Ascite: Causas, Diagnóstico e Tratamento

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Ascit�
Ascite é uma manifestação comum de várias doenças, caracterizada por
derrame líquido na cavidade peritoneal
Etiologi�
➺ Hipertensão portal: cirrose hepática
➺ Doença peritoneal: neoplasia e tuberculoseperitoneal
➺ Pancreática
➺ Biliar
➺ Quilosa
➺ Nefrogênica
➺ Associada a mixedema
➺ SIDA
➺ Síndrome de Meigs
➺ Cardiogênica (ICDV congestiva)
Hipertensã� porta�
Devido o aumento da pressão portal, ocorre extravasamento de líquido da linfa
hepática pelos fenestrados, acumulando na cavidade peritoneal. O líquido é um
transudato, pobre em proteínas.
❤ Pré-sinusoidal
➺ Etiologias: trombose de veia esplênica e porte; esquistossomose (obstrução no
espaço porta)
➺ Não envolvem os sinusóides, então, dificilmente geram ascite
➺ Manifestações graves: circulação colateral; varizes de esôfago sangrantes;
esplenomegalia severa.
❤ Pós-sinusoidal
➺ Etiologias: doença venoclusiva; esclerose da veia centrolubar; trombose de
veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari); pericardite constritiva; doenças de
valva tricúspide
➺ Ascite grave e de difícil controle
➺ Menos frequente: circulação colatera; varizes de esôfagos; esplenomegalia
severa
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❤ Intrassinusoidal: Cirrose
➺ Comprometimento pré e pós sinusoidal
➺ Ascite e sinais clínicos de hipertensão portal grave
Diagn�tic� Diferencia� d� Ascit�
Doenças peritoneais, são caracterizadas por líquido exsudativo (rico em
proteínas)
❤ Etiologias
➺ Neoplasias primárias ou metástases para peritoneo
➺ Infecções: tuberculose peritoneal
❤ Mecanismos
➺ Aumento da permeabilidade capilar do peritônio por processo inflamatório
➺ Obstrução pelas celas tumorais, impedindo a drenagem dos vasos linfáticos
➺ Tumores que liberam substâncias angiogênicas que aumentam a
permeabilidade capilar do peritônio
Diagn�tic� d� líquid� ascític�
❤ Método: Paracentese
Retirada do líquido ascítico para aliviar os sintomas e para análise do material
❤ Aspecto macroscópico
➺ Seroso (líquido claro): cirrose
➺ Hemorrágico: neoplasia
➺ Turvo com odor fétido: infecção
➺ Lactescente-quiloso: neoplasia e trauma com ruptura dos ductos linfáticos
➺ Bilioso (esverdeado): trauma de via biliar
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❤ Bioquímica
➺ Albumina (GASA)
• GASA (gradiente de albumina soro-ascite): concentração de albumina no plasma
e subtrair da concentração de albumina no líquido ascítico
GASA: Aplasma - Ascite
- < 1,1 g/dl = exsudato
- > 1,1 g/dl = transudato
➺ LDL: diferenciar PBE de PBS
➺ Triglicerídeos: aumentados na ascites quilosas
➺ Bilirrubinas: aumentadas na ascite biliar
➺ Amilase: aumentada na ascite pancreática
❤ Citometria
Análise da quantidade células presentes
➺ Hemácias: aumentadas indicam neoplasia, tuberculose, pancreática e trombose
mesentérica
➺ Leucócitos: aumentadas nos processos inflamatórios do peritônio
• Polimorfonucleares: infecção bacteriana aguda
• Mononucleares: neoplasia e tuberculose peritoneal
❤ Citologia oncótica
Principal exame na ascite carcinomatosa
❤ Bacteriológico
➺ Bacterioscopia
➺ Cultura
Tratament� d� Ascit� Transudativ�
A ascite exsudativa é tratada, pelo tratamento da causa de base, enquanto a
ascite transudativa por cirrose hepática possui um tratamento específico.
De forma que é necessário analisar a reversibilidade ou não da doença hepática
subjacente e a aderência ao tratamento por parte do paciente.
❤ Tratamento da doença hepática de base
Manter a doença de base estável, para favorecer a terapia de ascite
➺ Hepatite B crônica: emprego de lamivudina
➺ Terapia de Doença de Wilson e na hepatite autoimune
➺ Cessação do consumo de álcool na cirrose álcoolica
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❤ Mudanças de hábitos
➺ Repouso: facilita o deslocamento de fluidos, melhorando o fluxo renal
➺ Restrição de sódio: visa atingir o balanço negativo, tem mais sódio na urina
que o ingerido
➺ Restrição de água em pacientes com hiponatremia
❤ Diuréticos
A terapia diurética associada a restrição salina visa o balanço negativo de sódio.
• A dose do diurético visa reduzir a ascite sem causar hipovolemia acentuada e
controle do peso diário do paciente após a terapia diurética
• Meta:
- Ascite sem edema de MMII: 0,5 kg/dia de perda
- Ascite com edema de MMII: 1 kg/dia de perda
➺ Espironolactona (antagonista da aldosterona)
• Dose inicial: 100 mg/dia
• Dose máxima: 400 mg/dia
• Efeito colateral: hipercalemia e ginecomastia dolorosa
➺ Furosemida (diurético de alça)
• Terapia adjuvante para não responsivos as doses iniciais de espironolactona
• Excreção renal no túbulo proximal para chegar ao nefron (Alça de Henle)
• Ramo ascendentes: inibe reabsorção de Na e K e gradiante osmótico
• Cirrose: absorção de NA
• Dose inicial: 40 mg/dia
• Dose máxima: 160 mg/dia
• Efeito colateral: hipovolemia
• Contra-indicada: insuficiência renal, encefalopatia hepática, hipopotassemia ou
hiponatremia, hipovolemia e desidratação
Terapi� n� ascit� refratári�
A ascite refratária é aquela na qual ocorre resistência a associação diurética
e/ou má adesão ao tratamento.
O tratamento pode ser feito pela paracentese grande volume, TIPS, shunt
peritônio-venosos, cirurgia de derivação portossistêmica e transplante hepático
❤ Paracentese de grande volume
➺ Remoção de 5 a 9 litros/2 semanas
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➺ Infusão de colóide (albumina) para manter o volume intravascular, sendo
indicado 6 a 10 g de albumina/litro retirado
Peritonit� Bacterian� Espontâne� (PBE)
Qualquer paciente com ascite tem risco de desenvolver peritonite bacteriana
espontânea, tendo maior risco em cirrose hepática
➺ Principal agente: Flora monobacteriana -> gram-negativos entéricos -
Escherichia coli
❤ Mecanismo de ação
➺ Translocação bacteriana a partir do tubo digestivo, por disseminação
linfohematogênica
➺ Líquido ascético: meio de cultura sem opsoninas
❤ Quadro clínico
Como ⅓ dos pacientes é assintomáticos, o diagnóstico é feito pela paracentese
➺ Febre
➺ Dor abdominal difusa
➺ Alteração do estado mental (encefalopatia hepática)
➺ Dor a palpação abdominal
➺ Diarreia
➺ Hipotensão arterial
❤ Diagnóstico
➺ Contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico > 250/mm³
➺ Cultura positiva monobacteriana
❤ Tratamento
➺ Antibiótico imediato
• Não esperar o resultado da cultura
• Cefalosporina de 3ª geração por 5 dias
➺ Profilaxia Síndrome Hepatorenal (SHR)
• Albumina no 1º e no 3º dia do tratamento
Peritonit� Bacterian� Secundári�
Condição inflamatória abdominal pre-existente, com perfuração de víscer oca
e/ou abscesso intrabdominal
➺ PNM > 250/mm³ + cultura positiva polibacteriana
➺ Liquido ascítico com 2 ou mais: proteínas > 1; glicose < 50; LDL alta
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❤ Exame de imagem
Identificar se é necessário realizar drenagem ou cirurgia
❤ Tratamento
➺ Antibiótico imediato
• Não esperar o resultado da cultura
• Cefalosporina de 3ª geração + metronidazol
Profil�i�
❤ Primária
Após qualquer hemorragia por varizes gastroesofágicas em pacientes cirróticos
com ascite ou pacientes cirróticos com níveis de proteínas no líquido ascítico < 1
g/dl
➺ Norfloxacino 400 mg/dia 12/12h por 7 dias
❤ Secundária
Realizar em todos os pacientes com PBE para evitar recidiva
➺ Norfloxacina 400mg/dia
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Referência� bibliográfica�
Goldman L. Cecil Medicine. 25.ed. Elsevier Saunders .2018: Cirrose e
complicações:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595150706/epubcfi/6
/360%5B%3Bvnd.vst.idref%3DB9788535284904001530%5D!/4/2/4/4%5BB97
88535284904001530%5D%400:0;
Goldman L. Cecil Medicine. 25.ed. Elsevier Saunders .2018: Ascite e doenças
peritoneais:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520447741/pageid/25
9
American Family Physician: https://www.aafp.org/afp/2011/1215/p1353.html;
BMJ Best Practice: Avaliação da Ascite
Laboratório hepático:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520447741/pageid/67;
Doenças do fígado (Fisiopatologia da doença):
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580555288/pageid/40
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