Roteiro Anamnese Medicina

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Pedro Santos, Medicina 2020 1 
 
Roteiro Anamnese 
1. IDENTIFICAÇÃO 
• Nome: 
• Idade: 
• Sexo: 
• Etnia/Cor: 
• Estado Civil: 
 
• Nome da mãe/ 
Responsável/cuidador: 
• Religião: 
• Plano de Saúde: 
• Profissão/Local de 
Trabalho: 
• Nacionalidade: 
• Residência: 
• Procedência: 
• Escolaridade: 
• Nº de Filhos: 
2. QUEIXA PRINCIPAL 
 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (*TERMOS TÉCNICOS*) 
• Quando surgiu? 
• Como começou? 
• Local? 
• Irradia? 
• Duração? 
• Características? 
• Fator de melhora? 
• Fator de piora? 
• Como está agora? 
• Sintomas associados? 
4. ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) 
➢ Fisiológicos 
• Gravidez: Medicamentos, Drogas, Radiação, Infecções 
• Nascimento: Tipo de parto, Estado ao Nascer, Ordem (se gemelar), Peso e Tamanho 
• Desenvolvimento Neuropsicomotor: Dentição, Fala, Engatinhar e Andar (comparar com os 
irmãos) 
• Desenvolvimento Social: Puberdade, Menarca, Sexarca, Menopausa, Orientação Sexual 
 
➢ Patológicos 
• Doenças Prévias: 
• Infância (Sarampo, Caxumba, Amigdalite) 
• Adulto (Tuberculose, Hipertensão, Diabetes, Gota) 
• Idoso (Artrose, Osteoporose, Parkinson) 
• Cirurgias e outros procedimentos prévios. 
• Alergias: Alimentos, Medicamentos, Atopias. 
• Traumatismos: Acidentes de trânsito ou de trabalho. 
• Transfusões: 
• Histórico obstétrico: G_/P_/A_/ (Normal, Prematuro, Cesariana) 
• Vacinas: Cartão Vacinal 
• Medicações em uso: Nomes e Posologia. 
 
5. ANTECEDENTES FAMILIARES 
• Estado de saúde dos vivos (inclusive conjugue) 
• Causa do óbito dos falecidos 
• Doenças de caráter familiar comum: Enxaqueca, Diabetes, Tuberculose 
• Doenças de caráter hereditário: Hemofilia, Anemia Falciforme, Rins Policísticos 
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6. ESTILO DE VIDA E HÁBITOS 
• Alimentação: Quantidade e Qualidade; Adequada para o estilo de vida e profissão 
(Vegetariana/Vegana/Carboidratos/Proteínas/Gorduras/Fibras/Vitaminas/Água) 
• Ocupação Atual e Anteriores: Local, Horários, Tipo (Esforço Físico, Intelectual), Relação 
com os colegas 
• Atividade física: Sedentário/Atividades Ocasionais/Moderadas/Intensas 
• Atleta Profissional: Tipo, Frequência, Duração, Intensidade, Tempo de Prática 
• Etilismo: Fermentada/Destilada, Tipo, Quantidade, Tempo 
 
7. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
Estado Geral: 
 Alteração de Peso 
 Febre 
 Calafrio 
 Sudorese 
 Astenia 
 Cãibras 
Pele e Fâneros: 
Pele: 
 Cor 
 Umidade 
 Prurido 
 Lesões 
 Nódulos 
 Dormência 
Fâneros: 
 Queda de cabelo  Alterações nas unhas 
 
Cabeça e Pescoço: 
 Cefaleia 
 Enxaqueca 
 Traumatismos 
 Tonturas 
Olhos: 
 Dor 
 Corpo estranho 
 Ardência 
 Lacrimejamento 
 Olho seco 
 Secreção 
 Vermelhidão 
 Fotofobia 
Orelhas: 
 Dor 
 Otorreia (Corrimento 
mucoso/purulento) 
 Otorragia (Sangramento) 
 Zumbido 
 Vertigem (Tontura) 
 Prurido 
 Distúrbio da Acuidade (Perda da 
capacidade de perceber estímulos)
 
 
 
Nariz e Cavidades Paranasais: 
 Prurido 
 Espirro 
 Obstrução Nasal 
 Rinorréia (Secreção/Coriza) 
 Epistaxe (Sangramento Nasal) 
 Hiposmia (Sentir pouco cheiro) 
 Anosmia (Não sente cheiro) 
 Cacosmia (Cheiro desagradável) 
 Parosmia (Confusão de Cheiro) 
 Rinolalia (Fala anasalada) 
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Cavidade Bucal e Anexos: 
 Úlceras 
 Sangramento 
 Sialorreia/Sialose (Salivação 
excessiva) 
 Polifagia 
 Inapetência ou Anorexia (Pouco 
apetite) 
 Geofagia (Comer terra) 
 Trismo (Contração do Músculo da 
Mandíbula) 
Faringe: 
 Dor à deglutição 
 Dispneia 
 Disfagia 
 Tosse 
 Pigarro 
 Ronco 
Laringe: 
 Dor à deglutição 
 Disfonia (Dificuldade de falar) 
 Afonia (Sem falar) 
Tireoide/Paratireoide: 
 Dor 
 Nódulo 
 Bócio 
 Rouquidão 
Parede Torácica: 
 Dor 
 Alteração em Caixa Torácica 
 Dispneia (Falta de ar) 
 Mamas: 
 Nódulos 
 Secreção mamilar 
Traqueia, Brônquios, Pulmões e Pleura: 
 Tosse 
 Expectoração 
 Hemoptise (Sangramento das viras 
respiratórias) 
 Vômica (Secreções purulentas da 
árvore respiratória) 
 Dispneia (Falta de ar) 
 Chieira (Peito piando) 
 Cornagem (Estreitamento das Vias 
Aéreas) 
 Estridor 
 Tiragem (Quando as costelas 
aparecem na resp.) 
 Aleteamento Nasal 
Diafragma e Mediastino: 
 Dor 
 Dispneia 
 Soluço 
Coração e Grandes Vasos: 
 Dor 
 Palpitações 
 Dispneia 
 Ortopneia (Dificuldade de resp. 
deitado) 
 Dispneia Paroxística Noturna 
(Acorda com falta de ar) 
 Intolerância ao esforço 
 Sincope (Desmaio) 
 Cianose (Falta de oxigenação no 
sangue) 
 Edema 
 Astenia (Fraqueza, Desânimo) 
 Posição de cócoras
Esôfago: 
 Dor 
 Disfagia 
 Odinofagia (Dor ao engolir) 
 Regurgitação (Retorno a partir do 
esôfago) 
 Pirose (Azia, queimação) 
 Eructação (Arroto) 
 Hematêmese (Sangramento do TGI) 
 Sialose 
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Parede Abdominal: 
 Dor 
 Hérnias 
 Tumorações 
 Distensão Abdominal 
Estômago: 
 Dor 
 Náuseas/Vômitos 
 Dispepsia (Sensação de estômago 
muito cheio) 
 Pirose 
Intestino Delgado: 
 Diarreia (Sem sangue) 
 Disenteria (Com sangue) 
 Esteatorreia (Gordura nas fezes) 
 Distensão Abdominal 
 Flatulências (Gases) 
 Melena 
 Enterorragia 
Cólon, Reto, Ânus: 
 Dor 
 Diarreia 
 Obstipação 
 Enterorragia 
 Prurido 
 Distensão abdominal 
 Náusea e vômito/Fecalóide (Vômito 
originado do cólon, com consistência 
de fezes) 
 
Órgãos Genitais Masculino: 
Lesões Penianas: 
 Úlceras 
 Dor (Testicular, Lombossacra, 
perineal) 
 Vesículas (Herpes, Sífilis, Cancro 
mole) 
 Nódulos nos Testículos (Tumor, 
Varicocele) 
 Distúrbios Miccionais 
 Priapismo (Ereção persistente)
 Hemospermia (Sangue no esperma) 
 Disfunções Sexuais (Ejaculação precoce, 
Disfunção erétil, anorgasmia) 
Órgãos Genitais Femininos: 
 Ciclo Menstrual 
 Distúrbios Menstruais 
 Tensão Pré-Menstrual 
 Hemorragias 
 Corrimento 
 Prurido (Localizado na vulva) 
 Disfunções Sexuais 
 Menopausa e Climatério 
 Alterações endócrinas (Amenorreia) 
Sistema Hemolinfopoiético: 
 Astenia 
 Hemorragias (Petéquias, Equimoses, 
Hematomas, Gengivorragia, 
Hematúria) 
 Linfadenomegalias 
 Febre 
 Esplenomegalia e Hepatomegalia 
 Icterícia (Cor das fezes e urina) 
 Manifestações cutâneas (Petéquias, 
Palidez, Prurido, Eritemas, Pápulas, 
Herpes)
Sistema Endócrino:
 Alterações de pele e fâneros 
 Puberdade precoce 
 Puberdade tardia 
 Nanismo 
 Gigantismo 
 Acromegalia 
 Ginecomastia 
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 Hirsutismo (Aumento de pelos em 
locais estranhos na mulher) 
 Nervosismo 
 Tremores 
 Tolerância/Intolerância ao 
Calor/Frio 
 Relação Apetite/Peso 
Sistema Osteoarticular: 
 Atrofia Muscular 
 Cãibras (Dor acompanhada de 
contração muscular) 
 Fraqueza Muscular 
 Mialgia (Dor Muscular) 
 Deformidade Articular 
 Deformidade Óssea (Caroços, 
Rosário raquítico) 
 Dor (Localização) 
 Dor óssea 
 Edema 
 Espamos Musculares 
 Limitações de Movimentos 
 Rigidez Articular 
 Rigidez Pós-Repouso (Coluna-
Vertebral) 
 Rubor Articular 
 Sinais Inflamatórios (Edema, Rubor, 
Calor, Dor) 
 
Sistema Nervoso: 
 Distúrbios de Consciência 
 Alterações de Fala 
 Dor de Cabeça 
 Dor na Face 
 Vertigem (Sensação de Rotação) 
 Sensação de Desmaio 
 Sensação de Desequilíbrio 
 Convulsões 
 Perda de Consciência 
 Insônia 
 Sonolência 
 Sonilóquio (Falar durante o sono) 
 Pesadelos 
 Sonambulismo 
 Tremores 
 Síncope 
 Paralisias 
 Paresias (Movimento limitado/fraco) 
 Incontinência fecal 
 Bexiga Neurogência 
 Alterações da Marcha 
 Anestesias 
Estado Psíquico e Condições Emocionais: 
 Alucinações visuais e auditivas 
 Angústia 
 Ansiedade 
 Atenção 
 Altos compulsivos 
 Consciência 
 Claustrofobia (Dificuldade em ficar 
em ambientes fechados) 
 Agorafobia (Dificuldade em ficar em 
ambientesabertos) 
 Tricofagia (Hábito de comer cabelos) 
 Onicofagia (Hábito de roer as unhas) 
 Pensamentos Obsessivos 
Recorrentes 
 Sensação de Medo Constante 
 Tiques 
 Vômitos Induzidos 
 Orientação Espaço/Tempo 
 Humor 
 Inteligência 
 Memória