos 
Tomografia e ressonância devem ser reservadas para os casos que apresentam novos déficits neurológicos focais, história 
de queda ou traumatismos cranianos recentes, febre e alteração aguda do estado mental com suspeita de encefalite, 
naqueles sem nenhuma outra causa identificável ou história clínica inacessível. (98% são normais em delirium com causa 
identificável) 
PREVENÇÃO 
Uma das abordagens mais disseminadas para prevenção do declínio cognitivo e funcional em idosos hospitalizados é o 
HELP (Hospital Elder Life Program), 
• Protocolos de orientação com relógios, calendários, janelas com vista do ambiente ex-terno. 
• Atividades terapêuticas para casos de comprometimento cognitivo, especialmenteem pacientes que já 
apresentam algum comprometimento cognitivo. 
• Mobilização precoce do paciente e minimização de contenção física no leito. 
• Medidas não farmacológicas para minimizar o uso de psicofármacos. 
• Intervenções para prevenir a privação do sono. 
• Uso de equipamentos necessários para comunicação (especialmente óculos e aparelhos auditivos). 
• Intervenção precoce para depleção de volume. 
Um estudo clínico randomizado, envolvendo indivíduos que tiveram fratura de qua-dril, demonstrou efetividade na 
prevenção do delirium com uma estratégia na qual foram observados dez domínios: adequada oxigenação cerebral, 
balanço hidroeletrolítico, ma-nejo de dor, redução do uso de psicotrópicos, bom funcionamento intestinal e urinário, 
nutrição, mobilização precoce, prevenção de complicações pós-operatórias, estimulação ambiental apropriada e 
tratamento sintomático do delirium. O manejo da dor deve estar no foco da atenção, incluindo o uso de medicações, 
preferencialmente não opioides, quando necessário, devendo, nesses casos, ser evitada a meperidina. Em pacientes com 
câncer terminal é preferível o uso de fármacos de longa ação, como a metadona. 
Uma série de medicações pode ser associada ao delirium, especialmente agentes sedativo-hipnóticos, opioides e 
medicações anticolinérgicas, embora uma grande lista de medicamentos possa alterar a homeostase cerebral do idoso. 
Atenção especial deve ser dada aos benzodiazepínicos, que são amplamente prescritos na população geriátrica e em boa 
parte das vezes irrestritamente. 
Apenas o uso da melatonina tem demonstrado ser promissor na prevenção da confusão mental aguda. Os agonistas dos 
receptores centrais a2-adrenérgicos, como a dexmedetomidina e a clonidina, reduzem a hiperatividade hipotálamo-
hipofisária-adrenal e podem ter um papel profilático e terapêu-tico ainda não totalmente elucidado. 
TRATAMENTO 
Uma vez o quadro esteja instalado, a principal medida deve ser identificar e corrigira doença de base. A suspensão 
imediata de medicações tóxicas, responsáveis por cerca de um terço de todos os casos, e a correção da volemia, com 
hidratação adequada, são em geral medidas iniciais que podem até mesmo ser as únicas necessárias. Bem como cuidados 
de suporte. 
Medidas não farmacológicas devem ser instituídas em todos os indivíduos, como prover um ambiente calmo, confortável, 
com o uso de mecanismos de orientação, como calendários, relógios e objetos familiares, com comunicação adequada e 
humana da equipe profissional e envolvimento dos familiares. Também é importante evitar trocas constantes de quarto 
e de membros da equipe, racionalizar os procedimentos médicos e permitir um período ininterrupto de sono com baixos 
níveis de luminosidade e de barulho. 
O tratamento farmacológico é reservado para os casos em que os sintomas compro-metam a segurança do indivíduo ou 
de terceiros. Antipsicóticos são amplamente aceitos, principalmente nos pacientes agitados. O haloperidol, uma das 
medicações mais estudadas ao longo dos anos, tem a vantagem de apresentar meia-vida curta, poucos efeitos 
anticolinérgicos, pouca sedação e apresentações diversas (comprimidos, solução oral líquida e injetável). No entanto, seu 
uso é limitado em razão da incidência elevada de efeitos extrapiramidais (especialmente em doses > 3mg/dia), risco de 
prolongamento de intervalo QTc e síndrome neuroléptica maligna. A dose empregada costuma estar entre 0,5 e 1,0mg, 
duas vezes ao dia, com doses adicionais a cada 4 horas, se necessário. 
Antipsicóticos atípicos vêm sendo estudados e apresentam melhor perfil de tolerabilidade com menos efeitos colaterais 
extrapiramidais. As doses médias da risperidona são 0,5 a 2mg/dia, as de olanzapina, 2,5 a 5mg/dia, as de quetiapina, 
12,5 a 50mg/dia, e as de aripiprazol, 5 a 30mg/dia. 
Os benzodiazepínicos de maneira geral devem ser evitados, exceto nos casos de sín-drome de abstinência do álcool e do 
delirium tremens, ou quando há alguma contraindicação aos antipsicóticos, na doença de Parkinson ou na síndrome 
neuroléptica maligna. 
MECANISMOS DE AÇÃO 
• Haloperidol: usado para tratamento da agitação e das manifestações psicóticas, um neuroléptico incisivo do grupo das 
butirofenonas, com baixo potencial sedativo e hipotensor. Mecanismo de ação do haloperidol depende 
fundamentalmente de seu potente antagonismo aos receptores dopaminérgicos. O bloqueio de receptores D2 está 
associado ao aumento da liberação de acetilcolina, especulando-se que os efeitos terapêuticos do haloperidol no delirium 
decorrem indiretamente de sua ação sobre o sistema colinérgico. 
A dose varia de 2 a 10 mL, dependendo de idade, peso e condição física do paciente, e deve ser administrada por via 
intravenosa ou intramuscular, sendo dobrada a cada 20 minutos até o controle das manifestações agudas. Quando o 
objetivo for alcançado, deve-se reduzir a dose pela metade e iniciar a medicação por via oral. A dose de haloperidol pode 
variar entre 5 e 50 mg/dia. 
• Quetiapina: neuroléptico com ação antagonista dopaminérgica, serotoninérgica e adrenérgica e potente ação anti-
histaminérgica com pouco efeito anticolinérgico. Apresenta dissociação rápida de receptores dopaminérgicos D2, 
reduzindo a incidência de efeitos extrapiramidais. A melhora clínica de aspectos não cognitivos do delirium (p. ex., 
agitação, agressividade, ciclo do sono). 
A droga possui boa equivalência clínica ao haloperidol (0,5 a 2 mg/dia) com doses entre 25 e 100 mg/dia36. Geralmente, 
a quetiapina é prescrita a cada 12 horas de intervalo