Roteiro Anamnese, Ectoscopia e Exame Físico para Estágio

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Data de admissão:___/___/____ Hora: ___:___ 
Identificação do Paciente 
Nome:_____________________________________________________________. 
Idade: ________ Sexo/gênero: ( M ) ( F ) 
Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indígena ( ) Asiática ( ) 
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro ( ) 
Natural de: ________________________ Procedente de:___________________. 
Residência (rua, número, bairro, cidade, UF):______________________________. 
Nome da mãe: ______________________________________________________. 
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso criança, adolescente, idoso ou 
incapaz):____________________________________________________. 
Profissão:_______________ Local de trabalho: __________________________. 
Religião:_________________________ 
Plano de saúde:____________________________. 
 
Queixa Principal: ____________________________________________________. 
 
Histórico da Doença Atual 
______________________________________________________________________________
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Interrogatório Sintomatológico 
Sintomas Gerais: ____________________________________________________. 
Alteração de Peso (kg/tempo): _________________________________________. 
Astenia ( ) Cãibras ( ) Calafrios ( ) Febre ( ) Mal-estar ( ) Sudorese ( ) 
 
Pele e Fâneros (Alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, 
lesões e diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em 
mulheres e alterações das unhas): 
_____________________________________________________________________________. 
 
Cabeça 
Cefaleia ( ) Enxaqueca ( ) Tonturas ( ) Traumatismos ( ) 
_____________________________________________________________________________. 
 
Olhos 
Acuidade ( ) Amaurose ( ) Ardência ( ) Diplopia ( ) Dor ( ) Escotomas ( ) Exoftalmia ( ) 
Fotofobia ( ) Lacrimejamento ( ) Nistagmo ( ) Olho seco ( ) Prurido ( ) 
_____________________________________________________________________________________. 
 
Ouvidos 
Acuidade ( ) Dor ( ) Otorragia ( ) Otorreia ( ) Prurido ( ) Vertigem ( ) Zumbidos ( ) 
_____________________________________________________________________________________. 
 
Nariz e Cavidades Paranasais 
Alteração do olfato ( ) Coriza ( ) Dor ( ) Dor facial ( ) Epistaxe ( ) Espirros ( ) Obstrução nasal ( 
) 
_____________________________________________________________________________________. 
 
Cavidade Bucal e Anexos 
Aftas ( ) Boca seca ( ) Dor de dente ( ) Dor na articulação temporomandibular ( ) Halitose ( ) 
Próteses dentárias ( ) Sangramentos ( ) Sialose ( ) Ulcerações ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Faringe 
Dor de Garganta ( ) Pigarro ( ) Roncos ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Laringe 
Alterações na Voz ( ) Dor ( ) 
 
____________________________________________________________________________________. 
 
Vasos e Linfonodos 
Adenomegalias ( ) Pulsações ( ) Turgência jugular ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Mamas 
Dor ( ) Nódulos ( ) Retrações ( ) Secreção papilar (especificar qual mama) ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Sistema Respiratório 
Chieira ( ) Cianose ( ) Dispneia ( ) Dor torácica ( ) Expectoração ( ) Hemoptise ( ) Tosse ( ) 
Vômica ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Sistema cardiovascular 
Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispneia aos esforços ( ) Dispnéia em decúbito ( ) Ortopneia ( ) 
Dispneia paroxística noturna ( ) Edema ( ) Síncope ( ) Lipotimia ( ) Cianose progressiva ( ) Sudorese 
fria ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Sistema digestório 
Alterações do apetite (hiporexia, anorexia, perversão, compulsão alimentar) ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( 
) Distensão abdominal ( ) Dor abdominal ( ) Enterorragia ( ) Epigastralgia ( ) Eructações ( ) 
Esteatorreia ( ) Flatulência ( ) Melena ( ) Hematêmese ( ) Incontinência fecal ( ) Náuseas ( ) 
Odinofagia ( ) Pirose ( ) Prurido anal ( ) Regurgitações ( ) S angramento anal ( ) Ritmo intestinal 
(normal, diarreia, constipação intestinal) ( ) Soluços ( ) Tenesmo ( ) Vômitos ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
 
Sistema urinário 
Anasarca ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) Dor lombar ( ) Edema ( ) Estrangúria 
( ) Nictúria ( ) Oligúria ( ) Incontinência urinária ( ) Polaciúria ( ) Poliúria ( ) Retenção urinária 
( ) Urgência miccional ( ) Urina com mau cheiro ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Sistema genital masculino 
Alterações do jato urinário ( ) Corrimento uretral ( ) Disfunções sexuais ( ) Dor testicular ( ) Fimose 
( ) Hemospermia ( ) Priapismo ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
 
Sistema genital feminino 
Ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, volume de fluxo menstrual, data da última menstruação) 
( ) Corrimento vaginal ( ) Disfunções sexuais ( ) Dismenorreia ( ) Prurido vaginal ( ) Tensão pré-
menstrual (cefaleia, mastalgia, dor no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e insônia) ( ) Uso 
de anticoncepcionais orais ou outro tipo de contracepção ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Sistema hemolinfopoético 
Adenomegalias ( ) Esplenomegalias ( ) Sangramentos ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Sistema endócrino 
Alterações de pele e fâneros ( ) Alterações no desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) 
( ) Alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou tardia) ( ) Ginecomastia ( ) Hirsutismo 
( ) Nervosismo ( ) Relação apetite/peso ( ) Tolerância ao calor/frio ( ) Tremores( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Sistema osteo articular 
Atrofia muscular ( ) Cãibras, fraqueza muscular, mialgia ( ) Deformidades articulares ( ) Deformidades 
ósseas ( ) Calor ( ) Dor ( ) Dor óssea ( ) Edema ( ) Espasmos musculares ( ) Limitação de 
movimentos ( ) Rigidez articular ( ) Rubor articular ( ) Sinais inflamatórios ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Sistema nervoso 
Alterações da fala ( ) Alterações da marcha ( ) Anestesias ( ) Coma ( ) Convulsões ( ) Crise 
de ausência ( ) Distúrbios da aprendizagem ( ) Distúrbios da memória ( ) Incoordenação de 
movimentos ( ) Lipotimia ( ) Paralisias ( ) Paresias ( ) Parestesias ( ) Síncope ( ) Torpor ( ) 
Transtornos do sono ( ) Tremores ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
 
Exame psíquico e condições emocionais 
Alucinações visuais e auditivas ( ) Angústia ( ) Ansiedade ( ) Atenção ( ) Atos compulsivos ( ) 
Consciência ( ) Dificuldade de permanecer em ambientes fechados (claustrofobia) ou abertos (agorafobia) 
( ) Hábito de comer cabelos (tricofagia) ( ) Hábito de roer unhas (onicofagia) ( ) Humor ( ) Inteligência 
( ) Memória ( ) Orientação (tempo e espaço) ( ) Pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo) 
( ) Pensamentos obsessivos recorrentes ( ) Sensação de medo constante ( ) Sensopercepção ( ) Tiques 
( ) Vômitos induzidos ( ) 
_____________________________________________________________________________________ 
 
 
 
Antecedentes Pessoais 
Fisiológicos 
Gestação e nascimento 
Condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesariano/gemelar/uso de 
fórceps):__________________________________________________________________. 
Gestação (normal/complicações):______________________________________________. 
Ordem de nascimento:_______________________________________________________. 
Quantidade de irmãos:_______________________________________________________. 
Desenvolvimento psicomotor e neural 
Aproveitamento escolar:______________________________________________________. 
Desenvolvimento físico:______________________________________________________. 
Idade em que se iniciaram a dentição:___________________________________________. 
O andar:__________________________________________________________________. 
O engatinhar:______________________________________________________________. 
O falar e o controle de esfíncteres:______________________________________________. 
Desenvolvimento sexual 
Menarca (idade):___________________________________________________________. 
Menopausa (idade):_________________________________________________________. 
Orientação sexual (hsm, hsh, hsmh, msh, msm, msmh): ____________________________. 
Puberdade (normal/precoce/tardia):_____________________________________________. 
Sexarca (idade):____________________________________________________________. 
 
Patológicos 
Doenças da infância: Amigdalites ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Varicela ( ) Outras ( ) 
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________. 
Traumas e Acidentes: ______________________________________________________. 
Doenças Graves e/ou crônicas: Artrose ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hepatite ( ) Hipertensão arterial 
sistêmica ( ) Litíase renal ( ) Malária ( ) Osteoporose ( ) Pneumonia ( ) Outras (especifique) ( ) 
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________. 
Cirurgias:_________________________________________________________________. 
Transfusões Sanguíneas 
________________________________________________________________________. 
História Obstétrica: ________________________________________________________. 
Vacinas:__________________________________________________________________. 
Alergias:_________________________________________________________________ 
 
 
 
 
Medicamentos em Uso (quais/posologia/motivo/quem prescreveu 
):____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________. 
 
Antecedentes Familiares 
Avós:____________________________________________________________________. 
Cônjuge:_________________________________________________________________. 
Filhos:___________________________________________________________________. 
Mãe:____________________________________________________________________. 
Pai:_____________________________________________________________________. 
Primos:__________________________________________________________________. 
Tios:____________________________________________________________________. 
Hábitos de Vida 
Alimentação:______________________________________________________________. 
Atividades físicas diárias e regulares:_________________________________________. 
Consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve 
abstinência):__________________________________________________________. 
Ocupação atual e ocupações anteriores:_______________________________________. 
Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve 
abstinência):_______________________________________________________________. 
Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do uso, se já houve 
abstinência):_______________________________________________________________. 
Viagens recentes (local, período de estadia):_____________________________________. 
 
Condições Socioeconômicas e Culturais 
Condições Culturais (grau de escolaridade, religião ou credo, práticas de medicina 
popular):__________________________________________________________________. 
Condições de moradia, saneamento básico e coleta de 
lixo:_____________________________________________________________________. 
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, 
aposentadoria):_____________________________________________________________. 
Contato Com pessoas ou animais doentes (onde, quando e 
duração):__________________________________________________________________. 
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares 
e amigos):___________________________________________________________________________. 
 
 
 
 
 
 
Esctoscopia 
Geral (avaliação subjetiva do conjunto de dados exibidos pelo paciente):___________________________ 
Estado de Consciência (orientação temporal e espacial, colaborativo):_____________________________ 
Postura no Leito:_______________________________________________________________________ 
Higiene Pessoal (odor de secreções...):_____________________________________________________ 
Dependência:_________________________________________________________________________ 
Fala e Linguagem:_____________________________________________________________________ 
Biotipo, peso e altura (brevilíneo, longilíneo, normolíneo):____________________________________ 
Fácies (normal ou atípica, anormais ou típica):________________________________________________ 
Tegumento (pele e mucosas externas):______________________________________________________ 
• Coloração: 
• Hidratação: 
• Turgor Cutâneo: 
• Textura da Pele: 
• Perfusão Capilar: 
• Temperatura Cutânea: 
• Lesões: 
Fâneros (pelos e unhas):_________________________________________________________________ 
Tecido subcutâneo (distribuição do tecido adiposo e edema):____________________________________ 
Linfonodos (tamanho, consistência,mobilidade, sensibilidade, calor e rubor):________________________ 
 
 
Exame Físico 
Sinais Vitais: 
FC: 
FR: 
PA: 
Pulsos Centrais e Periféricos: 
Temperatura: 
Oximetria: 
 
Exame Físico Cardíaco: 
Inspeção:_____________________________________________________________________________ 
Palpação (Ictus, pulsos):_________________________________________________________________ 
Percussão (delimina área cardíaca):________________________________________________________ 
Ausculta (focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral):__________________________________________ 
• Bulhas normofonéticas, RR, 2T, sem sopro 
 
 
 
 
Exame Físico Pulmonar: 
Inspeção (formato do tórax):______________________________________________________________ 
Palpação:_____________________________________________________________________________ 
• Enfisema Subcutâneo: 
• Expansibilidade: 
• Frêmito tóraco vocal: 
Percussão:____________________________________________________________________________ 
(Som claro pulmonar, Hipertimpânico – Pneumotórax, Maciço – Derrame Pleural, Submaciço – Pneumonia 
e Congestão) 
Ausculta:______________________________________________________________________________ 
(Murmúrio vesicular regularmente distribuído sem ruídos adventícios, Estertores Crepitantes Fino – 
Pneumonia, Congestão Pulmonar, Sibilos – Asma ou Bronquite, Roncos – DPOC e Bronquite, Atrito – 
Pleurite) 
 
Palpação dos Linfonodos: 
Inspeção:_____________________________________________________________________________ 
Palpação:_____________________________________________________________________________ 
• Pré-auricular, auricular posterior e occipitais 
• Tonsilares, sub-mandibulares e submentonianos 
• Cervicais Superficiais 
• Supraclacivulares 
• Infraclaviculares 
• Axilares 
• Epitocleares 
• Inguinais 
 
Exame Físico Abdominal 
Inspeção:_____________________________________________________________________________ 
Ausculta:______________________________________________________________________________ 
Percussão:____________________________________________________________________________ 
Palpação:_____________________________________________________________________________ 
• Superficial 
• Profunda