Cirrose Hepática

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UNINTA � S5 � BRENDA AMANDA REINALDO DE SOUZA 
 
 
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Cirrose Hepática 
GASTROENTEROLOGIA 
 
DEFINIÇÃO 
> Doença crônica do fígado decorrente de destruição 
e regeneração das células hepáticas, ocasionando, 
do ponto de vista histológico, a presença de fibrose 
e formação nodular difusas, com consequente 
desorganização da arquitetura lobular e vascular 
do órgão. 
 
> A composição da matriz extracelular e a estrutura 
do fígado cirrótico são as mesmas, quer a lesão 
tenha sido causada por álcool, vírus, doença 
genética ou metabólica. 
 
> Brasil: 
• 8° lugar em mortalidade 
• 853.571 hospitalizações 
 
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO 
> Os principais agentes causadores de cirrose podem 
ser classificados como: 
 
> Virais: hepatite B ou C 
 
> Alcoólico: 
• Principal agente etiológico entre os 
pacientes adultos; 
• Período médio de 5 a 10 anos de ingestão 
• Homens: 40g/d 
• Mulheres: 20g/d 
 
> Metabólicos: 
• Erros congênitos ou adquiridos do 
metabolismo: Galactosemia, Tirosinemia, 
Doença de Wilson, Hemocromatose, 
Deficiência de Alfa 1-antripsina, Esteato-
hepatite não-alcoólica (cresce a cada dia) 
• Acometem crianças ou adultos jovens 
 
> Induzida por fármacos: Metotrexato, Isoniazida, 
Alfametildopa 
 
> Autoimune: 
• Hepatite ou colangiopatia autoimune 
• Mulheres em idade jovem ou pós-
menopausa, com fenômenos autoimunes 
concomitantes. 
 
> Biliares: 
• Primária: clinica bem definida 
• Secundária: colangites de repetição 
 
> Obstrução do fluxo venoso hepático: 
• Anóxia congestiva: Sd. de Budd-Chiari, 
doença venosa oclusiva e pericardite 
constritiva 
 
> Criptogênicas: etiologia indeterminada (5-10%) 
FISIOPATOGENIA 
 
PRINCIPAIS ACHADOS MORFOLÓGICOS 
 
> Fibrose difusa 
> Nódulos regenerativos 
> Arquitetura lobular alterada 
> Derivações vasculares intra-hepáticas 
> Capilarização dos sinusóides 
> Fibrose perissinusoidal 
> Trombose vascular 
> Lesões obliterativas no trato portal e veias hepáticas 
 
 
Juntas essas alterações são responsáveis pelo 
desenvolvimento de HIPERTENSÃO PORTAL e sua 
complicações. 
 
FIBROSE HEPÁTICA E FIBROGÊNESE 
> Fibrose: acúmulo relativo e absoluto de 
componentes de matriz extracelular no lugar do 
componente celular. Esse acúmulo decorre de uma 
maior síntese e/ou menor degradação desses 
componentes. 
> Citocinas inflamatórias liberadas por linfócitos e 
monócitos/macrófagos estimulam a fibrogênese ou 
fibrólise 
> Células estreladas – principais efetoras da 
fibrogênese 
 
HIPERTENSÃO PORTAL 
> Aumento da pressão entre a veia porta e a veia 
hepática acima de 6mmHg 
> Circulação hiperdinâmica (vasodilatação 
esplâncnica e periférica → redução da PA → 
aumento do débito cardíaco) 
> CIRCULAÇÃO HIPERDINÂMICA 
 
↑RESISTÊNCIA INTRA-HEÁTICA + ↑FLUXO 
 
 
HIPERTENSÃO PORTAL 
 
 
CIRCULAÇÃO COLATERAL PORTOSSISTÊMICA 
 
 
VASODILATAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA 
(REDUÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA → REDUÇÃO DA PA) 
 
 
ATIVAÇÃO DO SRAA/SNS 
(VASOCONSTRIÇÃO RENAL-SHR) 
 
 
RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO (ASCITE) 
 
 
AUMENTO DA VOLEMIA E DO DÉBITO CARDÍACO 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
> Refletem a hipertensão portal e a insuficiência 
hepatocelular 
 
> Fase Inicial: Assintomático 
 
> Fases Avançadas: 
• Ascite 
• Distúrbios da coagulação 
• Hiperestrogenismo/Hipoandrogenismo 
(eritema, palmar, telangiectasias, 
ginecomastia, rarefação de pelos e atrofia 
testicular) 
• Hemorragia digestiva 
• Encefalopatia 
 
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH 
 
> Importante valor prognóstico, em termos de 
mortalidade dos portadores de cirrose. 
 1 2 3 
BILIRRUBINA TOTAL 
(mg/dL) 
< 2 2-3 >3 
ENCEFALOPATIA Ausente Grau 1-2 Grau 3 ou 4 
ASCITE Ausente Leve a 
moderada 
Grave 
TP(INR) < 1,7 1,7 – 2,3 >2,3 
ALBUMINA 3,5 < 3,5 – 2,8 2,8 
 
> Grau A = 5-6 (Cirrose Compensada) 
> Grau B = 7-9 (Dano funcional significativo) 
> Grau C = 10-15 (Cirrose descompensada) 
 
Obs: (>) � maior que e (<) menor que 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE MELD 
(TRANSPLANTE HEPÁTICO) 
> Bilirrubina 
> INR 
> Creatina 
> (MELD = 0,957 + log (creatinina mg/ dL) + 0,378 × log 
(bilirrubinas mg/dL) + 1,120 × 10 g (RNI) + 0,643. 
 
DIAGNÓSTICO 
> Anatomopatológico (biópsia hepática) → Ideal, 
porém devido as alterações vasculares hepáticas e 
peri-hepáticas, há um elevado risco de complicação 
> Alterações no exame físico → fígado nodular, 
hepatoesplenomegalia, sinais periféricos de 
insuficiência hepática) 
> Alterações no exame de imagem → alteração da 
ecogenicidade / sinais de hipertensão portal 
 
> MARCADORES NÃO INVASIVOS 
> DE FIBROSE HEPÁTICA 
 
> Biomarcadores diretos → aqueles envolvidos com 
a síntese e degradação da matriz extra-celular 
(ácido hialurônico, pró-colágeno tipo III, 
metaloproteases etc.) 
 
> Biomarcadores indiretos → refletem as alterações 
bioquímicas da fibrose (AST, ALT, bilirrubinas, 
proteínas e plaquetas) 
 
> Escores: 
• APRI (AST/PLAQUETAS) - Hepatite C 
• FIB 4 (AST/ALT/PLAQUETAS) – 
Coinfectados com HIV/HCV 
 
> Elastograma: 
• Fibroscan – combina haptoglobina, 
bilirrubinas, GGT, alfa-2-macroglobulina, 
apolipoproteína A1 
• ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) 
- avaliação de fibrose hepática que utiliza o 
mesmo princípio de velocidade de 
propagação da onda através do tecido 
hepático, porém, no modo 
ultrassonográfico B, permitindo também a 
avaliação ultrassonográfica do fígado como 
um todo. 
TRATAMENTO GERAL 
> Erradicar o agente causal 
> Reversível (Estágios muito iniciais) 
> Irreversível (grande retração do órgão e hipertensão 
portal) 
> Terapia nutricional 
> Tratamento das complicações 
> Transplante hepático 
NUTRIÇÃO 
> A cirrose leva a alterações no metabolismo de 
hidrato de carbono, lipídios, proteínas, vitaminas e 
minerais. 
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> Hipermetabolismo pode causar desnutrição de 
causa multifatorial 
> 30-40kcal/kg de peso ideal 
> 1,2 a 1,5g/kg/dia de peso ideal de proteínas 
(principalmente vegetais e lácteas) 
> Na encefalopatia hepática, diminuir proporção de 
proteína animal, mas manter a vegetal 
> Restrição de sódio 2g/dia (paciente estiver 
anasarcado) 
> Restrição hídrica, se Na < 120mEq/L 
> As recomendações de energia e proteína dos 
pacientes com doença hepática variam em função 
do estado nutricional e do tipo de doença. 
 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES 
> Hemorragia Digestiva 
> Ascite 
> Peritonite Bacteriana Espontânea 
> Encefalopatia 
> Síndrome Hepatorrenal 
> Síndrome Hepatopulmonar 
 
Ascite 
FREQUENTE COMPLICAÇÃO DA CIRROSE 
(EVENTO TARDIO) 
> 60% dos cirróticos vão desenvolver 
> Acúmulo de liquido na cavidade peritoneal 
> Cirrose → principal causa (80%) 
> Marcador de mau prognóstico 
• 1 ano - 85% 
• 2 anos - 44% 
> Indicação de transplante hepático 
FISIOPATOLOGIA 
> Vasodilatação arterial periférica 
> Hipertensão portal → liberação de substâncias 
vasodilatadoras arteriolares em região esplâncnica 
→ redução do volume arterial efetivo → ativação do 
sistemas vasoconstritores (SRAA e SNS) → retenção 
de sódio e água → ascite e edemas 
> Tudo isso acontece de forma compensatória para 
tentar reestabelecer a homeostase 
DIAGNÓSTICO 
> História clinica 
> Exame físico 
• Macicez móvel em flancos → 1,5L de LA 
• Semicírculo de SKODA/ Sinal do piparote 
→ volumes maiores que 5L 
• Derrame pleural a direita → circulação 
hiperdinâmica (baixa PA e taquicardia) 
> Exames laboratoriais de sangue, urina, liquido 
ascítico (LA) 
> USG abdominal → diagnostico de pequenos 
volumes não detectados ao exame físico, 
estadiamento da doença e rastreamento de 
carcinoma hepatocelular 
 
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO 
> Fornece importantes informações sobre a causa da 
ascite, presença de infecção e hipertensão portal. 
> Paracentese – retirada do liquido ascítico, ideal 
colher nas primeiras 24h de internação do paciente. 
> Exames essenciais: Proteína total e albumina, 
glicose e DHL 
> GASA (calculo do gradientede albumina soro-
ascite) - Albumina sérica e do liquido ascítico maior 
ou igual (>=) 1,1 g/dL → Hipertensão Portal 
> Células neoplásicas – exclusão de ascite 
carcinomatosa 
> ADA (Adenosina deaminase) – hipótese de 
presença de ascite pancreática e decorrente de 
peritonite tuberculosa 
> Cultura e ceulularidade – peritonite bacteriana 
espontânea 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DE ACORDO COM O GASA 
 
GASA ≧ 1,1 
(HIPERTENSÃO PORTAL) 
GASA < 1,1 
 
CIRROSE 
HEPATITE ALCOÓLICA 
ASCITE CARDÍACA 
TROMBOSE DE VEIA PORTA 
SÍNDROME DE BUDD-CHIARI 
METÁSTASE HEPÁTICAS 
CARCINOMATOSE 
PERITONEAL 
PERITONITE TUBERCULOSA 
ASCITE PANCREÁTICA 
ASCITE BILIAR 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
SEROSITE 
 
TRATAMENTO 
> Fases todas as fases → Dieta hipossódica (2g 
sal/dia) 
> Fases avançadas → Restrição de água (1L/dia) 
somente se Na < 130mmol/L, com o objetivo de 
evitar hiponatremia 
> Diuréticos 
• Espironolactona: Inibe a aldosterona 
§ Ginecomastia dolorosa – Amilorida 
• Furosemida: Diurético de alça 
> Paciente no 1° caso – 1 diurético 
> Paciente com descompensação prévia – 2 diuréticos 
> Está recomendado o uso de diuréticos em: 
• Pacientes sem edema – Perda de 300-
500g/dia 
• Pacientes com edema – Perda de 800-
1000g dia 
> Sem resposta aos diuréticos: 
• Paracentese de alívio (Desconforto 
respiratório) 
• Repor albumina (coloide EV) se > 5L (6 a 
8g/L) 
> TIPS (SHUNT portossistêmico intra-hepático por via 
transjugular) 
> Transplante Hepático 
 
 
 
 
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Peritonite Bacteriana 
ESPONTÂNEA 
 
> Complicação infecciosa → 8 – 30% dos cirróticos 
com doença avançada 
> Infecção do liquido ascítico na ausência de 
qualquer foco primário 
> Via de infecção: Hematogênica (Translocação 
bacteriana → linfonodos mesentéricos → corrente 
sanguínea) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
> Febre 
> Sinais clínicos de irritação peritoneal → dor a 
descompressão, febre, alterações da motilidade 
gastrointestinal, náuseas, vômitos, diarreia ou íleo 
ou só sinais de insuficiência hepática 
(encefalopatia hepática ou alteração da função 
renal) 
> 50% dos casos são assintomáticos 
DIAGNÓSTIC0 LABORATORIAL 
> Contagem de polimorfonucleares ≧ 250/mm3 + 
cultura positiva 
> 60% tem cultura negativa 
> Baixa sensibilidade do exame 
> Bactéria ascite: Faço a cultura e vejo as bactérias, 
porém o polimorfonucleares < 250/mm3 
 
TRATAMENTO 
> Episódio agudo: 
• ATB empírico mesmo antes da cultura do 
laboratório 
• Cobertura de Gram-negativas 
• Quinolonas ou cefalosporina de 3° geração 
• 1/3 dos pacientes podem ter falha 
circulatória – associar albumina 
• Re-punção em 48hrs para avaliar resposta 
ao ATB (redução dos 25% no total de PMN) 
 
PROFILAXIA 
> Primária: 
• Cirrose e sangramento TGI 
• Cirrose com proteína total do liquido 
ascítico < 1g/dL 
> Secundária: 
• Cirrose com recuperação de um episódio 
prévio de PBE (uso de ATB) 
 
Encefalopatia Hepática 
MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS E NEUROLÓGICAS 
 
> Conjunto de alterações neuropsiquiátricas, que vão 
desde alterações no sono ao coma hepático 
profundo. 
> Ocasionada por distúrbios metabólicos em 
pacientes com doença hepática aguda ou crônica 
> Potencialmente reversíveis: 
• Disfunção hepática 
• Shunts portossistêmicos 
 
CLASSIFICAÇÃO DA EH CONFORME A 
DOENÇA DE BASE 
> A abordagem atual inclui 3 tipos de encefalopatia: 
• EH aguda da insuficiência hepática fulminante 
o Risco de herniação craniana e 
alterações na pressão intracraniana 
• EH por shunts portossistêmicos 
• EH de cirróticos 
 
CLASSIFICAÇÃO DA EH CONFORME A FREQUÊNCIA 
> Episódica: Rara e com menos de 2 eventos anuais 
> Recorrente: Intervalos pequenos, menores que 6 
meses 
> Persistente: alterações continuas, intercalando 
sinais leves a alterações neurológicas evidentes. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA EH CONFORME AS 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
> Grau I: 
• Alterações leves de comportamento 
• Alternância do ritmo de sono 
• Distúrbios discretos do riso e choro fácil 
• Hálito hepático 
> Grau II: 
• Letargia ou apatia 
• Lentidão nas respostas 
• Desorientação temporo-espacial 
• Alterações de personalidade e 
comportamento inadequado 
• Presença de flapping 
> Grau IV: 
• Coma não responsivo aos estímulos verbais 
e com resposta flutuante à dor 
 
FISIOPATOGENIA 
> Alterações de substâncias nitrogenadas de origem 
intestinal (amônia) 
> Ativação excessiva dos receptores gabaérgicos 
(GABA) com aumento da inibição do SNC 
 
AMÔNIA 
> Até 90% excretada pelo metabolismo de primeira 
passagem 
> Interfere com a função cerebral → Síntese de 
dopamina, norepinefrina e serotonina 
> Edema cerebral 
> Inibe potenciais pós-sinápticos 
 
FATORES PRECIPIANTES 
> Hemorragia digestiva 
> Constipação 
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> Infecções 
> Insuficiência renal 
> Drogas psicotrópicas 
> Distúrbios hidroeletrolíticos 
> TIPS 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
> Sd de wernicke-korsakoff (deficiência de B1) 
> Lesões intracranianas 
> Abstinência alcoólica 
> Delirium/demência 
> Hipoglicemia / DHE 
> Uremia / acidose 
 
TRATAMENTO 
> Corrigir fatores precipitantes (HDA, constipação, 
infecção, distúrbio hidroeletrolítico) 
> Restrição protéica 
> Limpeza intestinal – visando aumentar a 
concentração colônica de bactérias não produtoras 
de amônia 
• Lactulose 
§ Laxativo osmótico 
§ 1° escolha em pacientes com EH 
episódica 
§ Diminui as substancias 
aminogênicas na luz do intestino 
pela diminuição do pH colônico ou 
ação osmótica 
§ Dose que promova 2-3 evacuações 
pastosas/dia 
• Lactitol: 
§ Laxativo osmótico 
§ Menos efeitos colaterais 
> Cuidado com hipernatremia / distensão abdominal 
/ desidratação 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
> Reduzem a produção de amônia pela diminuição 
intestinal de bactérias produtoras de urease; 
> Neomicina 
• EH aguda 
• Uso prolongado – nefrotoxicidde e 
ototoxicidade 
> Rifaximina 
• Bactérias entéricas 
• Não absorvível 
> Metronidazol 
• Uso prolongado – nefrotoxicidade e 
distúrbios gastrointestinais 
√ ESVAZIAMENTO DO CÓLON 
> Ornitina L-aspartato (Hepamerz) 
• Metabolização de amônia – ureia e 
glutamina 
• Pacientes com sangramento digestivo 
TRANSPLANTE HEPÁTICO 
• Única opção em pacientes com CH que não 
melhoram com os tratamentos realizados, incluindo 
embolização. 
• Pacientes com insuficiência hepática e EH 
recorrente ou refratária 
Síndrome Hepatorrenal 
PERDA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO RENAL 
 
> Pacientes com CH, insuficiência hepática avançada 
e hipertensão portal, insuficiência hepática aguda; 
> Disfunção circulatória decorrente da vasodilatação 
esplâncnica que leva a vasoconstrição renal. 
> Natureza funcional – não há marcador diagnostico 
(excluir outras causas) 
 
> Em resumo: 
 
VASODILATAÇÃO ESPLÂNCNICA 
 
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
 
 
ATIVAÇÃO DO SRAA/SNS 
(VASOCONSTRIÇÃO RENAL-SHR) 
 
 
RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO (ASCITE) 
 
 
AUMENTO DA VOLEMIA E DO DÉBITO CARDÍACO 
 
CLASSIFICAÇÃO 
> SHR TIPO 1 
• Insuficiência renal rápida e progressiva 
• Aumento de pelo menos 100% dos 
valores basais de creatina em um prazo 
inferior a 2 semanas. 
• Pode ocorrer espontaneamente 
• Infecções bacterianas, hemorragia 
gastrointestinal, grandes 
procedimentos cirúrgicos ou hepatite 
aguda superposta a cirrose. 
• Pior prognostico 
 
> SHR TIPO 2 
• Diminuição moderada e constante da 
função renal 
• Ascite tensa que responde mal a 
diuréticos (ascite refratária) 
• Podem desenvolver SHR tipo 1 
 
 
 
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√ DIAGNÓSTICO 
> Cirrose com ascite 
> Aumento da Creatina 0,3 mg/dL em 48horas ou de 
50% em relação ao valor basal, nos últimos 7 dias 
> Ausência de melhora da Cr após suspensão do 
diurético e expansão com albumina 
> Ausência de choque 
> Ausência de tratamento com drogas nefrotóxicas 
> Ausência de enfermidade renal parenquimatosa 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
> Objetivo: reverter a vasodilatação arterial 
esplâncnica> Albumina + Terlipressina 
> Transplante hepático