Trauma em Odontopediatria

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Dentre as urgências em odontopediatria o traumatismo dentário está em segundo lugar, perdendo somente pelas dores de “carie”. O trauma é uma situação comum mediante ao fato de que a criança, não só, que está em processo de aprendizado do andar e descobrimento do mundo a sua volta, com curiosidade exacerbada e falta de medo, além disso a criança tem uma cabeça um pouco mais pesada, por isso quando há um tombo a criança tende a bater a boca. Por isso recomenda se que a criança tenha um ambiente mais seguro para brincar, como locais com tapetinhos emborrachados.Traumatismo Dentário em Odontopediatria
Desse modo, existem dois fatores os quais deixam as crianças mais propensas a traumas:
· Fisiológico: coordenação motora em desenvolvimento
· Comportamental: curiosidade exacerbada, ausência do fator medo e desconhecimento das situações de perigo.
O traumatismo é considerado urgência pois além de requererem um pronto atendimento devido ao trauma físico, ainda, envolvem emocionalmente a família que estarão ansiosos por uma solução necessitando de um maior manejo não só da criança como da própria família.
Para mais deve se pensar não só na situação atual do trauma como lembrar que se houver a presença de sucessores, dentes permanentes, estes devem ser analisados pois o trauma no decíduo pode gerar lesões nos dentes permanentes uma vez que existe uma íntima relação entre o dente decíduo e o germe do permanente sucessor, por isso o atendimento imediato e o acompanhamento clínico e radiográfico é imprescindível
Devido toda a conjuntura trauma + emoção da família não se pode garantir nada a família, nunca dizendo “nunca” ou “sempre” pois a distância entre o decíduo e o permanente é pequena, além disso alguns traumas predispõe um risco maior ao permanente, como casos de intrusão, então não dá para se afirmar com certeza que o sucessor foi ou não atingido.
Além disso a dentição permanente poderá ser afetada pelo trauma sobre a decídua não só no momento do trauma (nas situações de intrusão dentária, onde o decíduo adentra a parede do alvéolo, em direção axial, por diversas vezes de encontro a coroa do permanente), mas como posteriormente ao trauma, um exemplo é que em caso de insucesso da terapia endodôntica no dente traumatizado os produtos necrose do decíduo interfiram negativamente na odontogênese do permanente.
Há então uma necessidade habilidade do profissional de conseguir realizar um atendimento eficaz, no entanto esse sucesso do tratamento necessita de um tratamento rápido, visto quanto mais tempo demorar a buscar atendimento, maiores os danos e menores as ações resolutivas, mudando um panorama que antes seria de facilidade de resolução para um mais complexo.
Outrossim deve se avaliar as condições dos dentes decíduos lesionados pois pode haver necessidade de remoção destes em caso de estarem prejudicando/lesionando o dente permanente
História do trauma (três perguntas essenciais que devem ser feitas enquanto já se faz o atendimento)
· Quando
· O tempo vai ser determinante na escolha do tratamento, se mais conservador ou se mais radical
· Onde:
· Se caiu em casa se presume que o ambiente é menos contaminado, avaliando o grau de infecção dessa lesão, podendo necessitar de profilaxia de tétano se a criança não tiver sido vacinada ainda e ou antirrábica e até profilaxia antibiótica a depender do caso.
· Como: 
· O modo como ocorreu o trauma prediz os acometimentos, por exemplo: se foi batida de cabeça (vomitou, esta sonolento, desmaiou) então se prioriza inicialmente a questão sistêmica; bateu o queixo então pode fraturar côndilo, coroa e raiz de molares decíduos e pré-molares; então cada situação a gente já sabe que tem possíveis consequências que vão guiar como esse atendimento vai ser realizado e no diagnóstico.
· Além disso deve se realizar busca de lesões secundarias as quais podem indicar que aquela criança foi espancada, a maioria dos casos de espancamento envolve injurias faciais e dentarias, assim deve se atentar a todos os ferimentos, presença de trauma no palato, por exemplo, pode indicar prática de sexo oral.
· Maus tratos a crianças
· Prestar atenção em desencontro de informações dos pais, criança muito escondida/encolhida, muito calada
· Síndrome da criança espancada: presença de várias lesões buco sinusais (cabeça e na face)
· Por isso é tão importante a pergunta “COMO?” e os pais devem trazer explicações confiáveis para justificar a origem das lesões apresentadas pelos seus infantes, pois pode se trazer um relato minimizando a situação e alegando acidente doméstico
· Ter cuidado com a abordagem pois em caso de acuar os pais pode gerar com que estes “corram” do tratamento inviabilizando que se denuncia seja efetiva pois sequer se tem o local que a criança moram
· Prestar atenção nas roupas, exemplo, uma criança com moletom cobrindo o corpinho para que se esconda lesões, então ter um cuidado pra tentar olhar ali se há de fato alguma lesão
Exame clínico
· Avaliar cuidadosamente a área injuriada associada a palpação uma vez que fragmentos dentários poderão penetrar nos tecidos moles como os lábios.
· Em bebês, o exame clínico poderá ser realizado em Macri ou na posição de joelho a joelho, possibilitando boa visualização da área com riqueza de detalhes e estruturas
· Anormalidades na oclusão / luxação mandibular
· Presença de luxação intrusiva.
· Alterações de cor quando há demora na busca de atendimento
· Pode se observar dentes que não estão em oclusão, dentes que não estão em boca
· Sensibilidade a frio/calor ( exposição dentinária)
· Testes de vitalidade pulpar não devem ser realizados em crianças devido a falta de cooperação cognitiva do paciente elas não conseguem colaborar/discernir corretamente nem mensurar ali pro profissional se é dor ou incomodo, não sendo portanto confiável
· Assim os exames realizados para acompanhamento serão clínicos e radiográficos
· Radiografia oclusal (periapical modificada) com uso de filme de adulto onde o próprio paciente segura por meio da apreensão pelos dentes, caso o paciente esteja com dor se indica que o profissional segure esse filme na boca para assegurar uma tomada radiográfica eficiente, o foco será posicionado na ponta do nariz do paciente, o resultado é uma imagem com riqueza de detalhes que se permite avaliar a presença de: injurias ao germe dentário e a relação com estes, desnível entre os dentes, fraturas radiculares e ósseas, estágio de desenvolvimento radicular, presença de corpos estranhos.
Epidemiologia
· Prevalência entre 14-36%
· 1-3 anos (idade em que a criança está mais curiosa e com pouca coordenação motora e com uma proporção maior da cabeça em relação ao corpo, assim é a faixa mais perigosa para a ocorrência de traumas)
· Maior índice no sexo masculino devido ao alto índice de epinefrina, dopamina e estresse emocional neste gênero, no entanto clinicamente, usualmente, não se vê uma diferença significativa
· ICS
· Mais comum que os traumas ocorram no tecido de sustentação pois em crianças o osso é altamente resiliente, é mais poroso e consequentemente mais maleável, então no trauma em vez de fraturar ele leva a trauma no tecido de sustentação de modo que o próprio dente pode extrair ou intruir mas raramente se quebra
· Bebes caem mais dentro de casa
· Crianças maiores quedas fora de casa, ou seja, ambientes mais contaminados.
Classificação dos traumatismos
	Trauma a Tecido Mole
	Laceração
	Ferimento raso ou profundo que provoca destruição tecidual, sendo provocado por objeto cortante (pode ser até a borda da chupeta) 
Então se limpa passa uma gaze úmida com soro, remove corpos estranhos e sutura (reposicionamento do retalho) Vê onde ocorreu pra saber se é necessário ou não a necessidade de antibiótico. Deve se fazer acompanhamento da ferida
	Contusão 
	Causa maior susto aos responsáveis pois devido a equimose, hemorragia submucosa por coagulo sanguíneo produzido por objeto que não provocou descontinuidade tecidual (objetos rombos)
Não requer tratamento, o sangramento é reabsorvido localmente, mas como pai e mãe não aguentam nem gostamou confiam de não fazer nada aí se indica compressa com agua gelada para auxiliar
	Abrasão
	Lesão Superficial onde há raspagem da mucosa, raspagem do epitélio e exposição da mucosa, uma superfície hemorrágica e escoriada.
Tratamento é sintomático se indica V.A.S.A quando a lesão é intrabucal/mucosa (Violeta gensiana 600mg + Anestesico (xilestesin 2% sem vaso) + Agua destilada 60 ml + sacarina (0,5 ml)
Em caso de lesões grandes, abrasão mais severa em derme e lesões infectadas como ulceras e feridas, se prescreve o possível efeito antiestético da cicatrização pode ser minimizado pelo uso da pomada de Fibrase (fibrinolisina + desoxirribonuclease + clorafenicol) as enzimas aceleram a destruição das células atingidas pela inflamação ou infecção, é antibiótico, e a associação gera ação debridante (remove substâncias depositadas na superfície da pele) e favorece a cicatrização. Só extraoral.
Antigamente se colocava um pó de corticoide que auxiliava na cicatrização mas deixava uma cicatriz pois esse pó sugava a humidade da lesão então por isso hoje se preconiza hidratar a lesão, besuntar o creme Fibrase que é debridante e favorece cicatrização + 5 dias ali sem escovar a área
Casos Clínicos
· Paciente chegou com uma lesão de abrasão no lábio superior, com rompimento do freio labial superior e contusão na mucosa do lábio. Não há muito a se fazer, apenas indicar compressas geladas e Fibrase na abrasão do lábio.
· Em bebês, muitas vezes podemos lançar mão da anatomia da criança. Este paciente estava correndo com uma caneta e ela atravessou a região côncava do mento. Apenas limpou e colocou um micropore, já que a criança tem mitoses aceleradas e há a coaptação das bordas da ferida cirúrgicas, nos aproveitamos da cicatrização por segunda intenção. Só indicou a limpeza com clorexidina sem álcool após cada refeição.
· O lábio é uma região muito vascularizada, por isso o edema é potencializado. Indicar compressas geladas, para evitar a obstrução nasal. Se a abrasão for em pele FIBRASE se em mucosa VASA
· Laceração no rebordo alveolar com a chupeta, foi realizada a anestesia e sutura. Após alguns dias, a mãe retorna assustada com um dente, o trauma predispôs a erupção precoce do incisivo lateral superior decíduo
· Paciente sofrendo bullying, pois a ferida estava drenando com odor fétido. Há algum tempo, caiu do cavalo e não procurou atendimento. Ao verter o lábio, observou uma fístula drenando para extrabucal, ao radiografar tinha um pedaço de dente no lábio, atuando como corpo estranho. Com anestesia infiltrativa, incisão com bisturi, removeu se o pedaço de dente e desorganizou o trato fistuloso para sanar mais rápido o problema.
	Trauma a Tecido Duro
	Fratura Coronoradicular
	Quando acomete esmalte, dentina e cemento, pode acometer, também, o tecido pulpar
Em quase 100% dos casos culmina com exodontia
· Pouca perca estrutural - proteção dentinopulpar ou endodontia e restauração
· Linha de fratura 4-5mm abaixo da margem gengival (subgengival) - exodontia
· 
	Fraturas
Coronárias 
	Deve se prevenir lesões aos tecidos moles removendo bordas cortantes com disquinho ou tira de lixa, a depender pode se realizar uma colagem se o fragmento estiver inteiro ou restauração.
· Comprometimento só de esmalte - prevenir cortes de língua e lábio, através da regularização das bordas cortantes do dente quebrado
· Comprometimento esmalte e dentina- proteção com hidróxido de cálcio Sempre requer uma restauração para vedar os túbulos dentinarios e restaurar a estética
Caso Clínico
Paciente caiu e fraturou esmalte e dentina, foi restaurado e acompanhado ao longo do tempo, nas consultas subsequentes, foi observado uma diminuição do lúmen pulpar, mas esta é uma sequela comum (obliteração do canal pulpar), devido ao trauma acontece uma estimulação da polpa a depositar dentina, que vai causar esse estreitamento e deixar o dente com uma coloração mais amarelada. Entretanto, essa sequela não causará danos, como necrose do dente ou problemas durante a rizólise, não interfere com a reabsorção radicular
fisiológica e os permanentes sucessores irrompem sem complicações
	Fratura Total 
de Coroa com Exposição
	Ocorre quando há exposição pulpar, geralmente a conduta em dentes decíduos será diferente do que em dentes permanentes.
Os dentes decíduos possuem um tempo em que a polpa para de secretar tantar dentina e passa a secretar mais fibras, o que impede uma boa cicatrização caso haja exposição pulpar e seja realizado um tratamento conservador,
como o capeamento pulpar.
A depender põe uma bolinha com otosporim 5 minutos, fecha com pasta de hidróxido de cálcio e depois se faz a restauração, a depender faz uma curetagem pulpar removendo parte da coroa, a que está mais superficial e assim contaminada, aí repete o mesmo que na situação anterior e realiza a colagem do fragmento, lembrar de que tudo que faz no dente faz no fragmento.
Observação: o Otosporim é um corticosteroide + hidrocortisona sendo um antibiótico (sulfato de polimixina B e neomicina) sendo usado para possibilitar ação nos fenômenos vasculares que ocorrem com inflamação (diminuir o edema)
	Trauma a Tecido de Sustentação 
	Traumas nos tecidos de sustentação são os que mais ocorrem, não fraturando osso. Na dentição decídua o osso é resiliente, por isso os traumas não são em sua maioria de fratura, a fratura é mais comum na dentição permanente, que os espaços medulares são menores o que facilita a quebra.
	Concussão 
	Lesão de sustentação em que o dente NÃO tem mobilidade ou deslocamento anormal, muitas vezes passa despercebido pelos pais pois sequer tem sangramento nem mobilidade então os pais só conseguem perceber quando o dente começa a escurecer. Não há tratamento específico mas como o dente sofreu um trauma se preconiza deixar aquele dente em repouso, orienta se dieta leve e pastosa
Na dentição decídua o osso é mais resiliente por isso temos poucos casos de fratura
	Subluxação
	Maior impacto que a concussão gerando ruptura das fibras periodontais e sangramento, então a criança cai, bate a boca, chora e quando se analisa clinicamente se vê que houve ali rompimento do ligamento, houve sangue e há uma pequena diferença no que seria uma mobilidade normal. 
Não há deslocamento, mas a mobilidade encontra se anormal. Há uma sensibilidade a mastigação e deve se orientar uma dieta leve e pastosa por 1 a 2 semanas quando essa mobilidade se extingue
	Consequências da concussão e da Subluxação 
· Descoloração coronária: 70% ocorre durante o 1º mês, mas também pode ocorrer logo após a injuria; Se ela ocorrer pelo menos 1m após é um bom sinal que é hemorragia pulpar que é o extravasamento de sangue para fora dos capilares que gera ali um escurecimento da coroa pela desintegração dos eritrócitos da hemoglobina que tiveram acesso aos túbulos dentinarios e na radiografia não vai ser possível ver nenhuma alteração, esse dente nunca mais vai retornar a coloração original, mas pode clarear um pouco. 
· Necrose Pulpar como em criança não da pra fazer teste vitalidade então deve se valer de sinais clínicos, como fistula e alteração de cor e sinais radiográficos
· Porque tia Dani gosta muito do hical? Porque pra ela material de obturação para dente decíduo é o hical pois sua absorção é parecida com o de um dente decíduo ali sendo reabsorvido
	Luxação Intrusiva 
	Grau 1 Intrusão parcial da coroa <50%: quando se consegue visualizar mais da metade da coroa.
Grau 2 Intrusão parcial >50%: menos de 50%
Grau 3 ou severa ou completa da coroa: onde não se consegue enxergar nem a borda incisal.
O diagnóstico é baseado:
· Anamnese
· Exame clínico da região traumatizada
· Exame radiográfico: pois em intrusões da coroa pode se confundir com avulsão
· RX lateral apresenta maior facilidade pois o filme não fica dentro da boca, serve para visualizar o grau da extrusão ela vai determinar a relação do ápice do decíduo com o germe, o grau da intrusão, direção do deslocamento, e presença de ruptura da tabua óssea. Como o decíduo tem o ápice pra vestibular isso favorece seu direcionamento para a vestibular,ficando distante do germe em caso de intrusão e salvando o decíduo
Tratamento
· Quando o dente não estiver na direção do permanente, ou seja, intruiu para vestibular, é baseado no acompanhamento (2-6m) esperando que esse dente erupcione, se isso não ocorrer nesse tempo se extrai pois se não vai ocorrer anquilose. 
· Em casos de intrusão para palatina se faz reposicionamento já quando dentinho intruiu, e a exodontia quando este estiver atingindo o germe permanente. Esse reposicionamento vai aliviar a compressão apical, diminui a possibilidade de isquemia e consequentemente necrose (quando o dente intrui rompe o feixe vasculho nervoso causando isquemia e necrose) e favorece re-anastomoses, estas mais comuns em dentes permanentes; ele deve ser feito quando o atendimento for imediato, então se radiografa, visualiza, puxa o dente e sutura o dente envolvendo as proximais servindo de contenção.
· As exodontias só são realizadas quando a intrusão ocorrer em direção ao germe do permanente que é a imediata, deve ser realizada, também, quando há ruptura da tabua óssea com aparecimento do ápice do dente decíduo para vestibular. Em casos de acompanhamento e ocorrer presença de lesão periapical ou anquilose do dente intruido, ou a mãe não limpou e infeccionou aí se faz exodontia mediata
O objetivo do tratamento é salvar o decíduo, restaurar a estética e prevenir injuria ao sucessor permanente 
Deve se ter uma parceria e adesão dos pais, de higienizar corretamente a área pois ali é uma porta de infecção
Jamais se deve fornecer um diagnóstico sem exame radiográfico.
	Luxação Intrusiva com linguo versão 
	A luxação intrusiva é uma das piores para o permanente, pois a raiz entra destruindo tudo, principalmente nas intrusões por lingual.
Dentes permanentes: A intrusão desponta como o tipo de trauma que, ocorrendo na dentição decídua, mais frequentemente provoca danos ao germe permanente sucesso
	Luxação Lateral
	O dente não sai totalmente do alvéolo nem entra, ele vai para um lado para o outro, para frente ou para trás (V,L,M,D). 
Em caso de reposicionamento, se ele estiver para vestibular, seria mais fácil tirar o dente, mas pensando no melhor para o paciente deixou eles. 
A criança voltava de 3 em 3 dias para avaliar, mãe participativa. Com o passar do tempo o dente mantido não foi reabsorvido como o vizinho e foi removido 3 anos depois. 6 anos depois os permanentes vieram bem
	Avulsão Dentaria
	Quando o dente sai do alvéolo completamente e não se reimplanta, pois o risco de infecção é muito grande, na avulsão pode ocorrer lesão na vestibular dos permanentes pois no processo de avulsão os dentes meio que intruem um pouco antes de sair do alvéolo, como um estilingue
É o segundo trauma que mais pode trazer prejuízos ao permanente.
Paciente caiu de skate, recomenda-se Fibrase no rosto ralado e antibiótico, pois caiu no asfalto. Nas meninas, em caso de exodontia por traumas, podemos colocar prótese, por conta da vaidade, com dois ganchinhos nos caninos.
Deve se recomendar dieta liquida e pastosa e higienização da área, devendo se ter atenção a alterações nos tecidos gengivais e sintomas como dor e febre pois pode significar sequelas na dentição permanente
Recomendação aos pais
Existe uma enorme importância dos pais estarem engajados no tratamento, limpar, prestar atenção, adesão as consultas, quanto a dieta (algumas lesões preconizam dieta pastosa), atenção a sintomas como dor e febre, e sempre elucidar que os permanentes podem sofrer alguma lesão.