hiperadrenocorticismo

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HIPERADRENOCORTICISMO
O hiperadrenocorticismo (HAC), também chamado de doença de Cushing, é caracterizado pela produção exacerbada de cortisol pelas glândulas adrenais, acarretando em efeitos gliconeogênicos, imunossupressores, anti inflamatórios, e catabólicos.
Glândulas adrenais: dois órgãos endócrinos que se localizam crânio-medialmente aos seus respectivos rins, em região toracolombar dorsal ao abdômen, e são divididos entre córtex e medula.
· Córtex adrenal
dividido entre três zonas:
zona glomerulosa- onde são produzidos mineralocorticóides, como a aldosterona, que participam do equilíbrio eletrolítico e controle da pressão arterial
zona fasciculata- onde são produzidos glicocorticóides, como o 
cortisol, que auxilia o organismo no controle de estresse, no sistema imunológico, manutenção da glicemia, e redução inflamatória
zona reticularis- onde são produzidos hormônios sexuais e androgênicos, como a testosterona, auxiliando o processo reprodutivo em fêmeas e machos
Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal
CRH- hormônio liberador de corticotrofina, secretado pelo hipotálamo, estimula a glândula pituitária (hipófise) a sintetizar o:
ACTH- hormônio adrenocorticotrófico, sintetizado pela pituitária, estimula o córtex da adrenal a sintetizar os glicocorticóides
feedback negativo- os glicocorticóides, como o cortisol, desestimulam a produção de CRH pelo hipotálamo, e de ACTH pela glândula pituitária quando atingem níveis ideais na circulação sanguínea, para que, consequentemente, sua produção seja diminuída, mantendo assim a homeostase do organismo
Glicocorticóides- suas funções envolvem resistência do organismo ao estresse, resistência insulínica (hiperglicemiante), ação antiinflamatória, imunossupressora, catabólica (lipólise)
Etiologia do hiperadrenocorticismo
a doença pode ter uma de três etiologias possíveis, sendo essas:
· hipófise / pituitária dependente - HDP ou HD (ACTH dependente)
causado pela presença de um tumor funcional (capaz de estimular o excesso da produção hormonal) na hipófise, como o adenoma hipofisário, resultando na produção exagerada de ACTH, e, consequentemente, de cortisol
· adrenal dependente - HDA ou AD (ACTH independente)
causado pela presença de um tumor na glândula adrenal (pouco comum que seja em ambas), como o adenoma ou adenocarcinoma adrenal, resultando na produção exacerbada de cortisol pela mesma
· esse tipo de HAC leva à atrofia da glândula adrenal não comprometida, já que os altos níveis de cortisol suprimem a produção de CRH e ACTH, suprimindo também a produção de glicocorticóides pela mesma 
· hiperadrenocorticismo iatrogênico
causado pelo uso de glicocorticóides de origem exógena (medicamentos)
Manifestações clínicas 
· poliúria e polidipsia (PU/PD)
· polifagia
· ofegação
· abdome abaulado
· hepatomegalia
· alopecia
· fraqueza muscular
· hipertensão arterial
· letargia
· hiperpigmentação
· comedões
· pele fina
· incontinência urinária
· diabetes mellitus 
o animal pode ainda apresentar manifestações clínicas menos frequentes, como tromboembolismo, paralisia do nervo facial, ruptura de ligamentos, alterações oculares, e alterações neurológicas
Diagnóstico 
· laboratorial
hemograma- neutrofilia, monocitose, linfopenia, eosinopenia, trombocitose
bioquímico- azotemia, ALT e FA elevadas, AST diminuída (dano hepático devido à gliconeogênese excessiva), hiperglicemia, colesterol e triglicerídeos elevados (devido à lipólise)
urina- densidade urinária baixa, glicosúria, proteinúria, bacteriúria (devido à redução da permeabilidade tubular, por glomerulopatias, hipertensão sistêmica, ou presença de infecção no trato urinário inferior)
* 40-50% dos cães com HAC apresentam infecção do trato urinário inferior que pode ser mascarada devido à hipostenúria e os efeitos antiinflamatórios dos glicocorticóides, por isso é recomendado realizar sempre urocultura e antibiograma de cistocentese nesses pacientes
· imagem
radiografia- baixa sensibilidade na avaliação da adrenal, massas adrenais calcificadas, cálculos renais ou urinários, possíveis metástases de tumores adrenais
(raio x torácico pode apresentar calcificação da traqueia e brônquios, e metástases pulmonares)
ultrassonografia abdominal- hepatomegalia, mucocele, alteração em pâncreas, alterações em adrenal
*auxilia diferenciação entre HAC pituitário-dependente e adrenal-dependente
tomografia e ressonância magnética- permitem a avaliação da hipófise
· testes de função endócrina
teste de supressão de dexametasona a baixas doses (TSDBD)- mensuração dos valores de cortisol antes e 4 e 8 horas após administração de 0.01 mg/kg de dexametasona IV (em cães sadios a administração de glicocorticóides inibe a secreção de cortisol, e, em cães com HAC, essa inibição não ocorre) *teste também pode ser feito em altas doses
teste de estimulação com ACTH (TEACTH)- mensuração da concentração de cortisol antes, e 1 hora após a administração de análogo sintético a ACTH IV -0,125 mg em cães com menos de 5kg e 0,250 mg em cães com mais de 5kg- (cão saudável apresenta valores entre 6 e 22 µg/dL, enquanto o cão com HAC apresenta uma resposta exagerada de mais de 22 µg/dL - também pode ser dosado o 17-α-hidroxiprogesterona para maior sensibilidade) *em casos de HAC iatrogênico a resposta ao ACTH é quase inexistente
relação cortisol-creatinina urinária (RCCU)- concentração de cortisol excretado pela urina é dividida pela concentração de creatinina numa taxa constante (RCCU encontra-se aumentado em cães com HAC)
concentração de ACTH endógeno- visa distinguir HAC-HD de HAC-AD (no caso de HAC-HD são esperados valores normais ou aumentados, e no HAC-AD, valores baixos ou indetectáveis)
Tratamento
HAC-AD- exérese cirúrgica tumoral ou adrenalectomia em casos operáveis de baixo risco anestésico
HAC-HD- hipofisectomia é um procedimento não muito realizado devido ao requerimento de alta experiência para realizá-lo
medicamentoso-
trilostano (tratamento de eleição): 1-10 mg/kg/dia; inibidor competitivo da 3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase, enzima que cataliza processos da síntese do cortisol a partir do colesterol - dose deve ser ajustada de acordo com resultados do TEACTH (efeitos colaterais: hiponatremia, hipercalemia, êmese, diarréia, hipoadrenocorticismo; contraindicado para insuficiência hepática, renal, prenhez, lactação, ou fase de reprodução com intenção de gestação)
mitotano- provoca necrose do córtex da adrenal; dose inicial de 30 a 50 mg/kg/dia, e de manutenção para evitar sinais clínicos administrada semanalmente
tratamento da mucocele-
antioxidantes hepáticos (SAME, vitamina E, silimarina), benzafibrato, ursacol, vitamina D, e ômega 3