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Dinâmica da Circulação APRESENTAÇÃO O sistema circulatório é um conjunto de tubos (vasos sanguíneos) cheios de líquido (sangue) conectados a uma bomba (o coração). Nessa unidade de aprendizagem, você irá aprender sobre a dinâmica da circulação: débito cardíaco, volume e fluxo sanguíneo. Bons estudos. Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Definir o débito cardíaco, o retorno venoso e o fluxo sanguíneo.• Listar os princípios físicos do fluxo sanguíneo.• Explicar os fatores que influenciam no retorno venoso.• DESAFIO Vamos ao desafio! A taquicardia é um ritmo cardíaco rápido ou irregular, geralmente envolvendo mais de 100 batimentos por minuto. Sob essa frequência, o coração não é capaz de bombear eficientemente o sangue rico em oxigênio ao seu corpo. As causas da taquicardia incluem: problemas relacionados ao coração, como pressão arterial alta (hipertensão), irrigação sanguínea fraca no músculo cardíaco devido à doença arterial coronariana, doença cardíaca valvar, insuficiência cardíaca, doença do músculo cardíaco (cardiomiopatia), tumores ou infecções e, também, o estresse emocional ou grandes quantidades de bebidas alcoólicas ou cafeinadas. Sendo assim: O que pode ocorrer em relação ao débito cardíaco (DC) se o coração bater, patologicamente, muito rápido (taquicardia) por um período prolongado? INFOGRÁFICO O esquema a seguir mostra os principais fatores envolvidos na dinâmica da circulação sanguínea. CONTEÚDO DO LIVRO No capítulo Dinâmica da Circulação, base teórica desta Unidade de Aprendizagem. Boa leitura! BIOFÍSICA E FISIOLOGIA Juliano Vieira da Silva Dinâmica da circulação Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: � Definir o débito cardíaco, o retorno venoso e o fluxo sanguíneo. � Listar os princípios físicos do fluxo sanguíneo. � Explicar os fatores que influenciam no retorno venoso. Introdução A dinâmica da circulação é um processo complexo realizado pelo sistema cardiovascular. Para entendermos essa atividade, além de conhecermos o passo a passo do fluxo sanguíneo, também é importante compreen- dermos qual a relação do fluxo sanguíneo com a volta do sangue ao coração (retorno venoso) e os batimentos realizados pelo ventrículo esquerdo (débito cardíaco). Essa dinâmica também sofre influências de princípios físicos como a pressão e as resistências, que vão nortear as ações do sistema cardiovascular. Qualquer alteração nesses elementos pode trazer uma demanda maior ao coração na hora do bombeamento de sangue. Neste capítulo, você vai estudar o conceito de débito cardíaco, retorno venoso e fluxo sanguíneo. Também vai ver os princípios físicos do fluxo sanguíneo e os fatores que influenciam no retorno venoso. Débito cardíaco, retorno venoso e fluxo sanguíneo A circulação é um elemento essencial em nosso organismo, pois atende às necessidades do nosso tecido, realizando transporte de oxigênio e nutrientes, regulando a temperatura e protegendo o corpo (GUYTON; HALL, 2000). Entre os processos da circulação, daremos destaque a três: o débito cardíaco, o retorno venoso e o fluxo sanguíneo. O fluxo sanguíneo é capacidade que o sistema cardiovascular tem de distribuir o sangue para os mais variados órgãos e partes do corpo. Esse fluxo parte do bombeamento do coração, que faz a distribuição para os vasos sanguíneos (artérias, veias e capilares), e é levado aos órgãos para depois re- tornar ao coração (STANFIELD, 2013), como mostra a Figura 1, mais adiante. Essas vias onde ocorrem a circulação sanguínea podem ser divididas em dois grandes sistemas: a grande circulação, ou circulação sistêmica, e a pequena circulação, ou a circulação pulmonar. A circulação sistêmica leva o sangue oxigenado para órgãos e tecidos, enquanto a circulação pulmonar leva o sangue para ser oxigenado pelos pulmões. Outra diferença está no percurso que o sangue faz em cada uma. Na circulação sistêmica, o sangue sai do coração pelo ventrículo esquerdo, vai pela artéria aorta e é levado aos sistemas corporais, onde ocorre a troca gasosa (o oxigênio [O2] fica nos tecidos e o dióxido de carbono [CO2] é drenado), e volta ao coração pelas veias cavas com CO2, entrando no átrio direito. Na circulação pulmonar, o sangue sai do coração pelo ventrículo direito, vai pela artéria pulmonar com CO2 e chega aos pulmões, onde ocorre a troca gasosa (CO2 por O2), e volta ao coração pelas veias pulmonares com O2, entrando pelo átrio esquerdo (STANFIELD, 2013). Na Figura 1 podemos visualizar todos os elementos presentes em am- bas as circulações e as respectivas funções de cada elemento do sistema cardiovascular. Dinâmica da circulação2 Figura 1. Fluxo sanguíneo. Fonte: Adaptada de Ward e Linden (2014). À volta do sangue ao coração se dá o nome de retorno venoso (RV). O RV acontece pelas veias do átrio direito, ocorrendo a cada minuto (SALGADO; FAZEN JUNIOR; SILVA, 2015). Segundo Fox (2007), o RV ocorre a partir de dois tipos de veias que nosso corpo possui: as veias superficiais e as veias profundas. Das veias superficiais, o sangue flui para as veias mais profundas, a partir dos músculos. Das veias mais profundas, o sangue vai para o coração e o pulmão, onde passa a ser oxigenado. Cabe ressaltar que, no fluxo sanguíneo, o sangue sai oxigenado do coração e retorna desoxigenado (STANFIELD, 2013). 3Dinâmica da circulação Alguns exemplos de veias superficiais que temos em nosso corpo são a veia safena magna e a veia safena parva, que transmitem o sangue para as veias profundas. Como exemplo de veias profundas temos as veias ilíaca, femoral, poplítea e femoral profunda. Elas são separadas pela fáscia de tecidos conjuntivos e pelos músculos. Uma curiosidade sobre o sangue venoso é que, quando estamos na posição de pé, mais da sua metade está localizado em nossas pernas. Sendo assim, esses locais passam a ser mais propícios a doenças ou lesões quando o RV não ocorre de forma eficaz, sendo a varizes e a trombose as doenças mais comuns causadas por essa dificuldade. Um conceito importante e que tem bastante relação com o RV é o de dé- bito cardíaco (DC). Salgado, Fazen Junior e Silva (2015) definem-no como o volume de sangue bombeado pelo ventrículo esquerdo para a aorta a cada minuto. O DC é, habitualmente, expresso em litros por minuto. Stanfield (2013) aponta que o DC é determinado pela frequência cardíaca pelo volume de sangue bombeado por cada ventrículo a cada batimento, também chamado de volume sistólico (VS). Sendo assim, para calcular do DC, basta aplicarmos a seguinte equação: DC = VS × FC onde: DC = débito cardíaco VS = volume sistólico FC = frequência cardíaca Vejamos um exemplo de aplicação dessa equação. Em repouso, a frequência cardíaca (FC) de uma pessoa adulta gira em torno de 72 bpm e o seu VS fica em torno de 70 mL; assim, o DC fica em torno de 0,5 L/min. Dinâmica da circulação4 Salgado, Fazen Junior e Silva (2015) apontam que há uma ampla relação entre o DC e o RV: ambos designam o fluxo sanguíneo total em um circuito fechado e, quando há um equilíbrio nesse circuito, eles têm números iguais ou bastante semelhantes. E, sendo um circuito fechado, o DC do lado esquerdo do coração não pode ser diferente do DC do lado direito. Os mesmos autores apontam que certos elementos podem fazer alguns fatores alterarem o fluxo sanguíneo, podendo afetar o RV e o DC e trazendo assim uma discrepância entre os números entre si — as alterações agudas na contratilidade miocárdica, a resistência periférica total e o volume sanguíneo são alguns deles. Princípios físicos do fluxo sanguíneo Os estudos dos princípios físicos que governam o fluxo sanguíneo pelos vasos e o coração são feitos por uma ciência chamada de hemodinâmica. Em uma visão geral da dinâmica da circulação em nosso corpo, Guyton e Hall (2000) aponta que os princípios físicos norteadores no sistema cardiovascular são a pressão, aresistência e o fluxo sanguíneo, cuja relação você pode ver na Figura 2. Por fluxo sanguíneo entende-se a quantidade de sangue que passa por determinado ponto da circulação em determinado período. Segundo Wanderley (2005, p. 24): Embora o fluxo total de sangue seja determinado pelo débito cardíaco (a quantidade de sangue que o coração é capaz de bombear por minuto, o fluxo de sangue para áreas específicas do corpo pode variar num dado período de tempo. Os órgãos diferem quanto às suas necessidades, de um momento para outro, e os vasos sanguíneos podem sofrer ou não constrição, por parte de seus diversos mecanismos de controle, no intuito de regular o fluxo sanguíneo local para as diversas áreas, em resposta às necessidades imediatas dos tecidos. O fluxo sanguíneo pode, consequentemente, aumentar em algumas regiões e diminuir em outras regiões, simultaneamente. Conforme Guyton e Hall (2000), o fluxo sanguíneo é determinado por dois fatores: a diferença de pressão entre as duas extremidades do vaso, que é a força que empurra o sangue adiante pelo vaso, e o obstáculo ao fluxo sanguíneo pelo vaso, que é denominado resistência vascular. Acompanhe a Figura 2. 5Dinâmica da circulação Figura 2. Interrelação pressão, resistência e fluxo. Fonte: Adaptada de Guyton e Hall (2000). P1 P2 Gradiente de pressão Resistência Fluxo sanguíneo A pressão é a força que o sangue exerce contra a parede de um vaso sanguíneo dividida pela área do vaso; “devido à atividade cardíaca, a pressão é maior no trecho, de qualquer artéria, que fica do lado do coração. Por um curto período de tempo, no final da sístole, há uma inversão. E, no período diastólico, o sangue arterial vai da artéria para as coronárias; portanto, se aproximando do coração” (WANDERLEY, 2005, p. 25). A pressão é medida em milímetros de mercúrio (mmHg). Quando se mede a pressão e ela é de 90 mmHg, isso quer dizer que a força exercida é suficiente para elevar a coluna de mercúrio até o nível de 90 mm de altura. Quando ela é de 130 mmHg, a pressão eleva a coluna até os 130 mm. São extraídos dois números da pressão, que correspondem à sístole e à diástole, para a aferição da pressão. Segundo especialistas, a pressão arterial adequada encontra-se entre 70 e 110 mmHg (GUYTON; HALL, 2000). Um dos elementos físicos que tem efeitos na pressão é a resistência perifé- rica. Por resistência periférica entende-se a “[...] oposição ao fluxo sanguíneo resultante do atrito que se desenvolve à medida que o sangue passa, numa corrente, pelos vasos sanguíneos” (WANDERLEY, 2005, p. 25). Dinâmica da circulação6 De acordo com Guyton e Hall (2000), a resistência periférica não pode ser medida por qualquer meio direto. No entanto, ela pode ser calculada a partir das medidas do fluxo sanguíneo e das diferenças de pressão no vaso. Quando a diferença de pressão entre dois pontos no vaso é de 1 mmHg e o fluxo é de 1 mL/s, diz-se que a resistência é de 1 unidade de resistência periférica. Para Wanderley (2005), três fatores vão afetar a resistência dos vasos: � viscosidade do sangue; � raio do vaso; � comprimento do vaso. A viscosidade é a concentração de glóbulos vermelhos no sangue. Dessa forma, no vaso se caracteriza sua “espessura” e é causada pela presença de proteína e de elementos do plasma (a parte fluída do sangue). Wanderley (2005) aponta que, quando há o aumento da medida da viscosidade, a velocidade do fluxo sanguíneo no tubo decresce. O autor ainda aponta que, em pessoas normais, essa viscosidade dificilmente terá alterações, a não ser que haja células sanguíneas a mais ou a menos. A viscosidade que o sangue normal possui é três vezes maior do que a viscosidade da água. Em pessoas anêmicas, ela o fluxo sanguíneo é mais rápido, porque a viscosidade do sangue é menor. Wanderley (2005, p. 25) aponta o controle do raio do vaso sanguíneo como o principal método para controlar o fluxo sanguíneo: Para se entender melhor porque o raio tem um efeito tão pronunciado no fluxo sanguíneo, há que se explorar a relação física entre o sangue e a parede do vaso. Em contato direto com a parede do vaso, o sangue flui relativamente devagar por causa do atrito entre ele e o revestimento interno do vaso. O fluido no centro do vaso (ao redor do eixo), em contraste, flui mais livremente, pois não está se “esfregando” na parede. Quando se contrasta vasos de raio grande com vasos de raio pequeno, vê-se que, proporcionalmente, mais sangue está em contato com a parede nos vasos de raio menor, e, portanto, o fluxo sanguíneo é notadamente “freado” nos vasos de raio pequeno”. Qualquer pequena alteração que ocorra em um raio de um vaso sanguí- neo vai ocasionar uma enorme sobrecarga para o coração, pois ele precisará fornecer uma energia anormal para manter o fluxo sanguíneo dentro dos padrões normais, tendo que produzir pressões mais altas para levar a mesma quantidade de sangue ao corpo. 7Dinâmica da circulação Vejamos um exemplo, tendo por base uma pressão de 120mm Hg. Quando não há oclusão no vaso, o fluxo é de 100 cm/m e a pressão necessária para restaurar o fluxo normal é de 120 mmHg. Quando há oclusão de 20% no vaso, o fluxo cai para 41 cm/m e a pressão necessária para restaurar o fluxo normal sobe para 293 mmHg. Já uma oclusão de 50% no vaso tem um fluxo de 6,3 cm/m e a pressão necessária para restaurar o fluxo normal aumenta para 1.920 mmHg; uma oclusão de 80% no vaso tem um fluxo de 0,16 cm/m e a pressão necessária para restaurar o fluxo normal é de 75.000 mmHg (WEISMULLER; PINTO; BISCH, 2010). Sendo assim, a resistência vai acontecer nos vasos de menores calibres, como os capilares e as arteríolas. Também cabe ressaltar que há uma diferença no fluxo ao longo de um tubo cilíndrico. No tubo laminar há maior velocidade e um grande contato com as paredes dos vasos; já o tubo turbulento vai ter um movimento de fluxo bastante desorganizado, com muitas direções, caracterizando-se por ser um redemoinho (WANDERLEY, 2005). Para realizar o cálculo do fluxo sanguíneo basta aplicar a seguinte equação: diferença de pressão/ resistência Fatores que influenciam o retorno venoso Vamos agora abordar os fatores influenciadores do processo de retorno ve- noso (RV) realizado pelo sistema cardiovascular. Relembrando que o RV é o sangue desoxigenado que volta ao coração pelas veias do átrio direito. Reveja a dinâmica da circulação no coração na Figura 3. Dinâmica da circulação8 Figura 3. Circulação normal com volumes cardíacos direito e esquerdo (em mmHg). Satu- ração representativa de O2 do coração: lado direito = 75%; lado esquerdo = 95%. AO, aorta; VCI, veia cava inferior; LA, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; PA, artéria pulmonar; PV, veias pulmonares; RA, átrio direito; VD, ventrículo direito; SVC, veia cava superior. Fonte: MSD ([201-?]) Silbernagl e Despopoulos (2009) apontam que o retorno venoso é influen- ciado por inúmeros fatores, entre os quais: � pressão arterial que se mantém após a passagem pelos capilares (cerca de 15 mmHg); � pressão negativa gerada na sístole por meio do abaixamento do nível das valas cardíacas; � pressão que a musculatura esquelética, ao fazer a contração, exerce sobre as veias (chamada de bomba muscular, que é a contração dos músculos esqueléticos, principalmente, realizada pelos músculos localizados na região da panturrilha, com destaque para o gastrocnêmio) e as valvas das veias, que inibem o fluxo do sangue no sentido incorreto; 9Dinâmica da circulação � pressão intra-abdominal positiva, causada pela inspiração, juntamente com a pressão intratorácica negativa, que dilata as veias torácicas, ge- rando uma sucção. A pressão intratorácica negativa facilita a passagem dos segmentos inferiores da veia cava para o segmento torácico, agindo de maneira rítmica e alternada sobre a chegada do sangue venoso ao coração, como uma bomba, ora aspirante, ora premente. Os mesmos autores ainda destacam que, na posição ortostática, os vasos das pernassão sobrecarregados com uma espécie de coluna de sangue, ou seja, uma pressão hidrostática adicional: As veias, cujas paredes cedem com facilidade (em comparação com as artérias), se dilatam e acumulam cerca de 0,4 litro de sangue. Esse sangue é subtraído do denominado volume sanguíneo central (principalmente da circulação pulmonar). Com isso, diminui o retorno venoso ao coração esquerdo e, con- sequentemente, o volume sistólico e o débito cardíaco. Para evitar a queda acentuada da pressão arterial ocorre uma elevação da frequência cardíaca e da resistência periférica (SILBERNAGL; DESPOPOULOS, 2009, p. 206). O acúmulo do sangue ocorre em maior quantidade na posição ereta estática do que durante a realização de uma atividade ou exercício físico. Lembrando que essa região dos membros inferiores, como vimos anteriormente, favorece bastante ao retorno venoso. Um exemplo é a contração muscular realizada durante a marcha, que faz com que os músculos se modifiquem tanto em forma como em volume, comprimindo as veias profundas contidas nas pernas. Ao contrair, o músculo encurta o diâmetro longitudinal e, consequentemente, aumenta o diâmetro transversal. Esse aumento na espessura acaba por espremer as veias intermitentemente, a cada passo. Dessa forma, o sangue esvaziado segue o sentido orientado pelo sistema valvular (SILBERNAGL; DESPOPOULOS, 2009). Dinâmica da circulação10 Ainda nos membros inferiores ocorre o chamado coração venoso do pé. Nessa região do corpo temos uma vasta rede de veias com volume aproximado de 30 a 40 mililitros de sangue. Ao pisar, essas redes são espremidas, sendo injetadas sob a pressão na circulação da perna, facilitando o retorno venoso. Ainda são considerados elementos importantes para o retorno venoso, segundo Mello (1998). � Vis a tergo — é a contração do ventrículo esquerdo. Esse ventrículo é o que possui maior ação no retorno venoso. � Ação do diafragma na respiração — com a contração do músculo do diafragma, cria-se um espaço na cavidade torácica, favorecendo assim o retorno venoso � Batimento arterial dos troncos vásculo-nervosos — ocasiona um au- mento na pressão intravasal na veia adjacente, que aumenta a progressão sanguínea. A pulsação das artérias também atinge lateralmente as veias satélites, e o invólucro conjuntivo que as une serve de apoio para espremer, propiciando a fluência do sangue no sentido do coração. � Válvulas venosas — as válvulas bicúspides localizadas nos trajetos venosos orientam o sentido da circulação e fragmentam a coluna líquida, parcelando assim o esforço necessário para a progressão do sangue. � Contração da parede da veia — ainda que dotada de musculatura lisa, escassa, a parede das veias, pelo menos nas de calibre médio, tem certo contingente para contribuir na progressão do sangue em seu interior. Confira no link a seguir mais detalhes sobre as veias e o retorno venoso. Quem fala é o professor Paulo Orlando Pavani. https://qrgo.page.link/miMcX 11Dinâmica da circulação GUYTON, A.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. FOX, S. I. Fisiologia humana. 7. ed. Barueri, SP: Manole, 2007. MELLO, A. Angiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. MSD. Dinâmica da circulação: coração. [201-?]. Disponível em: https://www.msdmanuals. com/-/media/manual/professional/images/ped_total_anomalous_pul_venous_re- turn_pt.gif?la=pt&thn=0. Acesso em: 3 set. 2019. SALGADO, H.; FAZEN JUNIOR, R.; SILVA, V. As veias e o retorno venoso. [S. l.], 2015. Dispo- nível em: https://pt.slideshare.net/RaianaPereira2/retorno-venoso-48124957. Acesso em: 27 ago. 2019. SILBERNAGL, S.; DESPOPOULOS, A. Fisiologia: texto e atlas. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. STANFIELD, C. L. Fisiologia humana. 5. ed. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2013. WANDERLEY, A. Sobre a dinâmica do sistema cardiovascular. 2005. Dissertação (Mestrado em Engenharia Elétrica)- Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2005. Disponível em: https://www.ufpe.br/documents/39830/1359036/115_AndreWanderley/170f67d9- f9c0-467c-ae6b-dce830710a90. Acesso em: 27 ago. 2019. WARD, J.; LINDEN, A. Fisiologia básica: guia ilustrado de conceitos fundamentais. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2014. WEISMULLER, G.; PINTO, N. M. A. C.; BISCH, P. M. Biofísica. Rio de Janeiro: Fundação CECIERJ, 2010. v. 2. Disponível em: https://canalcederj.cecierj.edu.br/012016/d2d629655953c8de- d240955e7045eba1.pdf. Acesso em: 27 ago. 2019. Leituras recomendadas TARINI, V. A. F. et al. Calor, exercício físico e hipertermia: epidemiologia, etiopatogenia, complicações, fatores de risco, intervenções e prevenção. Revista Neurociências, v. 14, n. 3, jul./set. p. 144−152, 2006. Disponível em: http://revistaneurociencias.com. br/edicoes/2006/RN%2014%2003/Pages%20from%20RN%2014%2003-5.pdf. Acesso em: 27 ago. 2019. VILELA, A. L. M. Anatomia e fisiologia humanas: sistema cardiovascular. Brasil, 2019. Disponível em: http://www.afh.bio.br/cardio/Cardio2.asp. Acesso em: 27 ago. 2019. Dinâmica da circulação12 DICA DO PROFESSOR A seguir, você irá assistir a um vídeo abordando os seguintes tópicos: conceitos e fatores que influenciam o débito cardíaco, retorno venoso e fluxo sanguíneo. Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! EXERCÍCIOS 1) A resistência vascular periférica: A) É inversamente proporcional ao comprimento do leito vascular. B) É inversamente proporcional à viscosidade do sangue. C) É inversamente proporcional ao diâmetro das arteríolas. D) Aumenta quando há diminuição das hemoglobinas, como na anemia. E) Diminui na obesidade. 2) Qual dos seguintes fatores pode levar à diminuição do retorno venoso para o coração? A) Um aumento do volume de sangue. B) Um aumento na pressão venosa. C) Um dano às valvas venosas. D) Uma atividade muscular aumentada. E) Um aumento da pré-carga. 3) Quais os vasos mais importantes para controlar o fluxo sanguíneo? A) Artérias. B) Arteríolas. C) Capilares. D) Vênulas. E) Veias. 4) O débito cardíaco (DC) pode ser aumentado quando: A) Diminui o volume sistólico. B) Diminui a frequência cardíaca e o volume sistólico. C) Diminui o retorno venoso. D) Diminui a frequência cardíaca. E) Aumenta a frequência cardíaca. Em relação aos princípios físicos aplicados a circulação sanguínea, assinale a 5) alternativa correta: A) O aumento da velocidade de fluxo, provocado por uma constrição arterial, pode alterar o padrão de fluxo sanguíneo que passa de fluxo turbulento a fluxo laminar. B) O fluxo sanguíneo nos vasos retos é normalmente laminar, portanto, no centro da corrente, em um vaso sanguíneo, espera-se que a velocidade do sangue seja menor. C) A fluxo constante, velocidade média do sangue em um capilar é maior do que na aorta. D) O fluxo sanguíneo não pode ser alterado pelo calibre dos vasos e artérias. E) A resistência ao fluxo do sangue é determinada pelo raio dos vasos sanguíneos e pela viscosidade do sangue. NA PRÁTICA Veias varicosas são veias que se tornaram tortuosas e dilatadas por causa de valvas incompetentes (vazantes). Mais de 15% dos adultos apresentam veias varicosas, em geral, nos membros inferiores. Vários fatores contribuem para isso, incluindo a hereditariedade e as condições que dificultam o retorno venoso, como postura prolongada de pé na mesma posição, obesidade e gravidez. SAIBA MAIS Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do professor: Sistema Circulatório - Débito cardíaco Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! BARRET, K; BARMAN S.; BOITANO, S. Fisiologia Médica de Ganong, Cap. 31. 24a edição. Porto Alegre: Artmed, 2014. MARTINI, F; TIMMONS M.; TALLITSCH R. Anatomia Humana, Cap. 21 e 22. 6a edição. Porto Alegre: Artmed, 2009.
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