Aula 4 2 - Distúrbios hematológicos

Prévia do material em texto

Distúrbios hematológicos
APRESENTAÇÃO
Nesta Unidade de Aprendizagem, iremos estudar os distúrbios relacionados ao tecido sanguíneo. 
O sangue é um líquido extremamente complexo, constituído de elementos figurados (eritrócitos, 
leucócitos e plaquetas) e a porção líquida (plasma). Os eritrócitos (hemácias) transportam o 
oxigênio para as células do corpo; os leucócitos atuam como mediadores das respostas imunes a 
infecções e a estímulos inflamatórios; as plaquetas participam da coagulação e o plasma é 
composto por água, eletrólitos e proteínas plasmáticas. Como o sangue possui funções 
essenciais e circula por todo o corpo, as alterações na sua fisiologia normal, seja nos elementos 
celulares ou nas proteínas plasmáticas, podem provocar distúrbios graves no organismo. 
Estudaremos alguns destes distúrbios e suas interferências na homeostase. 
Bons estudos.
Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
Identificar os distúrbios relacionados aos componentes do hematócrito.•
Especificar os distúrbios relacionados aos componentes plasmáticos.•
Relacionar sintomas de hipercoagulação com a tríade de Virchow.•
DESAFIO
Leia o seguinte caso, pesquise e responda as perguntas.
Caso: Mulher de 24 anos chega à unidade de emergência com dores intensas abdominais. Nega 
a ocorrência de febre, calafrios, tosse ou outros sintomas respiratórios. Não esteve doente, nem 
acamada ou imobilizada por um período prolongado de tempo. Não fuma e não ingere bebidas 
alcoólicas. Teve gestação com parto normal há um ano. Tem estado com boa saúde e, no 
momento, não está tomando nenhum medicamento. Usou contraceptivo oral desde os 18 anos e 
parou desde o nascimento de seu filho. A história familiar revela que a mãe teve trombose 
venosa profunda. Após ultrassonografia, foi diagnosticado trombose mesentérica. A partir de 
seu histórico familiar, suspeita-se de um estado de hipercoagulação.
1) De acordo com o quadro clínico, qual dos componentes da tríade de Virchow podem ser 
encontrados neste caso? Justifique sua resposta. 
2) O fato de a paciente ter usado contraceptivo oral (pílula anticoncepcional) pode ter alguma 
relação com o desenvolvimento de trombose ou formação de coágulos? Por quê? 
3) Qual a importância do histórico familiar na suspeita de um caso de trombose venosa 
profunda?
INFOGRÁFICO
O esquema mostra o que será estudado nesta unidade de aprendizagem:
CONTEÚDO DO LIVRO
O sangue é composto pelas células sanguíneas (hemácias ou eritrócitos, plaquetas e leucócitos) e 
pelo plasma. O hematócrito é um marcador da concentração de hemácias do sangue e é um dos 
indicadores da capacidade de transporte de oxigênio para os tecidos. O plasma contém todas as 
substâncias que serão transportadas pelo sangue para os tecidos e inclui as proteínas plasmáticas 
e os fatores de coagulação.
No capítulo Distúrbios Hematológicos da obra Genética e Patologia, você vai conhecer quais os 
principais distúrbios que afetam o hematócrito, compreenderá a formação dos componentes do 
plasma e quais os distúrbios que afetam a sua composição e entenderá como funciona a 
hemostasia e a tríade de Virchow para os estados de hipercoagulação.
Boa leitura.
GENÉTICA E 
PATOLOGIA
Laura Silveira Ayres 
Distúrbios hematológicos
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Identificar os distúrbios relacionados aos componentes do hematócrito.
  Especificar os distúrbios relacionados aos componentes plasmáticos.
  Relacionar sintomas de hipercoagulação com a tríade de Virchow.
Introdução
Entre os elementos formadores do sangue estão as células sanguíneas e o 
plasma, que contêm os fatores de coagulação e as proteínas plasmáticas. 
Para o equilíbrio do organismo, é necessário que haja uma adequada 
distribuição de oxigênio para os tecidos pelas hemácias. Também é preciso 
que a concentração das substâncias que fluem dissolvidas no plasma 
esteja dentro dos valores ideais, suprindo as necessidades orgânicas e 
mantendo o funcionamento adequado do metabolismo.
Neste capítulo, você vai estudar os distúrbios relacionados ao hema-
tócrito, que representa a concentração de eritrócitos na circulação. Você 
também vai verificar quais são os principais constituintes do plasma e 
quais patologias podem gerar alterações na sua composição. Por fim, 
você vai compreender as causas da hipercoagulação e como elas foram 
descritas por Virchow.
1 Distúrbios do hematócrito
Hematócrito é defi nido como o volume da massa de eritrócitos do sangue, 
sendo expresso como um percentual do volume sanguíneo. Antigamente, as 
contagens de eritrócitos realizadas no hemograma não eram muito precisas, 
então, utilizava-se o hematócrito como uma forma mais fi dedigna de estimar 
a fração eritrocitária (FAILACE; FERNANDES, 2015). O método original 
para a determinação do hematócrito foi desenvolvido por Maxwell Wintrobe e 
utilizava 1 mL de sangue, que era centrifugado por 30 a 60 minutos em tubos 
de vidro com diâmetro padronizado. Esse método, atualmente chamado de 
macro-hematócrito, acabou sendo substituído pelo micro-hematócrito, que é 
mais rápido.
Para a realização do micro-hematócrito, aspira-se em um tubo capilar 
não graduado (75 mm de comprimento por 1,2 mm de diâmetro) um pequeno 
volume de sangue, deixando um espaço de 15 mm vazio. A extremidade vazia 
é selada por calor ou com massa de modelar. O capilar é, então, centrifugado 
por 5 a 10 minutos em uma centrífuga específica para capilares, em uma 
velocidade de 10.000 a 15.000 g. A leitura do hematócrito é feita visualmente, 
com uma escala graduada. O sangue é separado em eritrócitos e plasma, com 
uma camada composta por leucócitos e plaquetas na divisão entre as camadas 
(buffy coat). A leitura na escala é feita excluindo-se a buffy coat (Figura 1) 
(BAIN, 2016). 
Figura 1. Método do micro-hematócrito, mostrando a coluna de sangue com a separação 
do plasma, a camada de leucócitos e plaquetas (buffy coat) e a camada de eritrócitos 
(hematócrito).
Fonte: Bain (2016, p. 20).
A epidemia do vírus da imunodeficiência humana (a partir de 1982) e a 
descoberta do vírus da hepatite C (1989) provocaram maiores preocupações 
com a manipulação do sangue e com a biossegurança. Como os tubos capilares 
são muito frágeis e frequentemente quebram, colocando em risco os técnicos e 
Distúrbios hematológicos2
analistas, e também geram aerossóis durante a centrifugação, foi desenvolvida a 
determinação automatizada do hematócrito nos contadores hematológicos. Nos 
contadores eletrônicos, o hematócrito é calculado como um parâmetro derivado, 
sendo definido pelo volume corpuscular médio multiplicado pela contagem 
de eritrócitos, que hoje em dia é muito precisa. A fórmula do hematócrito é: 
Htc = VCM × E
onde:
  Htc: hematócrito;
  VCM: volume corpuscular médio;
  E: eritrócitos.
O hematócrito calculado costuma ser 1 ponto percentual menor do que 
o obtido pelo micro-hematócrito, pois, por melhor que seja a centrifugação, 
sempre fica uma pequena quantidade de plasma retida na coluna de eritrócitos 
(FAILACE; FERNANDES, 2015). Atualmente, para os laboratórios que ainda 
desejam realizar eventualmente o exame de micro-hematócrito, até para realizar 
um ajuste do equipamento automatizado, existem capilares de plástico, que 
são mais seguros (BAIN, 2016). 
Os valores de referência para o hematócrito são: 47 ± 7% para homens 
e 42 ± 6% para mulheres (FAILACE; FERNANDES, 2015). Em algumas 
situações, embora a contagem de eritrócitos, o volume corpuscular médio e o 
hematócrito estejam corretamente determinados pelo analisador, pode haver 
uma determinação não fidedigna desses parâmetros por questões do paciente, 
como as descritas a seguir.
  Aumento isolado da volemia (hemodiluição), causando uma pseudoane-
mia (diminuição falsa das contagens de eritrócitos e do hematócrito por 
diluição). Ocorre de forma fisiológica durante a gravidez e em atletas 
de treinamentointensivo. Também está presente em pacientes com 
retenção de líquidos, por problemas cardíacos ou renais, e após a infusão 
intravenosa de grandes quantidades de líquidos oncoticamente ativos.
  Diminuição isolada da volemia por desidratação — nesse caso, há 
um aumento irreal de eritrócito e hematócrito por hemoconcentração. 
Pode ocasionar uma pseudopoliglobulia ou o mascaramento de uma 
anemia. Pode estar presente em casos de uso excessivo de diuréticos, em 
3Distúrbios hematológicos
queimaduras extensas, na diarreia ou na sudorese excessiva. Também 
ocorre em casos de edema de membros inferiores.
  Diminuição harmônica da volemia. Ocorre na perda sanguínea não 
compensada, havendo uma diminuição da volemia e dos glóbulos san-
guíneos paralelamente, mantendo as contagens inalteradas (FAILACE; 
FERNANDES, 2015). 
Doenças que causam alterações no hematócrito
A maioria dos distúrbios na contagem e na morfologia dos eritrócitos, que 
alteram o hematócrito, pode ser classifi cada como anemias ou eritrocitoses. 
A anemia é caracterizada por uma diminuição na capacidade de transporte 
sanguíneo de oxigênio. Como consequência, o paciente não consegue obter a 
oxigenação tecidual adequada e apresenta cansaço, palidez, respiração curta e 
sensação maior de frio (FAILACE; FERNANDES, 2015). As anemias podem 
ser causadas por três condições, descritas a seguir.
1. Diminuição na contagem de eritrócitos: são situações em que há perda 
de sangue, aumento na destruição das hemácias ou diminuição na 
produção de eritrócitos.
 ■ Anemias hemorrágicas: podem ser causadas por ferimentos ou 
acidentes ou por perdas leves e persistentes de sangue, como nos 
sangramentos gastrintestinais. Quando solucionado o problema de 
base, o organismo consegue restabelecer as contagens normais de 
eritrócitos e de hemoglobina.
 ■ Anemias hemolíticas: situações que provocam um rompimento pre-
maturo dos eritrócitos. Exemplos são: as hemoglobinopatias, em que 
uma hemoglobina anormal gera alterações no formato dos eritrócitos 
e uma destruição precoce das hemácias alteradas pelo baço; as trans-
fusões de sangue incompatível, em que as hemácias doadas sofrem 
hemólise; e algumas infecções bacterianas ou parasitárias, em que os 
mecanismos de defesa do organismo destroem as células infectadas.
 ■ Anemia aplástica: ocorre uma destruição da medula óssea que pode 
ter causa desconhecida ou pode ser causada por alguns fármacos, 
substâncias químicas, radiação ionizante ou viroses. Na anemia 
aplástica, a produção de todos os elementos figurados do sangue é 
prejudicada, e o tratamento se dá por meio de transfusões sanguíneas, 
até que se possa realizar um transplante de medula óssea (FAILACE; 
FERNANDES, 2015).
Distúrbios hematológicos4
2. Diminuição na hemoglobina: a molécula de hemoglobina produzida 
é normal, mas sua quantidade é menor. A causa de base costuma ser 
nutricional.
 ■ Anemia ferropriva: diminuição na ingestão ou na capacidade de 
absorção do ferro. A anemia ferropriva costuma ser microcítica 
(hemácias menores) e hipocrômica (coloração pálida, por diminuição 
no conteúdo de hemoglobina). O tratamento é com suplementação de 
ferro, mas podem ser necessárias transfusões nos casos decorrentes 
de hemorragia crônica.
 ■ Anemia perniciosa: causada pela deficiência da vitamina B12. Pode 
ser causada por uma deficiência na dieta, no caso dos vegetarianos 
estritos, pois a vitamina B12 está presente em produtos de origem 
animal, como carnes, ovos e leite. Porém, na maioria dos casos, é 
originada de problemas de absorção. O fator intrínseco, produzido 
na mucosa gástrica, é o responsável pela absorção da vitamina B12 
pelas células da mucosa intestinal. Na maioria das vezes, a anemia 
perniciosa acontece por uma deficiência na produção de fator intrín-
seco. Como a vitamina B12 auxilia o processo de divisão celular, 
são formadas hemácias que crescem, mas não se dividem, gerando 
macrócitos (hemácias grandes). O tratamento é feito com a suple-
mentação de vitamina B12, que pode ser feita pela via intramuscular 
quando há problemas de absorção (FAILACE; FERNANDES, 2015).
3. Hemoglobina alterada: algumas doenças genéticas induzem a produção 
de um tipo alterado de hemoglobina, que se condensa no citoplasma e 
promove alterações morfológicas nas hemácias, dificulta o transporte 
de oxigênio para os tecidos e causa a remoção precoce dessas hemácias 
da circulação pelo baço.
 ■ Talassemias: comuns em pessoas de origem grega e italiana, as 
talassemias produzem cadeias globínicas alteradas ou ausentes, pro-
vocando uma deficiência de hemoglobina nos eritrócitos. Dependendo 
do grau da doença, pode ser grave e necessitar de transfusões mensais.
 ■ Anemia falciforme: ocorre a formação da hemoglobina S, resultante 
da alteração de um aminoácido na cadeia β. Em baixas tensões de 
oxigênio, as cadeias β alteradas se unem, formando bastões e dei-
xando as hemácias com a forma de foice. Esses eritrócitos rígidos se 
rompem com facilidade e podem obstruir pequenos vasos, causando 
episódios muito dolorosos. Sequelas comuns são dores nos ossos e 
acidente vascular encefálico. O tratamento é feito com hidroxiureia, 
que aumenta a produção de hemoglobina fetal, que não altera o 
5Distúrbios hematológicos
formato das hemácias, aliviando os sintomas. Nas crises, podem ser 
necessárias transfusões e, em alguns casos mais graves, o transplante 
de medula óssea (FAILACE; FERNANDES, 2015).
Além das anemias, a alteração oposta — o aumento na contagem de eritró-
citos, denominado eritrocitose ou policitemia — também pode ser observada. 
O excesso de hemácias promove o aumento da viscosidade sanguínea e dificulta 
a circulação. Entre as patologias que induzem uma eritrocitose está a policite-
mia vera, que é uma neoplasia que gera um aumento expressivo na contagem 
de eritrócitos, ficando entre 8 a 11 milhões de células/µL. O hematócrito, 
nesses casos, pode chegar a 80%, dificultando muito a circulação e causando 
tontura (FAILACE; FERNANDES, 2015). Outras causas de eritrocitose são o 
aumento na produção de hemácias, como resposta à altitude e à baixa tensão 
de oxigênio, e também o aumento na produção de eritropoetina pelos rins ou 
por tumores. O tratamento dessas condições se baseia na remoção de uma 
porção de sangue e na substituição por solução salina, para diluir o excesso 
de eritrócitos (FAILACE; FERNANDES, 2015). 
A eritropoiese (produção de eritrócitos pela medula óssea) é regulada pela glicopro-
teína eritropoetina, acompanhada por outras citocinas. A eritropoetina é produzida 
principalmente pelos rins, tendo como principal estímulo a hipóxia, ou seja, os baixos 
níveis de oxigênio tecidual. Em situações de hipóxia, é produzido o fator induzível 
por hipóxia, um fator de transcrição que induz a produção de eritropoetina. O au-
mento na síntese de eritrócitos possibilita um maior transporte de oxigênio para os 
tecidos (SILVERTHORN, 2017). Pacientes com doença renal grave, em especial os que 
necessitam de hemodiálise, costumam ter diminuição na produção de eritropoetina 
e, consequentemente, desenvolvem anemia.
2 Distúrbios do plasma
O sangue é composto de células suspensas em uma matriz fl uida, denominada 
plasma. O plasma corresponde a ¼ do líquido extracelular, que é o intermediário 
entre as células e o meio externo. O volume sanguíneo de um homem de 70 kg 
corresponde a 7% do seu peso. Considerando-se que 1 kg corresponde ao volume 
de 1 L, um homem de 70 kg apresenta aproximadamente 5 L de sangue, sendo 2 
Distúrbios hematológicos6
L de células e 3 L de plasma (SILVERTHORN, 2017). O principal componente 
do plasma é a água, correspondendo a 92% do seu volume. Um volume de 7% 
é composto pelas proteínas plasmáticas, e o 1% restante é correspondente a 
moléculas orgânicas (aminoácidos, glicose, lipídeos e resíduos nitrogenados), 
íons, vitaminas, oxigênio, dióxido de carbono e elementos-traço.
A composição do plasma é basicamente a mesma do líquido intersticial, 
porém, contendo as proteínas plasmáticas(Quadro 1). Dentre as proteínas 
plasmáticas, a com maior concentração é a albumina, correspondendo a 60%. 
O fibrinogênio e a transferrina também são proteínas em alta concentração, 
juntos correspondendo a 30%. A maioria das proteínas plasmáticas é produ-
zida pelo fígado. Já as imunoglobulinas (anticorpos) que circulam no plasma 
são produzidas pelas células de defesa. As proteínas plasmáticas permitem a 
manutenção da pressão osmótica, que atrai a água do líquido intersticial para 
o interior dos vasos e proporciona a manutenção do volume plasmático e da 
circulação sanguínea normal, além de evitar a formação de edema intersticial 
(SILVERTHORN, 2017). 
Elementos Descrição
Água Compõe aproximadamente 90% do plasma; é o solvente 
para os solutos do plasma; conduz o calor pelo corpo.
Solutos
Proteínas 
plasmáticas
Correspondem a aproximadamente 8% do plasma; mantêm 
a pressão osmótica e têm funções específicas, atuando 
como hormônios, enzimas e proteínas de transporte.
  Albumina Corresponde a 60% das proteínas; produzida 
pelo fígado; faz o transporte de substâncias.
  Globulinas 
(alfa, beta)
Correspondem a 36% das proteínas; produzidas pelo 
fígado; a maioria são proteínas transportadoras de 
lipídeos, íons metálicos e vitaminas lipossolúveis.
  Globulinas 
(gama)
São anticorpos liberados nas respostas imunológicas.
  Fibrinogênio Corresponde a 4% das proteínas; é produzido pelo 
fígado; participa da coagulação sanguínea.
Quadro 1. Composição do plasma
(Continua)
7Distúrbios hematológicos
As células atuam ativamente removendo e adicionando substâncias ao 
plasma. Por esse motivo, existem vários mecanismos homeostáticos para a 
manutenção da composição plasmática em níveis adequados. Por exemplo, 
quando há redução na concentração de proteínas plasmáticas, o fígado 
produz proteínas para a manutenção da pressão osmótica. Outro exemplo é 
a redução do pH sanguíneo, que ativa o sistema respiratório, aumentando 
a frequência respiratória para eliminar o CO2 e reequilibrar o pH. Além 
da função do transporte de substâncias e células pelo organismo, o plasma 
também é responsável pela distribuição do calor gerado pelo metabolismo 
celular (SILVERTHORN, 2017). 
Distúrbios relacionados aos componentes do plasma
A seguir, serão apresentadas as principais patologias que alteram a composição 
do plasma.
Fonte: Adaptado de Marieb e Koehn (2008).
Elementos Descrição
Substâncias 
nitrogenadas
São produtos do metabolismo celular, como 
ureia, ácido úrico, creatinina e sais de amônia
Nutrientes 
(orgânicos)
São absorvidos pelo trato gastrintestinal, como glicose 
e outros carboidratos simples, aminoácidos, ácidos 
graxos, glicerol e triglicerídeos, colesterol e vitaminas
Eletrólitos Cátions como sódio, potássio, cálcio e magnésio; ânions 
como fosfato, cloreto, sulfato e bicarbonato; auxiliam 
na manutenção da pressão osmótica e do pH
Gases 
respiratórios
O2 e CO2; o O2 é principalmente ligado à hemoglobina 
dos eritrócitos, e o CO2 é ligado à hemoglobina ou 
dissolvido como íon bicarbonato ou CO2 livre
Hormônios Hormônios da tireoide e hormônios esteroides 
transportados ligados a proteínas
Quadro 1. Composição do plasma
(Continuação)
Distúrbios hematológicos8
Patologias hepáticas
Como o fígado é o principal produtor dos constituintes do plasma, veremos a 
seguir como as patologias hepáticas podem infl uenciar gravemente a compo-
sição do plasma e a homeostase do organismo (HAMMER; MCPHEE, 2016).
Metabolismo dos carboidratos: doenças hepáticas graves podem gerar hipo-
glicemia ou hiperglicemia, pois o fígado retira a glicose do sangue e armazena 
na forma de glicogênio.
Metabolismo dos lipídeos: o fígado empacota os lipídeos, agrupando-os com 
lipoproteínas, para circulação e distribuição aos tecidos. Nas doenças hepáticas, 
os lipídeos que não conseguem ser empacotados acabam se acumulando no 
tecido hepático.
Metabolismo das proteínas: o fígado também é responsável pela desintoxicação 
e eliminação dos compostos nitrogenados provenientes do metabolismo das proteí-
nas. Quando o fígado não consegue exercer essa função de eliminação de maneira 
apropriada, a amônia se acumula, causando dano cerebral e encefalopatia hepática.
Secreção biliar desordenada: a falha na secreção da bile, presente nas he-
patopatias, prejudica a solubilização de lipídeos e vitaminas, causando falhas 
na sua absorção e carências nutricionais.
Destoxifi cação de fármacos: o fígado metaboliza e conjuga os metabólitos 
de fármacos para a sua segura eliminação. Na função hepática comprometida, 
baixas doses de medicamentos, que normalmente não são tóxicos, já são 
capazes de causar altos graus de dano celular.
Lipoproteínas e dislipidemias: como comentado anteriormente, o fígado 
conjuga o colesterol e os ácidos graxos a lipoproteínas, para o seu transporte 
na circulação. Quando há defi ciência na produção das lipoproteínas, o coles-
terol e os ácidos graxos se acumulam na circulação, gerando aterosclerose e 
doença arterial coronariana.
Funções de ligação e armazenamento: o fígado tem a capacidade de arma-
zenamento de diversas substâncias, para que sua liberação para a circulação 
ocorra de forma lenta e regulada, de acordo com as necessidades do organismo. 
9Distúrbios hematológicos
Quando seu armazenamento fi ca comprometido, ocorrem situações carenciais, 
como a defi ciência de ácido fólico e vitamina B12, gerando a anemia megalo-
blástica, com maturação nuclear anormal nas células precursoras das hemácias.
Síntese e secreção das proteínas plasmáticas: a diminuição na produção 
das proteínas plasmáticas afeta todo o equilíbrio do organismo. Por exemplo, 
a albumina, que mantém a pressão oncótica e se liga a diversas moléculas 
lipossolúveis para permitir seu transporte, quando em baixas concentrações, 
gera edema generalizado para o líquido extracelular. Outras proteínas ex-
tremamente relevantes produzidas pelo fígado são os fatores de coagulação 
e as proteínas ligadoras de hormônios, podendo causar, respectivamente, 
hemorragias e distúrbios hormonais quando sua produção não é adequada.
Depuração de bactérias e endotoxinas: as bactérias intestinais, que 
auxiliam na digestão, também podem gerar endotoxinas e devem se 
manter em um número adequado para o equilíbrio do organismo. 
O fígado é responsável pelo controle da fl ora intestinal e pela eliminação de algumas 
bactérias e de suas endotoxinas. Com a função hepática prejudicada, essas bactérias 
podem atingir a corrente sanguínea e causar a sepse, condição possivelmente fatal.
Metabolismo da amônia: a redução na eliminação da amônia em forma de 
ureia, realizada pelo tecido hepático, gera a encefalopatia hepática, com estado 
mental alterado. A ingestão elevada de proteínas, o sangramento gastrintes-
tinal e graves infecções bacterianas podem gerar um excesso de compostos 
nitrogenados, superando a capacidade do fígado de converter a amônia em 
ureia e de a eliminar, gerando também um acúmulo de amônia na circulação 
e suas consequências tóxicas.
Depuração de hormônios: o fígado é responsável pela remoção da circu-
lação dos hormônios esteroides livres. Na doença hepática, os androgênios 
circulam livremente em maiores concentrações e são convertidos nos tecidos 
a estrogênios. Em pacientes do sexo masculino, ocorre uma feminização e a 
supressão dos hormônios hipofi sários, gerando hipogonadismo.
Equilíbrio hidroeletrolítico: a doença hepática induz alterações na pressão 
sanguínea, pela difi culdade na circulação pelo sistema porta hepático. Isso 
induz uma difi culdade no funcionamento renal, prejudicando a eliminação 
do sódio e gerando, consequentemente a retenção de água. Como resultado, 
aumenta a geração de edema.
Distúrbios hematológicos10
Patologias renais
Outros órgãos que exercem uma função extremamente relevante para a home-
ostase dos constituintes do plasma são os rins. Eles removem da circulação 
os compostos nitrogenados e mantêm o equilíbrio hidroeletrolítico, dentre 
outras funções que veremosa seguir, que estão prejudicadas nas nefropatias.
Regulação do equilíbrio acidobásico: juntamente com os pulmões, os rins 
exercem o papel de controlar a manutenção do pH sanguíneo na estreita faixa 
de 7,35–7,45 (HAMMER; MCPHEE, 2016). O sistema de tamponamento do 
excesso de ácido ou de base envolve o CO2 e o bicarbonato (H2CO3
–), por 
meio da seguinte fórmula:
H+ + CHO3– ⇌ H2CO3 ⇌ H2O + CO2
Quando ocorre uma queda no pH (aumento na concentração de H+ no sangue), 
a resposta mais rápida (de segundos a minutos) é proporcionada pelos pulmões, 
que, devido ao consequente aumento na produção de CO2, aumentam a frequência 
respiratória para eliminar esse gás. O tamponamento do H+ também exaure as 
reservas de H2CO3 do organismo; então, a médio e longo prazo (horas a dias), 
os rins trabalham para eliminar o H+ que está em excesso, resolvendo a origem 
do problema. O mesmo ocorre na situação inversa, de alcalose, com redução 
da frequência respiratória e eliminação de H2CO3
– pelos rins. Os pulmões 
produzem uma ação mais rápida, mas, como somente são capazes de eliminar 
ácidos voláteis, os rins permitem a eliminação de ácidos não voláteis (fixos). Nas 
patologias renais graves, essa capacidade de regulação renal fica comprometida, 
deixando o organismo somente na dependência da resposta respiratória aos 
desequilíbrios de pH (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
Em uma dieta normal, ocorre a produção de ácidos decorrentes do meta-
bolismo das proteínas. Os rins são responsáveis pela eliminação do excesso 
de ácido pela conjugação do H+ com a amônia (NH3), para formar o íon amô-
nio (NH4), que é eliminado na urina. Os rins também reabsorvem o H2CO3, 
impedindo que ele seja eliminado na urina e mantendo as suas reservas para 
agir como tampão (HAMMER; MCPHEE, 2016).
A acidose metabólica é muito comum e pode ocorrer por um aumento na 
produção de ácidos que exceda a capacidade de eliminação dos rins, como 
no caso da insuficiência renal, em que a capacidade de geração de amônio 
dos rins está diminuída. Outra causa de acidose é quando há um excesso de 
ingestão de ácidos, como nas intoxicações por metanol ou etilenoglicol. Além 
11Distúrbios hematológicos
disso, pode haver uma produção excessiva de ácidos pelo metabolismo, como 
na cetoacidose diabética, e também pode ocorrer um dano renal que leve à 
perda de H2CO3 na urina, como nas doenças que afetam a reabsorção nos 
túbulos proximais dos rins (HAMMER; MCPHEE, 2016). 
Regulação do equilíbrio do potássio: os rins regulam a concentração de 
potássio (K+), promovendo a sua secreção no túbulo coletor distal simultanea-
mente à reabsorção de sódio (Na+) estimulada pela aldosterona. A diminuição 
na concentração sérica de K+ (hipocalemia) pode ser causada por diarreias 
ou por perdas renais. O aumento na concentração de Na+ nos túbulos distais 
levará a um consequente aumento na eliminação de K+ na urina, sendo sua 
causa mais comum o uso de diuréticos. Outra causa de hipocalemia é o hipe-
raldosteronismo gerado por tumores das suprarrenais (HAMMER; MCPHEE, 
2016). Já a hipercalcemia (excesso de K+ no sangue) é observada em casos de 
hemólise (rompimento das hemácias com liberação do K+ intracelular) e na 
insufi ciência renal, com excreção diminuída de K+. Alguns fármacos também 
podem difi cultar a excreção de K+ (HAMMER; MCPHEE, 2016).
Regulação do metabolismo do Ca2+: os rins efetuam a conversão do precursor 
hepático da vitamina D na sua forma ativa, que atua aumentando a absorção 
de Ca2+ nos intestinos. Além disso, é nos rins que age o paratormônio, que 
induz a reabsorção do Ca2+ em troca da eliminação do fosfato. Por esses 
motivos, distúrbios na capacidade de reabsorção de Ca2+ e na conversão da 
vitamina D na sua forma ativa, presentes nas doenças renais graves, podem 
impactar diretamente o metabolismo do cálcio, infl uenciando em diversas 
atividades, como a contração muscular, a transmissão de impulsos nervosos 
e o metabolismo ósseo (HAMMER; MCPHEE, 2016).
Outros órgãos e sistemas também estão diretamente envolvidos com a 
manutenção da homeostase plasmática, como pulmões e o sistema endócrino. 
Porém, os com um maior impacto são realmente o fígado e os rins.
3 Hipercoagulação e tríade de Virchow 
O sistema hemostático tem a função de proteger o organismo contra as hemor-
ragias. Ele apresenta como agentes os fatores de coagulação plasmáticos, as 
plaquetas e o endotélio vascular. A interação dos seus componentes permite 
a formação de um coágulo ou trombo, que terá a função de vedar um vaso 
rompido e evitar o sangramento. Porém, a formação desse trombo deve ocor-
Distúrbios hematológicos12
rer de maneira equilibrada, para evitar que sejam formados muitos trombos 
e que eles ocluam os vasos, impedindo a circulação (trombose), ou que os 
trombos se desloquem e atinjam órgãos vitais, ocluindo vasos desses órgãos 
(êmbolos). Para que esse equilíbrio ocorra, o organismo possui mecanismos 
de retroalimentação que induzem a coagulação e que encerram o processo de 
coagulação quando ela já foi sufi ciente, por meio da fi brinólise (que dissolve 
a rede de fi brina) e do sistema inibitório da coagulação como um todo. Esse 
equilíbrio é chamado de hemostasia (SILBERNAGL; LANG, 2016). 
O sistema de coagulação é composto por diversos fatores, incluindo:
  fator I (fibrinogênio);
  fator II (protrombina);
  fator III (tromboplastina tecidual);
  fator IV (Ca2+);
  fatores VII-XIII;
  pré-calicreína (fator Fletcher);
  cininogênio de alto peso molecular (fator Fitzgerald).
Também é composto por fatores inibitórios, como (SILBERNAGL; LANG, 
2016):
  antitrombina III;
  α2-macroglobulina;
  α1-antitripsina;
  proteína Ck;
  proteína Sk.
Com exceção do Ca2+, os demais fatores são proteínas globulares, a maioria 
sendo produzidas pelo fígado (I, IIk, V, VIIk, IXk, Xk, XIII, cininogênio). 
A vitamina K é necessária para a síntese dos fatores marcados com a letra k 
(SILBERNAGL; LANG, 2016). 
Trombose
A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar são distúrbios classifi ca-
dos como tromboembolismos venosos. O tromboembolismo venoso é uma 
condição frequente na população. Já a trombose arterial costuma ocorrer 
em pacientes que apresentam lesões ateroscleróticas, sendo um evento agudo 
13Distúrbios hematológicos
causado por uma doença crônica e silenciosa (aterosclerose crônica). Esse 
evento agudo pode ser fatal, gerando infarto agudo do miocárdio, acidente 
vascular encefálico e isquemia de extremidades (FOCHESATTO FILHO; 
BARROS, 2013). 
A trombose venosa é um processo de coagulação anormal que se desenvolve 
sem que haja perda sanguínea ou lesão do vaso, podendo causar a oclusão 
parcial ou total. Essa ativação patogênica da coagulação ocasiona a formação 
de um trombo de fibrina. Esse trombo pode se desprender e ser transportado 
pelo sangue, sendo denominado êmbolo, no caso da tromboembolia venosa. 
Sabe-se que o endotélio vascular expressa substâncias pró-coagulantes e 
anticoagulantes, impedindo ou desencadeando a coagulação intravascular 
(MENNA-BARRETO, 2013). Entre os agentes anticoagulantes, estão:
  trombomodulina e proteína C;
  sulfato de heparan e sulfato de dermatan, que aceleram a atividade 
antitrombina;
  via de inibição do fator tecidual;
  ativador do plasminogênio tecidual e ativador do plasminogênio tipo 
uroquinase;
  óxido nítrico, prostaciclina e interleucina 10, que inibem a adesão 
leucocitária e a sua ativação e promovem a vasodilatação.
Já nos distúrbios endoteliais, há um estado de vasoconstrição, ativando 
agentes pró-coagulação e pró-inflamatórios. Ao mesmo tempo que o fator 
de ativação plaquetária e a endotelina-1 induzem a vasoconstrição, o fator de 
von Willebrand, o fator tecidual e o fator V estimulam a formação do trombo. 
As células endoteliais ativadas produzem também a P-selectina e a E-selectina, 
que estimulam a adesão de leucócitos. Todos esses processos iniciam e am-
plificam a resposta inflamatória e a trombose, que estão inter-relacionadas 
(MENNA-BARRETO, 2013).O desequilíbrio entre os mecanismos trombogênicos e anticoagulantes é o 
fator causal do tromboembolismo. Os estímulos trombogênicos foram propostos 
por Rudolf Virchow, em 1856, que descreveu o que ficou conhecido como a 
tríade de Virchow (Figura 2): alterações no fluxo sanguíneo ou estase, lesão do 
endotélio vascular e alterações nos componentes do sangue, como um estado 
de hipercoagulabilidade de causa genética ou adquirida (FOCHESATTO 
FILHO; BARROS, 2013).
Distúrbios hematológicos14
Figura 2. Tríade de Virchow apresentando os fatores de risco para a trombose venosa.
Fonte: Menna-Barreto (2013, p. 49).
Já entre os mecanismos protetores da trombose, estão (FOCHESATTO 
FILHO; BARROS, 2013):
  sistema antitrombina-heparan sulfato, proteína C e proteína S, respon-
sáveis pela inativação dos fatores de coagulação;
  macrófagos e células do tecido hepático, que retiram os fatores de 
coagulação ativados e os polímeros de fibrina da circulação;
  lise da fibrina pelas enzimas fibrinolíticas.
Existem algumas diferenças entre os trombos arteriais e venosos (Quadro 2). 
As principais diferenças estão na composição de plaquetas, fibrina e leucócitos 
e nos seus processos de formação (FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013). 
15Distúrbios hematológicos
Fonte: Adaptado de Fochesatto Filho e Barros (2013).
Trombo arterial Trombo venoso
Vasculatura 
local
  Vasculatura anormal (parede 
do vaso possui processo 
inflamatório)
  Aterosclerose
  Vasculite
  Trauma
  Vasculatura normal 
(endotélio vascular 
normal)
Patologia 
do trombo
  Oclusivo ou não oclusivo 
(grandes artérias)
  “Trombo branco”, composição 
principal: plaquetas e 
leucócitos
  Oclusivo
  “Trombo vermelho”, 
composição 
principal: fibrina e 
hemácias
Patogênese  Estresse pela pressão de 
cisalhamento
  Superfície vascular 
trombogênica
  Estase e 
hipercoagulabilidade
Quadro 2. Diferenças entre trombos arteriais e venosos
Os principais fatores para a formação de trombose venosa descritos por 
Virchow são apresentados a seguir (MENNA-BARRETO, 2013).
Anormalidades no fl uxo sanguíneo: o conceito de estase venosa descrito 
por Virchow não deve ser interpretado como uma estagnação (parada no 
movimento) circulatória, mas, sim, como uma desaceleração do retorno ve-
noso. Esse fl uxo mais lento, por si só, já pode induzir a formação do trombo, 
mesmo sem lesão do endotélio, pois promove uma concentração dos fatores 
pró-coagulação. Além disso, a dessaturação da hemoglobina dos eritrócitos 
gera um estado de hipóxia. Ainda, a função prejudicada das valvas venosas, 
com menor esvaziamento, gera acúmulo de elemento celulares e de fi brina nos 
seios valvares. Há um aumento da adesão plaquetária pela concentração do 
fator de von Willebrand. A hipóxia estimula a síntese de fator tecidual pelos 
monócitos, e há um aumento na expressão de citocinas e outros fatores infl a-
matórios. Quando o fl uxo sanguíneo é laminar, as células fl uem pelo centro do 
vaso. No caso da desaceleração desse movimento, o fl uxo deixa de ser laminar, 
e as plaquetas entram mais em contato com o endotélio, contribuindo para o 
Distúrbios hematológicos16
processo de formação do trombo. A diminuição da pulsatilidade do sangue 
também prejudica o funcionamento das valvas venosas. Dentre os fatores que 
favorecem a estase venosa estão o repouso prolongado no leito, a imobilização 
dos membros inferiores, a hipertensão venosa e a insufi ciência cardíaca. 
Os trombos venosos se dirigem ao coração, sendo menos fi rmemente aderidos 
ao vaso e mais propensos à formação de êmbolos e à tromboembolia pulmonar.
Disfunção endotelial: as células endoteliais prejudicadas podem produzir mais 
fatores pró-coagulação e menos anticoagulantes naturais. Algumas causas de 
disfunção endotelial são: hipertensão venosa, alteração no fl uxo sanguíneo, 
hipoxemia, endotoxinas bacterianas, lesões por radiação, hipercolesterolemia 
e toxinas presentes no cigarro. É comum observar a formação de trombos em 
veias ricas em valvas, como as dos membros inferiores. 
Hipótese isquêmico-hipóxica: de acordo com essa hipótese, a redução ou a 
parada nos movimentos da bomba muscular dos membros inferiores (contra-
ção dos músculos da panturrilha) gera uma circulação não pulsátil nas veias 
profundas. Como consequência, ocorre uma maior difi culdade na troca de 
gases entre a luz da veia e os seios das válvulas das veias, gerando hipóxia e 
ativação do endotélio valvar, induzindo à formação do trombo. 
Hipercoagulabilidade: é um desequilíbrio entre os agentes pró-coagulantes 
e anticoagulantes. Pode ser congênita ou adquirida. Exemplos de situações de 
hipercoagulabilidade congênita são as defi ciências na produção de antitrom-
bina, proteína C e proteína S e do fator V de Leiden, assim como a mutação 
no gene da protrombina.
Causas adquiridas: alguns exemplos são a hemoglobinúria paroxística no-
turna, as doenças mieloproliferativas, a síndrome de anticorpos antifosfolipí-
deos, a necrose induzida pela varfarina (anticoagulante inibidor da síntese dos 
fatores de coagulação dependentes da vitamina K), a púrpura trombocitopênica 
trombótica e a síndrome hemolítico-urêmica. Porém, a maioria dos casos de 
tromboembolismo venoso ocorre em pacientes com coagulação normal, ou 
seja, sem diagnóstico de trombofi lias ou hipercoagulabilidade. 
Infl amação: é um fator que infl uencia muito o processo da trombose. O pro-
cesso infl amatório pode lesar as válvulas venosas e predispor à formação de 
trombos. Além disso, o processo infl amatório pode ativar o endotélio e induzir 
a produção de agentes pró-coagulação. Desse modo, os estados infl amatórios 
17Distúrbios hematológicos
agudos, as infecções e a sepse, com a circulação de endotoxinas bacterianas, 
podem induzir estados de hipercoagulabilidade. 
Na trombose venosa profunda, os exames laboratoriais apresentam aumento 
nas concentrações de fibrinogênio e fator VIII, na contagem de leucócitos e 
plaquetas e nos sinais de ativação da coagulação, como os D-dímeros, que são 
produtos da degradação da fibrina. Outros exames essenciais para o diagnóstico 
são a ultrassonografia e a venografia. Para confirmação do diagnóstico, pode 
ser utilizada a cintilografia pulmonar e a angiotomografia (FOCHESATTO 
FILHO; BARROS, 2013). 
O tratamento para tromboembolismo venoso, trombose venosa profunda e 
embolia pulmonar é baseado no uso de anticoagulantes, heparina ou heparina 
de baixo peso molecular. A longo prazo, pode ser utilizada a varfarina para 
evitar as recorrências, de acordo com o caso. A vantagem da heparina de baixo 
peso molecular é que não há necessidade de monitorização laboratorial. Ela é 
indicada para pacientes que não podem fazer uso de antagonistas da vitamina 
K, como gestantes e pacientes com câncer. O tratamento com anticoagulan-
tes a longo prazo evita recorrências. O indicado é utilizar por pelo menos 
três meses após o evento, podendo se tornar de uso contínuo, se necessário 
(FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013).
BAIN, B. J. Células sanguíneas: um guia prático. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
FAILACE, R.; FERNANDES, F. Hemograma: manual de interpretação. 6. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2015. 
FOCHESATTO FILHO, L.; BARROS, E. (org.). Medicina interna na prática clínica. Porto 
Alegre: Artmed, 2013. 
HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. J. Fisiopatologia da doença: uma introdução à medicina 
clínica. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. 
MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e fisiologia. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. 
MENNA-BARRETO, S. S. Tromboembolia pulmonar. Porto Alegre: Artmed, 2013. 
SILBERNAGL, S.; LANG, F. Fisiopatologia: texto e atlas. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
SILVERTHORN, D. U. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2017.
Distúrbios hematológicos18
DICA DO PROFESSOR
O vídeo apresenta as funções dos componentes sanguíneos e explica alguns distúrbios 
relacionados.
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
EXERCÍCIOS
1) Os eritrócitospequenos, com baixo volume corpuscular médio, são denominados 
células microcíticas, enquanto as células maiores do que o normal são denominadas 
macrocíticas. Indique a anormalidade relacionada à produção de hemoglobina 
somente nas células microcíticas:
A) Doenças de Graves.
B) Anemia ferropriva.
C) Somente talassemia.
D) Anemia perniciosa.
E) Gastrite atrófica crônica
2) Sobre as plaquetas, é correto afirmar que:
A) As plaquetas são células multinucleadas presentes na medula óssea, denominadas 
megacariócitos
B) As plaquetas não têm participação ativa na coagulação normal do sangue.
C) A produção de plaquetas é estimulada por múltiplas citocinas, porém, depende 
principalmente da ação da trombopoietina.
D) A trombopoiese é estimulada por uma alta contagem de plaquetas.
E) Fagocitam bactérias com suas lisozimas.
3) Existem distúrbios de coagulação quantitativos e qualitativos. Os distúrbios 
quantitativos que mais comumente causam hemorragia são a hemofilia A e a 
hemofilia B. Indique a alternativa correta sobre a hemofilia A: 
A) Tem relação com a deficiência do fator IX e é transmitida como caráter recessivo ligado ao 
cromossomo Y 
B) Tem relação com a deficiência do fator VIII e é transmitida como caráter recessivo ligado 
ao cromossomo X
C) Produz sangramento pós-traumático espontâneo e excessivo, particularmente nas 
articulações e nos músculos e é transmitida como caráter recessivo ligado ao cromossomo 
Y
D) Tem relação com a deficiência do fator fator XI e é chamada de Síndrome de Rosenthal
E) Tem relação com a deficiência de fibrinogênio e é transmitida como caráter recessivo 
ligado ao cromossomo Y
4) Indique a alternativa que tem relação somente aos distúrbios dos leucócitos:
A) Trombocitopenia.
B) Hemofilia A.
C) Doença de von Willebrand.
D) Neutropenia.
E) Hipotireoidismo.
5) O tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial ativado são analisados 
para distúrbios relacionados à qual alternativa?
A) Eritrócito.
B) Linfócito.
C) Proteínas plasmáticas.
D) Monócito.
E) Leucócito.
NA PRÁTICA
Você sabe o que o Ministério da Saúde no Brasil considera como fatores que impedem a 
doação de sangue?
SAIBA +
Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do 
professor:
TVP e Embolia Pulmonar
ative a legenda automática
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
Risco de Trombose Venosa Profunda Entre Usuárias de Anticoncepcionais Orais
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
Biologia Molecular da Célula
Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand
Anatomia e Fisiologia
Casos Clínicos em Medicina Interna [Série Lange - Casos Clínicos]
Fisiologia Humana - Uma Abordagem Integrada