Derrame pleural

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Vict�ria K. L. Card�so
Derrame pleural
Introdução
Pleura: membrana serosa que reveste os pulmões,
subdividida em pleura parietal e pleura visceral,
sendo elas contínuas uma a outra e abaixo no hilo
pulmonar.
● Pleura parietal: parte da membrana que
reveste a superfície interna da parede
torácica, recobrindo o diafragma.
● Pleura visceral: membrana que reveste a
superfície pulmonar, estando também entre
as fissuras e entre os lobos pulmonares.
Síndromes pleurais:
● Pleurites.
● Derrames pleurais.
● Pneumotórax.
Derrame pleural: acúmulo de líquido em excesso no
espaço pleural.
● Avaliação imagiológica → radiografia em
AP: percebe-se um velamento, não se
enxerga mais os seios costofrênicos e nem
cardiofrênicos.
● Principais causas no Brasil: insuficiência
cardíaca, pneumonia, neoplasia, tuberculose
e embolia pulmonar.
Características básicas dos derrames pleurais:
● Inspeção: expansibilidade reduzida.
● Palpação: frêmito toracovocal diminuído ou
abolido.
● Percussão: macicez, em vez de som claro e
pulmonar.
● Ausculta: abolição do murmúrio vesicular ou
egofonia.
○ Egofonia: tipo de broncofonia
(ressonância vocal aumentada) de
som anasalado e metálico,
comparado ao balido de uma cabra.
○ Na ausculta não há mais a presença
de parênquima pulmonar, pois a
cavidade está tomada por líquido,
por isso não se houve crepitações ou
afins.
● Causas: de líquido no espaço pleural.
Mecanismos fisiopatológicos do derrame pleural:
● Desbalanço entre as pressões hidrostáticas e
ou oncótica → forma TRANSUDATO.
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○ Etiologias: IC e insuficiência renal →
doenças sistêmicas.
■ Nesses casos, é comum haver
um derrame bilateral com a
evolução da doença.
● Processo inflamatório na pleura → forma
EXSUDATO.
○ Etiologia: secundário à pneumonia,
processo bacteriano
(parapneumônico), tuberculose,
neoplasias, embolia pulmonar,
doenças autoimunes (LES, AR)...
Obs: o derrame pleural é um ACHADO CLÍNICO e
não um diagnóstico; para se diagnosticar o que
causou o derrame pleural, deve-se realizar uma
toracocentese.
Quadro clínico
Achados para facilitar o diagnóstico:
● Insuficiência cardíaca: hipoxemia, edema
periférico, congestão pulmonar, presença de
B3 e ortopneia.
● Cirrose hepática: ascite, veias abdominais
distendidas, eritema palmar e ginecomastia.
● Síndrome nefrótica: anasarca e proteinúria.
● Pneumonia: febre, calafrios, tosse com
expectoração e infiltrado pulmonar.
● Tuberculose: febre vespertina, sudorese
noturna e perda de peso.
● Neoplasias: história de neoplasias (mais
comum em CA de pulmão em homens e CA
de mama em mulheres), hemoptise,
adenomegalia e hepatoesplenomegalia.
● Embolia pulmonar: dispneia, dor torácica
pleurítica, edema de MMII assimétrico e
imobilização.
○ Obs: a dor pleurítica deve alertar
para DP parapneumônico.
● Mesotelioma: massa pleural e história de
exposição a asbesto.
Quadro principal:
● Sintoma dominante: dispneia.
● Sintomas associados:
○ Tosse.
○ Dor torácica
ventilatório-dependente.
○ Hemoptise.
○ Febre (depende da etiologia
subjacente).
Diagnóstico e exames
complementares
Achados no exame físico:
● Murmúrio vesicular reduzido ou abolido no
hemitórax acometido.
● Presença de macicez à percussão.
● Redução do frêmito tóraco-vocal e da
ausculta da voz.
● Redução da expansibilidade torácica.
Principal exame radiológico: radiografia de tórax
em PA (detecta derrames > 200 ml) ou em laurel
(direito ou esquerdo) → deve ser o exame inicial a
ser realizado.
● Importante: ao se pedir a radiografia em
laurel, deve-se especificar em qual lado
(direito ou esquerdo); então, se o derrame
for do lado direito, o laurel é direito, se o
derrame for do lado esquerdo, o laurel
também é esquerdo.
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○ Laurel diferencia derrame de
espessamento pleural.
● Pode haver a parábola de Damoiseau
(sinal do menisco): esse formato acontece
quando o aumento do volume de líquido
pleural escorre para os seios costofrênicos,
assumindo uma forma arredondada, com
opacificação do limite superior dos seios
costofrênicos, o que é chamado de Sinal do
menisco ou Parábola de Damoiseau.
○ Mais comum em grandes derrames.
● Espessamento pleural: de forma
concomitante pode estar presente, sendo
muito marcado por um achado de
“pinçamento” em base pulmonar, com uma
linha ascendente.
● Espessamento pleural difuso: Resulta de
espessamento e fibrose da pleura visceral,
com posterior fusão com a pleura parietal.
Outros exames:
● USG: é superior à radiografia de tórax na
detecção de derrame pleural → deve ser
usada para DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
○ Objetivos:
■ DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL, quando há
dúvida na radiografia
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(derrame ou massa
pulmonar).
■ Guiar a toracocentese.
■ Diagnóstico de septações
pleurais.
○ Pode se realizar à beira leito e não
tem contra-indicações.
○ Detecta septações com sensibilidade
superior à TC.
○ É utilizado também para guiar a
toracocentese diagnóstica.
● TC de tórax: é útil na avaliação do
diagnóstico etiológico.
○ É o principal instrumento de imagem
para o DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO,
identificando lesões pulmonares
malignas, infecciosas ou embolia
pulmonar (com contraste).
○ Auxilia na diferenciação de abscesso
e empiema.
○ Pode evidenciar septações e
derrame loculado.
Obs: apesar da USG ser superior à radiografia de
tórax para detectar o derrame pleural, a radiografia
comumente é suficiente para a identificação.
Puncionamento do derrame pleural:
● Antes de puncionar: deve-se pensar em nos
prováveis diagnósticos e, de acordo com
eles retira-se a quantidade de tubos
necessários para análise individual.
● Indicação clássica de toracocentese
diagnóstica: derrame pleural > 1cm ( > 10
mm) na radiografia em decúbito lateral.
○ Posição: decúbito lateral.
○ Devem ser retirados 50-60 ml para
análise laboratorial.
○ Solicitações: celularidade e
diferencial, citologia oncótica, DHL,
proteínas, glicose, triglicérides
(quilotórax), pH, ADA (muito
importante e comum em pacientes
com TB), pesquisa de BAAR,
bacterioscopia e culturas.
■ Pesquisa de BAAR negativa
não afasta o diagnóstico de
TB.
○ Raio-X de tórax após a
toracocentese: indica-se em caso de
tosse, dor torácica, piora da dispneia
ou saída de ar durante a
toracocentese.
Obs: se houver aspecto sanguinolento, há maior
chance de ser neoplasia, mas também pode ser um
TEP ou um parapneumônico complicado.
Obs: se líquido turvo ou branco, pensar em
bactérias.
Obs: 10% das causas de derrame pleural não são
elucidadas.
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Critérios de Light para diferenciação de
transudato e exsudato:
● Relação proteína pleural/sérica:
○ Transudato: < 0,5.
○ Exsudato: > 0,5.
■ Caso a proteína pleural esteja
> 0,3 g/dL, pode ser
suficiente.
● Relação DHL pleural/sérico:
○ Transudato: < 0,6.
○ Exsudato: > 0,6.
● DHL do líquido pleural:
○ Transudato: < ⅔ do limite superior do
DHL sérico.
○ Exsudato: > ⅔ do limite superior do
DHL sérico.
■ Pode-se usar o DHL pleural >
300 também.
Obs: sobre os critérios de light, caso não haja
NENHUMA alteração, é um transudato, mas se
houver 1 alteração, já é um exsudato.
Avaliação quando o critério de Light não for
possível:
● Gradiente albumina sericopleural: se < 1,2
g/dL, indica EXSUDATO.
○ Esse critério é especialmente útil em
pacientes em uso de diuréticos, que
falseiam os critérios de Light.
Celularidade do líquido pleural:
● Predomínio de PMN (> 50%): sugere
derrame parapneumônico, embolia
pulmonar ou pancreatite.
● Predomínio de linfócitos: sugere
tuberculose ou neoplasia.
○ Pode ocorrer no derrame após
cirurgia de revascularização
coronariana.
● Eosinófilos (> 10%): sugere presença de
sangue ou ar na pleura → pode ocorrer no
derrame por reação a drogas.
Características do líquido pleural da TB:
● Interferon-gama: > 140 pg/mL → 94% de
sensibilidade e 92% de especificidade.
● Lisozima: (menos utilizada) > 15 pg/mL.
○ Ocorre em 80% dos pacientes com TB
e com relação pleural/sérica > 1,0.
● PCR: sensibilidade de 48-80%.○ PCR = teste molecular (e não proteína
C reativa).
● Pesquisa de BAAR: raramente é positiva.
● Cultura: demora 2 meses e chega a 30% de
positividade.
● Biópsia cega: positividade de 50-65%.
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● Toracoscopia: sensibilidade de 95%.
○ Contraindicado no caso de derrame
bilateral.
Características do líquido pleural nos exsudatos:
● Leucócitos totais: > 10.000 sugerem
empiema.
● Neutrófilos: exsudato neutrofílico ou
polimorfonuclear > 50% sugere
parapneumônico, doenças abdominais,
malignidade (20%) ou tuberculose (TB - em
fase aguda).
● Linfócitos:
○ Exsudato linfocítico ou
linfomononuclear > 50% = neoplasia
ou TB.
○ > 80% = TB, linfoma, artrite
reumatoide ou sarcoidose.
● Eosinófilos: eosinófilos > 10% ocorrem com
etiologias malignas.
Exames adicionais do líquido pleural que podem
auxiliar o diagnóstico etiológico:
● Pesquisa de células neoplásicas: p. neoplasia
○ Imunocitoquímica: para diferenciar
os tipos de neoplasia.
● Glicose:
○ < 60 mg/dL: sugere parapneumônico
complicado, TB, neoplasia.
○ < 30 mg/dL: sugere artrite
reumatoide.
● pH:
○ < 7,3: sugere parapneumônico,
neoplasia, colagenoses, TB, ruptura
esofágica.
○ < 7,2: indica necessidade de
drenagem no derrame
parapneumônico.
● ADA (adenosina deaminase):
○ ADA > 40: sugere TB (90% dos casos),
empiema (60%) ou malignidade.
● Colesterol (CT) e triglicerídeos (TG): úteis
para diferenciar quilotórax de
pseudoquilotórax.
○ No pseudoquilotórax, o CT está alto e
o TG está baixo.
● BNP: pode ser útil no diagnóstico de IC,
quando o derrame foi classificado como
exsudato após uso de diureticoterapia.
● Amilase: elevada na pancreatite e na
perfuração esofágica.
● FAN: FAN no líquido ≥ 1:160 ou relação com o
FAN sérico > 1 sugerem pleurite lúpica.
● Creatinina: relação creatinina pleural/sérica
> 1 é fortemente sugestiva do diagnóstico
(ocorre na nefropatia obstrutiva).
● Videotoracoscopia com biópsia ou biópsia
pleural guiada por tomografia: são
métodos diagnósticos que podem ser
usados quando a investigação inicial for
inconclusiva.
Derrame pleural parapneumônico:
● Quadro inicial: exsudato reacional, claro,
não viscoso, com baixa celularidade,
ausência de bactérias, pH normal e valores
baixos de desidrogenase láctica e glicose.
● Se não tratado (derrame complicado):
aumento do volume de líquido, da
celularidade pleural, da desidrogenase
láctica e queda acentuada do pH.
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● Intenso processo inflamatório: valores de
desidrogenase láctica > 1.000 U/l, glicose <
40 mg% e pH < 7,2 são sinais de intenso
processo inflamatório.
○ Pode haver maior deposição de
fibrina, com risco de loculações,
espessamento pleural e evolução
para empiema.
● Fatores de risco para a evolução do DP
parapneumônico complicado e empiema
pleural:
○ Extremos de idade → crianças e
idosos.
○ Diabetes mellitus.
○ Alcoolismo.
○ Má conservação dental.
○ Refluxo gastroesofágico.
○ Artrite reumatóide.
○ Doenças crônicas pulmonares.
○ Uso de drogas ilícitas intravenosas.
Tratamento
Qual o ponto inicial para o tratamento: DEFINIR
A CAUSA.
1. Causas mais comuns: derrame
parapneumônico, geralmente por
pneumonia (comunitária ou hospitalar), que
evoluiu para DP (e que pode se tornar um
empiema pleural).
2. Tratar a causa!!!
O que sempre fazer:
● Internar.
● Ofertar condições de suporte respiratório e
hemodinâmico.
● Introdução de antibioticoterapia adequada,
baseada nos resultados da cultura do líquido
pleural e hemocultura.
Classificações e características do derrame
parapneumônico e do empiema pleural:
● DP parapneumônico não complicado:
○ Aspecto do líquido: claro.
○ Laboratório:
■ pH = 7,2.
■ DHL < 1000 Ui/L.
■ Glicose > 40 mg%.
■ Sem bactérias no gram.
■ Cultura negativa.
● DP parapneumônico complicado:
○ Aspecto do líquido: claro ou turvo.
○ Laboratório:
■ pH < 7,2.
■ DHL > 1000 Ui/L.
■ Glicose < 40 mg%.
■ Pode ter bactérias no gram.
■ Cultura pode ser positiva.
● Empiema pleural:
○ Aspecto do líquido: purulento.
○ Laboratório: independente dos
achados laboratoriais.
Obs: NÃO SE DEVE APLICAR CRITÉRIOS DE
COMPLICAÇÃO PARA OUTROS TIPOS DE DERRAME
PLEURAL, APENAS PARA O DERRAME
PARAPNEUMÔNICO!
Fatores de risco e condutas na DP
parapneumônico (DPP) e no empiema:
● DPP pequeno ( < 10 mm):
○ Não é necessário realizar
toracocentese → categoria 1 →
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muito baixo risco → não necessita de
drenagem.
● DPP moderado ( > 10 mm ou ½
hemitórax):
○ Toracocentese com cultura e gram
negativos + pH > 7,2 → categoria 2 →
risco baixo → não precisa fazer
drenagem.
● DPP extenso ( > ½ hemitórax):
○ Toracocentese com cultura OU gram
positivos OU ph < 7,2 → categoria 3
→ risco moderado → se faz
drenagem.
● Empiema: aspecto purulento → risco alto →
se faz drenagem.
Obs: ou seja, apenas se faz drenagem terapêutica
em categoria 3 ou 4 (moderado ou alto risco).
Antibioticoterapia para agentes bacterianos mais
comuns em empiema pleural:
● Tratamento empírico: cobrir anaeróbios e S.
aureus MSSA (meticilina sensível).
○ Imipenem 0,5-1 g, EV, 6/6h.
○ Piperacilina com tazobactam 3,3-4,5
g, EV, 6/6h.
● Presença de odor pútrido: pensar em
anaeróbios.
○ Clindamicina 600 mg, EV, 8/8h →
primeira escolha.
○ Ampicilina com sulbactam 1,5-3 g, EV,
6/6h.
○ Amoxicilina com clavulanato 500 mg
a 1g, EV, 8/8h.
● PAC: cobrir gram negativo, S. pneumoniae e
S. milleri.
○ Ceftriaxona 1 g, EV, 12/12h.
○ Levofloxacino 750 mg, EV - diário.
● Suspeita de S. aureus: cobrir S. aureus
MSSA/MRSA.
○ Oxacilina 2 g, EV, 12/12h → para
MSSA (meticilina sensível).
○ Vancomicina 1 g, EV, 12/12h → para
MRSA (meticilina resistente).
○ Linezolida 600 mg, EV, 12/12h.
● No caso de empiema por PAC:
○ Cefalosporina de terceira geração
com metronidazol ou quinolona
respiratória com metronidazol.
■ A associação com
metronidazol é para cobrir
germes anaeróbios.
■ Em caso de alergia à
penicilina → clindamicina.
● Empiema por pneumonia hospitalar:
○ Betalactâmico antipseudomonas, EV,
(cefepime, imipenem, meropenem,
piperacilina com tazobactam) com
metronidazol.
○ Ampicilina com sulbactam.
○ Amoxicilina com clavulanato.
Obs: para a suspeita de MSSA ou MRSA, faz-se uma
anamnese detalhada; se é um paciente que já foi
manipulado várias vezes, ou fez uso de vários ATB,
ou tem história de internações prévias por S. aureus,
ou ficou em ambiente hospitalar por mais de 15
dias, pensa-se em MRSA.
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Toracocentese terapêutica:
● Objetivos: aliviar o acúmulo de líquido
pleural e para mandar o líquido coletado
para análise laboratorial.
● Não retirar volume > 1500ml → risco de
edema pulmonar de reexpansão.
Toracocentese x Drenagem pleural:
● Objetivo em comum: retirada do acúmulo
de ar ou de líquido do espaço pleural, pela
inserção de um tubo, cânula ou agulha no
espaço intercostal.
● Toracocentese: é realizado a partir de um
procedimento, no qual ao retirar a agulha de
punção, não se estabelece um tubo de
conexão para uma drenagem continuada.
● Drenagem: o local da punção permanece
aberto, para que o dreno fique ali retirando
o líquido do espaço pleural → faz maiores
retiradas de líquido.
○ Parâmetros para retirada do dreno
- derrames NÃO empiemáticos:
melhora clínica e radiológica +
diminuição do débito de drenagem
para menos de 100 ml/dia.
○ Parâmetros para retirada do dreno
- derrames NÃO empiemáticos:
aguardar a parada total da
drenagem, seguida da confirmação
por imagem da obliteração total do
espaço pleural.
○ Drenagem aberta (sem selo
d'água) e pleurostomia: para
pacientes muito debilitados e com
empiemas crônicos (sem resolução >
30 dias de tratamento) e que não
suportem mais procedimentos
agressivos.
■ Nesse caso, lavar dreno
frequentemente para retirar
restos de fibrina, aguardando
a obliteração espontânea da
cavidade ou a melhora do
estado geral do paciente.
○ Pleurostomia: para os casos e que a
cavidade residual é extensa e há
previsão de fechamento em longo
prazo.
■ Obs: uma alternativa de
pleurostomia é colocar umaprótese, para tornar o orifício
menor, sem o risco de
fechamento precoce.
Agentes trombolíticos:
● Desfaz loculações que atrapalham a
drenagem e o acesso do antibiótico.
● Trombolítico mais usado: estreptoquinase
→ não é um padrão de utilização na clínica.
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● Precisa de mais estudos.
Pleuroscopia:
● Visualização da pleura através de vídeo → é
mais fiel para localização da região
acometida, então possui uma biópsia mais
certeira.
Toracotomia e decorticação:
● O que é: retirada de parte da pleura para
resolução do quadro.
● Indicação: empiema com inadequada
expansão pulmonar.
○ Ex: fístulas com drenagem purulenta
persistente, coleções encistadas
residuais, pós-tratamento com
fibrinolíticos ou pós pleuroscopia.
● Decorticação: retirada da pleura parietal
fibrosada por meio de toracotomia.
Particularidades do derrame
pleural neoplásico
Características gerais:
● Trata-se de uma complicação frequente nos
pacientes oncológicos.
○ Derrames exsudativos e volumosos
devem ser sempre suspeitos de
etiologia maligna.
● Os achados de células malignas no líquido
pleural ou na biópsia parietal significam
disseminação ou progressão da doença
primária.
● Derrame pleural paramaligno: derrames
que não resultam de neoplasia na pleura.
○ Pneumonite obstrutiva.
○ Obstrução do ducto torácico
(quilotórax).
○ Embolia pulmonar.
○ Derrame transudativo por atelectasia
pós-obstrução brônquica.
○ Após radioterapia com
ciclofosfamida, procarbazine,
bleomicina ou metotrexato.
Etiologias:
● Causas mais comuns: carcinoma de
pulmão, CA de mama e linfomas.
● Causas menos comuns: CA de ovário e do
trato gastrointestinal.
Mecanismos de comprometimento pleural:
● Disseminação vascular.
● Invasão direta da parede torácica.
● Disseminação hematogênica diretamente
para a pleura parietal.
Diagnóstico:
● Citologia (do líquido pleural) ou histologia
(do fragmento de pleura) de células
neoplásicas.
● Características comuns: derrames
volumosos e sintomáticos.
○ Mais comum: dispnéia.
○ Associação: dor torácica e tosse.
● Achados devido ao tumor primário:
hemoptise, perda de peso, anorexia,
caquexia e/ou adenomegalias.
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● Avaliação por imagem: radiografia de
tórax.
○ Achado: derrame pleural maciço
(ocupa a totalidade do hemitórax) ou
volumoso (ocupa > 50% do
hemitórax).
○ Os outros exames de imagem
também tem seu valor, como nos
outros derrames (mas, RNM é
limitada).
● Diagnóstico invasivo: toracocentese.
● Marcadores tumorais do líquido pleural:
importância secundária no diagnóstico, mas
úteis como marcadores de evolução e na
diferenciação entre adenocarcinomas e
mesoteliomas.
Achados na avaliação do líquido pleural:
● pH < 7,3.
● Baixos níveis de glicose (< 60 mg/dl).
Tratamento:
● Geralmente é paliativo → principal objetivo
de todo tratamento = melhorar a dispnéia.
● Tratam. não cirúrgico: observação ou
quimioterapia sistêmica.
● Trata. pouco invasivos: toracocenteses de
repetição e pleurodese, com ou sem
pleuroscopia.
○ Ideal para alívio da dispnéia em
pacientes com sobrevida curta.
○ Não retirar mais de 1.500 ml de
líquido.
● Tratam. cirúrgico: pleurectomia parietal
com ou sem decorticação pulmonar.
● Drenagem pleural com cateter fino: alivia
a dispnéia, mas não é recomendado
isoladamente → alta taxa de recidiva do
derrame.
Pleurodese:
● Usa meios químicos (agente esclerosante) ou
mecânicos (abrasão ou pleurectomia), para
obliterar o espaço pleural e prevenir as
recorrências de acúmulo de líquido e os
sintomas adversos.
● Agentes indutores químicos:
antineoplásicos (bleomicina), agentes
cáusticos (nitrato de prata), antibióticos
(tetraciclina, doxiciclina e minociclina) e o
talco.
Pré-requisitos para realização de pleurodese:
● Melhora clínica com remoção parcial ou total
do derrame por toracocentese inicial.
● Natureza maligna do derrame
inequivocamente determinada (“falso
positivo”).
● Capacidade de reexpansão pulmonar pela
ausência de obstrução brônquica, de
encarceramento neoplásico do pulmão e de
linfangite carcinomatosa
Indicações de pleurodese:
● Derrames pleurais neoplásicos causados por
tumores não responsivos a tratamento
sistêmico.
● Derrames sintomáticos e cujos sintomas
podem ser definitivamente atribuídos ao
derrame.
● Derrames recidivantes.
● Derrames neoplásicos com inequívoca
evidência de capacidade de reexpansão
pulmonar.
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Contraindicações absolutas e relativas de
pleurodese:
● Contraindicações absolutas:
○ Ausência de melhora clínica após
esvaziamento do derrame.
○ Reexpansão pulmonar inadequada
(encarceramento pulmonar,
obstrução brônquica ou linfangite
carcinomatosa).
● Contraindicações relativas:
○ Expectativa de sobrevida < 90 dias.
○ Neoplasia com disseminação
metastática extensa.
○ Baixa capacidade de desempenho
físico.
○ Extenso comprometimento do
pulmão homolateral.
○ pH do líquido pleural < 7,3 ou glicose
< 60 mg/dl.
Tratamento do DP com pulmão encarcerado:
● Shunt pleuroperitoneal: desvia o derrame
pleural para a cavidade peritoneal → alto
custo.
○ É usado após a toracocentese não
resolver a expansão pulmonar.
○ O paciente pode “bombear" o líquido
pleural para o abdome na piora da
dispnéia, aliviando a pressão
intrapleural.
● Cateteres de longa duração (tipo“pig
tail"): se usa anestesia local, em
ambulatório mesmo.
○ A drenagem ocorre pela gravidade
Escala de performance de Karnofsky:
● 100% → Sem sinais ou queixas, ou seja, sem
evidência de doença.
● 90% → Mínimos sinais e sintomas, é capaz
de realizar suas atividades mesmo com
esforço.
● 80% → Sinais e sintomas maiores, ainda
realiza suas atividades, apesar do esforço.
● 70% → Cuida de si mesmo, mas não é capaz
de trabalhar.
● 60% → Necessita de assistência ocasional,
mas é capaz de trabalhar.
● 50% → Necessita de assistência
considerável e cuidados médicos frequentes.
● 40% → Necessita de cuidados médicos
especiais.
● 30% → Extremamente incapacitado,
necessita de hospitalização, mas sem
iminência de morte.
● 20% → Muito doente, necessita de suporte.
● 10% → Moribundo, morte iminente.
Obs: embora a maioria dos derrames neoplásicos
sejam com exsudatos, a existência de um pequeno
percentual de transudatos (derrames
para-malignos, concomitância com doenças
sistêmicas, como a IC) direciona-nos a iniciarmos a
exploração bioquímica com os critérios de Light
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Fluxogramas
Fluxograma no derrame pleural parapneumônico:
Fluxograma no derrame pleural neoplásico:
(corte em Karnofsky < 70%)
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