RESUMO - OSCE

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CIRURGIA GERAL
HÉRNIA INGUINAL (CHECK-LIST + ANATOMIA)
1) Diagnosticou
2) Definiu
a) Protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito em
suas paredes adjacentes
3) Classificou se é direta, indireta ou oblíqua
a) Direta: saco herniário sofre protrusão para fora e para frente,
medialmente ao anel inguinal interno e vasos epigástricos inferiores.
Resumindo: "sai diretamente da parede".
b) Indireta (oblíqua externa): saco herniário passa obliquamente pelo anel
inguinal interno em direção ao anel inguinal externo, lateralmente aos
vasos epigástricos. Resumindo: "passa indiretamente pelo canal
inguinal".
c) Oblíqua interna: é extremamente rara, pois a região é fortalecida pelo
músculo reto abdominal e sua bainha. Surge quando esse músculo
está mal formado. Também chamada hérnia supravesical. Associado a
extrofia de bexiga, nos casos de malformação do reto abdominal.
4) Fatores etiológicos
a) Hérnia inguinal indireta ou oblíqua externa:
i) Persistência do conduto peritônio vaginal
ii) Fragilidade da parede abdominal: fraqueza do colágeno e fibras
elásticas que compõem a borda medial do anel inguinal interno.
b) Hérnia direta:
i) Fatores anatômicos: musculatura frágil, não revestida
ii) Fatores adquiridos: fragilidade da parede abdominal.
5) Mencionou o tabagismo como principal fator de risco de complicações
cirúrgicas e possibilidade de recidiva
6) Orientou sobre a conduta pré-operatória
a) Abstenção do tabagismo por pelo menos 3 semanas antes
b) Interconsulta com o pneumologista
c) Avaliação de doença prostática
7) Indicou tratamento cirúrgico
8) Indicou a técnica e explicou adequadamente
Lichtenstein - “hernioplastia isenta de tensão”. Padrão-ouro da hérnia
inguinal. infecção. reduz os elementos. Técnica:
a) Reduz os elementos herniados
b) Resseca saco herniário e coloca uma tela por baixo
c) Fixa tela no ligamento inguinal com ponto contínuo
d) Fixa no oblíquo interno com ponto separado
( tela suturada sobre a fáscia transversal).
9) Explicou o que é tela
10) Complicações
a) Recidiva
b) Infecção
c) Orquite isquêmica
d) Hidrocele
e) Lesão do ducto deferente
DOENÇA CALCULOSA DA VESÍCULA E VIAS BILIARES
OSCE 2015: “Eram apresentadas folhas impressas com uma parte da anamnese da
paciente e alguns exames séricos e um de imagem (USG de abdome) com
diagnóstico de colelitíase. O aluno deveria completar a anamnese e explicar o
resultado dos exames apresentados. Era indagado sobre a indicação de realização
ou não da cirurgia da colelitíase; no entanto, o aluno deveria fazer o diagnóstico de
cirrose hepática na paciente e explicar sobre a gravidade de seu caso (cursava já
com vários sinais e sintomas que corroboravam para um quadro grave da doença),
o qual, pelas condições clínicas, não propiciavam a indicação do procedimento
cirúrgico (seria uma cirurgia de alto risco). Ademais, o avaliador analisou a
capacidade de comunicação com o paciente e a relação médico-paciente. Muito
cobrado: saber pedir os exames, saber interpretar os exames, saber as indicações
para cada opção de tratamento e saber indicar o tratamento. A estação de cirurgia
geral gosta muito de anatomia e de exame físico.”
1) Fatores de risco
a) Mulheres de meia idade
b) Obesos
c) Hepatopatas
d) Anemias hemolíticas
e) Hormônios e gestação
f) Vagotomia troncular (a vesícula deixa de contrair)
g) Hemólise crônica
h) Nutrição parenteral total,
i) Cirrose hepática
j) Diabetes mellitus
k) Hiperlipidemia (...)
2) Colelitíase
a) Maioria dos casos é assintomática (se tiver sintoma o mais prevalente
é a cólica biliar, que costuma surgir depois de 30 minutos das
refeições, devido liberação de CCK e contração da vesícula.
Geralmente melhora com antiespasmódico.
b) O exame de escolha é USG de abdome para diagnóstico de
colelitíase.
c) RNM é melhor do que TC, permite avaliação de vias biliares acima da
vesícula.
d) Os diabéticos mesmo que assintomáticos têm indicação cirúrgica,
pois, complicações de uma colecistite é muito grave
e) Pacientes imunossuprimidos possuem maior risco de choque séptico,
se desenvolverem colecistite aguda, por isso tem indicação de
colecistectomia profilática
f) De modo geral, nos pacientes sintomáticos está indicado a
colecistectomia
Complicações da colelitíase:
1) Colecistite aguda calculosa
a) Cólica biliar > 6h
b) Taquicardia, febre e reação de defesa do QSD
c) Sinal de Murphy positivo
d) Para confirmar o diagnóstico pede-se também USG
e) TC não é um bom exame para colecistite aguda
f) Tratamento é colecistectomia
2) Coledocolitíase
a) Quadro clínico
i) Dor em QSD muito semelhante a dor da colelitíase
ii) Vômitos
iii) Icterícia obstrutiva
iv) Colangite
b) Exames complementares
i) Enzimas canaliculares (FA e GGT), transaminases, bilirrubina
total e frações
ii) USG (primeiro exame), Colangiorressonância (pedir caso USG
não fechar diagnóstico), Ecoendoscopia (é uma ultrassonografia
endoscópica, mais específico para diagnosticar microcálculos) ,
CPRE , TC
c) Tratamento
i) Cirúrgica: coledocolitotomia, quando não resolver com CPRE
ii) Endoscópica: retirada do cálculo pela papila (papilotomia
endoscópica) >>>> tratamento de eleição por CPRE
3) Colangite
a) Ocorre quando cálculo obstrui o colédoco e provoca uma estase da
bile
b) Pode ser aguda ou supurativa aguda (quadro de choque séptico
grave)
c) Quadro clínico:
i) Tríade de Charcot: icterícia + dor em HCD + febre alta com
calafrios
ii) Pêntade de Reynolds (acontece nos casos de colangite aguda
supurativa): tríade de Charcot + hipotensão + rebaixamento
neurológico
d) Tratamento:
i) Antibioticoterapia: cefalosporina de 3ª geração ou quinolona,
para gram - e metronidazol para anaeróbios
ii) Drenagem biliar: colangite séptica ou colangite tóxica
iii) Tratamento da causa: geralmente a causa é coledocolitíase
PANCREATITE AGUDA
1) Etiologia
a) Litíase biliar (principal causa) e álcool
b) Idiopática
c) Hiperlipidemia
d) Hipercalemia
(...)
2) Quadro clínico
a) Dor abdominal epigástrica de forte intensidade que se irradia em faixa
b) Náuseas e vômitos
c) Elevação da amilase e/ou lipase
d) Formas graves: dor abdominal pancreática (dor em faixa que irradia
pro dorso, que melhora com decúbito ventral); vômitos; SIRS
(taquicardia, febre, taquipnéia); se houver lesões de vasos
retroperitoneais podem ter sinais de hemorragia retroperitoneal (sinal
de Grey-Tunner, Cullen..)
3) Formas clínicas
a) Leve (substrato anátomo patológico encontrado = edema)
b) Grave (substrato anátomo patológico encontrado = necrose)
4) Critérios diagnósticos (2 dos 3)
a) Dor abdominal fortemente sugestiva de pancreatite aguda
b) Amilase ou lipase séricas pelo menos três vezes maiores que o limite
superior da normalidade
c) Achados característicos de pancreatite aguda à USG ou,
preferencialmente, à TC com contraste, considerado melhor método
de imagem
5) Exames complementares
a) Amilase
b) Lipase
c) Leucocitose, bilirrubinas, FA, GGT, transaminase
d) Rx simples (diagnósticos diferenciais)
e) TC contrastada
i) Indicações:
(1) Diagnóstico clínico duvidoso
(2) Pancreatite grave
(3) Piora clínica com tratamento conservador inicial por 72h
(4) Piora clínica aguda após melhora inicia
6) Prognóstico: piora com a obesidade, idade e PCR elevada
7) Tratamento
a) Forma leve
i) Jejum (até melhora do quadro e peristalse presente)
ii) Analgesia: menos morfina, que provoca constrição do esfíncter
de Oddi, levando piora da pancreatite
iii) Hidratação venosa
iv) Controle eletrolítico/ácido-básico (hipocalemia; alcalose
metabólica)
b) Forma grave
i) UTI
ii) Dieta VO zero prolongada
iii) Analgesia
iv) Hidratação venosa vigorosa
v) Controle eletrolítico/ácido-básico
vi) Aminas vasopressoras: dobutamina, noradrenalina
vii) Antibioticoterapia profilática: quando há necrose > 30%. Muitos
serviços usam ciprofloxacino + metronidazol como primeira
escolha. Depois usam imipenem.
viii) Quando há necrose: cirurgia + antibioticoterapia (necrose
infectada): necrosectomia
APENDICITE AGUDA
OSCE 2013: “Você deveria falar que era apendicite (cite antes que é abdome
agudo, pramostrar que você pensa sindromicamente) e dar diferenciais. Depois
deveria pedir exames complementares. Depois ele pedia pra falar dos sinais
sugestivos de apendicite e explicar: Chutro, Lapinski, Lenannder, Markel, Blumberg,
Rovisig... Tinha que dizer 3. Depois ele perguntava como tratar – apendicectomia;
quais cirurgias possíveis – estéticas e não estéticas (deixava passar sem nome de
cada técnica); pontos de incisão – FID, laparotomia infraumbilical mediana,
laparotomia xifo púbica. Quais planos deveriam ser incisados e onde terminava a
fáscia posterior dos músculos abdominais. Quase terminando ele perguntava das
fases da apendicite aguda – catarral, flegmonosa, abcedada, gangrenada e
perfurada. Pra terminar, ele perguntava as posições do apêndice vermiforme no 3º,
6º e 8º mês – tem figuras nos livros e na internet que mostram a progressão desta
localização.”
1) Quadro Clínico
a) Anorexia
b) Dor epigástrica, mal definida, que localiza-se posteriormente em FID
c) Náuseas e vômitos
d) Febre baixa
2) Exame Físico
a) Palpação dolorosa em FID
b) Hipersensibilidades cutânea
c) Diminuição de RHA
d) Sinais:
i) Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de
McBurney
ii) Sinal de Rovsing: palpação do quadrante inferior esquerdo do
abdome causa dor no quadrante inferior direito
iii) Sinal de Lapinsky: dor a compressão do ceco contra a parede
posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro
inferior direito estendido
iv) Sinal de Aaron: dor referida em epigástrio durante compressão
mantida no ponto de McBurney
3) Exames Complementares
a) Laboratoriais
i) Leucocitose moderada com neutrofilia
ii) Leucograma normal, mas com desvio à esquerda
iii) Urina normal
b) Imagem
i) USG: é um excelente método
ii) TC: melhor método
iii) RX: péssimo
4) Diagnósticos Diferenciais
a) Gastroenterite
b) Doença inflamatória pélvica
c) Cisto ovariano roto
d) Gravidez ectópica
e) Cálculos ureterais
5) Tratamento
a) Apendicectomia
i) Apendicite não perfurada
(1) ATB profilático (cefoxitina dose única)
ii) Apendicite perfurada
(1) ATB de amplo espectro (cefalosporina de terceira
geração + metronidazol)
MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO
1) Definição: síndrome de disfagia consequente a redução quantitativa dos
neurônios intramurais do esôfago (destruição dos plexos de Auerbach e
Meissner), ao nível da musculatura lisa, com alteração motora caracterizada
por falta de peristaltismo e acalásia do esfíncter inferior do esôfago.
2) Diagnóstico
a) Quadro clínico: disfagia progressiva, regurgitação, odinofagia, dor
retroesternal, tosse, pirose, sialose, constipação.
b) Sorologia para Chagas
c) RX contrastado de esôfago, estômago e duodeno (REED)
i) Estase do contraste
ii) Afilamento gradual e regular na região de transição
esofagogástrica ("em cauda de rato")
iii) Ondas terciárias
iv) Ausências de bolhas gástricas
d) Manometria de esôfago
i) Ausência de peristaltismo no corpo esofagiano
ii) Relaxamento ausente ou incompleto do EIE
iii) Tônus pressórico basal do EIE elevado
iv) Pressão intra-esofágica maior que a pressão intra-gástrica
e) EDA
i) Não é o melhor exame, vê só a mucosa
3) Diagnósticos Diferenciais
a) Divertículos do esôfago
b) Distúrbios funcionais
c) DRGE
d) Ingestão de cáusticos
e) Estenoses orgânicas por neoplasias
4) Classificação de Rezende com base no estudo radiológico
a) Grupo 1: Sem dilatação. Retardo no esvaziamento.
b) Grupo 2: Pequena dilatação e ondas terciárias.
c) Grupo 3: Dilatação maior e atonia das paredes.
d) Grupo 4: Esôfago deita-se sobre o diafragma. Dolicomegaesofago.
5) Tratamento
a) Grupo 1 (não avançado)
i) Farmacológico: uso de procinéticos
ii) Dilatação endoscópica (obs: indicado para pacientes sem
condições clínicas de fazer cirurgia ou Grau I)
b) Grupos 2 e 3
i) Farmacológico
ii) Dilatação endoscópica
iii) Toxina botulínica
iv) Cirurgia
(1) Heller-Pinotti (cardiomiotomia +fundoplicatura parcial):
cardiomiotomia (corta a camada muscular da cárdia). O
bolo alimentar desce bem dessa forma, mas causa
refluxo. Cirurgia de Pinotti: cirurgia de Heller com válvula
anti-refluxo (fundoplicatura).
c) Grupo 4
i) Cirurgia
(1) Serra-Dória (esofagectomia): anastomose látero-lateral
entre esôfago distal e fundo gástrico + gastrectomia em
Y-de-Roux para evitar refluxo gastroesofágico.
CA DE ESÔFAGO
1) Quadro clínico: disfagia progressiva, emagrecimento, odinofagia, tosse
crônica, halitose, rouquidão, anemia ferropriva, hemorragia (fístula
aorto-esofágica súbita → morte), ascite, derrame pleural (carcinomatose
peritoneal), soluços.
2) Diagnóstico:
a) Exame radiológico contrastado de esôfago
b) EDA
c) Exames laboratoriais → não específicos
i) Envolvimento hepático - aumento da fosfatase alcalina sérica ou
transaminases
ii) Desnutrição - diminução da albumina
iii) Doença hepática, metástase ou desnutrição - aumento no
tempo de protrombina
iv) Metástase óssea - hipercalcemia
v) Anemia - com ou sem deficiência de ferro pode estar presente
assim como aumento na taxa de segmentação eritrocitária
(VHS).
3) Classificações
a) Adenocarcinoma:
i) Esôfago de Barret
ii) DRGE
iii) Estenose péptica
iv) Úlcera
v) Divertículo de Zenker
vi) HPV 16-18
b) Carcinoma epidermoide:
i) Bebidas quentes
ii) Lesões cáusticas
iii) Acalásia
iv) Plummer Vinson (aneis formados em quem tem anemia
perniciosa)
4) Tratamento:
a) Cirúrgico
i) obs: tto dos linfonodos - pode se disseminar para mais
linfonodos que o CA de estômago. Cirurgia mais extensa e
complexa.
CA DE ESTÔMAGO
OSCE 2018.1: “Paciente tinha história bastante inespecífica, com perda de peso.
Fez uma endoscopia (tinha a imagem do exame), mas perdeu o laudo. Queria viajar,
mas não podia deixar porque havia a suspeita de câncer e tinha que esperar o laudo
da biópsia.”
1) Epidemiologia: o carcinoma gástrico é o mais comum (90-95%), então se
cobrar na hora algo do tipo, chuta esse rs
2) Quadro Clínico: dor epigástrica, perda ponderal, plenitude gástrica,
desconforto epigástrico, anorexia, náuseas e vômitos, fadiga, diarreia,
constipação, hematêmese/melena
3) Exame Físico: massa abdominal palpável, caquexia, linfonodo supraclavicular
esquerdo palpável (linfonodo de Virchow), infiltração tumoral do umbigo
(nódulo da Irmã Maria José), metástase peritoneal palpável pelo toque retal
(prateleira de Blummer), massa ovariana palpável (tumor de Krukenberg), na
região axilar esquerda (nódulo de Irish) hepatomegalia, ascite, icterícia
4) Causas:
a) Fatores ambientais e dietéticos:
i) Tabagismo
ii) Dieta rica em sal, defumadas ou precariamente conservadas,
com conteúdo elevado de nitratos, nitritos e aminas secundárias
→ gastrite atrófica
iii) Baixa ingestão de vitamina A e C
b) Grupo sanguíneo e fatores genéticos
i) Grupo A
ii) Consanguinidade
iii) Anemia perniciosa
iv) História familiar
v) CA de cólon retal não polipoide familiar
c) Fatores sócio-econômicos
i) Condições sanitárias e de higiene precárias
ii) Superpopulação,
iii) Desnutrição
iv) Conservação inadequada de alimentos
d) Condições pré-cancerosas
i) Gastrite crônica atrófica e metaplasia intestinal
ii) Estômago operado
iii) Anemia perniciosa
iv) Pólipos gástricos
e) Infecção pelo H. pylori
5) Diagnóstico
a) EDA
b) TC (avaliar extensão, acometimento de linfonodos)
6) Tratamento
a) Gastrectomia com esvaziamento linfonodal
i) Gastrectomia total: CG proximal, cujo prognóstico é pior do que
o do distal.
ii) Gastrectomia subtotal: CG distal com 5 cm de margens livres
(mais vantajosa por apresentar menor índice de complicações e
sobrevida em cinco anos similar ao da gastrectomia total)
ABDOME AGUDO
OSCE 2013: “Acompanhante de paciente que está acamado vem tirar as dúvidas
com você. Paciente encontra-se com dor abdominal em toda a região abdominal
(sem ponto específico), do tipo cólica e de alta intensidade, há 6 dias. Há 2 dias a
dor piorou, e evolui para obstipação intestinal. Paciente apresenta febre, náuseas e
vômitos e ao exame físico apresenta tudo normal, exceto boca bastante seca, e
abdome dolorido à palpação (sem ponto específico) que não piora à descompressão
brusca.Sem qualquer sinal positivo (em abdome) e na história, que não tem
qualquer fator de risco extra, informa que há 4 anos se submetera à
apendicectomia. A acompanhante começa a te perguntar “o que o paciente tem”.
Você faz algum monte de pergunta pra complementar, acaba descobrindo que não
tem dados específicos que ocasionaram o início da dor (alimentação, trauma, etc.),
e deveria ter evoluído a ideia para algum tipo de abdome agudo. Ela pergunta se
tem algum exame pra confirmar, ou se vai solicitar mais algum. Você deveria
solicitar RX, hemograma, amilase (afastar pancreatite), função renal (uréia e
creatinina). Ela então lhe entregaria os exames. Tinha uma leucocitose com desvio
(18.000), hemácias ligeiramente aumentadas, e amilase aumentada (230). O
hemograma tinha padrões, os demais não. Ao RX você observava distensão de alça
abdominal, principalmente em alças de delgado com grande quantidade de ar em
sigmóide. A acompanhante queria saber como o paciente adquiriu a doença. Qual
seria seu procedimento (internação imediata para cirurgia), se você demoraria muito
a fazer a cirurgia (o mais breve possível), e o que você faria antes de enviá-lo para o
CC (reposição hídrica e analgesia para melhora a dor). Ela perguntava se ele iria
melhorar depois e se a cirurgia tinha muito risco.
CLÍNICA MÉDICA + ANESTESIO
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
1) Consulta pré-anestésica
a) Anamnese
i) Doenças pré-existentes
ii) Portador de alguma alergia
iii) Uso de medicamentos,
iv) Já se submeteu anteriormente a alguma cirurgia onde foi
necessário a utilização de anestesia e qual a cirurgia (ou
procedimento) que este paciente irá realizar e/ou a que será
submetido
b) Exame Físico
i) Sinais vitais:
ii) Avaliação da permeabilidade das vias aéreas: a presença de
dentes falhos, anômalos e próteses; anormalidades da boca, da
cavidade oral, do queixo e do pescoço.
Obs1: testes preditivos de intubação orotraqueal (IOT) difícil
podem ser citados: teste de Mallampati; distância
https://pt.wikipedia.org/wiki/Alergia
https://pt.wikipedia.org/wiki/Medicamento
https://pt.wikipedia.org/wiki/Cirurgia
esterno-mento (distância igual ou menor que 12,5 cm é
considerada sugestiva de intubação difícil); distância tiro-mento;
comprimento entre os incisivos durante protrusão voluntária;
visibilidade da úvula (Mallampati > 2); forma do palato (muito
arqueado ou estreito); e largura do pescoço.
Obs2: ventilação difícil: presença de barba; ausência de dentes;
IMC > 26 kg.m-2; idade > 55 anos; Mallampati III ou IV;
protrusão mandibular limitada e histórico de apneia do sono ou
roncos.
iii) Exame cardiopulmonar, incluindo a ausculta.
2) Risco anestésico-cirúrgico
a) Classificação do estado físico de acordo com a escala da ASA
(American Society of Anesthesiologists):
i) ASA I – Paciente saudável;
ii) ASA II – Paciente com doença sistêmica leve ou moderada,
sem limitação funcional;
iii) ASA III - Paciente com doença sistêmica severa, com limitação
funcional;
iv) ASA IV - Paciente com doença sistêmica severa, representa
risco de vida constante;
v) ASA V - Paciente moribundo com perspectiva de óbito em 24
horas, com ou sem cirurgia;
vi) ASA VI - Paciente com morte cerebral, mantido em ventilação
controlada e perfusão, para doação de órgãos (transplante);
OBS.: Quando o procedimento é considerado de emergência,
acrescentar "E" à classificação ASA.
b)
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
1) Colocou os equipamentos de proteção individual (luva, máscara, óculos,
gorro, capote/jaleco)
2) Monitorização adequada? (monitor cardíaco, pressão arterial não invasiva,
oxímetro de pulso)
3) Solicitou (aspirador, acesso venoso, oxigênio, máscara e ambu)
4) Montou o laringoscópio corretamente e escolheu a lâmina adequada?
Escolheu o tubo orotraqueal adequado?
5) Realizou a pré-oxigenação de forma adequada por 3 a 5 min e com FiO2 =
100%
6) Hipnótico (etomidato, midazolam), Opióide (fentanil) e bloqueador
neuromuscular (succinilcolina)
7) Realizou a técnica de intubação com laringoscopia (segurando o
laringoscópio com mão esquerda, entrando pela comissura labial direita,
centralizando, visualizando a epiglote,posicionando a extremidade do
https://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a_sist%C3%AAmica
laringoscópio na valécula, elevando a epiglote, visualizando a corda vocal e
introduzindo o tubo orotraqueal)
8) Orientou ou insuflou o balonete do tubo orotraqueal
9) Identificou o correto posicionamento do tubo orotraqueal (auscultou o
epigástrio, bases e ápices de ambos os pulmões, Rx de Tórax)
10) Monitor de Capnografia (capnógrafo).
Colocação de EPI + equipamentos + pré-oxigenação + intubação + insuflar o
balonete (insuflar até a pressão máxima, entre 25 e 30 cmH2O).
- https://www.youtube.com/watch?v=UuIus1mluSY
Monitorização cardíaca
Vermelho – RA – 2ª espaço intercostal direito (braço direito) – right arm
Amarelo – LA – 2º espaço intercostal esquerdo (braço esquerdo) – left arm
Preto – RL – torácica inferior direita – right leg
Verde – LL – torácica inferior esquerda – left leg
Branco – C – 4º espaço esternal direito – chest
GASTRO + COLOPROCTO
https://www.youtube.com/watch?v=UuIus1mluSY
DRGE
1) Cumprimentou o paciente e se apresentou
2) Reconheceu o diagnóstico de DRGE
a) Clínico: pirose ascendente, regurgitação, alívio com uso de antiácidos,
mais frequente pós-prandiais, em decúbito dorsal horizontal e decúbito
lateral direito (melhora com o esquerdo).
b) Exames complementares: EDA (baixa sensibilidade para o diagnóstico
de DRGE (sensibilidade ao redor de 50%), mas é importante no
diagnóstico diferencial com outras enfermidades, particularmente o
câncer de esôfago. Além disso através dela é possível ver lesões que
podem ser consideradas conseqüências do refluxo gastroesofágico,
tais como erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett. A
pHmetria de 24 horas também pode ser indicada a depender do
resultado da endoscopia e apesar de não ser mais considerada o
padrão de referência para a DRGE, este ainda é o melhor método
disponível para caracterizar o refluxo gastroesofágico e permitir a
correlação dos sintomas com os episódios de refluxo.
3) Interpretou o laudo histopatológico
4) Comunicou o diagnóstico de BARRETT
a) É uma doença na qual há uma mudança anormal (metaplasia) nas
células da porção inferior do esôfago. Acredita-se que seja causada
por uma exposição prolongada ao conteúdo ácido proveniente do
estômago (esofagite de refluxo). Na EDA pode ser notada uma lesão
de "cor salmão" ou "cor vermelho-róseo". O médico que realiza o
exame endoscópico recolhe amostras da lesão esofágica. Na biópsia
vê-se a presença de epitélio colunar na porção inferior do esôfago,
substituindo o epitélio escamoso normal do esôfago. Esta
transformação do epitélio é um exemplo de metaplasia. Apesar de o
epitélio colunar ser capaz de suportar melhor a ação erosiva das
secreções do estômago; esta metaplasia confere um risco aumentado
de câncer no esôfago do tipo adenocarcinoma. As células colunares
metaplásicas podem ser de dois tipos: gástricas (similares às do
estômago, que não são tecnicamente um esôfago de Barrett) ou
intestinais (similares às células dos intestinos). Uma biópsia da área
afetada geralmente irá apresentar uma mistura de ambos os tipos. A
metaplasia intestinal confere um risco maior de malignidade.
b) Conduta no esôfago de Barrett
i) Endoscopia para todos de 2 em 2 anos
ii) Endoscopia com biópsia verificou displasia de baixo grau: EDA
de 6 em 6 meses
https://pt.wikipedia.org/wiki/Metaplasia
https://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula
https://pt.wikipedia.org/wiki/Es%C3%B4fago
https://pt.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B4mago
https://pt.wikipedia.org/wiki/Esofagite_de_refluxo
https://pt.wikipedia.org/wiki/Epit%C3%A9lio_colunar
https://pt.wikipedia.org/wiki/Epit%C3%A9lio_escamoso
https://pt.wikipedia.org/wiki/Metaplasia
https://pt.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B4mago
https://pt.wikipedia.org/wiki/Adenocarcinoma
https://pt.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B4mago
https://pt.wikipedia.org/wiki/Intestino
iii) Endoscopia com biópsia verificou displasia de alto grau:repetir
e confirmar o anatomopatológico e tratar como CA in situ do
esôfago.
5) Redação da receita: Nome do paciente, data, assinatura
6) Redação da receita: Nome do medicamento e dose adequada. Posologia
adequada
7) Redação da receita: Letra legível e formatação adequada
8) Esclareceu o mecanismo de ação do antiácido
a) Os antiácidos são medicamentos que aumentam o pH gástrico,
neutralizando o ácido clorídrico (HCl) liberado pelas células gástricas
(células parietais).
9) Esclareceu mecanismo de ação do IBP ou AH2
a) Eles são pró-farmacos que são ativados em meios ácidos. Após a sua
absorção na circulação sistêmica, o pró-farmaco difunde-se nas
células parietais do estômago e acumula-se nos canalículos
secretores ácidos, sendo aí ativado e retido. Ele inibe
irreversivelmente a bomba prótons, ou H+/K+ ATPase, na membrana
das células parietais gástricas. A diminuição da atividade dessa
proteína diminui a concentração de H+ no lúmen gástrico, e portanto
aumenta o pH, tornando-o menos ácido. Assim, o fármaco não pode
difundir-se novamente através da membrana canalicular. A secreção
de ácido só retorna após a síntese de novas moléculas da bomba e
sua inserção na membrana luminal, proporcionando, assim, uma
supressão prolongada da secreção ácida (de até 24-48 h).
10) Esclareceu sobre efeitos adversos: cefaléia, diarréia, alterações de
microbiota, pólipos gástricos, absorção de cálcio e B12 (pelo menos 2).
obs: Indicações do tratamento cirúrgico (consenso brasileiro de DRGE):
impossibilidade de continuidade do tratamento, exigência de uso contínuo de
IBP em pacientes < 40 anos, estenose, úlcera e adenocarcinoma.
OSCE 2010: “Tratamento de DRGE com medidas comportamentais, fazer a
receita do omeprazol e falar outros tratamento possíveis (antiácido e tal) e
efeitos colaterais do omeprazol.”
● Medidas comportamentais: Elevar a cabeceira da cama; moderar a
ingestão dos seguintes alimentos, na dependência da correlação com
os sintomas: gorduras, cítricos, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas,
menta, molho de tomate, chocolate, condimentos em excesso; evitar
deitar-se logo após as refeições; evitar refeições copiosas, procurando
fracionar a dieta; suspender o consumo de tabaco; evitar líquidos
durante a refeição; cuidados especiais para medicamentos
potencialmente “de risco”, anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos
tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas
beta-adrenérgicos, alendronato; e redução do peso corpóreo.
OSCE 2012: esofagite erosiva + hérnia hiatal. O paciente trazia o resultado
de uma EDA que mostrava esofagite erosiva + hérnia hiatal. Era preciso
explicar o resultado do exame, fazer a prescrição (IBP + pró-cinético), e falar
para o paciente as medidas gerais para o controle da doença (elevar
cabeceira da cama, não fazer refeições copiosas, não comer à noite, etc.).
Cirurgia.
● Hérnia de hiato: IBP + domperidona 30mg
● Indicação cirúrgica
○ HH por deslizamento: sobe parte da cárdia. Não estrangula nem
encarcera. Não tem indicação cirúrgica.
○ HH paraesofagiana/rolamento: sobe o fundo gástrico. Pode
encarcerar e estrangular. Tem indicação cirúrgica.
○ HH mista: sobe cardia + fundo gástrico
● A intervenção cirúrgica consiste na recolocação do esôfago na
cavidade abdominal, na aproximação dos pilares do hilo diafragmático
https://pt.wikipedia.org/wiki/PH
(hiatoplastia) e no envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico
(fundoplicatura) - Fundoplicatura de Nissen
ICTERÍCIA (COLESTASE)
1) Questionou o tempo e modo de evolução da icterícia
2) Questionou a presença de colúria, acolia e prurido
3) Questionou sobre dor abdominal: localização e intensidade
4) Questionou sobre presença de febre, náuseas/vômitos
5) Questionou sobre perda de peso
6) Antecedentes pessoais: álcool, medicamentos, transfusão de sangue
7) Doenças prévias: hepatites, doenças familiares
8) Solicitou BT(BD e BI), TGO, TGP
9) Solicitou FA, GGT, albumina, atividade de protrombina
a) Aumento da fosfatase alcalina
Aumento da gama-GT
Aumento das transaminases (TGO e TGP)
Aumento da bilirrubina (principalmente BD)
Atividade de protrombina normal ou abaixada
10) Indicou hipóteses diagnósticas: síndrome colestática que se instalou
recentemente após episódio de cólica biliar.
Obs: lembrar que colangiografia mais sensível para cálculos no colédoco e
USG para cálculos na vesícula. A conduta mais adequada, em ambos os
achados, é a retirada do cálculo responsável pela obstrução do ducto e
ressecção cirúrgica do órgão no caso de haver mais pedras dentro da
vesícula.
OSCE 2009: “Tinha uns exames tgo, tgp, fa e ggt e um exame contrastado.
Tinha que falar que era uma coledocolitíase obstruindo o colédoco e por isso
as enzimas canaliculares estavam aumentadas”.
ÚLCERA PÉPTICA + H. PYLORI
OSCE 2011: “Paciente traz a endoscopia com teste de urease positivo e úlcera
duodenal. Explicar diagnóstico e fazer receita. Lembrar que endoscopia deverá ser
refeita em 8 semanas.”
1) Quadro clínico: dor epigástrica, tipo queimação, com ritmicidade, ou seja,
com horário certo para seu aparecimento, guardando íntima relação com o
ritmo alimentar, ocorrendo 2 a 3 horas após a alimentação ou à noite (lembrar
do clocking - ocorrência de dor noturna, acordando o paciente à noite, entre
meia-noite e 3 horas da manhã. Aparece em aproximadamente 2/3 dos
ulcerosos duodenais), e cedendo com o uso de alimentos ou alcalino.
Perguntar sobre perda de peso e astenia, vômitos (hematêmese) e alteração
da cor das fezes (melena). Perguntar também sobre alcoolismo, tabagismo e
uso de medicamentos (AINES/corticoides)
a) Úlcera gástrica: dói - come - passa
b) Úlcera duodenal: não dói - come - dói - passa
2) H. pylori:
a) Diagnóstico:
i) Invasivos
(1) EDA com biópsia gástrica
ii) Não-invasivos
(1) Cultura, histologia, teste rápido da urease (a bactéria
produz ureia), reação em cadeia da polimerase (PCR),
teste respiratório com carbono marcado, pesquisa nas
fezes, sorologias
b) Tratamento:
i) Esquema inicial:
(1) Inibidor de bomba protônica (IBP) em dose padrão, uma
vez ao dia + amoxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg,
duas vezes ao dia, durante 7 dias
ii) Re-tratamento
(1) Substitui Claritromicina (macrolídeo) por Levofloxacina
(quinolona)
c) Controle da erradicação: EDA oito semanas, no mínimo, após o final
da medicação anti-H. pylori
3) Complicações: hemorragia digestiva alta (manifestada por melena,
hematêmese ou por perda de sangue oculto nas fezes), perfuração e
obstrução piloro-duodenal
4) Tratamento: IBP + dois antibacterianos por um período de 7 a 10 dias
EMERGÊNCIA
TEP
- quadro clínico inespecífico: dor, dispnéia, sinais e sintomas de TVP, tosse,
hemoptise
Caso 1: “Paciente de 56 anos admitido com dor torácica de intensidade moderada,
início súbito, tipo pontada, em hemitórax esquerdo. A dor não irradia. Início dos
sintomas há aproximadamente 3h associada à desconforto respiratório. A dor piora
ao tossir e respirar profundamente. Refere hipertensão e tabagismo. Está em
tratamento para neoplasia de intestino com quimioterapia.”
FC: 112 bpm, SaO2 90%
Caso 2: “Paciente, sexo masculino, 60 anos, com história de câncer ativo e
imobilização prolongada, chega ao PS desacordado, acompanhado de filha. Ela
conta que antes de desmaiar, o pai relatou dor no peito, além de ter tossido
sangue.”
1- Examine o paciente.
2- Tome as medidas pertinentes ao caso.
3- Tire as duvidas da filha
OBS: Como reconhecer o paciente grave?
a) Rebaixamento agudo do nível de consciência (queda na escala de
coma de Glasgow > 2 pontos).
b) Alterações importantes dos sinais vitais:
i) Frequência respiratória (FR) > 36 ou < 8 ipm ou uso de
musculatura acessória
ii) Saturação arterial de oxigênio (Sat O2) < 90%
iii) Frequência cardíaca (FC) > 130 ou < 40 bpm
iv) Pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg
v) Enchimento capilar (EC) > 3 segundos
c) Pacientes com achados potencialmente emergenciais:
i) Precordialgia ou dor torácica
ii) Febre com suspeita de neutropenia
iii) Suspeita de obstrução de via aérea
iv) Alterações neurológicas agudas:déficits motores, afasias,
convulsões, delirium
v) Intoxicações agudas
vi) Hematêmese, enterorragia ou hemoptise
vii) Dor intensa
1º passo: se estiver fora do ambiente hospitalar, pedir ajuda! Ligue para o SAMU
(192), solicite o desfibrilador.
2º passo:
A: checar e permeabilizar vias aéreas (elevar cabeceira 45° e cânula de guedel)
B: checar respiração - ver se está presente, se não tiver tem que fazer duas de
resgate
C: checar pulso carotídeo (não custa checar o radial também rs). Caso não se
constate pulso em no máximo 10 segundos, iniciar as compressões torácicas e
seguir os protocolos estabelecidos pelo ACLS. Caso se constate presença de pulso,
realizar a sequência “M.O.V.”.
3º passo:
Monitorização - solicitar monitorização cardioscópica e aferir pressão arterial.
Oxigênio - verificar oximetria de pulso e orientou oxigenioterapia (Caso na
monitorização seja encontrada saturação periférica de oxigênio < 90%, oxigênio
deve ser ofertado por meio de dispositivos que oferecem maior quantidade de O2,
como máscaras de alto fluxo, de Venturi ou de Douglas. Se a saturação for > 90%,
cateter nasal de O2 com fluxo de 3 L/min é, muitas vezes, suficiente neste primeiro
momento. Avaliar Cianose.
Veia - solicitar acesso venoso (dois acessos calibrosos, antecubitais, com jelco 16
ou 18, de preferência nos dois membros) e glicemia capilar (sempre que tiver
alteração do nível de consciência)
ECG + exames laboratoriais
Padrão da embolia pulmonar: S1Q3T3 - presença de S amplo em D1, onda Q em
D3 com onda T negativa em D3
obs: RX tem alteração em 70% dos casos (Giba de Hampton e Sinal de Westemark)
4º passo
D: Escala de Glasgow (resposta motora, ocular e verbal) e verificar pupila
5º PASSO: anamnese objetiva + exame físico (o que não tiver sido feito durante o
MOVE)
Obs: Exame físico mínimo em pacientes potencialmente graves
● Exame neurológico mínimo: escala de coma de Glasgow, procura de déficits
motores nos quatro membros e simetria, avaliação de pupilas e de sinais de
meningismo.
● Exame cardiovascular mínimo: ausculta cardíaca nos quatro focos principais
(avaliação do ritmo, de sopros, B3 e de abafamento de bulhas), procura de
estase jugular, avaliação da perfusão periférica e dos pulsos periféricos
(presença e simetria).
● Exame pulmonar mínimo: ausculta pulmonar pelo menos em quatro campos
pulmonares (procura de crepitações, sibilos, derrames, roncos) e inspeção
sobre o uso de musculatura acessória.
● Exame abdominal mínimo: sinais de peritonismo, dor e grandes massas e
visceromegalias.
● Membros: edemas, sinais de empastamento de panturrilhas.
● Aspecto geral: avaliação de mucosas e do estado geral do paciente,
procurando por sinais de desidratação, cianose, icterícia, petéquias ou
palidez cutânea.
6º PASSO: diagnóstico de TEP - angio-TC define o diagnóstico definitivo
7º PASSO: explicar fatores de risco para a filha (idade > 50 anos, imobilização,
história prévia de TEP, anestesia geral, gravidez, neoplasias, estados de
hipercoagulabilidade, anticorpo antifosfolípide, excesso de inibidor do ativador do
plasminogênio tecidual, policitemias, cirurgias, trauma tecidual, obesidade, varizes
dos membros inferiores e anticoncepcionais)
8º PASSO: tratamento - se estável hemodinamicamente = anticoagulante, se
instável = trombólise
IAM COM SUPRA DE ST
“Homem de 56 anos com dor torácica retroesternal, de forte intensidade. A dor
irradia para a região da mandíbula. Não há fatores de melhora ou piora da dor. Início
dos sintomas há 4 horas, associados a náuseas e sudorese fria. Antecedentes de
hipertensão arterial e tabagismo. PA MSD 176x106 e PA MSE 180x106 mmHg.”
DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
1) Quadro clínico: dor súbita, intensa, rasgando, facada. Irradia para dorso,
pescoço ou região epigástrica
2) Fator de risco: HAS
3) Exame físico: diferença de pressão maior que 20mmHg entre os membros,
insuficiência aórtica (sopro), alteração de pulso
4) Classificação: tipo A (proximal ou ascendente) e tipo B (descendente)
5) Exames complementares
a) ECG: alterações inespecíficas, pode ter alterações isquêmicas ou
estar normal
b) RX: 90% alterado, alargamento do mediastino
c) Angio-TC ou ECO transesofágico: diagnóstico definitivo.
6) Tratamento
a) Tipo A: cirurgia de emergência
b) Tipo B: manejo clínico se não houver complicações
i) Diminuir pressão: nitroprussiato de sódio
ii) Diminuir FC: beta-bloqueador (quando contraindicado =
bloqueador de canal de cálcio)
PERICARDITE
1) Quadro clínico: dor torácica anterior, profunda, de início súbito ou insidioso,
que piora com a inspiração e melhora ao sentar ou inclinar o tórax para
frente, pode irradiar para o ombro
2) Exame físico: turgência jugular, hipotensão (diminuição da PA), abafamento
das bulhas - tríade de Beck. Pode haver também presença de estertores
crepitantes finos em base
3) Exames complementares:
a) ECG: elevação do segmento ST difusamente, com alternância elétrica
(no mesmo traçado tem diferentes morfologias de QRS), QRS com
amplitude diminuída (<5mm)
b) RX: sinal da moringa
PNEUMOTÓRAX
1) Epidemiologia: sexo masculino, jovem, longilíneo. Associação com
tabagismo, HIV, TB, FB, DPOC
2) Quadro clínico: dor súbita, pleurítica
3) Exame físico: diminuição do MV, hipertimpanismo, distensão jugular, desvio
da traqueia
4) Tratamento: punção na linha HCM, 2EI
OSCE 2016
1. Diagnosticou: pneumotórax hipertensivo; TCE grave; choque
2. Pontuou corretamente na escala de Glasgow
3. Citou necessidade de EPI
4. Mencionou proteção da coluna com colar cervical ou selecionou o colar
5. Mencionou manobra (s) de abertura da via aérea: elevação do mento e
tração da mandíbula
6. Mencionou necessidade de IOT ou posicionamento de máscara laríngea
7. Mencionou necessidade de monitorização (cardíaca e oximetria)
8. Indicou punção torácica
9. Indicou acesso venoso periférico e reposição volêmica
10.Selecionou materiais adequadamente: 3 jelcos; TOT; colar cervical