Traumatismo em Odontopediatria

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Resumo de Clínica Infantil – Traumatismo em Odontopediatria
· Para ‘conversar’ sobre traumatismo em dentes decíduos, precisamos destes quatro tópicos:
1. Introdução:
2. Etiologia dos traumatismos:
3. Diagnóstico:
4. Classificação: que é a essência da aula, sendo composta pelas características de cada traumatismo e o tratamento.
· Traumatismo: uma das principais causas de tratamento odontológico em crianças. Os dois principais motivos de visita ao dentista são: dor por cárie e traumatismo. Traumatismo = rotina do dentista (porque acomete todas as faixas etárias) e do odontopediatra.
· Atenção: para o ttt do traumatismo ser bem sucedido, ele necessita ser ‘pronto’ (ou seja, rápido) e de um correto atendimento. Não adianta 15 dias depois do traumatismo chegar com o dente enrolado em um pedaço de gaze achando que será reimplantado. 
· Os leigos devem saber a conduta básica a ser tomada diante de um trauma, pois nem sempre se tem acesso fácil a um dentista.
· Após um trauma, não é justificada a exodontia!!! É preferível não fazer nada, falando grosseiramente, a fazer uma exodontia como conduta inicial após um traumatismo.
· A fase de dentadura mista é uma fase bem propícia ao acontecimento e traumatismo.
· Ao atender um paciente como um traumatismo, deve-se olhar o paciente como um todo! Nem sempre o traumatismo vem isolado e o CD deve estar preparado para atender/dar suporte ao aspecto emocional da criança (o sangue, a dor, o desespero da perda do dente, tudo influencia para o estresse da criança). Além disso, na maioria das vezes, a etiologia do traumatismo pode ser um acidente o algo do tipo e devemos observar se o paciente apresenta: dor de cabeça, visão turva, andando cambaleando, ausência ou problemas de visão. Estes sintomas são prioridades quando acontece algum acidente, mas não apresentando nenhum destes sintomas, o tratamento é apenas odontológico. 
· Devemos ter equilíbrio para limpar o ambiente bucal da criança (mesmo que com muito choro), analisar o grau do traumatismo, se existe algum fragmento dentário aprisionado no lábio do paciente, entre outros.
· Devemos saber, por exemplo, se aquele dente do trauma é um dente decíduo que já estava em processo de reabsorção fisiológica... Às vezes, o trauma acelera a mobilidade que já estava ali devido ao processo de rizólise.
· Uma das coisas mais importantes para se atentar em traumatismo em dentes decíduos é que ele pode influenciar o dente permanente. E devemos conscientizar os pais sobre isso. Devemos saber, no entanto, que têm repercussões no permanente advindas do próprio impacto (e isso não temos como evitar) e existem as sequelas que podem vir devido a um tratamento não conduzido ou mal conduzido (como, por exemplo, uma necrose que não foi tratada e gerou um processo infeccioso que alterou a forma e a cor do permanente).
· Epidemiologia do trauma: 
1. Existem dois momentos mais comuns de ocorrer os traumas: primeira infância (em virtude da falta de coordenação motora) e nas idades entre 7 e 10 anos (a criança começa a se tornar independente, praticar esportes, essas coisas). Esses são dois momentos apontados em geral pelos estudos, mas sabemos que o trauma acomete todas as faixas etárias. 
2. Com relação ao gênero, a literatura é altamente divergente. Porém, há um acordo em que o gênero masculino é o mais acometido numa proporção de 2:1. Mas há uma tendência em se igualar.
3. Em relação aos dentes, os superiores são os mais acometidos (decíduos e permanentes), devido a sua localização. Os incisivos centrais são os mais acometidos. Vale ressaltar que o traumatismo é múltiplo e devemos analisar todos os dentes, pois devido ao tamanho reduzido da boca de crianças, o impacto atinge muitos dentes e os outros podem apresentar problemas. Além disso, devemos analisar a abertura de boca, dor, desvio, pois devido ao côndilo ser muito pequeno pode ocorrer um traumatismo neste.
4. Severidade dos traumas: a grande maioria só atinge esmalte e dentina. Atingindo polpa, deve-se ter uma atenção especial para onde foi o trauma, o grau de contaminação e quanto tempo a polpa está exposta. Pode-se fazer uma proteção pulpar e avaliar as repercussões, que, caso existam, faz-se a endo (Nestes casos, não se faz a endodontia preventivamente). No entanto, caso seja uma fratura associada à cárie (muito comum), o tratamento de primeira escolha é a endo.
· Etiologia: são as mais variáveis possível, mas os principais são: quedas, em geral. Existe um problema em relação à documentação dos traumas, pois muitas vezes tratamos apenas as sequelas desses traumatismo. Caso ocorra um traumatismo em que não houve fratura, não deixou dente escurecido, nada do tipo, aquele vai ser subdiagnosticado.
· Fatores que potencializam o risco de traumatismo: respirador bucal, padrão facial classe II subdivisão I, cárie precoce na infância (deixa o dente fragilizado), obesidade infantil (dificuldade de motricidade), entre outros. 
· Prevenção: protetores bucais (crianças que se expõem muito a traumatismo, como em casos de esporte).
· Diagnóstico: olhar aguçado, pensamento rápido, anamnese direcionada ao trauma (hora que aconteceu, onde foi, achou pedaço, onde o pedaço está guardado) exame clínico bem feito e exames complementares (radiografia, trans-iluminação, tomografia, etc). Uma coisa importante de se perguntar é se ele fez vacina antitetânica e caso não tenha, indicar a vacina. Observar se a criança está com dor, se os tecidos moles estão lacerados, se está sangrando e determinar a extensão da lesão. Testes de vitalidade pulpar só são indicados para crianças maiores, pois as menores não respondem precisamente ao teste.
· No exame clínico, observar: possíveis falhas subgengivais (fraturas) e palpar tecidos edemaciados em busca de fragmentos dentários;
· Na dentição decídua, a sequela do trauma é escurecimento, normalmente. As sequelas no dente permanente, devido ao trauma no decíduo são diversas (hipoplasias, por exemplo).
CLASSIFICAÇÃO DOS TRAUMATISMOS DENTÁRIOS
· A primeira distinção que temos que fazer é que existem:
1. Lesões dos tecidos duros/ Lesões dos tecidos mineralizados: lesões que ocorrem no próprio elemento dentário.
2. Lesões nas estruturas de suporte: ou seja, nas estruturas que suportam o dente.
· Dentro destes dois grandes grupos existem vários tipos de traumatismos. 
· Traumas aos tecidos duros / mineralizados: trincas, fraturas (só esmalte; esmalte e dentina; com ou sem comprometimento da polpa – fratura complicada ou não complicada da coroa -> outro nome para falar que envolveu ou não a polpa), fraturas coronoradiculares, fraturas radiculares (dependendo da localização podem ser apicais, cervicais, horizontais, verticais, obliquas, etc).
· Traumas dos tecidos de suporte: não danificam o dente e sim sua sustentação no alvéolo. “não quebrou, mas balançou”. Podem ser: concussão (sangramento gengival, mas o dente não fica mole, nem sai do lugar), subluxação (o dente fica mole), luxação (mobilidade e mudança de posição que vai depender da direção da força do impacto. Esta pode ser intrusiva, extrusiva ou lateral), avulsão (dente sai por inteiro do alvéolo). 
· Na dentição permanente o tipo de traumatismo mais comum são os que envolvem os tecidos duros, pois os dentes permanentes são mais firmemente implantados, o osso é mais compacto. Na dentição decídua, o osso é mais esponjoso e mais maleável e, além disso, o dente é menos implantado e menos resistente dentro do alvéolo, sendo mais comum, em decíduos, traumas que envolvem tecido de sustentação. No decíduo, onde tem o germe do permanente, não tem implantação óssea, diminuindo ainda mais sua implantação.
LESÕES QUE ENVOLVEM TECIDOS DUROS
1. Trincas de esmalte/fratura de esmalte: 
- Fratura incompleta do esmalte sem perda de estrutura;
- Podem passar despercebidas e alguns podem até manifestar sensibilidade;
- Não requerem um tratamento, por si só, a não ser em caso de sensibilidade, onde há uma indicação na literatura de que deve se fazer um selamento;
- A conduta é orientar o paciente que ele está com trincas paraque possa evitar expor o dente a novos traumas (esportistas, bruxismo, onicofagia, etc);
- Podemos fazer ATF para fortalecer a estrutura e fortalecer qualquer desmineralização subclínica, dentifrício fluoretado, aplicação de sistema adesivo (para diminuir sensibilidade e evitar pigmentações);
- Quando há uma fratura de esmalte, já há uma perda dentária limitada ao esmalte. Quando é no dente permanente, o tratamento é restaurar. No dente decíduo, se a criança for pequena e se for restrita apenas a esmalte (é bem comum devido a fase oral da criança de conhecer o mundo) não se restaura devido a vários fatores como: a provável contaminação na hora de restaurar e o ciclo restaurador repetitivo na primeira infância (quebra, restaura, quebra, restaura). A conduta é desgastar a ponta aguda com um disco sofilex para evitar o atrito com os tecidos moles e ATF.
- Deve-se fazer o controle radiográfico para controlar calcificações pulpares, etc.
- Quando o dente é permanente, na hora que se detecta a calcificação, realiza-se a endo.
2. Fraturas de esmalte/dentina (com ou sem exposição pulpar):
- Não complicada: perda de estrutura dentária limitada à dentina, sem envolvimento pulpar.
- Fazer inspeção criteriosa para avaliar se houve exposição pulpar.
- O tratamento é colagem e restauração. Proteção do complexo dentino-pulpar, sempre. 
- Antes de restaurarmos, devemos analisar os tecidos de sustentação. Nos casos em que o dente tem mobilidade e fratura: protege-se provisoriamente com ionômero, faz-se esplintagem para devolver a sustentação do dente e depois que o dente não estiver mais com mobilidade, se reconstrói esteticamente. Ou seja, tecido de sustentação tem prioridade! Devolve-se a sustentação, depois restaura.
- Colagem: cola o fragmento do dente (estando hidratado) na estrutura de dente fixada. Caso não adapte corretamente, complementa com resina. Condiciona-se o fragmento e o dente e faz-se a restauração. Em casos de recidiva de fratura, faz-se uma canaleta no fragmento (nunca no dente, para evitar exposição pulpar acidental) para aumentar a retenção. 
- A esplintagem deve ser flexível para manter uma mobilidade natural do dente e evitar anquilose. Existe apenas uma situação em que a esplintagem é fixa: quando há a fratura de osso.
- Quando ocorre perda de estrutura de esmalte, dentina e exposição pulpar, o tratamento, é, em partes, conservador: se a exposição for micro (capeamento direto), se for um pouco maior e o paciente tiver se alimentado, ou seja, contaminado ainda mais (curetagem pulpar), se a exposição for grande (pulpotomia) e se estiver associado a carie (biopulpectomia). Depois do tratamento pulpar conservador, reconstrução com resina composta ou colagem.
- O hidróxido de cálcio utilizado no ttt pulpar conservador é o pró-análise (P.A.). Antes desse hidróxido, coloca-se otosporin para diminuir o processo inflamatório advindo do trauma.
- Quando ocorre exposição pulpar, precisamos saber o grau de exposição da polpa, quanto tempo essa polpa esta exposta e onde foi (local) a fratura.
3. Fraturas coronoradiculares:
- Temos que observar até onde aquela fratura foi.
- Se não invadir o espaço biológico, o tratamento é o mesmo dito anteriormente: colagem ou reconstrução com resina composta.
- Decíduos com fratura invadindo o espaço biológico (+ de 2 mm) o tratamento é exodontia. 
- Quando é dente permanente, se faz de tudo para evitar a exodontia. Para isso, existem procedimentos cirúrgicos e periodontais para expor aquela linha de fratura e fazer a restauração bem feita. Faz-se tracionamento ortodôntico, cirurgia de aumento de coroa clínica, etc.
- Para avaliar o limite da fratura, deve-se remover o fragmento! Muitas vezes o dentista cai na tentação de fazer uma colagem e qualquer linha que fique, pode originar algo muito complexo, lesões endoperio, etc.
- Às vezes, o estrago parece ser grande, mas não é tão grande assim. Uma pulpotomia, as vezes, resolve.
4. Fraturas Radiculares:
- O grande problema das fraturas radiculares é que elas passam despercebidas. 
- Dependendo da idade do dente, da localização dessa fratura, isso pode ser consolidado novamente (‘re-união’ dos pedaços) apenas utilizando-se esplintagem semi rígida. Algumas vezes, porém, não tem jeito.
- Nas fraturas de raiz, as estruturas envolvidas são dentina, cemento e polpa. Essas fraturas podem ser visíveis clinicamente (com uma mudança de posição da coroa) ou apenas radiograficamente.
- Podem apresentar diversos formatos: horizontal, obliquas e vertical. As verticais são as mais severas e o tratamento é exodontia. 
- Se for horizontal ou obliqua, vai depender da altura em que elas estão.
- Tratamento: obliquas e horizontais (quanto mais apical, melhor o prognóstico, pois, quanto mais perto da cervical menos resistência terá a coroa frente a mastigação e maior a probabilidade de insucesso). No decíduo, se a fratura for horizontal e na cervical, o tratamento é exodontia. Se for em dente permanente, tenta-se preservar a raiz com tracionamento ortodôntico, coloca-se pino intra canal, faz-se uma prótese, enfim, faz-se de tudo para manter o dente na boca. Quando é no terço apical de decíduos, faz-se esplintagem e aquele ápice fraturado será reabsorvido (o permanente vai expulsando). Quando é no terço apical de permanentes, realiza-se n’s procedimentos para evitar a extração.
- Outra coisa importante a se saber é o tempo em que vamos deixar a esplintagem. Quando a fratura é de raiz, esse tempo é maior e é em torno de 30 a 45 dias. Quando são outros tipos de trauma essa esplintagem é de 7 a 14 dias (concussão, Subluxação, etc), pois é o tempo em que há uma reinserção das fibras no ligamento periodontal e o dente volta a ter a mobilidade original dele.
- O que influencia no sucesso do tratamento? O quanto o dente extruiu, a distancia entre a linha de fratura, o tempo que passou para reposicionar o dente, se o dente já tinha um comprometimento pulpar, etc.
LESÕES QUE ENVOLVEM TECIDOS DE SUPORTE
Normalmente o tratamento é um pouco mais simples, se resumindo a reposicionamento e esplintagem, porém, quando não realizado da maneira correta, pode deixar até mais sequelas que as fraturas.
1. Concussão
- Trauma de pequena intensidade sobre os tecidos de sustentação do dente, sendo que este não apresenta mobilidade, nem alteração de posição. Sabe-se que este dente teve um trauma devido a um sangramento no sulco gengival.
- Não precisa de tratamento imediato. O ttt imediato é diagnosticar e deixar este dente em desuso por 24 horas (evitar sucção de chupeta e digital e evitar alimentos duros, neste dente) e deixar o paciente com dieta líquida e pastosa durante 48 horas.
- Após a concussão, pode acontecer de o dente decíduo escurecer. Este escurecimento não necessariamente é necrose. Na hora do impacto, ocorre um sangramento dentro do dente e este fica aprisionado no interior dos canalículos dentários (como o esmalte é translúcido, aparece escurecido). O próprio fluido do canalículo dentário vai diluindo aquele sangue aprisionado e vai clareando.
- Frente às concussões, devemos evitar estímulos adicionais no dente, alimentação líquida e pastosa e CONTROLE RADIOGRÁFICO porque as sequelas podem aparecer (escurecimento de coroa, reabsorções internas, necrose, etc). 
- Algumas vezes pode ocorrer a alveólise: desenvolve-se um processo infeccioso e acontece uma lise da parede do alvéolo, sendo necessária a exodontia. 
2. Subluxação
- Trauma de intensidade baixa a moderada nos tecidos de sustentação.
- Além do discreto sangramento gengival, o dente vai apresentar mobilidade dentária sem alteração de posição.
- O tratamento é contenção semi-rígida durante 7 a 14 dias + orientações da concussão (alimentação, evitar traumas e controle radiográfico)
- Na literatura recomenda-se o desgaste do dente antagonista para evitar o trauma, mas não adotamos esta postura.
- esplintagem: profilaxia na vestibular. Condiciona as vestibulares, aplica-se sistema adesivo, e com pelotas de resina fixa-se um fio semi rígido. A esplintagem não pode terminar em um dente que sofreutrauma. Após 7 dias, analisa-se a mobilidade. Caso ainda esteja com mobilidade, deixa a esplintagem mais 7 dias.
- Recomendar a higienização para evitar gengivite e outros problemas.
- Em pacientes que possuem condições, indicar o fio dental super-floss que permite uma boa higienização. 
3. Luxações (intrusivas, extrusivas e laterais)
- Nestes casos, o dente apresenta sangramento, mobilidade e alteração de posição.
- Laterais: coroa vai para lingual, palatina ou vestibular. Geralmente, vai para a lingual. Tem que ter cuidado, pois a raiz tende, geralmente, a ir para o lado oposto.
- Antes de reposicionar, palpa-se no ápice do dente para analisar se não houve fratura de osso. Caso tenha ocorrido, reposiciona-se o osso e faz uma esplintagem RÍGIDA (único caso em que se faz rígida).
- Caso seja só o dente, faz-se uma esplintagem semi rígida.
- O tratamento é reposicionar (no sentido inverso da força que ela recebeu) e esplintar. 
- Normalmente, anestesia-se para reposicionar quando já faz muito tempo que houve o trauma. Quando é na hora do trauma, onde não se criou coágulo, muitas vezes, não há necessidade.
- Em casos de luxação intrusiva (o dente entrou), em algumas vezes, o dente entra tudo, parece até que avulsionou. A tendência é que as forças sejam opostas aquela que levou à intrusão e o dente re-erupcione. O dente decíduo, como é pouco implantado, com cerca de uma semana, ele volta ao local. 
- Caso a intrusão seja muito forte, pode ocorrer um reparo e o dente ficar no lugar da intrusão e pode ocorrer uma fibrose na gengiva, neste caso faz-se uma ulectomia e espera o dente re-erupcionar. Se depois de 4 meses, o dente decíduo não voltar para o lugar, deve ser feita a exodontia, pois este pode atrapalhar a erupção do permanente.
- Em caso de intrusão de dente permanente em que este não voltou para o lugar, faz-se o tracionamento ortodôntico.
- Tratamento: primeiramente, aguardar a erupção. Se não ocorrer e for decíduo -> exodontia. Se não ocorrer e for permanente, outras opções.
- Em caso de luxação extrusiva, coloca-se o dente novamente no local. O que se deve analisar é o grau de extrusão e quanto tempo ele ficou extruído, pois, se for muito tempo, para recolocar é necessário muita força e, algumas vezes, não se recoloca na posição original, necessitando, assim, de desgaste posterior. Da mesma forma, reposiciona no local na mesma hora, recomenda-se alimentação pastosa e líquida e ‘descanso oclusal’ no dente.
4. Avulsão
- Deslocamento total do dente para fora do alvéolo. 
- Primeira coisa que devemos saber é se o paciente viu onde aquele dente caiu, se achou o dente e quanto tempo (com exatidão) faz desde a ocorrência do trauma.
- Quanto mais rápido o dente for recolocado, maior a chance de sucesso.
- Quando o dente não pode ser colocado na hora, onde este dente deve ser conservado? Existem várias alternativas de líquido para isso -> leite (isotônico, ph alcalino, relativamente isento de bactérias). Mas, o importante é não realizar o ressecamento das fibras do ligamento periodontal (podendo armazenar em soro, água e saliva). Meio seco, aumenta a chance de reabsorção radicular em 85%.
- De 15 a 30 minutos existe 90% de chance de o reimplante ser bem sucedido. Após 30 minutos, essa chance cai para 70%. Após 60 minutos, a chance é de 25% de dar certo. Depois de duas horas, é praticamente inexistente a chance de dar certo.
- Mesmo após duas horas, DEVE SEMPRE RECOLOCAR NO LUGAR! Explicar aos pais! 
- O insucesso é uma reabsorção em que o dente é reabsorvido, fica mole e cai. 
- Depois da recolocação, faz-se a esplintagem e tratamento endodôntico (endo é preventivo! Tem que ser feita!). Há relatos na literatura onde se faz a endo com o dente na mão, ainda.
- Este tratamento dito até agora é para DENTES PERMANENTES JOVENS! Em dentes decíduos, NÃO DEVEMOS REIMPLANTAR! O tratamento é não reimplantar.
- Não se reimplanta porque é bastante complicado. Se for um dente em que já se iniciou a rizólise, não há muita necessidade. Quando não começou o processo de rizólise, a criança é muito pequena e talvez não seja fácil realizar a endo.
- A esplintagem é semi-rigida durante 7 a 14 dias.